MEDICINA PREPAGA, OBRAS SOCIALES. I.

- Introduccin: Encar este trabajo buscando informacin sobre obras sociales, y prepagas, tratando de encontrar las diferencias entre las mismas, su marco regulatorio, sus alcances, su encuadre legal, los diferentes problemas que presentan para los usuarios, que organismos nos defienden, cuales son las pautas que hay que seguir para reclamar, hasta llegar al recurso de amparo. Es importante tener presente que en el caso de las Obras Sociales, o de la Medicina Prepaga, cuando el consumidor, contrata con las mismas, entra en juego el valor ms preciado del ser humano : La vida, no debiendo interpretarse de igual manera la compraventa de una cosa mueble, que el contrato que tiende a la cobertura de la salud. Sobre este tema existe mucha jurisprudencia. Por ltimo no pude dejar de incorporar (por su importancia para el tema) a otro actor, que es el PMO (Plan Mdico Obligatorio), que debe ser aplicado tanto por Obras Sociales como por prepagas y cuya falta de cumplimiento, ocasion muchos reclamos sobre todo de los adherentes a esta ltima.II. ARGUMENTACIN: 1. Obras Sociales y Prepagas
a) En el caso de las Obras sociales se establece un Sistema por el cual el afiliado

aporta una parte de su salario, sin tener en cuenta variables como la edad o la cantidad de familiares a cargo del titular. El sistema de obras sociales debe suministrar prestaciones a todos sus afiliados. En cuanto al contenido, existe uno bsico que es la prestacin mdica obligatoria o plan de referencia a la que esos afiliados tienen derecho.Adems Sociales contribuyen al Fondo Solidario.
b) La medicina prepaga tiene la obligacin de dar prestaciones de salud a los que

las Obras

se afilien en forma voluntaria a una empresa prestataria de servicios de atencin a la salud, esto es, a una empresa de medicina prepaga a travs de un contrato comercial. El contenido es la prestacin bsica y el que surge del contrato. Puede caracterizarse a stas como administradoras de recursos destinados a la atencin de la salud. La denominacin usual deriva de que los asociados contratan voluntariamente un plan de cobertura mdica con una gama de servicios, comprometindose por su parte a pagar sucesivamente una cuota peridica. Como contrapartida, la entidad debe administrar esos recursos, adjudicndolos a cada usuario de acuerdo con el tipo de plan que hubiese contratado y en el momento en que se produzcan los riesgos o eventos asegurados. Hay varios tipos de empresas prepagas: prepagas propiamente dichas; planes prepagos de las Obras sociales del personal de direccin; prepagas pertenecientes a grupos gremiales mdicos (creadas por los colegios mdicos de una determinada regin); los Sanatorios y hospitales de comunidad, y las mutuales y cooperativas.
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Las prepagas cobran alrededor de 40% ms que el mismo servicio ofrecido a travs de las Obras sociales de personal de direccin. En trminos generales, para las empresas de medicina prepaga que quieran recibir los aportes legales obligatorios de nuevos afiliados, se fija el criterio de admisin obligatoria de todo beneficiario, as como un mnimo y mximo de afiliados.
2. Marco legal:

Las Obras Sociales se encuentran comprendidas en la ley 23660 llamada ley de Obras Sociales. De la misma podemos destacar los siguientes artculos
Artculo 1 Quedan comprendidos en las disposiciones de la presente ley: a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personera gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo; b) Los institutos de administracin mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nacin; c) Las obras sociales de la administracin central del Estado Nacional y sus organismos autrquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1 de la Ley N 23890 B.O. 30/10/90). d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado; e) Las obras sociales del personal de direccin y de las asociaciones profesionales de empresarios; f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o pblicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artculo 2 inciso g) punto 4 de la ley 21.476; g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Polica Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo mbito, cuando adhieran en los trminos que determine la reglamentacin; h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrndose en la enumeracin precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley. Art. 7 Las resoluciones que adopten la Secretara de Salud de la Nacin y la ANSSAL, en ejercicio de las funciones, atribuciones y facultades otorgadas por la legislacin, sern de cumplimiento obligatorio para las obras sociales, exclusivamente en lo que atae a su condicin de agentes del Seguro de Salud. Art. 25. Crase en el mbito del Ministerio de Salud y Accin Social -Secretara de Coordinacin de Salud y Accin Social- la Direccin Nacional de Obras Sociales que actuar como autoridad de aplicacin de la presente ley, con jurisdiccin sobre las obras sociales del artculo 1. Art. 26. La Direccin Nacional de Obras Sociales tendr como fin promover, coordinar e integrar las actividades de las obras sociales en todo aquello que no se encuentren obligadas por la ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Actuar tambin como organismo de control para los aspectos administrativos y contables de las obras sociales.

