Artigo Original

Mariana Baffi PELLEGRINETTI* Jos Carlos Pettorossi IMPARATO** Michelle Campiche BRESSAN*** Srgio Luiz PINHEIRO**** Sandra ECHEVERRIA*****

Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar a reteno do CIV em restauraes atpicas inseridas no programa de ART. Mtodo: Foram selecionados 17 dentes decduos, de crianas com idade entre 3 e 10 anos, da cidade de So Luiz do Paraitinga - SP que apresentavam cavidades atpicas com envolvimento de no mnimo 3 superfcies e com atividade da doena crie. Aps 24 meses, as cavidades foram avaliadas em relao reteno total do material restaurador, reteno parcial do material restaurador, ou seja, se houve perda do material em pelo menos uma das faces envolvidas, ou perda a total do material. Resultados: Verificou-se que houve reteno total em 58,8% das restauraes, reteno parcial em 11,8% das restauraes e ausncia de 29,4 % das restauraes, ou seja um sucesso de 70,6 % das restauraes. As cavidades com perda total do material no ato da reavaliao (29,4%) apresentaram a dentina profunda com aspecto de leso inativa de crie. Concluso: Pde-se concluir que h possibilidade de sucesso a longo prazo quando realizadas restauraes, usando o ART, em cavidades atpicas no tratamento da doena crie.

Objective: In this study, the aim was to evaluate the durability of the GIC in cavities with 3 or more surfaces involved, treated by ART. Methods: 17 primary teeth have been chosen in 3 to 10 years old children lived in So Luiz do Paraitinga, So Paulo, Brazil, presenting cavities with 3 or more surfaces involved, and with activity of the disease. Results: After 24 months 58.8% of the restorations had total retentiveness, 11.8% had partial retentiveness and 29.4% of the restorations had total absence, but these cavities showed a dark and firm tissue, indicating an arrested caries lesion. Conclusion: It was concluded that this kind of cavities could be successfully managed with ART to treat caries disease.

Tratamento restaurador atraumtico; Cimento de ionmero de vidro; Dente decduo.

Atraumatic restorative treatment; Glass ionomer cement; Primary teeth.

* Mestranda em Odontopediatria pelo programa de ps-graduao da UNIARARAS. ** Prof. Dr. da disciplina de Odontopediatria da FOUSP, UNICASTELO e UNIARARAS. Professor do Programa Odontopediatria da So Leopoldo Mandic. *** Aluna de Graduao UNIARARAS. **** Prof. Dr. do Programa de Ps-graduao/ Mestrado em Odontologia da UNIARARAS. ***** Doutoranda em Odontopediatria pela FOUSP Professora da disciplina de Clnica Infantil da PUC-Campinas. de Ps-Graduao em

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Nos dias atuais, sade no significa mais ausncia de doena, mas sim qualidade de vida e bem estar do indivduo. Os profissionais de sade devem compreender os fatores biolgicos, sociais, comportamentais e ambientais, determinantes do processo sade e doena (MOISES; WATT, 2000 ). Tratamento Restaurador Atraumtico um tratamento de mnima interveno baseado na remoo parcial do tecido cariado com instrumentos manuais e restaurao da cavidade com CIV (cimento de ionmero de vidro) (SCHRIKS ; AMERONGEN, 2003). Segundo Schirks e Amerongen (2003), o ART foi inicialmente utilizado com a inteno de fazer preveno e curativos bucais temporrios que seriam mais viveis e de fcil acesso para a maioria da populao de pases de terceiro mundo. Antes da introduo do ART, a extrao dental era muitas vezes a nica opo de tratamento devido a necessidade de equipamentos odontolgicos, eletricidade e recursos financeiros. A simplicidade e eficincia do ART aliado ao seu baixo custo e fcil execuo, alm da possibilidade de se realizar o tratamento em campo, sem a necessidade de estar em um consultrio odontolgico convencional, mostram algumas das vantagens da tcnica. O ART tambm pode ser descrito como uma abordagem de nica sesso, com a remoo parcial da leso usando-se instrumentos manuais, sem uso de anestesia, e selando a cavidade com CIV, sendo esta considerada restaurao definitiva . O parmetro para a remoo do tecido cariado parar a escavao quando a dentina remanescente na cavidade oferece resistncia aos instrumentos cortantes manuais , ou seja , saindo em lascas . Com essas evidncias clnicas sabe-se que deve ser parada a remoo do tecido, que neste caso chamado de dentina afetada, que est contaminada por uma pequena porcentagem das bactrias e toxinas, mas tem grande potencial de remineralizao, reorganizao e reparao, ao contrrio da dentina que foi removida, chamada de infectada, que se apresenta amolecida, totalmente desorganizada, com aumento de contaminao bacteriana e no possui capacidade de ser reparada. O ART alm de tudo, pr ser um tratamento restaurador atraumtico, tem como vantagem a diminuio significativa de exposies pulpares nos dentes tratados com a tcnica (MASSARA; ALVES; BRANDO, 2002). Outras vantagens do uso do ART, que a grande demanda de atendimento pode ser suprida, j que o tempo necessrio para a realizao do ART significativamente menor do que quando utilizada a filosofia de tratamento cirrgico-restaurador. Alm do aspecto psicolgico do ART que pode ser atraumtico

