Revistasau 72 4

Volumen 72 ISSN 0327-3326
4
Ao 2007
Revista Argentina de
UROLOGIA
Fundada en 1932
Existe una concreta ventaja del abordaje laparoscpico sobre el convencional para la cistectoma radical en el cncer de vejiga?
Dres. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano
Ensayo Fase IV observacional con quimioterapia de induccin basada en docetaxel y estramustina en cncer de prstata andrgeno independiente
Dres. Cristfaro, O; Chernobilsky, V; Hernndez Morn, J; Lewi, D; Becher, E; Borghi, M; Gonzlez Morales, M; Montes de Oca, L.
Importancia de la biopsia de la zona transicional y del volumen prosttico en los esquemas por saturacin en pacientes con biopsia previa negativa
Dres. Sanguinetti H; Lpez M; Brzezinski M; Ortiz F; Gonzlez Granda P; Rege E; Mazza O.
R GANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGA
Volumen 72 Ao 2007
UROLOGIA
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COMIT EJECUTIVO Director Asesores del Director
Revista Argentina de Urologa Vol. 72, N4, ao 2007 Propietario Editor Responsable Sociedad Argentina de Urologa Director Dr. Carlos Alberto Ameri Domicilio legal Pasaje De la Crcova 3526, (1172) Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel.: 4963-8521/4336/4337 E-mail: sau@sau-net.org Derecho de Propiedad Intelectual N 501.013/2006 Derecho de autor Expediente 592617 del 13/08/07 Coordinacin y correccin Rosa Frontera. Tel.: 4504-0577 Diagramacin e impresin Marcelo Kohan/ diseo + broker de impresin, estudio@marcelokohan.com.ar Edicin: diciembre de 2007. Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina. Ilustracin de tapa Dr. Sergio Morales Bayo Revista Argentina de Urologa indexada en la base de datos de LILACS. MV Comunicacin & Marketing Director: Mximo J. Oberlnder Tel.: (54-11) 4393-8223 E-mail: info@mvcomunicacion.com
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Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007
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Dr. Csar E. Aza Archetti
Dr. Horacio Manuel Rey

II
Indice
EDITORIAL
162
Urogeriatra
Dr. Osvaldo N. Mazza
ARTCULOS ORIGINALES
164
172
180
COMUNICACIN DE CASOS
186
Tratamiento endovascular del trauma renal

Dres. De Filippo Cecilia; Izzo Gabriela; Noval Diego; Eisele Guillermo; Galli Eduardo; lutovich Santiago.
190
Cistectoma radical laparoscpica con extraccin de pieza por vagina

Dres. Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicols; Paterlini Juan; Ameri Carlos; Mazza Osvaldo.
DIAGNSTICO EN UROLOGA
193
Resonancia magntica de prstata: morfologa y metabolismo

Dres. Ocantos Jorge A.; Pietrani Marcelo Andrs; Paganini Lisandro
IMGENES EN UROLOGA
204
Ectopia renal cruzada con lito de 20 mm en su interior

Dres. Gonzlez, Mariano; Jurado, Alberto; Dales, Pedro; Capiel, Leandro; Garca Freire, Federico; Ocantos, Jorge
IMGENES EN UROLOGA
205
Implantacin anmala del ureter en prstata

Dres. Lpez Fontana, Gastn; Virgili Ignacio; Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicols
207
Trans-urtero-urtero anastomosis
Dres. Martnez, Pablo; Gidice, Carlos (h); Garca Freire, Federico; Damia, Oscar
COMENTARIO DE TRABAJOS
Dr. Claudio Ariel Koren
VI
Index
EDITORIAL
162
Urogeriatrics
ARTCULOS ORIGINALES
164
Is there a significant advantage of laparoscopic radical cystectomy over the conventional approach for the management of bladder cancer?
Drs. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano
172
Observational Phase IV trial with induction chemotherapy based on docetaxel and estramustine for androgen-independent prostate cancer
180
Importance of the transition zone biopsy and prostate volume in saturation schemes in patients with previous negative biopsies
Drs. Sanguinetti H; Lpez M; Brzezinski M; Ortiz F; Gonzlez Granda P; Rege E; Mazza O.
CASE REPORT
186
Endovascular treatment of renal trauma

Drs. De Filippo Cecilia; Izzo Gabriela; Noval Diego; Eisele Guillermo; Galli Eduardo; lutovich Santiago.
190
Laparoscopic radical cystectomy with vaginal extraction of surgical specimen

Drs. Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicols; Paterlini Juan; Ameri Carlos; Mazza Osvaldo.
UROLOGY DIAGNOSIS
193
Prostate resonance imaging: morphology and metabolism

Drs. Ocantos Jorge A.; Pietrani Marcelo Andrs; Paganini Lisandro
IMAGES IN UROLOGY
204
Crossed Renal Ectopia containing a 20-mm calculus

Drs. Gonzlez, Mariano; Jurado, Alberto; Dales, Pedro; Capiel, Leandro; Garca Freire, Federico; Ocantos, Jorge
IX
IMAGES IN UROLOGY
205
Anomalous ureter implantation in prostate

Drs. Lpez Fontana, Gastn; Virgili Ignacio; Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicols
207
Trans-uretero-uretero anastomosis
Drs. Martnez, Pablo; Gidice, Carlos (h); Garca Freire, Federico; Damia, Oscar
COMMENTARY OF ARTICLES
EDITORIAL EDITORIAL
Urogeriatra Urogeriatrics
Dr. Osvaldo N. Mazza.
Profesor Titular de la Ctedra de Urologa de la UBA. Jefe de Servicio de Urologa del Hospital de Clnicas y del Hospital Alemn, Buenos Aires, Argentina.
Doctor, no me agrada tomar remedios; los tengo que tomar siempre? Algrese, usted tiene 72 aos, posiblemente lleg a esta edad gracias a los cuidados y avances de la medicina moderna y con ella los medicamentos. El promedio de vida de la humanidad hasta inicios del Siglo XX no superaba los cuarenta aos; en poco ms de un siglo los progresos de la medicina han podido duplicar esta edad en los pases ms avanzados. Vacunas, antibiticos, conductas alimentarias, medicacin de la ms variada y cirugas han posibilitado que usted llegue a esta edad, y con una aceptable calidad de vida. Este dilogo posible en algunos consultorios mdicos podra ser cada vez ms frecuente. La humanidad crece a expensas de sus viejos y envejece paulatinamente, lo que representa un triple desafo para el mundo de la medicina. Primero alcanzar la anhelada longevidad y segundo mitigar las carencias y enfermedades que trae aparejada y tercero llevarlo a cabo bajo una mirada antropolgica, biolgica y humanitaria de quienes nos involucramos en ese proceso. La gerontologa o estudio del proceso natural de envejecimiento y la geriatra, especialidad que estudia las enfermedades en la vejez son disciplinas que en forma creciente toman ingerencia en el mundo de la medicina. A la Urologa desde siempre le compete una poblacin permanentemente creciente de adultos mayores, gerontes o menos acadmicamente viejos. Sirva como ejemplo el hecho que la Urologa es la tercera especialidad consultada luego de la cardiologa y la oftalmologa. Su patologa ms paradigmtica (la prosttica) involucra entre el 70 al 90 por ciento de los adultos mayores con un compromiso de diversa intensidad. Un clculo efectuado en la Ctedra de Urologa de la UBA, basado en cifras de las Semanas de la Prstata 2001 y 2003, transpoladas a cifras del INDEC, permitieron estimar que en el 2006 haba en nuestro pas un nmero aproximado de 2.170.000 varones con sntomas del tracto urinario inferior y 2.471.000 pacientes con hipertrofia prosttica benigna. De similar forma, la incontinencia de orina y las infecciones urinarias del geronte, son por su alta prevalencia un verdadero problema para la salud pblica. Las enfermedades mencionadas precedentemente, as como el cncer urogenital y otras, no son privativas de la tercera edad y se encuentran presentes en adultos jvenes quienes constituyen el modelo sobre el cual se han confeccionado las guas de prctica clnica y protocolos de diagnstico y tratamiento. Es all donde se produce el divorcio entre lo deseable y lo aplicable, o lo deseable y lo razonable. Expectativa de vida reducida, despliegue laboral y social acotado, escasa reserva biolgica, fisiologa diferente, escasos recursos en salud y comorbilidades aumentadas son las insoslayables variantes que nos demuestran que debemos ensayar respuestas diagnsticas y teraputicas adecuadas para este tipo nuevo de paciente. No slo los humanos viven ms, adems su entorno patolgico ha cambiado
162
radicalmente. A comienzo del Siglo XX las mayores causas de muerte en mayores de 65 aos eran neumona, influenza, tuberculosis y enteritis; en el Siglo XXI enfermedades cardacas, cncer, ACV, EPOC, neumona, influenza y diabetes. Las enfermedades infectocontagiosas pudieron ser contenidas dando lugar a la morbilidad alimentaria derivada del exceso de ingesta de azcares refinados (diabetes), sal (hipertensin) y grasas (arteriosclerosis). Estas ltimas guardan una estrecha relacin con la gnesis y aumento creciente de los cnceres de prstata y rin. Podremos cuestionarnos por qu diferenciar un tratamiento de un cncer infiltrante de vejiga estadio T2-3, con un grado celular G3 entre un adulto joven, adulto mayor (de 65 aos) y geronte (mayor de 75 aos)?. La respuesta es que tal como estadificamos la neoplasia debemos estadificar el impacto que el envejecimiento produce en el paciente. As, de acuerdo con la Sociedad Espaola de Geriatra, deberamos diferenciar un adulto mayor sano, de quien padece comorbilidades agudas o crnicas, de aquellos frgiles con dficit alimentario y/o cognitivo, y de aquellos gerontes con pluripatologa. Por cierto, la indicacin indiscutida de una cistectoma radical debera ser replanteada en la medida de la discapacidad, comorbilidad o fragilidad. Este proceso de adaptacin tambin compromete las decisiones de progresar o no en el diagnstico de ciertos tumores (cncer de prstata, rin) no slo en relacin con las variables inherentes al envejecimiento, sino tambin teniendo en cuenta su expectativa de vida. No slo deberemos estadificar a los pacientes desde el punto de vista de su patologa, sino de sus comorbilidades y su vitalidad. Deberamos familiarizarnos con test de valoracin funcional como el CGA Comprensive Geriatric Assessment o valoracin integral geritrica. Estos toman en cuenta los tratamientos que podran afectar la capacidad cognitiva y la fisiologa del adulto mayor. Evaluar cmo los tratamientos pueden afectar a ese organismo adecuando el nmero de medicamentos, reduciendo la sobreprestacin, disminuyendo el nmero de medicamentos, la sobreatencin y la hospitalizacin; para ello se encuentran difundidas escalas que evalan las funciones bsicas, actividades fortalezas y limitaciones como las ADL, Katz, Barthel, Kenny y Lawton. Este abordaje especializado ha encontrado nichos cada vez ms frecuentes en diferentes comunidades de urlogos. As, la American Urological Association tiene su captulo de Urogeriatra; igual las Sociedades Espaolas y Brasileas de Urologa. Conductas diferenciadas
y protocolos especiales se presentan da a da. La International Society of Geriatric Oncology (ISGO) emiti en 2007 la Consulta Internacional Sobre Cncer de Prstata adoptando conductas adaptadas estadio por estadio para grupos de edades crecientes. El desarrollo de la Urogeriatra como un cuerpo de conocimientos y conductas de la Urologa general, sin constituir por s un sub-especialidad, debe ser tenido en cuenta entre los urlogos de prctica general, en especial en aquellos en los que la clnica urolgica forma una parte importante de su prctica mdica y en los que se encuentran en un perodo de capacitacin. Convencidos de la necesidad de desarrollar conocimientos y conductas que se hallan disponibles slo en forma fragmentada en la literatura mdica, organizamos el 1er Simposio de Urologa Geritrica en el Hospital Alemn. Para ste, convocamos a urlogos, infectlogos, nutricionistas, geriatras y farmaclogos para integrar el plantel del Simposio con un programa tentativo que abarcaba tan slo alguno de los problemas que pueden ser encuadrados en la Urogeriatra como la nocturia del anciano, el manejo mnimamente invasivo de la hiperplasia prosttica benigna, la incontinencia en la tercer edad, la diferencia entre envejecimiento y andropausia, el cncer de prstata y vejiga y otros. Si bien ha quedado una amplia temtica sin abarcar, pensamos continuar su exploracin y difusin incorporndola a la Carrera Universitaria de Urologa. El desafo reside en explorar respuestas aplicables, ajustadas y ticas para el paciente geritrico con patologa urolgica. Se plantean algunos interrogantes que debemos intentar responder. Cmo tratar una enfermedad urolgica crnica y evolutiva en la vejez que permita a nuestros pacientes continuar siendo dependientes y socialmente activos?. Cmo minimizar o evitar la cadena de complicaciones multiorgnicas al querer establecer en los gerontes un tratamiento oncolgico muy invasivo aprobado y eficaz en pacientes de menor edad?. Cul ser nuestra ingerencia ante el creciente costo de la salud si aplicamos soluciones onerosas que pueden generar a su vez un costo secundario por las enfermedades que ellos desencadenan en el anciano?. Cul debe ser el protocolo de cuidados y seguimientos en los pacientes con patologa urolgica crnica? Un viejo lema reza que la naturaleza aborrece los espacios vacos y podramos agregar que otros mdicos apetecen esos espacios. La Urologa debe marcar firmemente su presencia en ellas para que no sigan el destino de otras reas como la incontinencia de orina femenina, la androloga y el transplante renal.
163
ARTCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Existe una concreta ventaja del abordaje laparoscpico sobre el convencional para la cistectoma radical en el cncer de vejiga? Is there a significant advantage of laparoscopic radical cystectomy over the conventional approach for the management of bladder cancer?
Dres. Octavio Castillo;1,2 Gonzalo Vitagliano.3,4
Objetivo: La cistectoma radical sigue siendo el standard of care para el tratamiento del cncer de vejiga msculo-invasor no metastsico. Presentamos la serie de un Centro Latinoamericano de laparoscopia urolgica avanzada y se comparan las diferencias contra el procedimiento a cielo abierto. Material y Mtodos: En un perodo de 7 aos, se efectuaron un total de 76 cistectomas laparoscpicas con derivacin urinaria efectuada por va extracorprea en el 92% de los casos. Se realizaron 13 exanteraciones anteriores, 45 cistoprostatectomas radicales, 4 cistectomas radicales y 14 cistectomas simples. La relacin hombre mujer fue de 3:1. La edad promedio fue de 62,7 aos (rango 29 a 83). El ndice de masa corporal (IMC) promedio, fue de 28 kg/m2 (rango 20 a 47). Se analizan los resultados perioperatorios y a largo plazo obtenidos con esta tcnica. Resultados: Los 76 procedimientos se completaron por va laparoscpica en forma completa, no necesitando conversin a ciruga abierta. El tipo de derivacin realizada fue una neovejiga ortotpica en 38 casos; 12 tipo Santiago, 15 tipo Studer, 9 tipo Fontana y 1 Le Bag. Tambin se realizaron 24 conductos ileales, 9 Indianas y 6 Mainz II estos ltimos enteramente por va laparoscpica. El tiempo operatorio y sangrado promedio fueron de 279 minutos (rango 180 a 375) y 436 ml (rango 50 a 1.500) respectivamente. Hubo 8 pacientes (11%) con complicaciones intra o perioperatorias; 5 lesiones vasculares, 2 evisceraciones y 2 cuadros spticos. Hubo 7 complicaciones tardas (9%); 3 sepsis urinarias, 1 estenosis ureteral, 2 roturas espontneas de reservorio y 1 isquemia mesentrica. El tiempo promedio de internacin fue de 8,8 das (rango de 4 a 28). No hubo mortalidad operatoria. El seguimiento promedio fue de 18 meses con un rango de 2 a 68 meses. Diez pacientes (13%) presentaron progresin y muerte por la enfermedad. Conclusin: La cistectoma radical laparoscpica es un procedimiento reproducible, pero requiere de una larga curva de aprendizaje. Presenta resultados a corto y largo plazo comparables con la ciruga abierta. Aventaja a la misma debido a un menor sangrado operatorio, una rpida recuperacin del trnsito intestinal y una pronta externacin.
P A L A B R A S C L A V E : Cncer de vejiga; Cistectoma radical; Laparoscopia.
1 2
Servicio de Urologa Clnica Santa Maria, Santiago de Chile, Servicio de Urologa Clnica Indisa, Santiago de Chile, Servicio de Urologa Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Servicio de Urologa Hospital Alemn de Buenos Aires, Argentina.
