ALTERAES POSTURAIS E DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES, ARTIGO DE REVISO

Resumo O estudo das Desordens Temporomandibulares (DTM) envolve polmicas e desacertos e, diante da vasta sintomatologia torna-se impossvel seu tratamento sem uma viso global dos pacientes, a postura tem sido um fator relacionado a esses distrbios, podendo ser uma causa ou uma conseqncia dessas alteraes, o objetivo desse estudo foi verificar a influncia da postura global sobre as desordens temporomandibulares e as influncias das desordens temporomandibulares sobre a postura e qual o papel do fisioterapeuta na interveno desses distrbios atravs de reviso bibliogrfica. Palavras-chave: Desordem Temporomandibular, Alteraes posturais, Ocluso. INTRODUO Segundo SOUCHARD (1986), os segmentos do corpo humano, assim como as funes hegemnicas esto anatmica e funcionalmente relacionadas de tal forma que se endereando a uma parte do indivduo, toca-se o conjunto dele. Durante o crescimento e desenvolvimento do ser humano, a cabea que determina a posio de corpo. Isto ocorre como resposta ao alinhamento da cabea em relao aos trs planos de orientao primrios: bipupilar, ptico (perpendicular ao canal semicircular) e oclusal que devem estar paralelos entre si para assegurar a estabilidade postural do crnio. (CATACH, HAJJAR). Segundo SIMES apud CATACH & HAJJAR, as posies das ATM, lngua e mandbula, pescoo e cabea, coluna vertebral, regio inframandibular e passagem de ar esto interrelacionados, caracterizando um octgono de prioridade funcional. A importncia das alteraes da estrutura mandibular, ou mais especificamente, dos distrbios oclusais como um fator etiolgico na disfuno da articulao tmporo-mandibular (ATM) e/ ou muscular tem sido longamente debatida (MONGINI, 1998). A experincia clnica e a pesquisa epidemiolgica indicam que as ocluses da maioria dos indivduos desvia-se dos critrios usados para definir uma ocluso fisiolgica, ainda que paream saudveis. O conceito de adaptao pode explicar essa dicotomia. Seqelas podem ser encontradas isoladas ou em grupos de sinais e sintomas que esto associadas com as relaes estruturais falhas e/ ou atividades funcionais mandibulares alteradas. (NORMAN, 1991). Supor que o homem lana mo de suas informaes mandibulares para se manterem em p seria uma afirmativa completamente incoerente. O que constamos, o que dizemos que simplesmente uma leso na rea mandibular , eventualmente, capaz de modificar o jogo normal do tnus postural. (GAGEY, WEBER, 2000). Pode-se logo notar que um estudo da funo mandibular no se limita aos msculos da mastigao. Outros msculos importantes, tais como o esternocleidomastideo e os msculos posteriores do pescoo, so necessrios para estabilizar o crnio e permitir que movimentos controlados da mandbula sejam feitos. Existe um balanceamento dinmico finamente coordenado de todos os msculos da cabea e pescoo, e isso deve ser considerado para se entender a fisiologia do movimento mandibular. Com o entendimento desse relacionamento pode-se perceber que qualquer mudana nos msculos da mastigao tem efeito em outros msculos da cabea e do pescoo (OKESON, 1992).

A presena de desequilbrios entre a postura da mandbula em relao ao restante do sistema esqueltico aparecem, freqentemente, como fatores contribuintes para o surgimento de problemas do quadrante superior do corpo com efeitos na mastigao, deglutio, fonao e respirao. Isto torna fundamental o papel do fisioterapeuta para uma boa evoluo dos casos de distrbios Temporomandibulares (DTM) associados a alteraes posturais (MACHADO; LIMA, 2004). Este trabalho uma reviso que tem o objetivo relacionar as alteraes posturais e as Desordens Temporomandibilares e as influncias que um distrbio exerce sobre o outro, e qual o papel do fisioterapeuta na abordagem de ambos os problemas. Justificativa Diversos estudos e teorias afirmam a existncia de alteraes posturais, distrbios da ocluso e distrbios Temporomandibulares associados, porm, os tratamentos conjunto destas desordens no so muito abordados na prtica clnica. O enfoque principal do Fisioterapeuta atualmente est no tratamento apenas sintomtico do paciente, no entanto, o tratamento global oferece uma nova alternativa, no apenas limitando-se a sintomas, mas tambm atuando como um recurso a mais na resoluo destas desordens, ajudando na melhora funcional e proporcionando uma nova viso na teraputica, o que justifica a realizao e divulgao do presente estudo.

