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Raquel Irene Drovetta (2010) PRESTADORES DE SERVICIO DE SALUD ALOPTICA Y USUARIOS INDGENAS EN LA PUNA DE ATACAMA

Introduccin Ms all de la dificultad para contar con datos concretos sobre la realidad epidemiolgica en la que viven los pueblos indgenas a lo largo de Latinoamrica, se sabe que cuentan con una esperanza de vida entre 10 y 20 aos ms baja que las medias nacionales, tasas de mortalidad infantil y materna ms elevadas y la desnutricin y enfermedades infecciosas tienen efectos ms letales, por lo que viven en condiciones notablemente ms precarias que el resto de la sociedad nacional. A esto se suma que la falta de consideracin de los aspectos culturales (conocimiento colectivo, estrategias comunitarias, prcticas ancestrales e insumos de la comunidad) en la organizacin y prestacin de la atencin de la salud han dado lugar a una cobertura no simplemente deficiente de los servicios bsicos proporcionados por los gobiernos sino escasamente sensibles a adecuarse a las pautas culturales de las poblaciones beneficiarias. En ocasiones los Pueblos Originarios de Latinoamrica han desplegado estrategias a travs de las cuales afrontar lo que consideran es un embate del modelo aloptico, el cul en su bsqueda por dar soluciones a las graves problemticas de morbimortalidad en grupos desfavorecidos, ha extendido sus prcticas con pretensiones hegemnicas 2 generalmente a travs de los servicios de salud gubernamentales y en menor medida a travs del tercer sector y Organizaciones No Gubernamentales con similares lgicas. En otros casos en que la resistencia ha sido menor, han recibido positivamente las acciones gubernamentales en salud, como respuesta a sus demandas de inclusin y participacin de los beneficios de los gozan otras comunidades no indgenas. Sin embargo, se trata de experiencias en donde las prcticas y los saberes alopticos fueron adecuados a la racionalidad de la comunidad local, generndose procesos de sincretismo con dispares resultados. En un intento por conocer ms acerca de esas interacciones, el trabajo indaga sobre las particularidades en la implementacin del Programa de Atencin Primaria en Salud (en adelante APS) en un contexto indgena en el norte de la Repblica Argentina, lo que representa la oportunidad de conocer cmo un programa planificado en el mbito de organismos internacionales, es aplicado en un contexto local determinado, distinto al que le dio origen o para el que fue inicialmente planeado. Se ensayan una serie de hiptesis que permiten explicar la permanencia y actualidad de la teraputica tradicional en la regin, an ante el avance del modelo de APS y las estrategias con que los sujetos afrontan los desencuentros que frecuentemente acontecen entre los modelos teraputicos que utilizan, la medicina tradicional y la biomedicina. Paralelamente, se intenta evidenciar la importancia del rol desarrollado por los agentes sanitarios, mano de obra ocupada por el programa de APS para su trabajo de extensin en campo y su funcin como nexo entre los usuarios y los proveedores de salud aloptica en un contexto indgena. Metodologa de trabajo El presente artculo es resultado de continuos trabajos de campo desarrollados en la regin de la Puna jujea desde 2006. A los fines de este trabajo, se selecciona la informacin suministrada por el anlisis de las entrevistas en profundidad implementadas durante estos aos, a usuarios y usuarias del sistema de salud, profesionales biomdicos, agentes sanitarios y curadores tradicionales del Departamentos Susques, en la provincia de Jujuy. Contexto de estudio: el caso de la Puna argentina El estudio se centra en el departamento de Susques, en la Provincia de Jujuy, donde habitan 3.705 personas dispersas en una superficie de 9.200 km. Esta zona es considerada la regin con menor concentracin de poblacin de la provincia, la cual apenas alcanza al 0,4 habitante por Km. La localidad cabecera es Susques, de nombre homnimo al Departamento y concentra 1.370 habitantes, quienes se reconocen como descendientes de la etnia Atacama. La ocupacin tradicional de la poblacin consiste en la cra de llamas y en menor medida de ovejas y cabras, a travs de un sistema de pastoreo mvil, que convierte a esta poblacin en pastores seminmadas. Desde mediados del siglo XX la renta de las unidades domsticas rurales se ven completada por la venta de mano obra masculina en emprendimientos mineros de la regin y a travs de la migracin temporal a la cosecha de tabaco y la caa de azcar, en otras zonas de la provincia. Atencin aloptica en la regin: Atencin Primaria en Salud El Departamento de Susques es un caso paradigmtico, prueba de la extensin casi hegemnica del modelo biomdico, donde actualmente funciona un aceitado sistema de atencin descentralizada de la salud, que incluye