Objective: Radical cystectomy remains the standard of care for the treatment of nonmetastatic muscle invasive bladder tumors. The experience of a renowned Latin American laparoscopic center is reported and the differences with the open technique are thoroughly discussed. Material and Methods: During a 7 year period a total of 76 laparoscopic cystectomies were performed, in 92% urinary diversion was performed extracorporeally. This accounted for: 13 anterior
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exanterations, 45 radical cystoprostatectomies, 4 radical cystectomies and 14 simple cystectomies. Male to female ratio was 3:1. Mean patient age was 62.7 years (range 29 to 83). Mean Body Mass Index (BMI) was 28 kg/m2 (range 20 to 47). Operative data and long term results are analyzed. Results: All 76 procedures were completed laparoscopically without the need for conversion to open surgery. Orthotopic neobladder, Santiago pouch, Studer, Fontana and Le Bag were performed in 38, 12, 15, 9 and 1 case respectively. Ileal conduit, Indiana pouch and Mainz II were employed in 24, 9 and 6 cases respectively. All Mainz II were performed intracorporeally. Mean operative time and blood loss were 279 minutes (range 180 to 375) and 436 ml (range 50 to 1.500) respectively. A total of 8 patients (11%) presented perioperative complications: 5 vascular lesions, 2 eviscerations and 2 septicemias. Delayed complications were observed in 7 cases (9%); 3 urinary sepsis, 1 ureteral stenosis, 2 spontaneous ruptures and 1 mesenteric ischemia. Mean hospital stay was 8.8 days (range de 4 to 28). There was no operative mortality. Mean follow-up was 18 months (range 2 to 68 months). Ten patients (13%) presented disease progression and death. Conclusions: Laparoscopic radical cystectomy is a reproducible technique but demands a very long learning curve. Short and long term results are comparable with the open technique. However, laparoscopic radical cystectomy is associated with diminished operative bleeding, time to oral intake and hospital stay.
K E Y W O R D S : Bladder cancer; Radical cystectomy; Laparoscopy.
INTRODUCCIN La globalizacin de la ciruga laparoscpica y la estandarizacin de tcnicas mnimamente invasivas como parte de la prctica habitual de numerosas especialidades ha impulsado a muchos cirujanos a extender constantemente las fronteras de la laparoscopia. En este sentido la urologa no ha sido la excepcin, y especialmente en los ltimos aos se ha visto innovada por el avance de la laparoscopia y de la ciruga robtica. Cirugas a cielo abierto de gran morbilidad, como la linfadenectoma retroperitoneal para la estatidicacin del cncer de testculo, han sido transformadas por la laparoscopia en procedimientos rutinarios efectuados en numerosos centros alrededor del mundo con excelentes resultados. La vertiginosidad con la cual la evolucin quirrgica y tecnolgica se ha dado, ha impedido que muchas de estas nuevas tcnicas soportaran la prueba del tiempo y se probasen como oncolgicamente seguras. Esto facilit que diversos autores criticaran las mismas por carecer del seguimiento necesario para determinar su efectividad final.1 El tiempo ha pasado desde estos primeros aos y la gran mayora de las tcnicas mnimamente invasivas han demostrado su seguridad tanto a corto como largo plazo. La nefrectoma radical, la nefroureterectoma, la linfadenectoma lumboartica y la prostatectoma radical laparoscpica han probado
ser oncolgicamente equiparables a sus contrapartidas convencionales.1,2 Pese a esto, la cistectoma radical sigue siendo el standard of care para el tratamiento del cncer de vejiga msculo-invasor no metastsico.3,4 No obstante, recientemente se han publicado estudios que comienzan a presentar a la cistectoma radical laparoscpica como una opcin viable y segura para el tratamiento de este grupo de pacientes.5 A pesar de presentar ventajas considerables, la complejidad de esta tcnica exige del cirujano habilidades laparoscpicas avanzadas, las cuales slo se obtienen luego de superar una larga curva de aprendizaje. Consiguientemente la escasa reproducibilidad de esta tcnica ha sido utilizada como argumento para poner en duda la existencia de verdaderas ventajas por sobre el abordaje convencional. Con el fin de discernir la existencia de una concreta ventaja en el abordaje laparoscpico para la cistectoma radical, presentamos la serie de un Centro Latinoamericano de laparoscopia urolgica avanzada. M AT E R I A L Y M T O D O S En un perodo de 7 aos comprendido entre enero de 2000 y julio de 2007, se efectuaron un total de 76 cistectomas laparoscpicas con derivacin urinaria efectuada por va extracorprea en el 92% de los casos. De stas, 13 fueron exanteraciones anteriores, 45 cistoprostatectomas radicales, 4 cistectomas radicales y 14
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cistectomas simples. A todos los pacientes intervenidos por motivos oncolgicos se les efectu una linfadenectoma pelviana completa en forma laparoscpica. La relacin hombre mujer fue de 3:1 (57 hombres / 19 mujeres). La edad promedio fue de 62,7 aos (rango 29 a 83 aos). El riesgo quirrgico anestsico promedio segn la clasificacin de la Sociedad de Anestesiologa Americana (ASA) fue ASA 2. El ndice de masa corporal (IMC) promedio, fue de 28 kg/m2 (rango 20 a 47 kg/m2). De estos pacientes, 5 fueron sometidos a radioterapia en forma previa a la ciruga. A su vez las comorbilidades ms frecuentes en orden decreciente fueron; hipertensin arterial (28 casos), diabetes mellitus (10 casos), enfermedad pulmonar obstructiva crnica (9 casos), coronariopata crnica (2 casos) e insuficiencia renal crnica (1 caso). Los datos demogrficos de los pacientes se detallan en Tabla 1. A todos los pacientes sometidos a cistectoma radical por cncer vesical se les efectu una reseccin endoscpica vesical previa para una adecuada estadificacin local. Todos los pacientes fueron sometidos a un examen clnico completo, incluyendo un estudio endoscpico de la vejiga y uretra, tomografa computada de abdomen, radiografa de trax, centellograma seo y un estudio hematolgico completo. La tcnica utilizada ha sido descripta exhaustivamente en forma previa, se presenta un resumen de los principales pasos.6
Tcnica quirrgica
El paciente se coloca en una posicin de litotoma modificada con los brazos adheridos al cuerpo. Se coloca apoyo en los hombros para permitir una posicin de Trendelemburg mxima (Figura 1). El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente. Se realiza el neumoperitoneo con puncin con aguja de Veress a travs de una incisin supraumbilical, hasta una presin de 15 mmHg. Se coloca un primer trocar supraumbilical de 10 mm para la ptica, y 4 trocares adicionales de trabajo: 2 de 10 mm pararrectales y 2 de 5 mm para umbilicales (Figura 2). La ciruga comienza realizando una seccin del peritoneo del fondo de saco recto-vesical. La incisin peritoneal se contina en forma bilateral siguiendo una lnea imaginaria entre los vasos espermticos y el ligamento umbilical bilateral formando una H. Se seccionan los urteres entre clips, enviando un segmento para biopsia
Se realiza preparacin intestinal el da anterior a la ciruga con 2 frascos de fosfo-don. Seis horas antes se administra una dosis de heparina de bajo peso molecular y en la induccin anestsica se administra una cefalosporina de primera generacin y metronidazol.
Figura 1.
Datos demogrficos Edad Relacin hombre/mujer IMC ASA Cirugas realizadas Cistectoma Cistectoma radical Cistoprostatectoma radical Exanteracin anterior Tabla 1. Datos demogrficos
N = 76 62,7 aos (29 a 83) 3:1 28 kg/m (20 a 47) 2 (1 a 3) 76 14 4 45 13 Figura 2.
166
por congelacin. El clipaje del urter evita la contaminacin del campo quirrgico con orina y permite una dilatacin que facilita el neoimplante posterior. La linfadenectoma se realiza comenzando desde encima de la bifurcacin ilaca hasta el extremo distal de los vasos ilacos externos, incluyendo el paquete obturatrz y siendo los lmites laterales el nervio gnito-femoral y la vejiga. Se secciona la hoja posterior de la fascia de Denovilliers, separando la vejiga del recto y se procede a la diseccin e identificacin de los pedculos vesicales, los cuales se pueden seccionar con EndogiaTM (Ethicon, Endosurgery), LigasureTM (Valley Lab), Bistur Armnico (Ethicon Endosurgery) o coagulacin bipolar (GyrusTM). Para la diseccin del pex se realiza una apertura de la fascia endoplvica de ambos lados y se pasa un punto de Vycril 0 para control del complejo venoso dorsal. Se completa la diseccin en forma retrgrada y la pieza es colocada en una bolsa y se extrae por una incisin media longitudinal de 5-6 cm (Figura 3). El segmento intestinal, previamente seleccionado por laparoscopia, se extrae a travs de la incisin, efectuando la anastomosis intestinal, la derivacin urinaria elegida y los neoimplantes ureterales en forma totalmente extracorprea. En el caso de una neovejiga ortotpica, se cierra la incisin media y se realiza la anastomosis neovejiga-uretra con 6 puntos intracorpreos de Vycril 2-0. Al trmino de la ciruga se deja un drenaje aspirativo por contrabertura izquierda y los tutores ureterales por contrabertura derecha, excepto en los conductos ileales donde se sacan a travs del ostoma.
R E S U LTA D O S Los 76 procedimientos se completaron por va laparoscpica en forma completa, no necesitando conversin a ciruga abierta. Se realizaron 13 exanteraciones anteriores, 45 cistoprostatectomas radicales, 4 cistectomas radicales y 14 cistectomas simples. El tipo de derivacin realizada fue una neovejiga ortotpica en 38 casos de los cuales 12 fueron tipo Santiago, 15 tipo Studer, 9 tipo Fontana y 1 Le Bag. Tambin se realizaron 24 conductos ileales, 9 Indianas y 6 Mainz II, estos ltimos enteramente por va laparoscpica. El tiempo operatorio total vari entre 180 y 375 minutos, con un promedio de 279 minutos. En la Tabla 2 se detallan los tiempos operatorios parciales. El sangrado intraoperatorio oscil entre 50 y 1.500 ml, con un promedio de 436 ml. El ndice de transfusin fue de 13%. Un total de 8 pacientes (11%) presentaron complicaciones intra o perioperatorias. Estas fueron 5 lesiones vasculares resueltas en forma intracorprea (arteria ilaca 1, pedculo vesical 2, arteria epigstrica 1 y vena ilaca comn 1), 2 evisceraciones que requirieron reoperacin y 2 cuadros de sepsis tratados mdicamente. Ocurrieron 7 complicaciones tardas (9%). Estas fueron 3 sepsis urinarias controladas mdicamente, 1 estenosis ureteral resuelta mediante dilatacin neumtica, 2 roturas espontneas de reservorio a los 15 y 48 meses respectivamente y 1 isquemia mesentrica en el contexto de un Linfoma no Hodgkin que desencaden la muerte del paciente. En todos los pacientes se inici la deambulacin dentro de 12 horas de la ciruga y fueron realimentados a las 36 horas. Ningn paciente requiri opiceos para el manejo del dolor, y slo se utiliz una infusin continua de ketorolaco las primeras 24 horas. El tiempo promedio de internacin fue de 8,8 das, con un rango de 4 a
Procedimiento
Tiempo operatorio promedio (minutos) 58 (35 - 85) 63 (40 - 120) 76 (35 150) 38 (20 - 70) 278 (180-420)
Linfadenectoma bilateral Cistectoma Derivacin urinaria* Anastomosis uretral Tiempo total
Figura 3.
Tabla 2. Tiempos operatorios parciales. *Nota: Dentro del tiempo de derivacin urinaria se incluyen los 6 Mainz II.
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28 das. No hubo mortalidad operatoria. El estadio tumoral determinado por anatoma patolgica fue Tx, T0, Tis, T1, T2a, T2b, T3a, T3b y T4a en 1, 3, 11, 6, 10, 9, 18, 4 y 3 casos respectivamente. El nmero promedio de adenopatas resecadas fue de 17 ganglios con un rango entre 10 y 28 ganglios. Tres pacientes presentaron metstasis ganglionares, dos pacientes T3a y un paciente T3b. El seguimiento promedio fue de 18 meses con un rango de 2 a 68 meses. Durante este tiempo 10 pacientes (13%) presentaron progresin y muerte por la enfermedad. De estos 4 pacientes presentaron recidiva local de los cuales 2 presentaron metstasis a distancia. Un total de 6 pacientes evolucion nicamente con metstasis a distancia. El tiempo promedio de supervivencia para los pacientes con recidiva local, recidiva local ms metstasis a distancia y metstasis a distancia nicamente fue de 17, 11 y 11 meses respectivamente. La Tabla 3 resume los resultados perioperatorios. DISCUSIN Son indiscutibles las ventajas que presenta el abordaje laparoscpico sobre la ciruga a cielo abierto. La restitucin temprana de la dieta, el menor dolor postoperatorio, la deambulacin precoz y la externacin temprana han hecho que la laparoscopia sea utilizada para muchos procedimientos.7 En urologa, muchas
Resultados perioperatorios Sangrado ndice de transfusin Complicaciones Perioperatorias Lesiones vasculares Evisceraciones Sepsis Tardas Sepsis Rotura espontnea de reservorio Isquemia mesentrica Estada hospitalaria Tiempo de seguimiento Sobrevida Con recidiva local Con recidiva local y a distancia Con recidiva a distancia unicamente Tabla 3. Resultados perioperatorios.
N = 76 436 ml (50 a 1500) 13% 20% 11% 5 2 2 9% 3 2 1 8,8 das (4 a 28) 18 meses (2 a 68) 17 meses 11 meses 11 meses
tcnicas han sido estandarizadas por va laparoscpica facilitando su divulgacin y aprendizaje, llegando incluso a convertirse en el gold standard como es el caso de la suprarrenalectoma laparoscpica para el tratamiento de la patologa benigna de la glndula suprarrenal.8 A esta evolucin no ha escapado la ciruga oncolgica y procedimientos como la nefrectoma radical, la nefrectoma parcial, la linfadenectoma lumboartica y la prostatectoma radical se realizan en forma laparoscpica con los mismos resultados oncolgicos que la ciruga abierta.1,2 Fueron Parra y col.9 en 1992 quienes publicaron la primera cistectoma laparoscpica por un piocistos en una vejiga retenida. Tres aos ms tarde Snchez de Badajoz y col. reportaron la primera cistectoma radical laparoscpica por cncer de vejiga msculo invasor.10 A estos autores les siguieron otros que lentamente fueron perfeccionando las tcnicas hasta llegar a la realizacin completa de la ciruga en forma intracorprea.11 Actualmente diversos centros alrededor del mundo, especializados en laparoscopia urolgica avanzada, presentan series que promedian los 30 casos.5,12,13 A su vez, existen grupos de investigacin multicntricos que se encuentran evaluando los resultados de este procedimiento a corto y largo plazo para poder determinar si existen concretas ventajas de realizar esta ciruga por va laparoscpica.14 No obstante, antes de plantear una comparacin, es conveniente definir correctamente los procedimientos en cuestin. Hay que diferenciar entre los procedimientos completamente laparoscpicos, donde tanto la reseccin de la vejiga y la confeccin del reservorio o neovejiga se efectan enteramente en forma laparoscpica, de los procedimientos en que la confeccin del reservorio es efectuada a cielo abierto por una mini-laparotoma. Pese a que existen casos aislados y pequeas series reportadas en la literatura internacional, el procedimiento enteramente laparoscpico es infrecuente, ya que demanda de un tiempo operatorio prolongado y son limitadas las opciones reconstructivas que pueden ser efectuadas totalmente en forma intracorprea.11 Es por esto que en forma genrica, se entiende por cistectoma radical laparoscpica la tcnica que involucra la creacin del reservorio o neovejiga en forma extracorprea, mientras que el resto del procedimiento se efecta laparoscpicamente. Definido esto, entendemos que la comparacin se efecta entre dos procedimientos que requieren de laparotoma y consiguiente exposicin de las asas intestinales para realizar el reservorio y la reconstitucin del trnsito. Los primeros en comparar ambos procedimientos fueron Basillote y col.15; los autores cotejaron los resul-
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tados de 19 pacientes en forma laparoscpica con 13 operados en forma clsica. No existi diferencia significativa en el tiempo operatorio, sangrado, ni en el ndice de complicaciones. No obstante, el uso de analgsicos, el tiempo necesario para comenzar la ingesta oral y los das de hospitalizacin fueron significativamente menores para el grupo laparoscpico. Posteriormente, Taylor y col16 en 2004 publicaron un total de 36 cistectomas, en las ltimas 16 la derivacin urinaria fue mediante un conducto ileal. De estos 16 procedimientos, 8 fueron realizados en forma laparoscpica utilizando asistencia manual. Al comparar ambos grupos, los autores encontraron diferencias estadsticamente significativas a favor del grupo laparoscpico. La disminucin en el sangrado intraoperatorio, requerimiento de analgesia, das de hospitalizacin y la pronta realimentacin favoreci al grupo laparoscpico. No obstante, el corto seguimiento previno a los autores de comparar los resultados oncolgicos a largo plazo; este estudio demostr la existencia de una importante ventaja en trminos de convalecencia postoperatoria para la cistectoma radical laparoscpica. Pese a que en nuestro centro no se ha efectuado una comparacin prospectiva y randomizada entre ambos procedimientos (cielo abierto y video asistido), creemos lcito contrastar nuestros resultados con los publicados en las principales series de cistectoma radical a cielo abierto. Las principales diferencias entre ambas tcnicas son: Tiempo operatorio: Basillote y col. compararon ambos procedimientos en funcin del tiempo y no obtuvieron diferencias estadsticamente significativas luego de superada la curva de aprendizaje.15 En una reciente publicacin, Gerullis y col. reportan un tiempo promedio de 244 minutos en su serie de 34 pacientes.12 En nuestro caso particular se debe tener en cuenta que la cistectoma radical laparoscpica ha sido recientemente desarrollada y se encuentra en constante transformacin, observndose significativas diferencias dentro de la misma serie. Esto hace que una comparacin directa de un promedio de tiempos no sea totalmente representativa. Pese a esto en nuestra serie obtuvimos un tiempo operatorio promedio de 279 minutos (rango 180 a 375 minutos), lo cual se compara favorablemente con otras series laparoscpicas hasta ahora publicadas. Cabe destacar que dentro de estos tiempos estn tambin las 6 derivaciones efectuadas enteramente por va laparoscpica. Sangrado: Con respecto al sangrado intraoperatorio y el consiguiente ndice de transfusin, existe una clara ventaja del abordaje laparoscpico sobre el abierto.