para os pacientes, j que muitos estudos mostram que a ansiedade ao tratamento est principalmente associada com procedimentos invasivos como uso do motorzinho e injees (SCHRIKS ; AMERONGEN, 2003). Para que o ART seja bem sucedido, alm de seguir a tcnica, deve-se preparar o material restaurador da maneira correta. O material restaurador usado no ART o cimento de ionmero de vidro que um material que tem sido muito estudado em Odontologia, sendo aprimorado desde dcada de 70. Sua caracterstica principal a reao cido-base na presena de um cido polialcenico ionizvel, conferindo uma reao de presa qumica ao material. Uma propriedade do CIV muito importante a da capacidade de liberao de flor para a cavidade bucal (BUSSADORI; IMPARATO; GUEDESPINTO, 2000) cuja presena est relacionada inibio da desmineralizao dos dentes, ao potencial de remineralizao e ao efeito antibacteriano (TURSSI et al. , 1999), conferindo-lhe assim, importantes propriedades preventivas. O CIV tambm possui outras propriedades muito desejveis como biocompatibilidade, adeso qumica as estruturas dentais, alm do coeficiente de expanso trmica ser similar ao das estruturas dentais. Porm, apresenta algumas caractersticas negativas como, por exemplo, a sensibilidade umidade, alm da esttica e propriedades fsicas piores do que as das resinas compostas. Segundo Bussadori e Guedes-Pinto (2000),para que o material comporte-se da maneira esperada, existe a necessidade de respeitar a proporo na dosagem do material durante a sua manipulao, j que apesar de um pequeno aumento na quantidade de p ser aceitvel, se houver a reduo do p em apenas 10% diminuir-seo as propriedades fsicas do material e poder aumentar seu tempo de presa, alm de haver tambm a manuteno do pH cido por mais tempo podendo causar sensibilidade ps-operatria, j que o pH do cimento recm-espatulado de cerca de 1,8, mas em espatulao adequada, aps 30 minutos eleva-se para 4,5 no tempo de presa normal. Assim, torna-se imprescindvel que o proporcionamento do p e lquido seja correto, seguindo as instrues do fabricante, contida na bula do material, para que sejam obtidas as melhores propriedades mecnicas. O p deve ser proporcionado usando a colher dosadora j existente na embalagem, sem excessos e o lquido deve ser proporcionado com gota plena, sem a incorporao de bolhas de ar, por isso a primeira gota deve ser separada, e usada para fazer o condicionamento superficial prvio da cavidade, pois o lquido normalmente contm um cido fraco (cido poliacrlico), que apresenta-se viscoso ao uso, aumentando a capacidade adesiva do material. Existem CIVs, como o Vidrion, que o lquido