Por medio de la ley 23661 se crea el Sistema Nacional de Salud. Esta ley, entre otras cosas expresa: en su art.15 que Las obras sociales comprendidas en la Ley de Obras Sociales sern agentes naturales del seguro,
as como aquellas otras obras sociales que adhieran al rgimen de la presente ley

La finalidad de esta ley es la de subsidiar a aquellos que perciben menores ingresos, equiparando la cobertura obligatoria. La ley 24495 y 24455 y 24901 regula sobre Obras Sociales indicando las prestaciones que deben incorporar.

El Ministerio de Salud Pblica por Resolucin 201/2002, crea el Programa Medico Obligatorio de Emergencia. (P.M.O) Este programa, que mencion antes como un tercer actor, es un Programa de Salud que se refiere al Conjunto de Prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro a sus beneficiarios, aunque para muchos, este programa ya no incluye prestaciones bsicas, sino que incluye todas las prestaciones posibles. Un consecuencia implcita del mismo fue la concentracin del subsector de las obras sociales, en tanto que todas aquellas que no estaban (o estn) en condiciones de brindarlo a sus beneficiarios deban (o deben) presentar un plan de fusin con otras obras sociales. Es de carcter obligatorio para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son meramente financiados del sistema, sino, y por sobre todo, responsables de la cobertura de salud de la poblacin beneficiaria. A travs de los aos este programa se fue ampliando .Hasta aqu no se ha mencionado a las Prepagas, ya que las mismas, estn dentro del marco de una relacin privada entre una persona, el afiliado, y otra, la empresa que, citando el artculo 14 de la Constitucin Nacional, ejerce su industria libremente. La ley 24754 del ao 1996, equipara a las Empresas de Medicina Prepaga con las Obras Sociales en cuanto a las prestaciones mnimas que deben cumplir. En su artculo 1 establece : las empresas o entidades que presten servicios de
medicina prepaga debern cubrir, como mnimo , en sus planes de cobertura mdico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias " dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660,23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones 3. Entes reguladores:

La Superintendencia de Servicios de Salud es el ente de regulacin y control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Su misin es supervisar, fiscalizar y controlar a las Obras Sociales y a otros Agentes del Sistema, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las polticas del rea para la promocin, preservacin y recuperacin de la salud de la poblacin y la efectiva realizacin del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislacin Respecto de la Medicina Prepaga presenta ciertas caractersticas que hacen particularmente compleja la actividad regulatoria. En virtud de la propia diversidad y complejidad del universo de las EMP, se llega a la conclusin de que las entidades no pueden ser reguladas de manera homognea, debindose introducir criterios diferentes para cada tipo de entidades. De lo contrario, se correra el riesgo que mientras que para algunas entidades la regulacin resulte insuficiente otras se vean perjudicadas por exigencias demasiado elevadas, adems existe un vaco conceptual en torno a la actividad de la medicina prepaga.- Hasta la fecha se han presentado numerosas propuestas en materia reproyectos legislativos. Otro de los factores que aade complejidad a la cuestin regulatoria es que las EMPs actan a la vez como un dinmico e influyente grupo de presin para orientar la formulacin e implementacin de polticas pblicas de salud. Sin embargo, an cuando surjan serios obstculos y problemas, resulta preferible una regulacin con
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dificultades que padecer las consecuencias de la inaccin del Estado. La regulacin puede canalizarse de muy diferentes maneras. Puede ponerse al servicio de incrementar la equidad comercial entre empresas, a travs del establecimiento de normas que orienten el proceso de asignacin, organizacin y distribucin de los recursos y productos y la vigilancia de su cumplimiento, a fin de garantizar el derecho a la salud de las personas. Frente a la ausencia de una regulacin del sector y a las denuncias cada vez ms numerosas de los usuarios las diferentes instancias del Poder Ejecutivo Nacional van dictando normativas que regulan aspectos parciales de la cuestin, as como tambin hacen lo propio los parlamentos provinciales. Cierto es que se trata de un contrato de medicina y, siendo el estado el ltimo responsable de garantizar el derecho a la salud, debe existir una regulacin en cuanto a calidad de servicio y aquellos previstos ya por el plan mdico obligatorio Un relevamiento realizado indica que a la fecha existe ya una profusa normativa sobre el sector, tanto de orden nacional como jurisdiccional. Ello contradice la afirmacin reiterada acerca de que el sector an no cuenta con regulacin especfica. Cabe sealar que a la fecha se constata que dos provincias disponen ya de regulaciones integrales, a saber: Chaco y San Juan, adelantndose en tal sentido a la Nacin y poniendo nuevamente sobre el tapete la cuestin federal. 4. ADHERENTES Y/O AFILIADOS COMO CONSUMIDORES: La proteccin del consumidor o usuario de bienes y servicios abarca a las relaciones que tienen al consumo como destino final: el destino final del acto de consumo es el elemento determinante de la idea de proteccin, que la separa claramente de otros supuestos, referidos a la intermediacin industrial o comercial. Cuando contratamos un servicio de salud no estamos en igualdad de condiciones con el oferente de ese servicio. No podemos discutir las condiciones del contrato y, muchas veces, ni siquiera sabemos exactamente lo que adquirimos. Lo cierto es que existe una ausencia de norma integral.El contrato de medicina prepaga es innominado, de larga duracin. Se trata de un contrato de adhesin y de consumo, en los trminos del art.43 de la ley 24.240, y los consumidores quedan encerrados en la colisin de dos derechos fundamentales propiedad y salud- siendo que en caso de duda, frente al contenido del contrato, debera prevalecer la interpretacin que favorezca al usuario. 5. RECLAMOS: Los usuarios, pueden plantear sus reclamos no solo ante sede judicial, sino tambin administrativa, pudiendo llevarlos a los gobiernos locales como a la Nacin.En el caso de optarse por una denuncia administrativa, la autoridad de aplicacin es La secretaria de Comercio Interior dependiente del Ministerio de Economa y Produccin (art. 41 ley 24.240-reformado por la ley 26.361), quien debe ejercer el control y vigilancia sobre el cumplimiento de la ley.(Antes era la secretara de Industria y Comercio). El art. 42 de la misma ley otorga facultades concurrentes a la autoridad nacional de aplicacin, sin perjuicio de las facultades competentes a las autoridades locales.4