Haber y Gill en una serie de 37 pacientes reportaron un promedio de 608 ml (rango 150 a 2000 ml) con un ndice de transfusin del 13%.5 Gerullis y col. reportan un sangrado promedio de 325 ml (rango 100 a 700 ml) con un ndice de transfusin de 5,9% para su serie de 34 pacientes.12 En la serie actual observamos un sangrado promedio de 436 ml (rango 50 a 1.500 ml) con un 13% de ndice de transfusin. La mayora de los autores encuentran una reduccin de aproximadamente 400 ml con la tcnica laparoscpica.17 Esto se explicara por la mejor visualizacin de los pedculos vasculares que permitira una hemostasia ms eficaz. Por otro lado, la presin positiva del pneumoperitoneo actuara disminuyendo el sangrado intraoperatorio. Complicaciones: La va laparoscpica, al igual que la abierta, pretende respetar los principios bsicos de la ciruga oncolgica. Es por ello que los pasos quirrgicos empleados en ambas cirugas son similares. De esto se desprende que las posibles complicaciones de la va laparoscpica estarn nicamente relacionadas con el tipo de abordaje y no con una ciruga diferente. Las complicaciones reportadas por Ukimura y col.18 sobre la experiencia inicial de 21 casos en la Cleveland Clinic muestran un 29% de complicaciones mayores (requirieron reoperacin) y un 45% de complicaciones menores (relacionadas con leo prolongado). En la serie actual encontramos un 11% de complicaciones intra o perioperatorias y un 9% de complicaciones tardas. Ingesta oral: El leo asociado con la cistectoma radical es producto de la exteriorizacin y desfuncionalizacin intestinal y la utilizacin de opiceos durante el postoperatorio. En muchos casos es necesaria la institucin de nutricin parenteral para prevenir la desnutricin del paciente. Es importante recalcar que algunos pacientes son sometidos a la cistectoma luego de haber recibido tratamientos quimioteraputicos neoadyuvantes y por consiguiente se encuentran en un estado hipoproteinmico en forma previa a la ciruga. A su vez no es despreciable la importante prdida de linfa, con el consecuente detrimento nutricional, luego de una linfadenectoma iliobturatrz bilateral extensa. Lo antes mencionado asociado con un leo prolongado puede comprometer seriamente la evolucin postoperatoria de esta ciruga. La ciruga laparoscpica presenta un tiempo extracorpreo necesario para confeccionar el reservorio y no difiere en esto de la ciruga abierta. No obstante la diferencia significativa en el tamao de la laparotoma se asocia con una menor exposicin del contenido de la cavidad abdominal y a su vez est directamente relacionada con una menor utilizacin de derivados opiceos. Traducindose esto en un menor leo postoperatorio y
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una temprana reanudacin de la ingesta oral. Basillote y col. demostraron una diferencia significativa en el tiempo necesario para realimentar al paciente (2,8 das vs 5 das, P< 0,004).15 La mayora de nuestros pacientes fueron realimentados a las 36 horas de intervenidos. Dolor postoperatorio: Existe una relacin directa entre el tamao y ubicacin de una incisin quirrgica con el dolor postoperatorio. En el caso de la cistectoma radical, el empleo de la laparoscopia posibilita la realizacin de una incisin que promedia los 8 cm. Esta es un 60% ms pequea que la utilizada para realizar la ciruga en forma convencional. Por otro lado, al no ser sometida la pared intestinal a una prolongada separacin, la incidencia de dolor postoperatorio es menor. Por consiguiente, la deambulacin es precoz y la necesidad de analgsicos opiceos se ve disminuida. Hospitalizacin: Por ltimo, la estada hospitalaria estar directamente relacionada con la incidencia de complicaciones, la precocidad de la ingesta y el dolor postoperatorio. Los pacientes que presenten menor leo postoperatorio y deambulacin precoz sern pasibles de un alta temprana. No obstante, no se deben minimizar las complicaciones inherentes a todo reservorio intestinal como ser la obstruccin del mismo por moco intestinal y los desequilibrios hidroelectrolticos. Estos ltimos pueden retrasar la externacin del paciente, independientemente de la tcnica empleada. El tiempo promedio de internacin en nuestra serie fue de 8,8 das; no obstante, el rango oscil entre 4 y 28 das. Costos: No es despreciable la diferencia en costos que presentan ambos procedimientos. El costo del instrumental necesario para realizar la va laparoscpica es alto. No obstante, los insumos laparoscpicos han disminuido su precio y pueden ser reutilizados en ms de una oportunidad. Por otro lado, pese a presentar un mayor costo quirrgico, la menor convalecencia postoperatoria de la laparoscopia se asocia con una disminucin en los costos de internacin. La incisin mediana utilizada para la extraccin de la pieza quirrgica y exteriorizacin de las asas intestinales admite la cmoda confeccin de todos los reservorios hasta ahora conocidos. Esto se explica por el hecho de que los urteres sean liberados ampliamente en sentido ceflico asociado con la posibilidad de movilizar por va laparoscpica la porcin de intestino seleccionada con tal fin. Tampoco existe limitacin para la realizacin de neo-vejigas ortotpicas. Abreu y col.19 reportaron la realizacin extracorprea de un reservorio en V tipo Fontana. Los autores presentaron su experiencia inicial con tres pacientes con excelentes resultados. En nuestra serie esta tcnica ha sido empleada en 9
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ocasiones. Cabe mencionar que pese a la utilizacin de sutura mecnica irreabsorbible, no presentamos casos de litiasis asociadas con las mismas. Esto podra ser explicado por la epitelizacin que se produce sobre la lnea de sutura, quedando sta aislada de la orina. Con respecto a la seguridad oncolgica, recientemente Haber y Gill5 presentaron el primer reporte que existe en la literatura urolgica de seguimiento mayor a 5 aos luego de cistectoma radical laparoscpica. En su trabajo los autores reportaron 37 pacientes sometidos a cistectoma radical laparoscpica con derivacin urinaria en un perodo de 6 aos. Al 70% de los pacientes (26 casos) se le efectu una linfadenectoma pelviana ampliada. El 86% fueron carcinomas transicionales de alto grado (GIII en 78%) y de estadio superior a pT2 (70%). El tiempo promedio de seguimiento fue de 31 meses (rango 1 a 66 meses). La sobrevida global, la sobrevida cncer especfica y la sobrevida libre de recurrencia fue de 63%, 92% y 92% respectivamente. Los autores concluyeron que la cistectoma radical laparoscpica brinda resultados oncolgicos comparables con las series contemporneas de cistectoma abierta. Por ltimo, podemos afirmar que demostradas las claras ventajas de la cistectoma radical laparoscpica y su equivalencia oncolgica con la ciruga abierta, cabe al especialista el determinar qu tcnica es apropiada para cada paciente y si el mayor costo y complejidad de un procedimiento mnimamente invasivo es justificable en nuestro medio. CONCLUSIONES La cistectoma radical laparoscpica es un procedimiento reproducible, no obstante requiere de una larga curva de aprendizaje y de un entrenamiento dirigido. Presenta resultados a corto y largo plazo comparables con la ciruga abierta. Aventaja a la misma por presentar un menor sangrado operatorio, una rpida recuperacin del trnsito intestinal y una pronta externacin. bIbLIOGRAfA
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ARTCULO ORIGINAL ARTCULO ORIGINAL
Ensayo fase IV observacional con quimioterapia de induccin basada en docetaxel y estramustina en cncer de prstata andrgeno independiente Observational Phase IV trial with induction chemotherapy based on docetaxel and estramustine for androgen-independent prostate cancer
Dres. Cristfaro, O; Chernobilsky, V; Hernndez Morn, J; Lewi, D; Becher, E; Borghi, M; Gonzlez Morales, M; Montes de Oca, L;
Introduccin y Objetivos: El objetivo de este ensayo es evaluar la eficacia del programa de quimioterapia (QMT) con docetaxel y estramustina en pacientes con cncer de prstata andrgeno independiente (CPAI) en las siguientes variables: respuesta global, respuesta del PSA, sobrevida libre de progresin metastsica, sobrevida global y seguridad. Material y Mtodos: Durante el perodo comprendido desde 03/2003 hasta 12/2006 un estudio Fase IV observacional prospectivo se randomizaron 23 pacientes con CPAI sin tratamiento previo de QMT y con por lo menos 1 sitio metastsico documentado que recibieron entre 2 y 12 ciclos de QMT. Todos los pacientes recibieron el mismo esquema cada 21 das de docetaxel 70 mg/m2 ms estramustina 280 mg cada 6 horas por 5 dosis. Se defini como respuesta completa (RC) al tratamiento a la desaparicin de toda evidencia de enfermedad de los sitios mensurables o valores de PSA menores de 4 ng/ml y respuesta parcial (RP) como la reduccin del dimetro de las lesiones en los sitios mensurables y/o la disminucin en un 50% del valor del PSA previo a la QMT, sin aparicin de nuevas lesiones o empeoramiento de las ya existentes. Se evalu sobrevida post QMT y global. Se consignaron los eventos adversos segn la clasificacin del NCI/OMS. La edad media fue de 68,1 aos y PSA medio previo a la QMT fue 182,3ng/ml. Resultados: 5 pacientes (21,74%) presentaron RC, 11 (47,83%) RP y 7 (30,43%) con progresin. Se objetiv una disminucin de PSA del 55,9% y el tiempo medio libre de progresin fue de 5,91 meses. Fallecieron por progresin de la enfermedad 10 pacientes (43,47%). La sobrevida post QMT fue 12,41 meses y la sobrevida media global fue de 62,13 meses. La tolerancia fue aceptable y los efectos txicos fueron predecibles y manejables, siendo la mayora breves y resueltos sin complicaciones. Conclusin: Ms de las dos terceras partes de los pacientes presentaron una respuesta completa o parcial al tratamiento. Se observ una disminucin en los valores del PSA en ms de la mitad de los pacientes. Menos de 20% de los pacientes fallecieron por progresin de la enfermedad, siendo la sobrevida media sesenta y dos meses. La seguridad farmacolgica fue aceptable.
P A L A B R A S C L A V E : Cncer de prstata; Andrgeno independiente; Quimioterapia
Centro de Urologa CDU. Buenos Aires, Argentina.
Introduction and purpose: The objective of this study is to evaluate the effectiveness of chemotherapy based on docetaxel and estramustine in patients with androgen independent prostate cancer, under the following parameters: global response, PSA response, free metastatic progression survival, global survival, and safety. Material and Methods: During the period between March 2003 and December 2006, 23 patients
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with androgen independent prostate cancer without previous chemotherapy treatment and at least one metastatic documented site who received between 2 and 12 cycles of chemotherapy were randomised in this observational phase IV prospective study. This subjets received the same scheme every 21 days of docetaxel 70 mg/m2 and five doses estramustine 280 mg every 6 hours. Complete response was associated with disappearance of disease evidence in all mesurable sites or PSA levels less than 4 ng/ml and partial response was characterized as the reduction of the lesion diameter in the mesurable sites and/or as a 50 % decrease in PSA previous to chemotherapy levels, without newly diagnosed lesions or worsening of the existing lesions. Post chemotherapy and global survival were evaluated. Adverse events were achieved following the NCI/OMS classification. Before the chemotherapy median age was 68.1 and median PSA was 182.3 ng/ml. Results: 5 patients (21.74%) experienced complete response, 11 (47.83%) revealed partial response and 7 (30.43%) presented disease progression. PSA decreased in 55.9% and progression-free average time was 5.91 months. 10 patients (43.47%) died because of progression of disease. Survival post chemotherapy was 12.41 months and global median survival was 62.13 months. Tolerance was acceptable and toxic effects were predictable and manageable without any complications. Conclusions: more than two third of the patients had complete or partial response. There was a decrease in PSA levels in more than the 50%. Less than 20% died because of disease progression, while median survival was 62 months. Pharmacological safety was acceptable.
K E Y W O R D S : Prostate cancer; Androgen-independent; Chemotherapy.
INTRODUCCIN El cncer de prstata (CaP) es el tumor maligno no cutneo ms frecuente en hombres a partir de los 50 aos de edad y la segunda causa de muerte por cncer luego de la neoplasia pulmonar. En el ao 2005 en ese pas la Sociedad Americana de Cncer estim que se diagnosticaron 232.900 nuevos casos de CaP y que 30.350 fallecieron por enfermedad metastsica, similar a aos previos, y se calcula una posibilidad de padecer un tumor prosttico en el 15% de los varones a lo largo de su vida y una mortalidad del 2%.1,2 A nivel mundial, tambin representa un problema de importancia.3 En la Repblica Argentina las tasas de mortalidad por CaP fueron creciendo un 2,6% anual desde 1984 para descender levemente a partir de 1998, siendo un problema importante para la salud pblica.4 Desde hace ms de cinco dcadas el tratamiento inicial de los tumores de prstata metastsicos es la terapia de deprivacin andrognica mediante el bloqueo hormonal con anlogos LHRH y/o antiandrgenos o mediante la castracin quirrgica. La tasa global de respuesta del bloqueo combinado es del 80% aproximadamente. Sin embargo, el tiempo de la remisin obtenida es aproximadamente 18 a 36 meses, progresando la totalidad de los pacientes
a la fase de andrgeno independencia (CPAI) donde histricamente la sobrevida no superaba los 12 meses.5,6 Este estadio de hormono-resistencia constituye la segunda causa de muerte por malignidad en occidente. Recientemente la quimioterapia (QMT) ha encontrado un espacio en el tratamiento de estos tumores. La era moderna de la QMT en los tumores prostticos se inicia en la dcada del 90, dado que previamente se consideraba que dicho tratamiento tena limitado o nulo beneficio. Una revisin de 26 estudios de QMT en CPAI efectuada entre 1988 y 1991 demostr una tasa global de respuesta de 8,7% y un tiempo de sobrevida media de 6 a 10 meses.7,8 El primer estudio en demostrar la utilidad de la QMT fue reportado por Tannock y col. quienes en un ensayo Fase III informan la comparacin de 161 pacientes con CPAI sintomticos tratados con prednisona y mitoxantrona (12mg/m) vs. prednisona como agente nico.9 El objetivo primario del estudio fue evaluar la respuesta analgsica en las dos ramas. La combinacin gener significativa mejora de la respuesta analgsica (29% vs. 12%) y un incremento en la duracin de la respuesta (43 vs. 18 semanas), no pudindose demostrar un beneficio en la sobrevida, ya que el estudio permita un cross-over de los pacientes en progresin de la rama de predni-
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sona a la rama de mitoxantrona-prednisona. En el estudio subsecuente presentado por Kantoff y col. se randomizaron 242 pacientes con CPAI para recibir hidrocortisona o hidrocortisona y mitoxantrona (14 mg/m); el objetivo primario del estudio fue evaluar la sobrevida global. No se document diferencia en la sobrevida media global entre hidrocortisona y mitoxantrona vs. hidrocortisona (12,6 vs. 12,3 meses); pero se confirm al igual que en el ensayo de Tannock que la adicin de mitoxantrona produca una apreciable mejora en el control del dolor y en la calidad de vida.10 Basado en estos hallazgos la administracin de drogas y alimentos de EE.UU. (FDA), aprob la mitoxantrona como agente paliativo en el tratamiento de la enfermedad metastsica sintomtica, constituyndose el esquema mitoxantrona-prednisona como el nuevo estndar de tratamiento. Pero fue la introduccin de los taxanos a medianos de los 90 el determinante para reconocer el real potencial de la QMT en el CPAI. El ensayo inicial empleando taxanos en combinacin fue presentado por Oh y col.11 En ese estudio Fase II la asociacin docetaxel y estramustina produjo una tasa global de respuesta de 45 a 82% superior, a la observada con docetaxel como agente nico. Las conclusiones de los ensayos Fase II condujeron al diseo de dos estudios de Fase III prospectivos. Petrylak y col. confrontaron docetaxel combinado con estramustina vs. prednisona y mitoxantrona. El programa docetaxel y estramustina exhibi un 20 % de incremento en la sobrevida global y 27% de aumento en la sobrevida libre de progresin; adems, el rgimen docetaxel y estramustina gener una significativa mejora en la tasa de respuesta del PSA (50% vs. 27%).12 En el segundo ensayo Fase III prospectivo reportado por Tannock y col. se compararon tres esquemas, dos empleando docetaxel y prednisona con diferentes dosis y posologa del taxano y el tercero mitoxantrona y prednisona.13 Se observ un incremento significativo de la sobrevida global en los esquemas que utilizaron docetaxel; tambin la combinacin docetaxel y prednisona super al esquema de mitoxantrona en la tasa de respuesta del PSA, en la respuesta analgsica y en las variables de calidad de vida. Existen, sin embargo, controversias sobre el rol de la estramustina en el tratamiento del CPAI. Ningn estudio ha comparado la combinacin docetaxel estramustina vs. docetaxel prednisona o docetaxel como agente nico.14 Consecuentemente no existe evidencia clara acerca del beneficio que confiere la utilizacin de estramustina en regme174
nes de QMT multidroga. Aunque la estramustina utilizada como agente nico tiene limitado beneficio en el CPAI, la asociacin de la misma con otros agentes antitubulares como los taxanos y la vinblastina, ha demostrado efecto sinrgico. Datos indirectos basados en ensayos previos de quimioterapia en combinacin sugieren una potencial utilidad de este agente.15-19 Ejemplo de esto es el estudio Fase III presentado por Hudes y Einhorn y col. donde se compar estramustina y vinblastina vs. vinblastina como agente nico. Se determin la eficacia de la combinacin en trminos de tasa de respuesta del PSA (25% vs. 3,2%), de sobrevida libre de progresin (3,7 meses vs. 2,2 meses) y de sobrevida global (12,5 meses vs. 9,4 meses) en forma significativa, justificando su utilizacin en el esquema de nuestro ensayo.14 La estramustina es una molcula de estradiol unida a una mostaza nitrogenada a travs de un grupo ster-carbamato, constituyndose en una droga de accin mixta. Por un lado, su propiedad estrognica le confiere efecto antiandrognico y una mayor facilidad para ingresar al interior celular. Por otro lado, su propiedad citotxica, se basa en su accin inhibitoria del ensamblaje de los microtbulos, produciendo la detencin del ciclo celular en metafase. El docetaxel es una droga del grupo de los taxanos cuya actividad citotxica se debe a su capacidad de unirse especficamente a la subunidad -tubulina de los microtbulos, antagonizando el desensamble de esta protena citoesqueltica fundamental para la progresin del ciclo celular. Como consecuencia, la clula se detiene en la fase de mitosis. Ha demostrado actividad clnica en varios tipos tumorales como cncer de mama, cncer de pulmn de clulas no pequeas, entre otros. En el 2003 el Centro de Urologa CDU inici un ensayo Fase IV observacional prospectivo empleando QMT basada en docetaxel asociado con estramustina como terapia de induccin o primera lnea en el CPAI con el propsito primario de evaluar la eficacia del programa de QMT en las siguientes variables: respuesta global, respuesta del PSA, sobrevida libre de progresin metastsica, sobrevida post QMT, sobrevida global y seguridad. Dichos resultados se muestran en este reporte. M AT E R I A L Y M T O D O S En el Centro de Urologa CDU durante el perodo comprendido entre marzo del 2003 a diciembre de 2006 fueron randomizados y tratados 23 pacientes
con diagnstico de CPAI, con un seguimiento mnimo de 6 meses. La seleccin de los pacientes fue independiente del score de Gleason combinado, el volumen tumoral, el estadio tumoral, el valor del PSA inicial, as como del tratamiento inicialmente planificado. Los pacientes se siguieron mediante laboratorio sanguneo con PSA y evaluacin clnica con examen dgito rectal trimestral. Se indic tomografa computada o resonancia nuclear magntica traco-abdomino-pelviana y centellograma seo corporal total semestralmente.