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composto basicamente de gua e no necessita desta etapa, j que cido poliacrlico est inserido no p. Para a espatulao ser bem sucedida, o lquido deve ser colocado sobre o bloco de espatulao ou placa de vidro, aps a colocao do p, para que no haja evaporao do mesmo. Deve-se dividir o p em 2 pores, aglutinando-as ao lquido em duas etapas, uma aps a outra. O tempo de aglutinao e o tempo de trabalho do material devem ser rigorosamente respeitados, apresentando sempre aspecto brilhante, que indicativo da presena da fase lquida que promove uma correta adeso do material s estruturas dentais, devido presena de grupos carboxlicos livres que reagem aos tecidos dentinrios. Aps a perda do brilho do material, que j deve se encontrar devidamente acomodado na cavidade, faz-se a proteo superficial, usando verniz do prprio material, vernizes cavitrios ou adesivos. O CIV tem mostrado-se cada vez mais um material restaurador de carter definitivo, devido a sua boa performance a longo prazo. Cefaly (2003) testou a resistncia adesiva de diferentes CIV trao s estruturas dentais (antes e aps armazenagem em solues para desmineralizao). Para a avaliao clnica, 30 restauraes com 2 tipos de CIV foram realizadas em cavidades envolvendo duas ou mais superfcies em dentes permanentes, por meio da tcnica do ART. Aps 1 ano e 6 meses as restauraes foram avaliadas. A desmineralizao reduziu a resistncia adesiva dos materiais testados. Em relao avaliao clnica, aps 1 ano, duas restauraes falharam : uma restaurao foi substituda e uma restaurao apresentava defeito marginal. No houve diferena estatstica entre as marcas de CIV. O comportamento clnico de ambos materiais foi considerado satisfatrio em restauraes envolvendo duas ou mais superfcies, com alta porcentagem de sucesso do tratamento aps 1 ano (96,6 %). Taifour et al. (2002) realizaram um estudo comparando o sucesso do tratamento pela tcnica atraumtica usando cimento de ionmero de vidro como material restaurador, com o tratamento odontolgico convencional usando o amlgama como material restaurador por um perodo de 3 anos. Foram obtidos resultados similares entre a reteno dos dois tipos de restauraes, assim o ART mostrou-se eficaz pela sua facilidade, baixo custo, fcil execuo e oferecer excelente performance, comparada ao tratamento convencional e restauraes com amlgama parecendo indicar que o ART deve ser um tratamento de escolha para atendimentos em comunidades. Bresciani (2003) relatou que vrios estudos realizados com o Tratamento Restaurador Atraumtico citam porcentagens de sucesso prximas a de tratamentos odontolgicos convencionais em curtos

perodos de avaliao e em populaes com baixos ndices de CPOD. Esse trabalho teve por objetivo avaliar o ndice de sucesso de restauraes de ART, classe I, em populaes com alto ndice de crie. Foram realizadas 155 restauraes em molares permanentes de 96 pacientes, entre 7 e 12 anos de idade, da rede pblica de ensino. Dois operadores treinados realizaram as restauraes de acordo com o manual de ART da OMS, em trs meses. O material utilizado foi um cimento de ionmero de vidro convencional de alta densidade, o Ketac-Molar (3M). Os controles clnicos foram realizados em perodos de 6, 12 e 24 meses, sendo completados por documentao fotogrfica. Somente quatro pacientes relataram sensibilidade ps-operatria e o grau de aceitao da tcnica foi de 100%. O sucesso das restauraes foi 97,3%, 93,7% e 89,6% respectivamente para 6, 12 e 24 meses. Foley, Evans e Blackwell (2004), realizaram um estudo comparando a remoo parcial do tecido cariado e posterior restaurao com CIV, com a remoo total do tecido cariado e posterior restaurao usando CIV ou amlgama, respeitando as necessidades tcnicas para o uso de cada material. Foram avaliadas radiografias padronizadas aps 6, 12 e 24 meses, observando a possvel progresso da leso de crie. A remoo parcial e restaurao com CIV demonstrou durabilidade e efetividade semelhante as restauraes convencionais com remoo total do tecido cariado. Citaram o fato de que as restauraes em dentes decduos por possurem um tempo de vida determinado pela esfoliao natural do dente, podem justificar procedimentos menos invasivos. O objetivo deste presente trabalho foi realizar um levantamento dos dados das fichas clnicas dos pacientes atendidos na cidade de So Luiz do Paraitinga - SP, pelo Programa de Ateno Materno Infantil, que foram tratados com a Tcnica Restauradora Atraumtica (ART), verificando a reteno do cimento de ionmero de vidro nas cavidades atpicas em dentes decduos.