presencia de diez puestos sanitarios, a cargo de agentes de salud en cada una de las comunidades del departamento. Este proceso de organizacin de un sistema de salud, el cual actualmente es considerado como exitoso -desde el punto de vista de los planificadores- en trminos de su cobertura, control y registro de la poblacin departamental, data de la dcada del 60, con la temprana implementacin del Plan de Salud Rural. Dicha experiencia se constituye en el primer intento del gobierno de la provincia de Jujuy por proveer las condiciones mnimas de atencin a la salud a los pobladores de la Puna. A nivel nacional y como resultado de la Conferencia de Alma Ata (1978), Argentina asume el compromiso de extender el Modelo de APS, por lo que se sistematizan en la regin a partir de las dcada del 80, las llamadas Giras Mdicas, donde se incluye a un profesional mdico en las visitas a las comunidades del interior del Departamento Susques y un mvil para efectuar el traslado a las mismas. A partir de 1985 el gobierno provincial, atendiendo a las demandas de quienes solicitan una mayor cercana entre

Susques y los hospitales base, transforma al puesto sanitario de Susques en una Unidad Sanitaria, dependiente del Hospital de Maimar, distante a 80 km. Finalmente en el ao 2006 la Unidad Sanitaria es categorizada como una institucin hospitalaria de II Nivel, lo que implica su independencia de otros hospitales regionales y la posibilidad de aumentar su personal. A inicios de 2009 se inaugura en Susques el nuevo edificio, planificado y construido especialmente para albergar la institucin de salud. Sin embargo, existen otros obstculos que intervienen en la relacin entre prestadores de salud y potenciales usuarios y usuarias. Nos referimos especficamente a las dificultades de los profesionales forneos (especficamente mdicos) a sostener una presencia continuada en la regin que supere los tres aos. En gran parte de los casos, luego de cumplido ese tiempo y dado que legalmente estn en condiciones de solicitar ocupar una vacante en otras regiones de la provincia- solicitan su traslado a hospitales ms cercanos a la capital. Entre los argumentos ms frecuentes que enuncian los biomdicos al fundamentar su decisin de pedir su traslado, estn aquellos referidos a la infravaloracin de la tarea mdica en las difciles condiciones que impone la regin, por parte del gobierno provincial y nacional. Coexistencia y alternancia de las acciones teraputicas An cuando la poblacin es predominantemente indgena, el modelo de atencin aloptico se ha extendido a toda la regin, dando lugar a la instalacin de prcticas en salud que antiguamente resultaban impensadas en este tipo de comunidades, como el control del embarazo y el parto institucionalizado. Esta forma de aplicacin homogeneizante de la racionalidad biomdica, responde a la premisa de los sistemas de salud estatales, que legitiman y promueven una forma de resolucin de los problemas de salud, basada en la racionalidad cientfica y occidental y en una concepcin mecanicista del cuerpo. Sin embargo, dado que se trata de una comunidad indgena que se auto adscribe como tal, perduran en ella prcticas teraputicas tradicionales utilizadas tanto dentro del mbito domstico por los miembros adultos del hogar, sobre todo las mujeres, como por los curadores indgenas especializados. Cotidianamente los habitantes de Susques concurren a los curadores tradicionales en procura de la sanacin a travs del uso de herbolaria, las oraciones, la adivinacin en hojas de coca, las frotaciones y masajes y el uso de minerales, entre otro conjunto de prcticas. Las acciones teraputicas ms frecuentes provienen sin duda de la medicina domstica o de auto atencin, encargada de buscar opciones que garanticen la salud entre los integrantes del ncleo familiar. Los miembros adultos buscan en primera instancia auto-atender sus padecimientos recurriendo preferencialmente al uso de la herbolaria y slo posteriormente, y en caso de que los padecimientos continen, consultan a curadores, sean estos tradicionales o biomdicos. Como en otros casos, en la regin en estudio los usuarios y usuarias de la biomedicina tambin utilizan la medicina tradicional de forma complementaria, como un reaseguro de su impacto sobre sus procesos de salud-enfermedad-atencin y como forma de evitar las inseguridades que le provoca la aplicacin de prcticas biomdicas en forma exclusiva. A nivel local, las prcticas mdicas -tanto alopticas como tradicionales- son utilizadas por la comunidad en base a una racionalidad propia, lo que significa que la apropiacin de recursos y tcnicas de la biomedicina por parte de la comunidad, se aplica en concordancia con las lgicas y representaciones comunitarias, generando normas que marcan los lmites de estas prestaciones. Esto da lugar a un sincretismo en la teraputica