Criterios de inclusin
Plan de tratamiento quimioterpico
Se realizaron entre dos y doce ciclos (promedio de cinco ciclos) de docetaxel 70 mg/m2 por va endovenosa asociada con estramustina 280 mg oral cada 6 horas por 5 dosis ciclos cada de 21 das. Fue continuado en forma concomitante en todos los casos el tratamiento de deprivacin hormonal.
Caracterstica de la cohorte
Aquellos pacientes seleccionados para este estudio presentaron adenocarcinoma prosttico catalogado como andrgeno independiente, definido por las siguientes situaciones: a) Progresin bioqumica, local y/o metastsica de la enfermedad en por lo menos un sitio a pesar de la instauracin de un tratamiento de castracin quirrgica o bioqumica, siendo esta ltima por anlogos LHRH solos o combinados con antiandrgenos, durante un mnimo de seis meses. Aquellos pacientes tratados con antiandrgenos, presentaron progresin de la enfermedad a pesar de su suspensin (whitdrawal). b) Testosterona srica menor de 50 ng/dl (1,72 nmol/l) obtenida con orquidectoma bilateral o agonistas LHRH, al momento de determinar la progresin de la enfermedad. c) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status 1. d) Adecuada funcin heptica (transaminasas 2,5 veces del valor normal; bilirrubina 1,5 veces el valor normal) e) Adecuada funcin renal (ClCr > 80ml/min) f ) Adecuada funcin hematolgica (hemoglobina > 10 mg/dl, plaquetas > 100000/ml, leucocitos > 3000/ml)
La edad media fue de 68,1 aos (min 46; max 80; mediana 68). El score de Gleason fue 8 en diez oportunidades, 7 en ocho oportunidades, 6 en dos y 10, 5, 4 en una oportunidad respectivamente. El PSA medio previo al bloqueo hormonal fue 60,9 ng / ml (min 0,8; max 140,9). La duracin del bloqueo hormonal medio fue 41,65 meses (min 7; max 114; mediana 26,5). Tres pacientes recibieron corticoideoterapia por un lapso de tres meses. El PSA medio previo a la QMT fue 182,3ng/ ml (min 0,5; max 1140; mediana 98,8). Los sitios metatsicos se muestran en Tabla 1.
Evaluacin post QMT
Se consign el PSA, la respuesta completa o parcial, el perodo libre de progresin metastsica y bioqumica, la sobrevida post QMT y la sobrevida global especfica especfica. Se defini como respuesta completa (RC) al tratamiento a la desaparicin de toda evidencia de enfermedad de los sitios mesurables o valores de PSA menores de 4 ng/ml y respuesta parcial (RP) como la reduccin del dimetro de las lesiones en los sitios mensurables y/o la disminucin en un 50% del valor del PSA previo a la QMT, sin aparicin de nuevas lesiones o empeoramiento de las ya existentes. La respuesta del PSA se consign como la diferencia porcentual entre el PSA pre y post QMT. La evaluacin del perodo libre de progresin metastsica fue definido como el tiempo sin aumento de las lesiones mensurables y/o sin la elevacin del PSA desde su nadir. La sobrevida post QMT se calcul desde el comienzo del primer ciclo y la sobrevida global espec-
Oseo N 12
Oseo Lg 3
Oseo Lr 1
Oseo Lg+Lr 2
Oseo hept 1
Oseo pleura 1
Lg 1
Lg+ Lr 1
No 1
Tabla 1. Caractersticas de metstasis pre QMT. Lg: Linfoganglionar; Lr Loco regional; hept: heptico.
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fica desde el momento de diagnstico de enfermedad metastsica, salvo en un paciente que no present metstasis y se lo consider desde el momento de comienzo de bloqueo hormonal. Fueron evaluados los eventos adversos y clasificados segn la clasificacin del NCI/OMS.
Anlisis estadstico
Media PSA Pre QMT (ng/ml) PSA Post QMT (ng/ml) 182,3 80,3
Mediana Mnimo 98,8 19,5 0,5 0,1
Mximo 1140 500
Fue empleada la prueba no paramtrica de Rangos Sealados de Wilcoxon, intervalo de confianza del 95% de Variacin Porcentual Promedio y la Funcin de Sobrevida segn Kaplan y Meyer. R E S U LTA D O S
Eficacia teraputica
Tabla 2. Respuesta del PSA.
1) Evaluacin de la respuesta global Se identificaron 5 pacientes (21,74%) con una respuesta completa al tratamiento, 11 (47,83%) con respuesta parcial y 7 (30,43%) con progresin. Como respuesta global el 69,57% de los pacientes tuvieron reaccin favorable al esquema de QMT. 2) Evaluacin de la respuesta del PSA Observamos una disminucin importante en los valores absolutos. Se objetiv una disminucin de PSA del 55,9% luego del tratamiento. (Tabla 2). 3) Evaluacin del perodo libre de progresin metastsica El tiempo medio libre de progresin fue de 5,91 meses (min 1, mx 16).
4) Evaluacin de sobrevida post QMT Fallecieron por progresin de la enfermedad 10 pacientes (43,47%) La sobrevida media fue de 12,41 meses (min 3; mx 34; mediana 10,5) Kaplan y Meyer. 5) Evaluacin de la sobrevida especfica global La sobrevida media fue de 62,13 meses (min 12; mx 151; mediana 49,5) Kaplan y Meyer.
Seguridad
El rgimen de quimioterapia docetaxel asociado con estramustina fue globalmente bien tolerado y los efectos txicos fueron predecibles y manejables. La intensidad de la injuria medicamentosa fue usualmente de mnima a moderada; la mayora de los efectos deletreos fue de breve duracin y resueltos sin incidentes. En la Tabla 3 se muestran los eventos ocurridos. DISCUSIN Histricamente se consideraba que el perodo de andrgeno independencia del adenocarcinoma de prstata metastsico era el inicio de la fase preterminal de la enfermedad. Los ensayos basados en el uso de docetaxel muestran beneficio inequvoco en la prolongacin de la sobrevida, constituyendo uno de los avances ms notables y dramticos de la oncologa en la ltima dcada. En los resultados teraputicos de esta serie 23 pacientes confirman los hallazgos reportados por otros investigadores sobre la eficacia de la QMT en el tratamiento del CPAI. Hemos encontrado que ms de las dos terceras partes de los pacientes presentaron una respuesta completa o parcial al tratamiento, dato que se extrapola al de otros estudios de docetaxel, as como tambin la tasa de respuesta del PSA, la de respuesta clnica y de duracin del perodo libre de progresin metasttica. La sobrevida post QMT media fue de 12,41 meses y la sobrevida global de 63,13 meses. En la Tabla 4
47,8%
30,4%
21,7%
RC
RP
Prog
Grfico 1. Respuesta global.
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Toxicidad GI Alopeca Anemia Nuseas Astenia Neuropata perifrica Leucopenia Plaquetopenia Retencin hdrica Diarrea Vmitos Neutropena febril * Trombosis Derrame pleural Tabla 3. Eventos adversos. * Requiri internacin. 6 (24%) 10 (40%) 10 (40%) 10 (40%) 11 (48%) 7 (28%) 8 (30%) 9 (36%) 5 (25% 3 (12%) 1 (4%) -
Toxicidad GII 4 (16%) 6 (24%) 6 (24%) 4 (16%) 3 (12%) 7 (28%) 1 (4%) 2 (8%) 2 (8%) -
Toxicidad GIII 12 (48%) 2 (8%) 1 (4%) 2 (8%) 1 (4%) -
Toxicidad GIV 4 (16%) -
Total 26 18 17 16 14 14 9 9 7 4 3 0 0
se comparan nuestros resultados con otros estudios similares. Ciertas controversias se plantean en cuanto al rgimen de primera lnea a planificar. Para muchos investigadores la QMT de induccin o primaria debe emplear la combinacin docetaxel / prednisona.7 Creemos que no existen todava argumentos convalidados por ensayos clnicos para marginar a la estramustina del programa teraputico de primera lnea. Como expusimos precedentemente no se ha realizado an la confrontacin directa de docetaxel asociado con prednisona o estramustina, a pesar de existir numerosos ensayos clnicos Fase II y III que han demostrado beneficio de esta ltima droga en el CPAI. Otra rea conflictiva es la ausencia de tratamientos efectivos de segunda lnea. En la actualidad la estrategia sugerida es la reutilizacin de docetaxel si la duracin de la respuesta teraputica obtenida con QMT de primera lnea fue superior a seis meses. Queda por definir el beneficio de la mitoxantrona y de la estramustina en la terapia de segunda lnea, teniendo en cuenta que el otro esquema que demostr beneficio en la sobrevida es el de mitoxantronaprednisona.10,11 Con respecto a los eventos adversos la toxici-
dad teraputica primaria ms comn fue la mielosupresin: anemia y leucopenia. Presentaron neutropenia febril con criterio de internacin solamente tres pacientes (12%). La magnitud de los efectos txicos gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea) fue moderada. La incidencia de polineuropata perifrica generada por docetaxel fue de reducida envergadura; presentaron este evento catorce de los veinticinco pacientes y en ningn caso fue Grados 3 4. La retencin de fluidos fue mnima, en todos los pacientes que cursaron con este efecto txico el mismo fue Grado 1. En nuestra serie ningn paciente present evento trombtico por estramustina ni efusin pleural por docetaxel. La morbilidad del programa docetaxelestramustina fue comparable a la de otros ensayos, excepto la trombosis reportada en algunos estudios en aproximadamente el 5% de los pacientes.8-10 Nuevas lneas de investigacin ya en desarrollo se focalizan en la combinacin de docetaxel con inhibidores de receptores de crecimiento epidrmico e inhibidores del receptor de factor de crecimiento del endotelio vascular; por ejemplo, bevacizumab (Avastin), bortezomib (Velcade) y talidomida (Thalomid). Paralelamente se disearon ensayos
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Esquema QMT c/3 semanas Petrylak12 Savarese20 Sinibaldi21 Kosty22 Kreis23 Natale24 De Cristfaro D 75 mg/m2 E 280mg x 6/hs D 70 mg/m2 E 10/mg/kg/d D 75 mg/m2 E 280 mg x 6/hs D 43 mg/m2 E 140/mg/ d D 70 mg/m2 E 12/mg/kg/d D 35 mg/m2 E 280-420 mg D 75 mg/m2 E 280 mg x 6/hs
Resp PSA 50* 68* 45* 71* 82* 78* 55,9
Resp. objetiva % 17 50 23 11 NR 67 69,5
Sobrevida Post QMT 18 m 20 m NR NR NR NR 12,4 m
Tabla 4. Comparacin de estudios fase I/II. D=docetaxel; E= estramustina. NR= no deportado. * Disminucin del PSA al 50% del valor basal.
Fase III aleatorizados comparando docetaxel con o sin mesilato de imatinib, en progreso al presente. Estos estudios se llevan a cabo en varios centros de EEUU: M. D. Anderson Cancer Center, Dana Farber Cancer Institute y Memorial Sloan Kettering Cancer Center.15 Tambin un estudio en curso confronta prednisona con o sin satraplatn, anlogo oral del cisplatino. Otros promisorios agentes sistmicos incluyen las epothilonas y el atrasentn, antagonista del receptor endotelial. En un ensayo randomizado Fase II reportado por Galsky y col. se compar epothilona B y estramustina vs. epothilona B.16 La tasa de respuesta del PSA fue mayor al 50% en la rama epothilona B y estramustina. En un estudio randomizado Fase II presentado por Carducci y col. empleando atrasentn se sugiri un efecto significativo de este agente en prolongar la sobrevida libre de enfermedad. Indudablemente las futuras direcciones de la investigacin clnica del cncer prosttico avanzado se centrarn en la integracin de quimioterpicos nveles con agentes teraputicos biolgicos dirigidos.17 La mayor comprensin de los patrones moleculares del crecimiento tumoral brindar nuevos recursos en la terapia contra el cncer. El nmero creciente y la sofisticacin de las nuevas drogas han actualizado varios temas trascendentes; primero la
necesidad de la incorporacin de pacientes en ensayos clnicos y segundo la obligacin de desarrollar mtodos diagnsticos ms especficos para evaluar con mayor precisin los resultados teraputicos. Solamente la rigurosa aplicacin del conocimiento biolgico en estudios clnicos bien diseados permitir de manera racional mejorar la terapia sistmica del adenocarcinoma prosttico avanzado andrgeno independiente. CONCLUSIN Ms de las dos terceras partes de los pacientes presentaron una respuesta completa o parcial al tratamiento. Se observ una disminucin en los valores del PSA en ms de la mitad de los pacientes. El 43% de los pacientes fallecieron por progresin de la enfermedad, siendo la sobrevida media post QMT de doce meses y la sobrevida global de sesenta y dos meses. La respuesta al esquema quimioterpico fue bien tolerada y los efectos txicos fueron predecibles y manejables. bIbLIOGRAfA
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ARTCULO ORIGINAL ARTCULO ORIGINAL
Importancia de la biopsia de la zona transicional y del volumen prosttico en los esquemas por saturacin en pacientes con biopsia previa negativa* Importance of the transition zone biopsy and prostate volume in saturation schemes in patients with previous negative biopsies
Introduccin: El diagnstico del cncer de prstata ha tenido un aumento significativo en los ltimos aos gracias a la biopsia prosttica ecodirigida y randomizada. En un grupo de pacientes se plantea la necesidad de una segunda puncin. Por este motivo en muchos centros se llevan a cabo las biopsias prostticas por saturacin. Material y Mtodos: Realizamos una revisin retrospectiva de las historias clnicas de los pacientes atendidos en la Divisin Urologa del Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Se identificaron los casos donde se realiz una biopsia prosttica por saturacin. El protocolo de la Seccin Ecografa es biopsiar por saturacin a todo paciente con biopsias previas negativas y PSA >3,99 o a pacientes con hallazgo anatomopatolgico de PIN o ASAP. Analizamos las caractersticas demogrficas, la indicacin de saturacin, el nmero de biopsias previas, el nmero de tomas realizado en la saturacin, la anatoma patolgica, discriminando las que fueron positivas exclusivamente en la zona transicional, se evalu si el ndice de deteccin para pacientes con prstatas menores de 100 ml es mayor que para las mayores de 100 ml. Se realizaron entre 14 y 16 tomas en la zona perifrica y el nmero de biopsias de zona transicional acorde al tamao de la glndula, fue entre 22 y 34 tomas. Se analiz cada puncin por separado, identificando el rea prosttica de donde se obtuvo. Resultados: En pacientes con biopsias previas negativas y persistencia de sospecha de cncer, la saturacin permite la deteccin de adenocarcinoma de prstata en el 33,8% de los casos. En el 38,5% de los casos el adenocarcinoma se detect slo en la zona transicional. El ndice de deteccin para prstatas menores de 100 gramos fue superior que el de los pacientes con volumen prosttico mayor de 100 ml, con una diferencia estadsticamente significativa. Conclusin: En los pacientes con biopsia previa negativa y persistencia de sospecha de adenocarcinoma de prstata, la biopsia prosttica por saturacin permite detectar un cncer en el 33,8% de los casos. En 38,5% de los pacientes el nico sitio positivo estuvo en la zona transicional. En los pacientes con volmenes mayores de 100 ml y sntomas del tracto urinario inferior se debe considerar la desobstruccin quirrgica.