O levantamento dos pronturios foi realizado a partir das fichas clnicas dos pacientes que fazem parte do Programa de Ateno Materno Infantil na cidade de So Luiz do Paraitinga, aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa, sob o protocolo nmero 05/136. Esse programa apresenta como linhas gerais a proteo, manuteno e recuperao da sade bucal pela proposta do ART, em pacientes que no so atendidos por dentistas da prefeitura, devido a grande demanda do atendimento odontolgico da cidade,

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incluindo o atendimento curativo e educativo de gestantes, acompanhamento e tratamento de bebs e de crianas com mais idade inseridas no programa. Este trabalho foi realizado desde 2001 em crianas na faixa etria de 3 a 10 anos, e ambos os gneros, e o atendimento preventivo e restaurador de gestantes e bebs de 03 anos de idade. As crianas foram atendidas em consultrios odontolgicos convencionais dos postos de sade da cidade, por 2 dentistas calibrados e inseridos no Programa de Ateno Materno Infantil, seguindo os passos preconizados pelo ART de remoo parcial da dentina com uso de instrumentos manuais (MASSARA ; ALVES ; BRANDO, 2002) e as cavidades restauradas com cimento de ionmero de vidro Ketac Molar (3M), segundo as recomendaes dos fabricantes, atentando aos passos corretos de espatulao, acomodao e proteo superficial do material com vaselina. Os atendimentos foram realizados com isolamento relativo da regio tratada, no trabalho a 4 mos. Os dados foram anotados nas fichas clnicas dos pacientes em questo. Neste estudo, foram avaliadas somente restauraes realizadas em cavidades atpicas, ou seja, cavidades que no se enquadravam na classificao convencional de Black e apresentavam destruies que envolviam pelo menos 3 faces do dente. Os pacientes foram reavaliados periodicamente por dentistas do Programa de Ateno Materno Infantil (em intervalos de aproximadamente 4 meses) por estarem inseridos no programa, e os dados sempre anotados de maneira padronizada em seus pronturios. Essas fichas foram analisadas aps 24 meses pelos mesmos cirurgies-dentistas que realizaram o tratamento, levando em considerao os dentes tratados, a sintomatologia dolorosa e a reteno do material restaurador. A reteno do material restaurador foi avaliada como reteno total, parcial, ou ausente. Considerou-se como reteno total a presena de todo material restaurador na cavidade; como reteno parcial, a perda do material restaurador em 1 das faces envolvidas e como ausente a perda total do material. Os dados coletados foram tabulados e analisados avaliando a longevidade do cimento ionomrico com relao a cavidade atpica tratada.

Quadro 1 = Reteno do material na cavidade tratada aps 24 meses. Reteno Total do material Reteno parcial do Ausncia do material material 10 cavidades 58,8% 02 cavidades 11,8% 05 cavidades 29,4%

Os resultados obtidos neste trabalho mostram que houve reteno total de 10 restauraes (58,8%), reteno parcial de 2 restauraes (11,8%) e ausncia de 5 restauraes (29,4%), ou seja um sucesso de 70,6% das restauraes, aps 24 meses.