elegida para tratar los padecimientos, que implica la adopcin de medicina de patente conjuntamente a la implementacin de prcticas tradicionales. Sin embargo, vale resaltar que estas prcticas mdicas tradicionales, se implementan en un espacio no simplemente alterno, sino marginal del mbito teraputico aloptico preponderante. A los fines de este trabajo, se sintetizan bsicamente en torno a dos tpicos, las discusiones que tienen lugar entre diferentes sistemas de atencin mdica en la Puna. Son aspectos a travs de los cuales se evidencian las intersecciones entre las racionalidades de la biomedicina y la medicina tradicional o indgena. El primero de los aspectos refiere a la determinacin de la etiologa de la enfermedad. La discusin se sostiene en torno a establecer el o los orgenes del padecimiento de las personas, el cul puede ser explicado por la comunidad o los curadores tradicionales, analizando la sintomatologa y estableciendo su vinculacin con un determinado comportamiento individual como la ruptura de una norma, o un castigo divino o de la naturaleza, entre otras cosas. Especficamente para el caso del mundo andino actual, la cosmologa que sostienen los pobladores locales refiere a que su organismo se halla integrado al universo del que forma parte, donde los efectos acontecen paralelamente en uno y otro plano. Los padecimientos que resulten del desequilibrio generado en la relacin entre organismo y medio natural, da lugar a lo que la antropologa denomina un sndrome de filiacin cultural. A su vez el modelo biomdico tambin analiza el origen de los sntomas, pero explica el padecimiento esgrimiendo argumentos referidos, por ejemplo, a la agresin de agentes patgenos, explicaciones que remiten a lo puramente fisiolgico y biolgico. Otro de los puntos cruciales en la interaccin entre las racionales biomdica y tradicional, refiere al tratamiento a seguir para el alivio y la desaparicin del sntoma, o sea la teraputica a aplicar. Para los terapeutas tradicionales entrevistados, la medicina de laboratorio acta como complemento secundario para combatir el malestar, de lo contrario recomiendan la derivacin hacia la atencin biomdica. En cambio, el modelo aloptico adopta la medicina de patente como herramienta prioritaria de combate a las enfermedades, desdeando generalmente la preparacin y aplicacin de medicamentos en base a la herbolaria. En pocas palabras, los curadores de ambos modelos mdicos despliegan una serie de alternativas teraputicas prevenientes tanto de la biomedicina como de la medicina tradicional pero de formas singulares. En cada uno de los casos apuestan con mayor fuerza a un tipo u otro de teraputica basada en medicamentos, considerando que uno de ellos ser el responsable de la curacin, mientras el segundo slo actuar como reforzamiento del primero, eliminando quiz alguno de los sntomas secundarios, pero sin contribuir puntualmente a la resolucin del padecimiento por el que se consulta. La funcin de los agentes sanitarios Es preciso hacer notar que la contratacin como mano de obra procede de miembros de las comunidades, quienes acceden a la capacitacin en salud aloptica para formarse como agentes sanitarios, lo que contribuye an hoy a la extensin de los servicios de

salud y a la captacin de la poblacin como usuaria de dichos servicios. Los agentes sanitarios demuestran en algn grado comprensin y respeto por la medicina tradicional que aplican los usuarios, independientemente a su pertenencia al sistema aloptico. Sin embargo, los agentes sanitarios son profesionales de la salud insertos en el sistema sanitario aloptico, caracterizado por la subdivisin en fuerte jerarquas, dentro de la cual ellos ocupan el estrato inferior en la escala de profesionales biomdicos. La importancia de analizar el papel desempeado por estos actores, radica en que su trabajo les confiere la oportunidad de estar en ntimo contacto con los usuarios y usuarias de salud de la propia comunidad, as como con los prestadores de salud de la nstitucin biomdica. En su totalidad y hasta la fecha, los agentes sanitarios son hombres y mujeres nativos de la regin en la que prestan servicio, quienes se han capacitado para tareas de promocin y atencin primaria de la salud. Es as como conocen y comparten las representaciones sociales que tiene la comunidad acerca de los procesos de salud-enfermedad-atencin porque su primera socializacin transcurri en ese mbito. Proceso de capacitacin de los agentes sanitarios El proceso por el que han atravesado la mayora de los actuales agentes sanitarios, est marcado por similares etapas. En primera instancia toman contacto con la institucin pblica de salud, quien les ofrece asistir a la capacitacin y formarse como agentes sanitarios, asegurndose una pronta salida laboral. Dicho trabajo tiene como virtud el ser un puesto