P A L A B R A S C L A V E : Biopsia prosttica; Zona transicional
* Premio en Temas Libres del Congreso Argentino de Urologia 2007. Divisin Urologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Seccin Ecografa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Introduction: Prostate Cancer diagnose has increased during these years due to the randomised ultrasound-guided biopsy. In a group of patients, a second biopsy is required. That is why in many sites saturation biopsies are performed. Materials and Methods: A retrospective revision of medical records from patients of the Division of Urology of Hospital de Clnicas Jos de San Martin was carried out. Cases which required a
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saturation biopsy were identified. The protocol of the Ultrasonography Department is to perform saturation biopsies to patients with previous negative biopsies and PSA > 3,99 or to patients with pathology findings of PIN or ASAP. An analysis on demographic data, saturation biopsy requirement, the quantity of previous biopsies, the number of cores taken in the saturation biopsy, pathology reports, discriminating the ones that were positive exclusively on the transition zone, was performed. It was also studied whether the index of detection for patients with prostates less than 100 ml is higher than those greater than 100 ml. Between 14 and 16 cores were performed in the peripheral zone, and the number of biopsies of the transition zone according to the size of the gland was between 22 and 34 cores. Each core was analysed individually, identifying the prostate zone from where it was taken. Results: In patients with previous negative biopsies and persistence of cancer suspicion, saturation biopsies allow the detection of prostate cancer in 33.8% of the cases. In 38.5% of the cases, cancer was only detected in the transition zone. The index of detection for prostates less than 100 grams was higher in patients with prostate volumes greater than 100 grams with significant statistical difference. Conclusion: In patients with previous negative biopsies and persistence of cancer suspicion, the saturation biopsy can detect cancer in 33.8% of the cases. In 38.5% of the patients, the only positive site was in the transition zone. In patients with a volume greater than 100 ml and Lower Urinary Tract Symptoms surgical desobstruction must be considered.
K E Y W O R D S : Prostate biopsy; Transition zone.
INTRODUCCIN El diagnstico del cncer de prstata ha tenido un aumento significativo en los ltimos aos gracias a la biopsia prosttica aleatorizada y ecodirigida. Sin embargo, en algunos casos la biopsia resulta negativa para cncer y los valores de Antgeno Prosttico Especfico (PSA) permanecen alterados o bien resulta positiva para PIN (prostatic intraepithelial neoplasia, neoplasia intraepitelial prosttica por sus siglas en ingls) o ASAP (athypical small acinar proliferation, proliferacin acinar atpica pequea por sus siglas en ingls). En estos pacientes se plantea la necesidad de una segunda puncin. Por este motivo en muchos centros se llevan a cabo las biopsias prostticas por saturacin. En este trabajo mostraremos la utilidad de las biopsias por saturacin en pacientes con biopsia previa negativa. M AT E R I A L Y M T O D O S Realizamos una revisin retrospectiva de las historias clnicas de internacin y de consultorios externos de los pacientes atendidos en la Divisin Urologa del Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Se identificaron los casos donde se realiz una biopsia prosttica por saturacin. El protocolo de la Seccin Ecografa es someter a biopsia por saturacin a todo paciente con biopsias
previas negativas de la zona perifrica prosttica y PSA mayor o igual de 4 o bien a pacientes, sin importar el nmero de biopsias previas, con hallazgo anatomopatolgico de PIN o ASAP. Analizamos las caractersticas demogrficas de los mismos, la indicacin de biopsia por saturacin, el nmero de biopsias previas, el nmero de tomas realizado en la saturacin, la anatoma patolgica de la misma, discriminando las que fueron positivas exclusivamente en la zona transicional y evaluando si el ndice de deteccin para pacientes con prstatas menores de 100 ml es mayor que para las mayores de 100 ml. Finalmente evaluamos las complicaciones halladas segn la Clasificacin de Complicaciones del Comit de Prcticas de la Sociedad Internacional de Radiologa Intervencionista, evaluando nicamente las complicaciones mayores1. Todas las biopsias se realizaron en quirfano y bajo sedacin anestsica. Se realiz profilaxis antibitica en la induccin completando el tratamiento durante una semana. Se coloc una sonda vesical en los pacientes que no la tenan colocada anteriormente. Con el paciente en decbito lateral izquierdo se efectu una ecografa transrectal con un ecgrafo EUB 420 Hitachi con un transductor end fire EUP V33W de 6,5 Mhz. Se midi el volumen prosttico total y el de la zona de transicin. Seguidamente se realizaron las biopsias con pistolas automticas marca Histo DANA 2,2 y agujas
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de puncin biopsia prosttica marca Bicore II 441825 18G 25 cm. Se realizaron entre 14 y 16 tomas en la zona perifrica y el nmero de biopsias de zona transicional acorde al tamao de la glndula, con un mnimo de 22 y un mximo de 34 tomas totales. Se analiz cada puncin por separado, identificando el rea prosttica de donde se obtuvo. Los pacientes permanecieron internados en su gran mayora por 24 horas. Se retir la sonda antes del alta, si el paciente no la tena colocada previamente. Se procesaron los datos con el programa estadstico EPI-INFO 6.04 (C.D.C. USA, WHO, Suiza) 1997 y el STATISTIX 7 (Analytical Software) 1995200. Se calcularon los Intervalos de Confianza al 95% (IdeC95) para los porcentajes estimados. En el caso de la comparacin el test de hiptesis utilizado fue el Chi cuadrado y el Test Exacto de Fisher, fijando un nivel de significacin de 5 % (p < 0,05). Se tom como vlido el resultado del Test de Fisher por haberse hallado un valor esperado menor de 5. R E S U LTA D O S Desde marzo de 2001 a junio de 2007 se realizaron 77 biopsias prostticas por saturacin. La edad promedio fue de 67 aos con un rango entre 51 y 78. La indicacin de biopsia fue la presencia de PIN de alto grado en la biopsia previa en 7 pacientes (9,2%), el
hallazgo de ASAP en 10 pacientes (12,9%) y la persistencia del PSA elevado en 60 pacientes (77,9%), con una media de PSA de 16,05 ng/ml y un rango de 3,51 a 93 ng/ml. Identificamos 18 pacientes con solo una biopsia previa a la saturacin (23,4%), 41 con dos biopsias (53,3%), 13 con tres biopsias (16,8%), 4 con cuatro (5,2%) y 1 con cinco biopsias (1,3%). Se realizaron a todos los pacientes punciones en la zona perifrica y se agregaron punciones de la zona de transicin. La distribucin de pacientes segn cantidad de punciones realizadas y promedio de volumen prosttico total (VPT) y de la zona de transicin (VZT) se encuentra en el Cuadro 1. La anatoma patolgica result positiva para cncer de prstata en 26 pacientes, con un ndice de deteccin de 33,8 % (IdeC95: 23,6%-45,5%). El score de Gleason fue de 3+3 en 16 pacientes (20,7%), 3+4 en 7 pacientes (9,1%), 4+3 en 2 (2,5%) y 4+4 en 1 paciente (1,2%). La localizacin de las biopsias figura en el Cuadro 2. En los pacientes con tumor exclusivamente en la zona transicional tuvimos un Gleason 3+3 en 6 casos (60%), Gleason 3+4 en 3 casos (30%) y Gleason 4+3 en 1 caso (10%). En aquellos con biopsia positiva de la zona perifrica el Gleason fue: 3+3 en 6 casos (75%) y 3+4 en 2 casos(25%). En pacientes con PIN en la biopsia previa el ndice de deteccin fue de 42,9% (IdeC95: 9,9%-81,6%) y en pacientes con ASAP fue de 30% (IdeC95: 6,7%-65,2%).
Cantidad de pacientes 1 24 1 7 2 25 3 1 11 2
Zona de transicin 6 8 9 10 11 12 13 14 16 18
Total de la saturacin 22 24 25 26 27 28 29 30 32 34
VPT promedio 46 66 42 65 72 101 87 83 123 126
VZT promedio 18 39 18 42 49 68 60 51 79 96
Cuadro 1. Distribucin de pacientes segn cantidad de punciones realizadas y promedio de volumen prosttico total (VPT) y de la zona de transicin (VZT).
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Zona Transicional Pacientes con cncer 10 (38,5%) (IdeC95: 20,9%-59,3%)
Zona Perifrica 8 (30,8%) (IdeC95: 14,3%-51,8%)
Ambas 8 (30,8%) (IdeC95: 14,3%-51,8%)
Cuadro 2. Localizacin de los tumores.
El ndice de deteccin para pacientes con volumen prosttico menor de 100 ml fue de 40,7% y para pacientes con prstata mayor de 100 ml fue de 17,3% (p Fisher: 0,03977) Entre los resultados benignos tuvimos 51 casos. En 4 pacientes se inform atrofia (5,1%), 20 hiperplasia benigna de prstata (25,9%), 25 prostatitis crnica (32,4%), 1 result hiperplasia de clulas basales y 1 PIN. En cuanto a las complicaciones, se registr un angor en el postoperatorio inmediato que fue manejado clnicamente, no siendo de origen coronario (Grado C). Otro paciente tuvo una retencin aguda de orina que requiri recolocacin de la sonda vesical (Grado C). Dos pacientes fueron internados por fiebre. Uno resolvi con tratamiento antibitico (Grado D) y el otro falleci por sepsis (Grado F). DISCUSIN Los pacientes con biopsias negativas y elevacin persistente del PSA, o hallazgos en la biopsia previa de PIN y ASAP presentan un dilema para el urlogo en consultorio. Inicialmente se realizaban biopsias por sextantes, pero se evidenci una elevada tasa de falsos negativos, como lo muestra el estudio de Epstein, donde se biopsiaron las piezas de prostatectoma radical antes de ser seccionadas y un 30 % de las mismas fueron negativas, a pesar de contar con el diagnstico anatomopatolgico anterior2. El tamao de la glndula es un factor determinante en la deteccin del cncer en las biopsias prostticas. Como era de esperar, cuando mayor es el volumen, menor es el ndice de deteccin3. Por este motivo, varios centros han propuesto distintos esquemas, demostrando el aumento del ndice de deteccin al aumentar el nmero de tomas4,5,6. De todos modos, una de las falencias de este tipo de biopsias es la falta de obtencin de muestras de la zona transicional7. Se ha demostrado con modelos computarizados que la biopsia por sextantes falla en la deteccin de tumores localizados en la zona transicional anterior, la parte medial de la zona perifrica y el pico8.
Por todos estos motivos diferentes grupos comenzaron a utilizar esquemas de biopsia por saturacin en pacientes biopsiados previamente con resultado negativo y que persistan con sospecha de neoplasia7,9. En nuestro centro, desde marzo de 2001 se utiliza el protocolo de biopsia por saturacin, bajo sedacin anestsica, en quirfano para los pacientes con biopsias previas negativas, PSA mayor de 4 y hallazgos de PIN o ASAP en la anatoma patolgica. El esquema que utilizamos incluye tomas en toda la prstata, incluyendo la zona de transicin y determinando el nmero de stas de acuerdo con el volumen prosttico. El ndice de deteccin de cncer en la biopsia por saturacin es de 25 a 41 % segn las distintas series7,9. Slo Fleschner reporta un bajo ndice de deteccin (13,5%) en su serie, lo cual no se repite en otras publicaciones10. En nuestra poblacin el ndice fue de 33,8% (IdeC95: 23,6%-45,5%). El ndice de deteccin vari segn el tamao de la prstata. Est ampliamente demostrado que cuanto menor es la glndula mayor es el ndice de deteccin11,12,13. En un trabajo que correlaciona el tamao de la glndula con el del tumor en piezas de prostatectoma radical mediante una simulacin computada se demuestra que en prstatas menores de 50 ml el ndice de deteccin era significativamente mayor que en las mayores de 50 ml, ya que el volumen de los tumores en prstatas grandes era menor12. Segn Stewart el indice de deteccin en prstatas mayores de 100 ml fue de 14%, en tanto que para las prstatas menores de 25 ml fue de 49%7. Nuestro trabajo analiza la diferencia en biopsias por saturacin, encontrando tambin un ndice significativamente mayor de deteccin en prstatas menores de 100 ml. Es por esto que proponemos que, en esta poblacin de varones con prstata menor de 100 ml, la biopsia por saturacin se indique luego de una biopsia negativa representativa de la zona perifrica. Se busca as evitar la repeticin de una segunda biopsia de la zona perifrica donde el ndice de deteccin es menor como lo demuestra Djavan.14 Otro factor interesante para analizar en nuestra serie es el elevado nmero de pacientes con biopsia positiva exclusivamente en la zona transicional. Se estima que
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un 20% de los tumores de prstata se originan en la zona transicional15 y existe evidencia de que los tumores originados en la zona de transicin tienen un pronstico ms favorable comparado con los de la zona perifrica16. En nuestra serie un 38,5% (IdeC95: 20,9%-59,3%) de los tumores fueron exclusivamente hallados en la zona transicional. Probablemente esta diferencia se origine en que la nuestra es una poblacin seleccionada, ya que fue previamente biopsiada y un porcentaje importante de tumores de la zona perifrica fueron diagnosticados en biopsias anteriores. Adems analizamos el score de Gleason de estos pacientes sin encontrar diferencias con respecto al de los pacientes que tenan tumor en la zona perifrica. En otros trabajos el Gleason de tumores de zona transicional fue significativamente menor que los de la zona perifrica15,17, si bien estos trabajos analizan piezas de prostatectoma radical y no biopsias prostticas por saturacin; pero el hallazgo de casi un 40% de los tumores en la zona transicional apoya la indicacin ms rpida de la saturacin que proponemos en este trabajo. En nuestro protocolo se indica la biopsia por saturacin a pacientes con biopsias previas cuya anatoma patolgica informe PIN o ASAP. Segn la bibliografa el riesgo de encontrar un cncer en la siguiente biopsia luego del hallazgo de un PIN es cercano al 25%18. En los casos donde se realiz una biopsia por saturacin ante el hallazgo de PIN la deteccin alcanz un 31%7. Tuvimos 7 pacientes con diagnstico previo de PIN que fueron rebiopsiados por saturacin y la deteccin fue de 42,9% (IdeC95: 9,9%-81,6%). En pacientes con diagnstico de ASAP el riesgo de encontrar un cncer en la siguiente biopsia es de 40%, por lo que se indica la biopsia de rutina dentro de los 3 a 6 meses de la primera puncin18. En nuestra serie tuvimos 10 pacientes con ASAP y el resultado de la biopsia por saturacin fue un cncer en un 30% (IdeC95: 6,7%-65,2%) de los casos. Cabe aclarar que si bien esto marca una tendencia, los intervalos de confianza son amplios debido al pequeo nmero de pacientes con PIN y ASAP de nuestra serie. Las principales complicaciones de la biopsia por saturacin son la hematuria posterior al procedimiento, la retencin aguda de orina y la sepsis. El ndice de complicaciones reportado es de alrededor de 12 %7. En nuestros casos tuvimos un 5,1%, si bien debemos aclarar que slo se registraron las complicaciones mayores. Es por esto que ni la hematuria ni la hemospermia fueron tenidas en cuenta para esta comunicacin. Dentro de las complicaciones figura un bito por sepsis. Se trataba de un paciente con dos biopsias previas, que presentaba un germen multirresistente. Luego de este caso se rot el tratamiento antibitico a un esquema de
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espectro ms amplio y no se han producido ms casos de infecciones complicadas. CONCLUSIONES En pacientes con biopsias previas negativas y persistencia de sospecha de cncer la saturacin desempea una funcin muy importante, ya que permite la deteccin de adenocarcinoma de prstata en el 33,8% de los casos. La deteccin del 38,5% exclusivamente de la zona transicional indica la importancia de explorar esta zona prosttica en los pacientes ya biopsiados y con sospecha de cncer de prstata. El ndice de deteccin para prstatas menores de 100 gramos fue superior al de las mayores, con una diferencia estadsticamente significativa, por lo cual en este grupo de pacientes la biopsia por saturacin debera indicarse cuando la zona perifrica ya ha sido evaluada con una biopsia previa que se considere representativa. En los pacientes con biopsias negativas de la zona perifrica y volmenes mayores de 100 ml debido a la cada de ndice de deteccin, la desobstruccin debe ser considerada como una alternativa vlida. bIbLIOGRAfA
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COMUNICACIN DE CASOS CASE REPORT
Tratamiento endovascular del trauma renal Endovascular treatment of renal trauma
Dres. De Filippo Cecilia1; Izzo Gabriela ;

1
INTRODUCCIN Un 90% de los traumatismos cerrados de abdomen presentan lesiones renales. La manifestacin clnica ms frecuente es la hematuria macro o microscpica, aunque su magnitud no se relaciona con el grado de lesin y puede estar ausente en el 25% de los casos.8,11 Los hematomas retroperitoneales, las fracturas pelvianas, las lesiones hepticas y del intestino delgado son las lesiones ms frecuentemente asociadas con el trauma renal y ocurren entre el 14-34% de los pacientes traumatizados.11 La tomografa con contraste dinmico es el mtodo de eleccin para el diagnstico. La clasificacin tomogrfica de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma) ha sido validada como predictora de evolucin nefrolgica y morbimortalidad.4,7,10 La cuidadosa evaluacin clnica, los mtodos de diagnstico por imgenes y la radiologa intervencionista han permitido la posibilidad del tratamiento conservador.1,2,3 CASO CLNICO Paciente masculino de 18 aos sin antecedentes que sufri cada de vehculo a motor (cuatriciclo) sobre hemicuerpo izquierdo. Luego de 8 horas evolucion con dolor abdominal, sin signos peritoneales. Concurri a la guardia, donde se realiz ecografa abdominal que evidenci masa perirrenal izquierda y laboratorio con Hto 34%. Ingres al Servicio de Terapia Intensiva para monitoreo y control. Requiri 2 UGR por cada moderada del hematcrito, sin descompensacin hemodinmica. Se realiz TAC de abdomen dinmica encontrndose lesin del polo inferior del rin izquierdo y hematoma perirrenal homolateral con extravasacin del lquido de contraste al peritoneo (AAST Grado 3 (Tabla 1)) (Figuras 1, 2 y 3). Fue evaluado por los Servicios de Urologa, Nefrologa y Hemodinamia, y se decidi realizar arteriografa renal. Se constat sangrado activo (Figuras 4 y 5). Se realiz embolizacin arterial superselectiva del polo inferior del rin izquierdo [lesin tipo C, por clasificacin arteriogrfica (Tabla 2)] (Figuras 6 y 7). Evolucion favorablemente, sin requerimiento transfusional. Se realiz TAC de control a las 24 horas que no mostr cambios con respecto a la imagen previa ni lquido libre en cavidad. Egres de la institucin con funcin renal normal.