En la Ciudad de Buenos Aires, la Direccin general de defensa y Proteccin del Consumidor, es autoridad de aplicacin. En la Provincia de Buenos Aires, El Ministerio de Produccin, por intermedio de las Secretaria de Industria y Comercio y Minera, Departamento de Orientacin al consumidor.(OMIC)(Oficina de Informacin al consumidor) El art. 45 de la ley 24.240 establece el procedimiento para las actuaciones administrativas y las sanciones correspondientes. Existen distintas entidades civiles sin fines de lucro, que actan en nombre de los usuarios, y a las que se puede recurrir, a saber :Asociacin de Defensa de los consumidores y usuarios de la Argentina (Adecua), Prevencin Asesoramiento y defensa del Consumidor (Padec), Asociacin defensa de los Consumidores (Adelco), Proteccin Consumidores Del Mercosur (Proconsumer), Consumidores Activos , Consumidores Argentinos , Asociacin Civil De Defensa Del Consumidor (De.U.Co)., Proteccin A Los Consumidores Y Usuarios De La Repblica Argentina (Procurar) , Comite Del Consumidor (Codelco) , Asociacin Civil Liga De Consumidores , Defensa De Usuarios Y Consumidores ( Duc). Estas son las mas conocidas y nombradas. Su funcin consiste en Informar, representar y defender a los consumidores, pero no hay que perder de vista que se trata de asociaciones civiles.Por otro lado existen los Tribunales Arbitrales a los que se puede recurrir para dirimir cuestiones planteadas por los consumidores. 6. ACCION DE AMPARO:
La admisibilidad formal y procedencia del amparo, resulta incuestionable, cuando el bin jurdico afectado la salud del recurrente- y el grave peligro que importara mayores demoras en las largas tramitaciones burocrticas, determinan que el amparo es el nico recurso idoneo al alcance del enfermo para la proteccin jurisdiccional de la preservacin de su salud.Juzgado Criminal nro 3, Mar del Plata, Navas, Leandro J. C/ Instituto de Obra Mdico Asistencial, 03/05/91, LL 1991-D-79

7. PROYECTO DE LEY: Existe un proyecto de ley Expediente nmero 62/08, que tiene media sancin de la Cmara de Diputados, sobre la regulacin de las Empresas de Medicina Prepaga, que debera tener dictamen en estos das. Algunos aspectos relevantes del proyecto de ley: La empresa slo puede rescindir el contrato si el usuario ha incurrido en una mora superior a tres meses y previa intimacin de pago. Los contratos no pueden incluir carencias en prestaciones incluidas en el PMO (Programa Mdico Obligatorio) Las enfermedades preexistentes y la edad no pueden ser motivo de rechazo de la afiliacin. No ser aplicable el aumento en razn de la edad a las personas mayores de 65 aos que tengan una antigedad mayor a diez aos de afiliados en una empresa de medicina prepaga. Los aumentos de cuota deben ser autorizados por la Autoridad de Aplicacin y deben estar fundados en variaciones en la estructura de costos y razonable clculo actuarial de riesgos.
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Fuentes: (Medicina Prepaga,Politicas pblicas y derecho a la salud, Lic.Beatriz ccastro, Lic. Ana casal Lic martin de Lellis. .). (Web de La Superintendencia de Servicios de Salud delMinisterio de Salud). (www.senado.gov.ar) (Fallo de la CSJN 316:479) (Fallo CSJN 308:647)