As cavidades com perda total do material no ato da reavaliao (29,4%) apresentaram a dentina profunda com aspecto de leso inativa de crie, portanto ausncia ou melhora da doena, isto quer dizer que alm do sucesso total ou parcial do tratamento, representado pela reteno total (58,8%) ou parcial (11,8%) das restauraes, as restauraes que no obtiveram o sucesso esperado com a presena da restaurao, indicaram que com o Tratamento Restaurador Atraumtico a doena foi paralisada nessas cavidades, as quais tambm no mostraram sintomatologia dolorosa. As vezes, negligenciado uso de um agente protetor superficial nas restauraes feitas com CIV, mas em estudos recentes Boscarioli et al. (2002) observaram que amostras no protegidas colocadas em corante, tiveram manchamento superficial maior do que as amostras protegidas na superfcie. Assim, sabe-se que esta etapa no deve ser negligenciada para que haja a total presa do material sem incorporao de saliva, garantindo o sucesso da restaurao. No presente estudo as restauraes foram protegidas por vaselina. Turssi et al. (1999) realizaram um trabalho avaliando a conduta profissional nas etapas de confeco de restauraes com CIV e concluram que o CIV amplamente utilizado como rotina nos consultrios particulares, sendo os CIV convencionais os mais utilizados, e que a grande parte desses clnicos negligenciam as etapas de tratamento dentinrio e proteo superficial das restauraes, justificando assim o possvel fracasso das restauraes. Sabe-se porm que para realmente usufruir das vantagens oferecidas pelo CIV, faz-se necessrio o conhecimento de suas indicaes de uso, exigncias e limitaes do prprio material. Da a importncia dos profissionais calibrados e com conhecimento da tcnica e do material, para que o tratamento seja bem sucedido. claro que existem variveis como o tipo de cavidade, colaborao do paciente atendido, mas hoje com os avanos crescentes da odontologia, exigido a atualizao constante dos profissionais da rea no sentido da prtica odontolgica baseada em evidncias cientficas (SHEIHAN, 2001). Por falar em evidncias cientficas, ainda no existem trabalhos cientficos com metodologias perfeitas avaliando o comportamento

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clnico do CIV em dentes decduos. Este trabalho embora seja apenas uma avaliao clnica de 2 anos aponta para a possibilidade da construo de uma evidncia. A proposta da Tcnica Restauradora Atraumtica (ART) vem sendo aplicada em comunidades sem recursos apropriados ao exerccio da odontologia convencional. Atualmente, essa alternativa expandiu-se para o tratamento em locais que, embora tenham condies de oferecer uma odontologia clssica, esbarram na situao da demanda acumulada de servio prestado comunidade. Em So Luiz do Paraitinga, atualmente, trabalham cirurgies-dentistas que, embora prestem ateno no modelo de sade da famlia (PSF), ainda encontram dificuldades para suprir a demanda de atendimentos. O tempo necessrio para as restauraes com cimento de ionmero de vidro pela tcnica atraumtica considerado menor do que para restauraes convencionais, sendo assim a indicao desta proposta pode num curto espao de tempo minimizar o problema. Este estudo mostrou que o material cimento de ionmero de vidro (CIV) resiste longitudinalmente a uma cavidade de forma atpica quando se faz o Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) sendo que a reteno do CIV e o sucesso do ART como tratamento definitivo a longo prazo no est condicionado apenas ao uso em cavidades simples de uma superfcie ou duas superfcies envolvidas.

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Com base nestes resultados concluiu-se que h possibilidade da utilizao da tcnica atraumtica em cavidades atpicas principalmente no servio pblico de sade. Apesar de aps 24 meses, em 11,8% das cavidades, houve a necessidade de reparo nas restauraes e em 29,4% das cavidades houve a necessidade de repetio da restaurao, essas cavidades apresentavam-se com a dentina profunda com aspecto de leso inativa de crie e sem sintomatologia, ou seja, ausncia ou melhora da doena crie, indicando que a Tcnica Restauradora Atraumtica eficaz no combate doena por sua facilidade de execuo e eficincia, mesmo em cavidades atpicas, onde h grande destruio dental, dificuldade restauradora e necessidade de um tratamento conservador.

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Recebido para publicao: 21/09/05 Enviado para reformulao:26/10/05 Aceito para publicao: 16/11/05

BOSCARIOLI, A. P. T.; LOVADINO, J. R.; CONSANI, S.; GES M. F. Influncia da proteo e acabamento superficial sobre a resistncia ao manchamento de cimentos de ionomrico

Correspondncia: Mariana B. Pellegrinetti Rua Coronel Quirino, 1169, 1 andar - Cambu Campinas-SP CEP: 13025-002 Telefone: (19) 3255-1033, (19) 3251-2309, (19) 9604-2026 E-mail: mariana.pellegrinetti@gmail.com

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