Noval Diego2; Eisele Guillermo3; Galli Eduardo4; Ilutovich Santiago5.
1 2
3 4 5
Residente Terapia Intensiva Coordinador Servicio Terapia Intensiva Jefe Servicio de Hemodinamia Staff Servicio de Hemodinamia Jefe Servicio de Terapia Intensiva
Servicio de Terapia Intensiva. Servicio de Hemodinamia, Sanatorio de la Trinidad Mitre. Bartolom Mitre 2553 Tel.: 4954-7070 Int 251 ceciliadf@yahoo.com.ar
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Grados I II III IV V
Lesin Contusin Hematoma Hematoma Laceracin Laceracin Laceracin Vascular Laceracin Vascular
Descripcin Hematuria micro o macroscpica, urograma normal Subcapsular, no expansivo, sin laceracin de parnquima No expande, perirrenal confinado al retroperitoneo <1 cm de profundidad de la corteza renal, sin extravasacin urinaria >1 cm de profundidad de la corteza renal con ruptura del sistema colector o extravasacin urinaria Se extiende a travs de la corteza, mdula y sistema colector Lesin arteria o vena renal con hemorragia contenida Completa, estallido renal Avulsin del hilio con desvascularizacin renal
Tabla 1. Escala de Lesin Renal. AAST. Adaptado de la Escala de Lesin Renal. AAST. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, y col.: Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989; 29:1664-1666. (7).
Trauma renal Izquierdo Evaluacin inicial con TAC.
Figura 1. Sin contraste ev se observa hematoma (H) perirrenal espontneamente denso y sangrado en espacio de Morrison (*).
Figura 2. Post inyeccin de contraste ev, persistente captacin del parnquima renal por vasospasmo reactivo al trauma y punto de rotura renal con extravasado en polo inferior (flecha verde).
Figura 3. Acumulacin del contraste extravasado en el seno del hematoma perirenal (cabezas de flechas verdes).
DISCUSIN Las lesiones de rin ocasionalmente representan un problema de diagnstico y tratamiento para los cirujanos de trauma.2 La mayora de stas son contusiones o hematomas pasibles de tratamiento no operatorio, pero existe controversia en el manejo de las laceraciones mayores del rin.2,3 Si bien la ecografa en la urgencia puede detectar laceraciones y hematomas del parnquima, un estudio negativo no excluye lesiones renales. La TAC con contraste dinmico demuestra con efi-
cacia la extensin de las lesiones, la desvascularizacin de los segmentos renales y el grado de extravasacin urinaria7 y es de eleccin en los pacientes hemodinmicamente estables con hematuria manifiesta. La clasificacin tomogrfica de la AAST (Tabla 1) es til como predictora de evolucin nefrolgica (requerimiento de nefrectoma, requerimiento de dilisis y morbimortalidad) y ha sido validada en los estudios clnicos recientes de Shahrokn y Kuan.4,10 En cuanto al manejo teraputico, los pacientes que presentan lesiones Grados 1 y 2 son pasibles de tra187
Tipo A B C D
Descripcin Acumulacin del medio de contraste en el parnquima renal o desplazamiento de ramas arteriales Disrupcin de ramas arteriales Extravasacin del medio de contraste de la arteria renal o presencia de fstula arteriovenosa Oclusin completa de la arteria renal mayor o lesin de la vena renal
Tabla 2. Clasificacin Arteriogrfica de Lesin Renal. Adaptado Mirvis SE, Dunham CM. Abdominal/pelvic trauma. En Mirvis y col.: Imaging in Trauma and Critical Care. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992: 201-216. (6)
En afn de preservar la funcin renal y minimizar la morbimortalidad se ha optimizado el rol de la embolizacin arterial en el traumatismo renal en los pacientes que cumplan los siguientes criterios: estabilidad hemodinmica o inestabilidad transitoria que responde a resucitacin inicial con volumen frecuencia cardaca < 110 latidos/minuto tensin arterial sistlica > 100 mmHg estabilidad abdominal con examen seriado descenso leve a moderado del hematcrito no explicado por otra causa en el control peridico extravasacin de contraste en la TAC (blushing) ausencia de signos peritoneales en la exploracin fsica lesiones asociadas mnimas. El control del sangrado arterial es el factor crtico en el manejo precoz de la lesin renal severa. Es importante determinar la extensin del territorio de la arteria lesionada que se va a ocluir, ya que el infarto posterior a la embolizacin arterial puede causar como complicacin hipertensin arterial e infeccin local, efectos que pueden evitarse realizando cateterismo superselectivo de ramas perifricas de la arteria renal. Se ha reportado que la TAC de control post embo-
tamiento conservador y los que presentan lesiones de Grado 5 tienen indicacin de resolucin quirrgica. Sin embargo, existe controversia en el manejo de las lesiones Grados 3 y 4.3,5 Algunos autores sugieren exploracin quirrgica mandatoria en casos de estallido renal, lesin del pedculo o lesin de vasos mayores renales con hemorragia masiva.
Arteriografa diagnstica
Figura 4. Fuga del contraste por rotura renal. Figura 5. Escape de contraste perirrenal.
Embolizacin Superselectiva
Figura 6. Catter renal (C) de 5 French (F) y microcatter 3 F (cabezas de flecha) distal selectivamente ubicado en ramo lateral de arteria retropilica previo a la embolizacin con cianocrilato. Figura 7: Arteriografa post embolizacin que muestra exclusin del sangrado activo y el limitado territorio renal correspondiente de la rama embolizada ( flechas blancas).
188
lizacin arterial evidenci disminucin del hematoma y resolucin de la lesin en un promedio de 21 das, con conservacin de la funcin renal (creatinina 0,6 1,3 mg/dl) y normalizacin de la tensin arterial en el 95% de los pacientes.5 El manejo no operatorio del traumatismo cerrado de abdomen es actualmente la opcin a utilizar en el paciente hemodinmicamente estable. Se asocia con menor morbimortalidad, menor estada hospitalaria, menor requerimiento de transfusiones, menor tasa de complicaciones viscerales y hemorrgicas comparado con el tratamiento quirrgico convencional.2,3,5 Si bien an no hay publicaciones con evidencia Nivel I sobre la utilizacin de la arteriografa diagnstica y teraputica, se recomienda su uso en pacientes hemodinmicamente estables, dado que es una tcnica segura y efectiva para el control de la hemorragia en pacientes con trauma renal. En centros especializados que cuentan con la posibilidad de realizar embolizacin arterial en el tratamiento del traumatismo renal, puede utilizarse el siguiente algoritmo descripto por Hagiwara y colaboradores:3 1) TAC de abdomen al ingreso y estadificacin de lesiones segn escala de la AAST (Tabla 1) 2) Realizacin de arteriografa en lesiones Grado 3 3) Estadificacin de hallazgos angiogrficos (Tabla 2): Pacientes con lesin tipos A o B: manejo conservador. Pacientes con lesiones tipo C: embolizacin arterial Pacientes con lesiones tipo D: manejo conservador. (observacin) en caso de arteria renal mayor ocluida y laparotoma de urgencia en caso de lesin de vena renal mayor. Como conclusin, el objetivo final del manejo conservador es disminuir la incidencia de exploraciones negativas y nefrectomas innecesarias, lo cual genera un descenso de la morbimortalidad y las complicaciones asociadas con el tratamiento quirrgico. Debe destacarse la importancia de contar con un
equipo multidisciplinario que pueda llevar a cabo el procedimiento hemodinmico en forma rpida y segura, as como tambin el control evolutivo de los pacientes intervenidos que puedan requerir estudios por imgenes seriados y un equipo quirrgico a la expectativa de necesidad de laparotoma de urgencia. bIbLIOGRAfA
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COMUNICACIN DE CASOS CASE REPORT
Cistectoma radical laparoscpica con extraccin de pieza por vagina Laparoscopic radical cystectomy with vaginal extraction of surgical specimen
INTRODUCCIN Anualmente se diagnostican ms de 54.000 nuevos casos de cncer de vejiga y se reportan 5.000 casos de muerte especfica por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norte Amrica. Se estima que para el 2020 ms del 20% de la poblacin ser mayor de 65 aos. Este significativo incremento en la longevidad de la poblacin se asocia con un aumento en la incidencia del cncer de vejiga. Adems de una alta tasa de mortalidad esta patologa es responsable de una morbilidad significativa, que resulta de severos sntomas irritativos de vaciado, obstruccin del tracto urinario superior y hematuria prolongada.1 El manejo de esta enfermedad en el anciano se presenta como un dilema para el urlogo tratante. En estos momentos no se debe considerar slo la edad cronolgica del paciente, sino tambin su edad fisiolgica y sus condiciones mdicas asociadas. A pesar de que la cistectoma radical contina siendo el tratamiento de eleccin para el cncer de vejiga msculo invasor, se reconoce que esta ciruga conlleva un alto riesgo de complicaciones perioperatorias. Tratamientos con preservacin de vejiga han ido evolucionando con el fin de ofrecer terapias a los pacientes considerados de alto riesgo para la cistectoma radical. Estas opciones alternativas, como la radioterapia, tienen a su vez morbilidades asociadas no despreciables y carecen de los resultados oncolgicos de la ciruga radical.1, 2 En reportes recientes se ha demostrado morbilidad perioperatoria aceptable asociada con la cistectoma radical en pacientes ancianos. Algunos trabajos demostraron que no existen diferencias significativas entre las complicaciones menores y mayores entre los pacientes de edad avanzada de alto riesgo (29% y 5%, respectivamente) y la poblacin general (35,9% y 4,9%, respectivamente).1 En pacientes aosos con o sin comorbilidades significativas la cistectoma radical demostr proveer control local de la enfermedad, paliar los sntomas y extender la sobrevida. En los ltimos aos se ha demostrado que la cistectoma radical laparoscpica presenta los mismos resultados oncolgicos que la ciruga radical asociado con la menor morbilidad de un abordaje mnimamente invasivo.3 Presentamos un caso de cistectoma radical ms linfadenectoma pelviana laparoscpica con extraccin de pieza quirrgica por vagina en una mujer de 78 aos con cncer de vejiga avanzado. CASO CLNICO
Seccin Oncologa, Servicio de Urologa del Hospital Alemn, Buenos Aires, Argentina.
Paciente femenina de 78 aos de edad con historia de anexo histerectoma por miomatosis uterina, hipertensin arterial, gastritis crnica y tabaquismo severo durante 40 aos. Debuta hace 10 aos con importante episodio de macrohematuria por la cual se efecta diagnstico de lesin exoftica vesical. En su momento fue sometida a una pri-
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mera reseccin endoscpica (RTUV). Al corto plazo present recidiva tumoral requiriendo de mltiples RTUV. Tras la ltima reseccin el material remitido se informa como carcinoma trabecular anaplsico. Concurre para una segunda opinin tras ser derivada a onclogo por su urlogo tratante. En ecografa de control se observa la pared lateral derecha con imagen nodular slida con vascularizacin central y perifrica de 35 x 28 x 33 mm con otra imagen polipoidea en pared posterolateral derecha de 10 x 9 x 9 mm. En tomografa computada se observa atrofia renal derecha severa. Ausencia de adenomegalias. Vejiga con plipo de 38 x 35 mm en cara lateral derecha slido y con superficie irregular. Otra en pared posterolateral derecha de 3 mm (Figura 1). Centellograma seo normal. Se indica cistectoma radical con linfadenectoma pelviana bilateral laparoscpica y ureterostoma cutnea izquierda. La tcnica empleada es la desarrollada por Castillo y col.4
Tcnica quirrgica
Figura 1. Tomografa computada que evidencia ambas lesiones vesicales.
En la induccin anestsica se administr una cefalosporina de tercera generacin. Se coloc al paciente en posicin de litotoma modificada con los brazos adheridos al cuerpo y soporte en un hombro para permitir una posicin de Trendelemburg mxima (Figura 2). Se efectu el pneumoperitoneo con puncin con aguja de Veress a travs de una incisin supraumbilical, hasta una presin de 15 mmHg. Los trocares fueron colocados en forma de W segn tcnica (Figura 3). Se comenz realizando una seccin del peritoneo del fondo de saco recto-vesical. Esta seccin contina en forma bilateral siguiendo una lnea imaginaria entre los vasos espermticos y el ligamento umbilical bilateral formando una H. Se seccionaron ambos urteres cuidando especialmente la vasculatura del urter izquierdo. Se enviaron segmentos de los mismos a congelacin siendo informados como negativos. La linfadenectoma se realiz comenzando desde encima de la bifurcacin ilaca hasta el extremo distal de los vasos ilacos externos, incluyendo el paquete obturatriz y siendo los lmites laterales el nervio gnito-femoral y la vejiga. Tras seccionar la hoja posterior de la fascia de Denovilliers, los pedculos vesicales fueron identificados, ligados y seccionados. Luego de acceder al espacio de Retzius y liberar la cara anterior y lateral de la vejiga se procedi con el tiempo uretral, realizando una incisin en U invertida por encima de la uretra y comprometiendo la cara anterior de la vagina (Figura 4). Por sta, se procedi a delimitar la uretra y el cuello vesical hasta lograr la liberacin completa de la vejiga y extraccin de la misma junto con ambas linfadenectomas previamente embolsadas (Figuras 5, 6 y 7). Se efectu el cierre de la cara anterior de la vagina tanto en forma extra como intracorprea. Tras la colocacin de un drenaje se exterioriz el urter izquierdo por el trocar pararrectal ipsilateral.
Figura 2. Posicin del paciente.
Figura 3. Distribucin de trocares (crculos grandes: 10-12 mm, crculos pequeos: 5 mm).
191
Figura 4. Tiempo uretral.
Figura 5. Extraccin de pieza quirrgica.
Figura 6. Extraccin de pieza quirrgica.
Figura 7. Espcimen quirrgico de cistectoma y linfadenectoma pelviana bilateral.
El tiempo operatorio fue de 240 minutos con un sangrado de 200 ml y una estada hospitalaria de 8 das. La paciente evolucion favorablemente. Desde el primer reporte por Parra y col. en 1992 la cistectoma radical laparoscpica ha evolucionado considerablemente hasta convertirse en una tcnica estandarizada y reproducible. No obstante, su seguridad oncolgica a largo plazo no fue probada sino hasta hace pocos aos.3 En este caso particular la baja morbilidad de este procedimiento permiti su empleo en un paciente aoso. La presencia de solo un rin funcionante evit la utilizacin de un reservorio intestinal y a su vez la extraccin de la pieza quirrgica por va vaginal posibilit ahorrar la laparotoma. Creemos que este abordaje mnimamente invasivo puede ser utilizado en casos seleccionados para evitar la severa morbilidad indefecti192
blemente asociada con la progresin local del cncer de vejiga avanzado. bIbLIOGRAfA
1. Farnham SB, Cookson MS, Alberts G, Smith JA Jr, Chang SS: Benefit of radical cystectomy in the elderly patient with significant co-morbilities. Urol Oncol. 2004; 22(3): 178-181. 2. Zebic N, Weinknecht S, Kroepfl D: Radical cystectomy in the patients aged > or = to 75 years: an updated review of patients treated with curative and palliative intent. BJU Int. 2005; 95(9): 1211-1214. 3. Haber GP y Gill IS: Laparoscopic radical cystectomy for cancer: oncological outcomes at up to 5 years. BJU Int 2007; 100: 137-142. 4. Vitagliano G, Castillo O, Corts O y cols.: Cistectoma radical laparoscpica. Un aporte a la tcnica. Revista Argentina de Urologa 2006; Vol 70-4.