Relao entre sistema estomatogntico e sistema postural Segundo FARAH & TANAKA (1997), a complexidade biomecnica da postura to elevada que frente alterao de uma unidade biomecnica, provocar, pelo refinamento dos sistemas de controle postural, a acomodao das estruturas corporais prximas ou distantes dela. SOUCHARD (1986) afirma que a manuteno do equilbrio fundamental e a desorganizao de um segmento do corpo implicar em uma nova organizao de todos os outros, assumindo ento uma postura compensatria, a qual tambm influenciar as funes motoras dependentes. Compreender que o corpo humano totalmente ligado por um tecido msculo-aponeurtico que, interfere no sistema steo-articular, permitem ao profissional que se prontifica a fazer uma anlise postural entender os processos de adaptao descendentes e ascendentes do corpo, afim de reinserir o equilbrio que foi perdido devido instalao de uma deformidade (MACHADO ; LIMA, 2004). Segundo BRODIE apud CATACH & HAJJAR, a posio normal da mandbula em repouso requer um espao funcional livre, obtido por meio do equilbrio da ao dos msculos elevadores e abaixadores e, destes com os msculos cervicais posteriores. Segundo ARELLANO (2002) o equilbrio mandibular no somente um equilbrio oclusal, mas tambm muscular corporal. De acordo com FERRAZ JNIOR & cols (2004), trabalhos recentes constatam que a postura corporal global interfere na posio da cabea que por sua vez diretamente responsvel pela postura da mandbula, mas a relao inversa pode ocorrer, com uma disfuno no sistema estomatogntico levando a alteraes na postura corporal. Segundo BRICOT (1999), o sistema estomatogntico faz parte integrante do sistema postural por diversas razes: * O aparelho estomatogntico o trao de unio entre as cadeias musculares anterior e posterior. * A mandbula e a lngua esto diretamente ligadas cadeia muscular anterior. * A maxila por intermdio do crnio est em relao com as cadeias posteriores .

* Existem conexes nervosas entre os ncleos dos nervos do sistema estomatogntico e aferncias deste sistema para as formaes que intervm no equilbrio tnico postural. Concluindo-se que: * Os desequilbrios do sistema estomatogntico descompensam o sistema tnico-postural. * Os desequilbrios do sistema postural perturbam o sistema estomatogntico e os dados clnicos do exame. Ressaltando ainda que: O sistema estomatogntico est diretamente conectado ao sistema muscular atravs do osso hiide, que tem papel de piv, fundamental, mas tambm atravs dos msculos que so o contra-apoio da ocluso e deglutio: esternolcleidomastideos, trapzio, peitorais etc. Todo desequilbrio do aparelho mastigatrio poder, atravs destas vias, repercutir sobre o conjunto do sistema tnico postural (Fig 1).

Fig 1 relao entre sist. Estomatogntico e sist. Muscular.

Portanto, fazer uma anlise global do sujeito com DTM no somente enxergar o sistema estomatogntico inserido num conjunto de ossos, articulaes, aponeuroses, tendes, tabiques intermusculares e intramusculares, mas sobretudo avistar uma significativa interao entre cada parte do corpo, estejam elas prximas ou no (MACHADO ; LIMA, 2004).

DTM e Postura URBANOWICZ apud FANTINI & ANDRIGHETTO (2004) estabelece que existe uma relao ntima entre as mudanas na postura da cabea e o posicionamento da mandbula. Por meio de estudos radiogrficos foi demasiado que a posio postural da mandbula pode variar, dependendo da posio da cabea (CATACH; HAJJAR). DOUGLAS (1999) descreve que o fator equilbrio considerado talvez como o mais importante na determinao da postura mandibular, tanto nas condies basais ou de repouso, como adaptativas ou compensadoras. Deste modo, transtornos no equilbrio podem redundar na alterao da postura mandibular. Para OKESON (1992), uma das possveis causas da DTM so os microtraumas decorrentes da falta de equilbrio postural. ATTANASIO (1991), ressaltou que as anormalidades posturais podem levar hiperatividade muscular, contribuindo para os distrbios da ATM. Estudos eletromiogrficos (EMG) tm documentado como os movimentos da cabea afetam as posies da postura mandibular. De acordo com ROCABADO (1982), tem sido relatado que vrios pacientes com disfuno