dentro del mbito estatal, caracterizado por cierta estabilidad, aunque los sueldos sean generalmente bajos. Durante la etapa inicial de formacin, los agentes sanitarios reciben capacitacin en aspectos referidos a la promocin y atencin de la salud de la poblacin, pero en ninguno de los casos han manifestado recordar que se incluyera en la planificacin curricular contenidos referidos a la medicina tradicional, la herbolaria u otras prcticas utilizadas en la regin. Paulatinamente y durante el transcurso de su profesin, los conocimientos adquiridos por los agentes sanitarios se van resignificando a medida que crece su experiencia y aun cuando algunos de ellos llevan hasta cuatro dcadas de ejercicio de la profesin, revelan un conocimiento cabal de algunas prcticas propias de la medicina tradicional, que sin duda no han aprendido en las capacitaciones. La estrategia que estos trabajadores despliegan, consiste en contribuir al acercamiento entre ambos modos de comprender la salud y la enfermedad. Esto implica un ejercicio de interpretar las normas implcitas en cada modelo y trabajar en el sentido de reducir la brecha entre ambas cosmovisiones. El resultado se plasma en un ejercicio del rol profesional en forma dialctica y participativa. Mltiples roles de la tarea de agente sanitario En tanto existen en este contexto una suerte de lucha por la apropiacin de campo de saber entre los modelos mdicos actuantes, vinculados a determinar quien ejerce la potestad sobre la atencin del padeciente o quien logra imponer sus recomendaciones acerca del tratamiento teraputico a seguir, los agentes sanitarios asumen diferentes y complejos roles. Por una parte, ofician como traductores culturales en aquellas instancias en que la negociacin acerca de las necesidades teraputicas de un padeciente generan algn tipo de conflicto. Contribuyen as a la ejecucin de transacciones, que acontecen cuando se toman y utilizan trminos de otro campo mdico entre las diferentes cosmovisiones teraputicas. Debido a que son individuos que comparten el marco conceptual de dos culturas, cuya manifestacin puede ser en ocasiones diametralmente distintas, tienen la oportunidad de dar a entender a los involucrados ambas racionalidades, dentro de los procesos de salud-enfermedad-atencin. Sin embargo, estas transacciones no tienen lugar en condiciones de igualdad, sino jerrquicamente. Esta particularidad que hace que el grado de transacciones sea mayor en los agentes sanitarios y personal de baja jerarqua, es lo que los convierte en traductores culturales y generadores de vnculos entre la teraputica tradicional y la biomdica. En otras ocasiones, estos profesionales actan como enviados del modelo aloptico, para contribuir a la interaccin y mediar entre los usuarios y usuarias de salud y los prestadores biomdicos, con la intencin de modificar una conducta que es vista como nociva o riesgosa desde la racionalidad cientfica, o bien para posibilitar que un enfermo acceda a tratamiento aloptico. En estas instancias, el agente sanitario no es imparcial, sino que responde a la institucin de salud oficial y recomienda la construccin de un escenario teraputico acorde a la normatividad biomdica. A travs de esta conducta, accionan como bisagras, permitiendo la articulacin entre ciertas concepciones sobre la salud y la enfermedad: las que sostiene y adhiere la comunidad (legado cultural) y las que propaga la institucin biomdica. Esto permite alcanzar algn tipo de acuerdo mnimo entre las partes, reduciendo los conflictos que pudieran surgir frente al padecimiento, resultado de la incapacidad de un modelo mdico de comprender el fin y utilidad de su homlogo. Finalmente, los agentes sanitarios son testigos de los cambios generacionales que acontecen. Ellos pueden relatar en detalle cmo se han modificado las prcticas mdicas entre los usuarios y usuarias de salud, qu costumbres se han transformado, resignificado o perdido. De alguna manera los cambios en la teraputica no acontecieron a sus espaldas, sino que por el contrario los han tenido como partcipes. Otra particularidad de este contexto es que la institucin biomdica genera entre sus trabajadores una adhesin importante, entre otras cosas debido a la legitimidad que tiene en la comunidad y el prestigio o reconocimiento que implica la tarea de los profesionales alopticos, no slo dentro del departamento Susques. Muchos de los desencuentros entre la medicina tradicional y la biomedicina son explicados por la comunidad como una diferencia entre cosmovisiones que serian parcialmente remediables, si los biomdicos fueran nativos y no forneos, lo que se traduce en la demanda por formar personal profesional de origen indgena en todos los niveles jerrquicos. Esto redundara, segn la percepcin de la comunidad, en un aumento del compromiso personal con la realidad local, evitando la movilidad constante de los profesionales que no se adaptan a las condiciones de vida en la regin y que esgrimen entre otras cosas argumentos como el rigor climtico, el difcil acceso a las localidades, las grandes distancias a cubrir en las giras mdicas, la idiosincrasia de los indgenas, etc. Trayectorias reproductivas y normatividad. La interaccin con agentes de salud