DIAGNSTICO EN UROLOGA UROLOGY DIAGNOSIS
Resonancia magntica de prstata: morfologa y metabolismo Prostate resonance imaging: morphology and metabolism
Dres. Ocantos Jorge A.;1 Pietrani Marcelo Andrs; Paganini Lisandro.3
2
INTRODUCCIN El cncer de prstata (CP) contina siendo la neoplasia ms frecuente y la tercera causa de muerte relacionada con cncer en hombres1, aunque el promedio de sobrevida de los pacientes ha mejorado, el cncer de prstata es un importante problema en salud. La mayora de estos tumores son de crecimiento lento y la deteccin temprana permite altas probabilidades de tratamiento definitivo2, 3. El uso del Antgeno Prosttico Especfico (APE) como herramienta de rastreo poblacional ha propiciado un dramtico descenso del estadio tumoral al momento del diagnstico1, 4. Las neoplasias de prstata detectadas actualmente son ms pequeas, de menor estadio y grado que las detectadas hace 20 aos atrs, no obstante existen grandes diferencias en la agresividad de estos tumores5. La prediccin de dicha agresividad tumoral se basa principalmente en su apariencia histolgica, caracterizada mediante el Score de Gleason que ha mostrado algunas limitaciones5,6. El cncer de prstata es habitualmente caracterizado mediante TNM clnico, Gleason y APE srico, estableciendo nomogramas que determinan estadios pronsticos, los cuales permiten ajustar el tratamiento de manera individual, con el objetivo de maximizar el control oncolgico y minimizar el riesgo de complicaciones5 . Las imgenes cumplen un papel muy importante en el manejo del cncer de prstata, la Resonancia Magntica de Prstata (RMP) constituye una nueva herramienta en la evaluacin del cncer de prstata, esta herramienta debe ser tenida en cuenta, analizada crticamente y aplicada en aquellas indicaciones en las que demuestre resultar costo-efectiva. G E N E R A L I DA D E S La deteccin del CP en estadios tempranos, como consecuencia del uso del APE como mtodo de rastreo poblacional, plantea con gran frecuencia la necesidad de establecer con precisin si existe o no extensin extracapsular, la gran resolucin espacial y tisular de la RM permite evaluar este parmetro con mucha certeza7. Existen muchas situaciones donde el APE se encuentra elevado y la biopsia transrrectal (BTR) bajo ECO resulta negativa, en tales circunstancias la RM puede detectar zonas sospechosas o patolgicas, permitiendo dirigir una nueva biopsia, mejorando notablemente el rendimiento de la rebiopsia en estos pacientes8. Recientemente el desarrollo de tratamiento locales (crioablacin, radiofrecuencia, etc.) se han incorporado a la lista de opciones teraputicas, que requieren de gran precisin en la localizacin y extensin del CP, siendo la RM el mtodo por imgenes que muestra los mejores resultados en este sentido.
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Mdico adscripto Servicio de Diagnstico por imgenes del Hospital Italiano de Bs. As. Docente adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs.As. Member of Radiologycal Society of North America (RSNA). Miembro titular Sociedad Argentina de Radiologa (SAR). Miembro asociado Sociedad Argentina de Urologa (SAU). Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa (CIR). Mdico de Planta del Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital Italiano de Bs. As. Jefe de seccin del rea de Resonancia Magntica del Hospital Italiano de Bs. As. Docente Adscrito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs. As. (UBA). Member of Radiologycal Society of North America (RSNA). Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Radiologa (SAR). Mdico residente (4to Ao) del Servicio de Diagnstico por imgenes del Hospital Italiano de Bs. As. Member in training of Radiologycal Society of North America (RSNA). Member of the American Roentgen Ray Society (ARRS). Miembro titular Sociedad Argentina de Radiologa (SAR).
Las imgenes desempean un rol crtico en el manejo del CP, no obstante, su optima aplicacin no es fcil de definir, la RM es la ms nueva de dichas imgenes, cuyo rol an no ha sido determinado. A continuacin revisaremos algunos aspectos de la informacin que la RM puede brindar de la glndula normal y patolgica. Finalmente analizaremos cules son las posibles aplicaciones que puede tener en el manejo del paciente con patologa prosttica. C O N S I D E R AC IO N E S T C N IC A S El estudio de la prstata mediante RM requiere el uso de equipos de alto campo magntico (1,5 y 3 T -Tesla- ). Con equipos de 1,5 T es necesario utilizar bobinas de superficie y endorrectal combinadas, mientras que con equipos de 3 T no es necesaria la utilizacin de bobina endorrectal, publicaciones recientes muestran resultados similares a los obtenidos con equipos de 1,5 T y bobinas combinadas9. Es necesario destacar que el estudio debe comprender la exploracin de la prstata y de toda la pelvis, deben utilizarse diferentes secuencias, ya que la combinacin de la informacin de todas ellas es lo que permite lograr los mejores resultados. Las Secuencias convencionales que ponderan tiempos de relajacin tisular T1 y T2 en plano axial permiten una evaluacin general de la pelvis, Las imgenes T1 son de gran valor en la evaluacin de las cadenas ganglionares y de la prstata, especialmente en la bsqueda de hemorragia intraglandular. Las imgenes T2 en los tres planos de la prstata son particularmente tiles en la evaluacin morfolgica glandular, mientras que las secuencias de Espectroscopia multivoxel del hidrgeno ponen de manifiesto alteraciones metablicas, cuando se combina la informacin de ambas, proporcionan informacin de gran valor para la deteccin y estadificacin10. Las Secuencias funcionales (no convencionales) comprenden secuencias de: Perfusin con gadolinio, (contraste endovenoso) que permite evaluar las caractersticas de vascularizacin tumoral y sus diferencias con el parnquima normal, permitiendo objetivar parmetros como volumen de flujo sanguneo, permeabilidad, etc., combinadas con otras secuencias facilita la deteccin del CP y el diagnstico diferencial con prostatitis11. Difusin de agua libre: hace posible evaluar las diferencias en la movilidad de las molculas de agua determinada por la arquitectura tisular normal y tumoral, combinada con otras secuencias mejora la
deteccin tumoral y el diagnstico diferencial con hiperplasia12. Cuando los pacientes han realizado biopsias transrrectales o recibido radioterapia, la RM de prstata debe postergarse por lo menos 8 semanas, despus de realizado el procedimiento o finalizado el tratamiento actnico, ya que los cambios tisulares generados dificultan la interpretacin de los hallazgos en las imgenes, reduciendo la sensibilidad y especificidad5,13. M O R f O L O G A Y M E TA b O L I S M O NORMAL EN RM
Morfologa
El parnquima prosttico presenta intensidad de seal homognea e intermedia (gris), en secuencias T1, resultando insuficiente la resolucin tisular de esta secuencia para discriminar la anatoma intraprosttica y sus alteraciones, de manera similar a lo que sucede en Tomografa computada (TC). La anatoma zonal de la prstata se evidencia con gran claridad y precisin en las secuencias T2, la zona perifrica (ZP) se presenta hiperintensa (blanca) limitada por fuera por una delgada banda hipointensa (negra) que representa la cpsula anatmica, las estructuras tubulares o redondeadas hipointensas en localizacin posterolateral a la cpsula, corresponden a los pedculos neurovasculares. En trminos imagenolgicos esta zona corresponde a la glndula perifrica10. Las zonas central (ZC) y transicional (ZT) tienen intensidad de seal similar, hipointensas en T2 (gris oscura), ambas constituyen en las imgenes la glndula central. El estroma fibromuscular anterior (EF) se presenta francamente hipointenso (negro) (Figura 1). Mientras la uretra proximal es de difcil identificacin, la uretra distal suele observarse como un punto o anillo hiperintenso, junto a los tejidos periuretrales la denominamos glndula uretral. Los conductos deferentes y las vesculas seminales, presentan contenido hiperintenso y paredes constituidas por delgadas bandas hipointensas10.
Metabolismo
La espectroscopia del hidrgeno mediante RM, permite obtener informacin metablica del tejido prosttico, poniendo de manifiesto las concentraciones relativas de diferentes componentes qumicos, habitualmente es posible realizar un mapa metablico de toda la glndula con una resolucin de 0,15-0,24 ml, correspondiente a la unidad de volumen (voxel) . La espectroscopia brinda informacin de las con-
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Figura 1. Anatoma normal por RM: Secuencias T2: En el plano coronal de la izquierda, se identifica la prstata en forma de corazn, la flecha llena vertical indica la direccin de la uretra membranosa, por debajo se aprecia el bulbo del cuerpo esponjoso. Con lneas punteadas se marcan los planos por los que pasan los cortes axiales T2, que se muestran a la derecha. a) Corte cercano a la base de la prstata, V: indica el cuello vesical, la lnea punteada indica la glndula central (zonas central y transicional) rodeada por la zona perifrica, hiperintensa, por detrs y a ambos lados, b) Corte en la mitad superior, donde predomina la zona perifrica, las flechas sealan los pedculos neurovasculares, c) Corte en la mitad inferior, la lnea punteada marca el estroma fibromuscular, d) En un plano cercano al pex prosttico, apenas se aprecia zona perifrica y un sector de glndula central, la flecha punteada seala la uretra y la flecha llena el haz puborrectal.
centraciones de Colina (Co), Creatina (Cr) y Citrato (Ci), tambin, aunque menos utilizado puede determinarse niveles de Poliaminas (Pa). Cada regin glandular presenta concentraciones diferentes de cada metabolito. En trminos generales el parnquima glandular presenta altas concentraciones de Citrato y niveles menores de Co. y Cr. La glndula perifrica normalmente pre-
senta muy altas concentraciones de Ci., que duplican las de Co. y Cr. , mientras que la glndula central presenta niveles similares de Co y Cr , la concentracin de Ci es alrededor de un 75% de la observada en la glndula perifrica. En el caso de la zona uretral la presencia de glicerolfosfocolina en el lquido seminal determina un aumento de la Co. con concentraciones similares a las de Citrato (Figura 2)10,14.
Figura 2. Anatoma y Metabolismo normal por RM: a) En la imagen superior se han identificado las tres principales regiones de la glndula segn pueden identificarse en RM. P: Glndula perifrica, corresponde a la zona perifrica y es hiperintensa (blanca) en T2, C: Glndula central, comprende la zona transicional y central es de seal hipointensa (gris oscura) en T2 , U: Glndula uretral, comprende la uretra, sus secreciones y tejidos periuretrales. Cada una de estas regiones tiene su correlato metablico, en la espectroscopia, que presenta tres picos 1ro: Colina (Co.), 2do Creatina (Cr.), 3ro: Citrato (Ci.). b) El espectro metablico normal tiene algunas variaciones: GP: Co y Cr similares y el doble de Ci., GC: Co y Cr similar a GP, el Ci en 2/3 de la GP., GU: presenta niveles de Co similares a los de Ci por la presencia de glicerolfosfocolina del lquido seminal.
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SECUENCIAS MORfOLGICAS Comprenden las secuencias convencionales de RM que evalan los tiempos T1 y T2 de relajacin tisular, como hemos mencionado en secuencias T1 la seal de la glndula es homognea, no permitiendo discriminar la anatoma zonal, lo contrario sucede en secuencias T2. En secuencias T2 la zona perifrica, habitualmente se presenta hiperintensa, de manera que es fcil la identificacin de zonas hipointensas o de baja intensidad de seal, sospechosas de patologa, no obstante estas pueden corresponder no slo a neoplasia, sino tambin a hemorragia intraglandular, procesos infecciosos, hiperplasia, etc. (Figura 3). Las reas con contenido hemorrgico (hipointensas en T2), determinan zonas de alta intensidad de seal en secuencias T1, combinacin que facilita el diagnstico diferencial entre neoplasia y hemorragia intraglandular16,17. Las secuencias T2 tienen sus mayores limitaciones para deteccin de CP, en la glndula central que comprenden las zonas central y transicional, las cuales normalmente presentan baja intensidad de seal, al igual que las reas de neoplasia. La sensibilidad y especificidad reportadas para las secuencias T2 de manera aislada, para la deteccin del CP presenta una amplia variacin, con valores de Sensibilidad entre 77 y 91% y de Especificidad entre 27 y 61% , siendo menores sin la utilizacin de bobina endorrectal 18,19,20.
REALCE DINMICO CON CONTRASTE (PERfUSIN) Es una tcnica basada en los cambios tisulares relacionados con la angiognesis tumoral y modificaciones de la permeabilidad vascular, el tejido tumoral presenta mayor nmero de vasos y con mayor permeabilidad que el tejido prosttico normal, adems el espacio intersticial es mayor que en el tejido normal 21. Teniendo en cuenta estas diferencias es posible objetivar el comportamiento del contraste endovenoso (gadolinio) en tejidos normales y neoplsicos, mediante la determinacin de diversos parmetros (tiempo de pico, volumen de flujo, etc.)22. Se han establecido parmetros de realce normal del tejido prosttico con algunas variaciones dependiendo de la anatoma zonal; se consideran cuatro tipos principales en la morfologa de las curvas de captacin del contraste, siendo el tiempo al pico el parmetro de perfusin ms seguro para la deteccin del CP tanto en glndula perifrica como en la central (Figura 4)23,24. El CP generalmente demuestra realce (wash-in) temprano, previo al resto de la glndula y rpido lavado (wash-out), dicho comportamiento es altamente predictivo de CP, aunque no patognomnico. Algunos CP con baja o moderada vascularizacin son de difcil identificacin y reas de hiperplasia benigna hipervascular que pueden constituir falsos positivos, representan limitaciones de esta tcnica. Las secuencias dinmicas con contraste han mostrado sensibilidad del 78-81% y especificidad del 83-89%
Figura 3. Morfologa y Metabolismo normal y patolgico en glndula perifrica: En la imagen central la flecha indica un rea hipointensa en la zona perifrica del lbulo derecho (A). (B) corresponde a un rea normal en la misma localizacin del lbulo izquierdo que presenta las caractersticas espectroscpicas normales, mientras el espectro de la zona A muestra un franco aumento de la Co con fuerte descenso del Ci. Esta constituye la forma de presentacin ms frecuente del CP en RM combinada (Secuencias T2 y Espectroscopia).
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Figura 4. Perfusin normal: Arriba: Prstata normal, a) Corte axial T2 b) Perfusin con tres reas seleccionadas que muestran curvas Tipo 1 (T1) con lavado creciente en la zona perifrica y Tipo 2 (T2) lavado plano en la glndula central representadas en c). Abajo: Ejemplos de hiperplasia en la glndula central y perifrica. a) Axial T2: Mltiples reas hipointensas (flechas), b) muestra las reas seleccionadas para determinar las curvas de perfusin que se muestran en c) curvas tipo 3 (T3) con lavado decreciente. Tres tipos de perfusin indicadores de tejido normal o benigno.
para definir CP, con la utilizacin de bobina endorrectal, recientemente se han publicado resultados similares con equipos de 3T, sin bobina endorrectal, abriendo una nueva alternativa menos invasiva.25,26. S E C U E N C I A S M E TA b L I C A S Incluiremos en este apartado secuencias que exploran la difusin del agua tisular y la espectroscopia del hidrgeno. La difusin de agua en un tejido depende de la cantidad de agua libre intersticial y de la permeabilidad de las membranas, generalmente los tumores presentan mayor restriccin en la difusin (menor difusin) que los tejidos no tumorales, debido a la mayor densidad celular y nmero de membranas intra e intercelulares 27. En el cncer de prstata la arquitectura glandular es reemplazada por conglomerados de clulas tumorales y cambios desmoplsicos, reduciendo la movilidad de las
molculas de agua, causando la mencionada restriccin en la difusin. Estas diferencias pueden facilitar la deteccin de focos neoplsicos rodeados de parnquima normal 28. La mayor utilidad de la difusin radica en la identificacin o confirmacin de focos patolgicos dentro de glndula central donde es difcil discriminar zonas de baja intensidad dentro del fondo hipointenso que caracteriza a este sector de la glndula, en secuencias T2. mejorando notablemente la deteccin lograda con secuencias T2 29, 30. La espectroscopia proporciona informacin de la concentracin de diferentes metabolitos. En el CP los niveles de citrato disminuyen como consecuencia del metabolismo predominantemente oxidativo del tejido neoplsico; al mismo tiempo la rpida proliferacin tisular y replicacin celular, determina un rpido recambio en los fosfolpidos de membrana que se traduce
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Figura 5. Perfusin patolgica: Arriba: a) Axial T2: Area hipointensa perifrica (flecha blanca), la perfusin b) muestra en c) curva con fuerte captacin, tiempo de pico mximo muy corto y morfologa Tipo 4 (T4) correspondiente a CP. Abajo: a) Axial T2: Area isointensa de difcil diferenciacin dentro de la zona perifrica (flecha negra), la perfusin b) muestra en ese sector curva patolgica tipo 4 que se grafica en c).
en aumento de la Co., finalmente estos cambios determinan aumento de la relacin Co+Cr/ Ci en el tejido neoplsico (Figura 6)14, 31, 32. Esta relacin (Co+Cr/ Ci) constituye el principal parmetro en la diferenciacin entre tejido normal y patolgico mediante espectroscopia, cuando el resultado de esta relacin es cercano a 1 (uno) la posibilidad de que el voxel (cubo de tejido explorado) contenga tejido neoplsico es muy alta, permitiendo clasificar cada voxel, como de riesgo bajo, intermedio o alto33,34. La espectroscopia por RM permite un anlisis metablico de toda la glndula. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto resultados muy alentadores para la deteccin del CP intraglandular, con sensibilidad y especificidad 65 y 75 % cuando se utiliza de manera aislada, subiendo a 91 y 95 % cuando se combina con secuencias T2 y mayor an cuando se suma la informacin obtenida con secuencias de perfusin con contraste14,33.