craniomandibular sofrem, de disfuno craniocervical. A falha de reconhecer e tratar a disfuno craniocervical na conjuno com a terapia craniomandibular sempre resulta no relapso da articulao temporomandibular nos pacientes reabilitados. As disfunes craniomandibulares podem originar-se de patologias ascendentes e descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais, situados abaixo do complexo craniomandibular so os responsveis pela patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfuno est na regio estomatogntica. Uma terceira causa so as patologias mistas (FERRAZ JUNIOR & cols, 2004). O desequilbrio postural da mandbula visto como fator contribuinte para as DTM j que o repouso dos msculos inseridos na mandbula afetado pela posio mandibular. Essa diferena de comprimento muscular ir causar mudanas compensatrias em outros msculos como os da cintura escapular e coluna cervical e assim podem alterar todo equilbrio msculoesqueltico. (FERRAZ JUNIOR & cols, 2004). Segundo MONGINI (1998), as alteraes posturais da cabea, do pescoo e dos ombros podem ser fatores etiolgicos da disfuno, tais alteraes podem ser no plano sagital ou frontal. Uma alterao postural comum o posicionamento anterior da cabea. Esta posio leva a hiperextenso da cabea sobre o pescoo, com retruso da mandbula, podendo causar dor e disfuno na cabea e pescoo. (ARELLANO, 2002). Esses problemas podem induzir disfuno, seja favorecendo a fadiga dos msculos cervicais, aparecimento das reas de disparo (trigger points) e induo de dores craniofaciais seja determinando um deslocamento do osso hiide e, indiretamente uma alterao de posio postural da mandbula (MONGINI, 1998).

Ocluso e Postura ROBIN foi o primeiro a descrever o conceito da influncia da postura sobre a ocluso, em 1902, com a descrio da sndrome da glossoptose onde as crianas acometidas por essa sndrome apresentavam diversos sintomas, incluindo musculatura estomacal enfraquecida, m postura, desenvolvimento sexual alterado e com caractersticas craniofaciais tpicas de classe II diviso 1 de Angle com mordida aberta e extenso de cabea (CATACH; HAJJAR). Schuarz em 1927, demonstrou que a flexo de cabea para posterior resultava em considervel afastamento dos dentes e movimento da mandbula para distal. Contrariamente, durante a flexo da cabea para anterior, a mandbula apresenta deslizamento para mesial e os dentes tendem a uma mxima ocluso(CATACH; HAJJAR). Prieskel observou que a flexo da cabea para posterior aumentava os componentes verticais e horizontais do espao interoclusal devido a alterao da postura mandibular(CATACH; HAJJAR). BRENMAN & AMSTERDAM demonstraram atravs de estudos com oclusogramas e eletromiografia que tanto alteraes de posio da cabea quanto do corpo tinham efeitos sobre os contatos oclusais (CATACH; HAJJAR). ROCABADO (1982) estabelece que existe uma relao dinmica da cabea e a ocluso dental. Segundo BRICOT (1999) as malocluses classe II alteram a posio da cabea e dos ombros para frente, as malocluses classe III deslocam o macio ceflico para trs (figura 2).

Figura 2, malocluses e postura

DOUGLAS (1999) descreve que distrbios oclusais podem perturbar outros aspectos do equilbrio ou dos msculos participantes dele, como os msculos da nuca, tronco ou extremidades inferiores.

VALENTINO et al apud FARAH & TANAKA (1997) constataram que alteraes do arco plantar estimulam macanorreceptores neuronais, que promovem reajustes na posio da cabea e no centro de gravidade, causando uma modificao no plano de ocluso. ARAGO (1988) comprovou em suas experincias que alteraes posturais levam a alteraes oclusais e vice-versa SCHINETSCK & SCHINETSK (1998) afirmaram que a m ocluso dentria desequilibra a organizao muscular da mmica facial, da cervical e da cintura escapular e compromete a posio ortosttica da cabea. Essa posio anormal influi no crescimento e na postura corporal de indivduo. Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulaes entre os dentes esto intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou m posio de uma delas pode afetar a funo ou posio das outras. Por exemplo, a alterao na posio da cabea, modifica a posio mandibular, acometendo assim a ocluso. O equilbrio entre os flexores e extensores da cabea e pescoo afetado pelos msculos da mastigao e os msculos supra e infrahiideos. A desordem tanto nos msculos da mastigao quanto nos msculos cervicais pode facilmente alterar este equilbrio. Este equilbrio entre os grupos musculares opostos visto na postura relaxada. Um alterao postural comum o posicionamento anterior da cabea. Esta posio leva a hiperextenso da cabea sobre o pescoo, quando o paciente corrige para as necessidades visuais, flexo do pescoo sobre o trax, e migrao posterior da mandbula. Estes fatores podem levar a dor e disfuno na cabea e pescoo (GOULD, 1993). As ocluses cruzadas unilaterais representam uma das causas principais de distrbios tridimensionais nas quais as conseqncias posturais se caracterizam por bsculas e rotaes com alteraes intervertebrais menores em determinados segmentos pois os ciclos mastigatrios de um indivduo devem ser equilibrados, a mastigao unilateral fonte de equilbrio sobre os msculos do pescoo e das cadeias musculares anteriores. GROSSO (2004), afirma que mordidas cruzadas unilaterais geram atitudes escoliticas Correo Postural nos Distrbios craniomandibulares Segundo BIENFAIT (1993), em termos de reeducao, o homem deve ser visto de forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo. Seja qual for e onde estiver instalada a desordem. Em um estudo de reviso bibliogrfica realizado por TEDESH & MARQUES (1999), os autores concluem que h uma grande relao entre disfunes da ATM e alteraes posturais, e ainda, que o tratamento fisioteraputico de extrema importncia na equipe multidisciplinar, considerando o indivduo globalmente. ARAGO (1988) comprovou em suas experincias que alteraes posturais levam a alteraes oclusais e vice-versa. Seus resultados sugerem ser possvel melhorar a postura corporal global atravs de correes ortopdicas e da correo funcional. ROCABADO et al (1983) props que a terapia com pacientes portadores de alteraes oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da musculatura corporal. TESSITORE (1995) sugeriu que pacientes com alteraes oclusais devem receber terapia direcionada no apenas face, mas cintura escapular como um todo. Segundo BRICOT (1999), corrigir a postura, lutar contra o ato de apertar os dentes, os microgalvanismos so os pontos fundamentais para a obteno do sucesso de um tratamento crnio-mandibular. O profissional responsvel pelo tratamento da ocluso deve conhecer perfeitamente a posturologia, pois a troca de maus procedimentos acontece nos dois sentidos:

os distrbios da ocluso descompensam o sistema tnico postural e os distrbios posturais desequilibram o sistema estomatogntico e so um obstculo sua correo. A posturologia permite em todos os casos, a obteno de resultados mais rpidos evitando perturbaes freqentemente desastrosas para o sistema postural. Aprender a administrar o estresse igualmente um ponto importante da teraputica: o paciente deve aprender a relaxar seu queixo principalmente antes de dormir e diversas tcnicas podem ser utilizadas.

CONCLUSO Este levantamento bibliogrfico aponta que todos os trabalhos e estudos pesquisados indicam ntima relao entre as Desordens Temporomandibulares e as alteraes posturais, sugerindo que uma pode ser o fator etiolgico ou consequencia da outra e vice-versa. Comprova tambm que o fisioterapeuta pode intervir no s diretamente no tratamento das DTMs, mas tambm indiretamente, atravs do trabalho de reeducao e reestruturao da psotura. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS * ARAGO, W. Respirador bucal. J. de Pediatria. 64(8). P. 349-352. 1988. * ARELLANO, J. C. V. Relaes entre postura corporal e sistema estomatogntico. Jornal Brasileiro de ocluso, ATM e dor orofacial. Curitiba. 2(6) p. 155-164. Abr/jun 2002. * ATTANASIO. R. Clnicas de odontologia da Amrica do Norte. Trad. Patrcia Moreira e Roberto Moreira. Rio de Janeiro. Ed. Interlivros. 270 p. 1991. * BRICOT, B. Posturologia. Ed. cone. 1999. * CATACH, C.; HAJJAR, D. M ocluso e postura in: Nova viso em ortodontia-Ortopedia facial. * DOUGLAS, C. C. R. Tratado de Fisiologia Mdica aplicada s Cincias da Sade. 4 ed. Ed. Robe editorial. P. 837. 1999. So Paulo. * FARAH, E. A.; TANAKA,C. Postura e mobilidade da coluna cervical em portadores de alteraes miofuncionais. Revista da APCD. So Paulo, 51(2). p. 171-5. mar/abr. 1997. * FERRAZ JUNIOR, A. M.; GFUIMARES, J. P.;RODRIGUES, M. F & col. Avaliao da prevalncia das alteraes posturais em pacientes com desordem temporomandibular: uma proposta teraputica. Rev. Servio ATM. Vol. 4(2). P25-32 Jul/Dez. 2004 * GAGEY,P. M.; WEBER, B. Posturologia. Regulao e distribuio da posio ortosttica. 2 ed. Ed. Manole. SP. 2000. * MACHADO, M. R.; LIMA, R. H. M. Abordagem fisioterpica no tratamento de desordem temporomandibular associada protruso da cabea: Relato de caso clnico. Ver. Servio ATM. 4(2). P. 40-4. Jul/Dez 2004. * MOHL, N, D. Fundamentos de ocluso. 2ed. Ed. Quintessensse Books. Rio de Janeiro.1991. * MONGINI, F. ATM e msculos craniocervicais: fisiopatologia e tratamento. So Paulo, Ed. Santos. 1998. * OKESON, J. P. Fundamentos de ocluso e desordens temporomandibulares. 2 ed. Ed.Artes mdicas. P. 16-17.

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