Existe una notable influencia de los agentes sanitarios, sobre la normatividad en funcin de la cual se articulan algunas conductas dentro de la comunidad. Especficamente, es notoria la influencia de estos profesionales sobre aspectos relacionados con la reproduccin. En un claro intento por bajar las tasas de fecundidad en la regin, desde el sistema sanitario se busca desde hace ms de una dcada y a travs de programas especficos, influir sobre el comportamiento reproductivo de la comunidad. En este caso, los agentes sanitarios posibilitan la ejecucin de transacciones, actividad -como ya dijimos- propiciada por su rol de traductores culturales. Sin embargo, debido a que las transacciones se ordenan en funcin de jerarquas marcadas y dado que ellos no estn exentos de participar en una institucin mdica con aspiraciones hegemnicas, resulta que en gran medida legitiman las acciones del modelo que los form, el biomdico. Esto conlleva a que no slo oficien como traductores culturales, sino que adems acten como reproductores de una normatividad que, superando el mbito sanitario, promociona y recomienda determinadas conductas de ndole moral, sobre todo en aspectos vinculados a la reproduccin. Esto hace referencia a un conjunto de actitudes que en este caso ejercen los curadores biomdicos a travs de las cules encarnan una funcin prescriptiva, evidenciada en actitudes, consejos y discursos, cuyo objetivo es moldear o modificar una conducta en los usuarios y las usuarias de salud. Preferentemente esto se da sobre la conducta de las mujeres durante su vida reproductiva y el ejemplo ms claro es la recomendacin del uso de mtodos anticonceptivos que hacen los agentes sanitarios. Las funciones que desarrollan los agentes sanitarios son mltiples y han contribuido sin duda a la consolidacin del modelo de APS en la regin, a travs de los roles que describimos, de traductor cultural, de enviado del sistema biomdico y de bisagra. En cualquiera de los casos se puede demostrar que han contribuido en mayor o menor medida, a la bsqueda de acercamiento entre racionalidades diversas. Consideraciones finales El Programa de APS se instala en la regin de la Puna cuando sta era un paradigma en cuanto a la ausencia de prestaciones de servicios de salud, en una regin caracterizada por la marginalidad de los procesos de desarrollo nacional. Este modelo signific desde entonces la oportunidad de lograr modificar positivamente un perfil epidemiolgico crtico, caracterizado por la alta morbilidad y mortalidad. Paulatinamente se fue extendiendo a lo largo de la regin, llevando atencin mdica a comunidades dispersas, proceso que se desarrolla hasta la actualidad, aunque no sin inconvenientes, que resultan de la incompatibilidad entre las prcticas alopticas y otras formas teraputicas de alivio de ndole tradicional. En este sentido, los habitantes locales se reservan una serie de estrategias tendientes a complementar, paliar o ampliar los efectos de la medicina aloptica en el alivio de sus padecimientos. El rol desempeado por los agentes sanitarios ha sido crucial para la bsqueda de entendimientos y acercamiento entre estas racionalidades, sostenidas por los prestadores biomdicos y los potenciales usuarios y usuarias. Estos agentes sanitarios han sabido aprovechar su posicin dentro de la comunidad, la legitimidad de la que gozan y el hecho fundamental de ser nativos, para posibilitar el acercamiento entre posiciones representativas de racionalidades diversas. A quienes planifican las acciones del Programa de APS les resta an reconocer y en lo posible incorporar, tanto conceptualmente como en la prctica, las acciones que la propia comunidad ha desarrollado tradicionalmente para la atencin a la salud, tal como se concibi en la Conferencia de Alma Ata. Esto posibilitara la construccin de un marco de atencin a los padecimientos, acorde a las representaciones que sobre dichos procesos sostiene la propia comunidad beneficiada, lo que posiblemente contribuira incluso al aumento de la eficacia simblica de la teraputica biomdica.

[Raquel Irene Drovetta, Prestadores de servicios de salud aloptica y usuarios indgenas en la Puna de Atacama, en Raquel Irene Drovetta Mara Laura Rodrguez (Compiladoras), Padecimientos en grupos vulnerables del interior de Argentina: procesos histricos y actuales de salud, enfermedad y atencin, Ferreyra Editor Centro de Estudios Avanzados, 2010, pp. 183-210.]