C O M b I NAC I N D E S E C U E N C I A S La necesidad de combinar la informacin proporcionada por las diferentes secuencias es sealada por la gran mayora de las publicaciones, ya que permite integrar informacin anatmica y metablica, facilitando la deteccin del CP, mejorando la capacidad y seguridad para la caracterizacin y estadificacin. En trminos generales las secuencias que denominamos morfolgicas (T1 y T2), particularmente las ltimas, proporcionan un excelente detalle de la anatoma glandular, aunque presentan moderada seguridad para deteccin y caracterizacin de lesiones. La combinacin de estas secuencias de RM convencional o clsica con espectroscopia mejora la caracterizacin, particularmente en la zona perifrica y tambin en la determinacin del volumen tumoral 32,34. La utilizacin de contraste endovenoso para la evaluacin de la perfusin glandular y tumoral, mejora an ms que la espectroscopia la deteccin de CP, esto es particularmente en la glndula central,
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algo similar sucede con las secuencias de difusin (Figura 6). De lo antes expresado se desprende la necesidad actual de integrar la informacin proporcionada por las diferentes secuencias para lograr el mximo rendimiento del mtodo, cada secuencia constituye una herramienta que brinda una parte de la informacin necesaria para la interpretacin de los resultados que deben considerarse en conjunto. P O S I bL E S A P L IC AC IO N E S La RM constituye una herramienta promisoria en el manejo del cncer de prstata a la cual se ha prestado atencin en los ltimos aos, el mtodo comprende mltiples tcnicas que pueden mejorar la deteccin y localizacin de CP, tambin pueden proporcionar informacin acerca de estadificacin, agresividad biolgica, etc.
Asimismo cada tcnica presenta limitaciones que es necesario tener en cuenta. Si bien las publicaciones sealan resultados muy alentadores se requieren estudios ms extensos que avalen las potenciales aplicaciones que desarrollaremos brevemente a continuacin.
Deteccin
La RM clsica y particularmente las secuencias T2, demuestran la anatoma zonal como ningn otro mtodo por imgenes, la excelente resolucin espacial y contraste tisular del mtodo permite la localizacin de lesiones intraglandulares con certeza superior a cualquier otro mtodo por imgenes, particularmente en la glndula perifrica35 (Figura 7). Numerosas publicaciones sealan que la combinacin de la informacin morfolgica de las secuencias T2 y metablica de la espectroscopia, mejora notablemente la capacidad de localizacin del CP36-43. Otras ms re-
Figura 6. Combinacin de morfologa y metabolismo: Paciente con APE: 8 ng/dl , BTR negativa con 12 tomas, en a) Imagen axial T2 , la zona perifrica derecha no evidencia alteraciones, b) el mapa color de la espectroscopa identifica una zona sospechosa (recuadro), el anlisis espectral en c) muestra concentraciones de Co. muy superiores a las del Ci, fuertemente indicador de neoplasia.
Figura 7. Localizacin intraglndular: Las flechas indican lesin intraglandular fcilmente delimitada en los tres planos T2 a) Axial, b) Sagital c) Coronal sin evidencia morfolgica de extensin extracapsular.
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cientes confirman resultados de sensibilidad y especificidad del orden del 88 y 90 % respectivamente33,44. Considerando que cada da es mayor el nmero de CP que se detectan en localizacin intraglandular, contar con una herramienta de alta seguridad en la deteccin de estas lesiones puede ser de gran utilidad en la eleccin correcta del tratamiento a emplear. En el caso de neoplasias multifocales, el lmite de resolucin del mtodo (5-7 mm.), puede resultar una dificultad para la deteccin de lesiones por debajo de ese tamao.
Diagnstico
Estadificacin tumoral
Aunque como mencionamos la combinacin de las secuencias T2 y Espectroscopia mejora la capacidad de deteccin del CP y puede ser utilizada para tal fin, en la actualidad slo es recomendada cuando el APS se encuentra elevado o en aumento y BTR bajo ecografa resulta negativa5. En este grupo de pacientes la RM es de gran utilidad en la deteccin de reas sospechosas, permitiendo la realizacin de rebiopsias dirigidas a dichas reas, tal combinacin ha mostrado resultados con sensibilidad entre 71 a 100% y especificidad entre 45-84% dependiendo del grado de alteracin en la relacin Co+Cr/ Ci45,46. En los ltimos aos se han desarrollado dispositivos que permiten la realizacin de biopsias bajo RM en tiempo real, tanto en equipos de 1,5 y 3 T, abriendo la posibilidad de realizar la rebiopsia en el mismo procedimiento. Resultados preliminares sealan que esta combinacin podra mejorar el rendimiento en el diagnstico de CP de las rebiopsias de pacientes con PSA elevado y BTR negativa 47-50.
Caracterizacin
La RM clsica ha mostrado mayor seguridad que la ecografa y el examen digital en la determinacin de extensin uni o bilobar (T2), extensin extracapsular (T3), e invasin de rganos adyacentes (T4), no obstante las publicaciones muestran rangos muy amplios de certeza (56% 88%), sensibilidad (51% 89%) y especificidad (68% 87%) en la estadificacin con RM53,54. En la determinacin de la extensin extracapsular (EEC) es donde la RM ha mostrado los mejores resultados, estudios donde se compar sensibilidad y especificidad de las diferentes variables que suelen utilizarse para predecir EEC, han mostrado que la RM combinando secuencias T2 y espectroscopia constituye uno de los mejores predictores de EEC junto con el porcentaje de tejido neoplsico en las muestras de biopsia7. En este sentido se han descripto una serie de signos indicadores de extensin extracapsular y compromiso de vesculas seminales que se detallan a continuacin (Figura 8): De extensin extracapsular: 1. Deformacin de la cpsula verdadera. 2. Irregularidad de la cpsula verdadera. 3. Obliteracin del ngulo prostatorrectal. 4. Asimetra de pedculos neurovasculares. 5. Extensin directa del tumor a pedculos neurovasculares De compromiso de vesculas seminales: 6. reas focales hipointensas. 7. Aumento de tamao con masa hipointensa. 8. Extensin directa de la lesin desde la base de la prstata a la vescula seminal. 9. Obliteracin del plano adiposo entre vescula seminal y la cara posterior vejiga. 10. Asimetra de tamao. Publicaciones recientes combinando de RM con secuencias T2 y Perfusin han mostrado un promedio de sensibilidad, especificidad, VPP, y VPN para la determinacin de EEC de 86%, 95%, 90%, y 93%, respectivamente con alto grado de acuerdo interobservador. El promedio total de seguridad de datos combinados para estadificacin alcanz un 95%55,56.
Gua y control de tratamiento
La utilizacin de espectroscopia ha mostrado resultados promisorios en la caracterizacin del CP, cuanto mayor la elevacin de Co y la reduccin de Ci, mayor resulta la agresividad biolgica del tumor, La relacin Co+Cr/Ci ha mostrado muy buena correlacin con el score de Gleason, pudiendo constituir una herramienta en la prediccin de la agresividad tumoral51. Es conocida la correlacin existente entre el volumen tumoral con el estadio patolgico, agresividad biolgica, progresin tumoral y posibilidad de xito de la prostatectoma radical, la utilizacin de voxeles patolgicos en la espectroscopia ha mostrado ser tan segura como la ecografa transrectal para la determinacin del volumen tumoral52. Algunos autores recomiendan incluir en los nomogramas, la relacin Co+Cr/Ci combinada con el volumen tumoral por RM espectroscopia como ndices que ayuden a predecir la agresividad tumoral 53.
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El tratamiento paciente-especfico del CP, de acuerdo con el riesgo ajustado, requiere de una segura determinacin de la localizacin y extensin de la neoplasia. La inclusin de la RM morfolgica (T1 y T2) y espec-
troscopia en los nomogramas clnicos, parece mejorar la seguridad para predecir extensin y estadificacin tumoral. Tambin ha mostrado gran capacidad para diferenciar el grado de agresividad tumoral y puede ser de gran utilidad como gua de terapias locales emergentes. En relacin con el tratamiento quirrgico, es conocido que la mayora de los cnceres tratados actualmente no son palpables, la RM puede ayudar a optimizar el plan quirrgico, maximizando la conservacin de tejidos periuretrales y paquetes neurovasculares, de gran importancia en la reduccin de los ndices de impotencia e incontinencia postquirrgica, particularmente en pacientes de alto riesgo. Por otra parte, la RM puede ayudar a predecir el riesgo de sangrado intraoperatorio, cuando la distancia entre el tumor y las venas periprostticas es menor de 4 mm, la posibilidad de sangrado intraoperatorio es significativamente mayor57. Tambin puede ayudar a prevenir el riesgo de incontinencia, ya que se ha determinado asociacin entre la longitud de la uretra membranosa (medida por RM) y la recuperacin postquirrgica de la continencia, a mayor la longitud uretral, ms rpida la recuperacin de la continencia58. Para un efectivo tratamiento con radioterapia resulta indispensable una clara delimitacin tumoral con precisa determinacin de localizacin, volumen y extensin que permita una mejor concentracin de la dosis, disminuyendo el riesgo de falla bioqumica y metstasis, la combinacin de la informacin morfolgica y metablica permite una delimitacin tumoral ms segura. Estudios comparativos han mostrado una determinacin del volumen tumoral ms segura mediante RM con mejor delineacin de tejidos vecinos, disminuyendo el riesgo de complicaciones rectales y urolgicas, ya que permite mayor proteccin de la pared rectal y el bulbo del cuerpo esponjoso, esto parece aplicable tanto en radioterapia externa y braquiterapia.59,60. CONCLUSIONES En el contexto de una neoplasia sumamente frecuente, con un fuerte impacto en los costos de salud, que es diagnosticada en localizacin intraglandular en la gran mayora de los casos, la informacin acerca de localizacin y tamao de la/s lesin/es es de capital importancia, teniendo en cuenta que el principal objetivo de la evaluacin pretratamiento es determinar con la mayor seguridad posible, localizacin y extensin tumoral, a fin de seleccionar un tratamiento paciente-especfico ajustado segn el riesgo. La RM morfolgica, particularmente las secuencias T2, muestra mejor que ningn otro mtodo por im-
genes la anatoma zonal de la prstata, mientras la RM metablica, particularmente la perfusin y espectroscopia brinda informacin funcional como ningn otro mtodo. La combinacin de secuencias permite contar con informacin anatmica y metablica de la prstata y adems estudiar toda la pelvis. Tal combinacin puede mejorar sensiblemente la capacidad de los nomogramas actuales para la deteccin y caracterizacin del CP, proporcionando adems valiosa informacin en relacin con el volumen, comportamiento biolgico y estadificacin, no obstante es necesario tener en cuenta que existen limitaciones y que nuevos estudios prospectivos son necesarios para definir el rol definitivo de la RM en la evaluacin de patologa prosttica. La RM constituye una nueva herramienta con un tremendo potencial en la evaluacin del CP, ofrece mltiples posibilidades de contar con variada informacin acerca de la/s lesin/es. Es necesario que esta herramienta sea analizada crticamente y aplicada en aquellas indicaciones donde demuestre resultar costo-efectiva. bIbLIOGRAfA
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IMAGENES EN UROLOGA IMAGES IN UROLOGY
Ectopia renal cruzada con lito de 20 mm en su interior Crossed Renal Ectopia containing a 20-mm calculus
Dres. Gonzlez, Mariano; Jurado, Alberto; Dales, Pedro; Capiel, Leandro; Garca Freire, Federico; Ocantos, Jorge.
Centro de Urologa CDU. Buenos Aires, Argentina.
RA (30 aos). Paciente sin comorbilidades (testigo de Jehov) que consult por cuadro de clicos renales derechos de 1 ao de evolucin, por lo que se solicit ECO renal y vesicoprosttica que evidenci rin derecho normal y ausencia de rin izquierdo, el cual se encuentra en situacin ectpica mal rotado y aparentemente fundido a polo inferior de rin izquierdo con lito de 19 mm en su interior. Como demuestra la TAC y Urograma excretor se evidenci ectopia renal cruzada izquierda con rin mal rotado unido al polo inferior de rin derecho con lito de 20 mm en su pelvis, el urograma evidencia urter que se cruza para desembocar en meato izquierdo. Se realiz pielolitotoma laparoscpica con buena evolucin postoperatoria, alta a las 48 horas, retirndose el catter doble j a los 21 das. Al momento se encuentra en control sin recidiva litisica siguiendo tratamiento higinico-diettico.
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IMGENES EN UROLOGA UROLOGY IMAGES
Implantacin anmala del ureter en prstata Anomalous ureter implantation in prostate
Dres. Lpez Fontana, Gastn; Paciente varn de 31 aos de edad con antecedente de enuresis hasta los 7 aos de edad que resolvi espontneamente sin tratamiento mdico. Virgili Ignacio*; Consulta por sndrome febril asociado con leve dolor lumbar derecho, el cual, se Vitagliano Gonzalo; exacerba con la puo percusin. Sedimento urinario compatible con infeccin. En ecografa renal y vesical se observa doble sistema excretor derecho, ectasia moderada Villasante Nicols. en polo superior logrando visualizar el urter homolateral en toda su extensin hasta desembocar en hemiprstata derecha. Los hallazgos ecogrficos se confirman con la tomografa que se expone a continuacin.
Servicio de Urologa, Hospital Alemn. Diciembre de 2007 *Servicio de Diagnstico por Imgenes, Htal. Alemn.
Figuras 1 y 2. Reconstruccin coronal. Se puede observar doble sistema excretor completo derecho, presentando ureteropielocaliectasia del polo superior e insercin ureteral en hemiprstata derecha.
Figura 3. Reconstrucciones coronales. En fase tarda, excrecin del medio de contraste por el polo inferior del rin derecho y ectasia con adelgazamiento cortical del polo superior sin excrecin de contraste en todo el estudio.
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Figuras 4 y 5. Corte transversal que muestra urter derecho insertndose en hemiprstata homolateral.
Figura 6. Reconstruccin sagital. Se observa megaurter en su extensin hacia caudal insertndose por debajo de la vejiga.
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IMAGENES EN UROLOGIA IMAGES IN UROLOGY
Trans-urtero-urtero anastomosis Trans-uretero-uretero anastomosis
Dres. Martnez, Pablo; Gidice, Carlos (h); Garca Freire, Federico; Damia, Oscar.
Paciente de sexo masculino de 33 aos de edad nonorreno izquierdo con antecedente de donante renal derecho, presentando lesin de urter medio izquierdo por procedimiento endourolgico. Se resuelve quirrgicamente con una trans urtero-urtero anastomosis entre remanente ureteral distal derecho y remanente ureteral proximal izquierdo. En esta imagen tomogrfica helicoidal con reconstruccin 3D, se observa la trans urtero-urtero anastomosis con adecuado pasaje de material del contraste hacia la vejiga.
Servicio de Urologa Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
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Comentario de trabajos
Nefrectoma parcial laparoscpica: Experiencia en un nico centro con 140 pacientes Evolucin de la tcnica quirrgica y su impacto en el resultado de los pacientes Dres. Andrei Nadu, Yoram Mor, Menachem Laufer, Harry Winkler, Nir Kleinmann, Noam Kitrey, Jacob Ramon. The Journal of Urology, Vol. 178, issue 2, Pages 435-439 (Agosto 2007) Objetivo: Analizamos el resultado de la nefrectoma parcial laparoscpica en 140 pacientes y definimos la evolucin de la tcnica operatoria y su impacto en el resultado en los pacientes. Materiales y Mtodos: Se compararon las caractersticas tumorales preoperatorias, parmetros intraoperatorios (prdida de sangre, tiempo de isquemia, complicacin y tasas de conversin) y parmetros postoperatorios (complicaciones, estado de mrgenes quirrgicos y seguimiento) entre los 30 pacientes iniciales (grupo 1) y los ltimos 110 (grupo 2). Se analizaron los datos utilizando el test de Student considerando como significativa una p <0,05. Se discutir el impacto de las modificaciones en la tcnica quirrgica sobre los resultados de las cirugas. Resultados: El grupo 1 estaba compuesto por tumores exofticos de localizacin perifrica, y en el grupo 2 fueron incluidos tambin tumores centrales y del hilio. Los dos grupos fueron tambin diferentes en cuanto al tamao de tumor (2,6 vs 3,9 cm p <0,05), tasas de conversin (10% vs 2,7%, p <0,05), tasas de complicacin postoperatorias (escape de orina 10% vs 1,4% y reoperacin 6% vs 1,8%, p <0,05) y mrgenes positivos (10% vs 3,6%, p <0,05). El tiempo de isquemia caliente (32 vs 29 minutos) y la prdida de sangre (460 vs 510 ml) fueron similares (p> 0,05). El carcinoma de clulas renales fue encontrado en el 78% y el 86% de casos, respectivamente. En 7 casos (el 5%) tenan mrgenes focalmente quirrgicos positivos, incluyendo 3 en el grupo 1 y 4 en el grupo 2. En el seguimiento no hubo recurrencias tumorales. Conclusiones: La nefrectoma parcial laparoscpica es un procedimiento que implica un desafo, con complicaciones potencialmente importantes. Sin embargo, la experiencia acumulada y la adhesin a una tcnica quirrgica estandarizada se traducen en mejores resultados.
C O M E N TA R I O Los autores plantearon como objetivo analizar los resultados de la nefrectoma parcial laparoscpica efectuada en140 pacientes y adems definieron la evolucin de la tcnica demostrando el impacto de sta en el resultado final. No aclaran que en realidad se trat de una comparacin de los resultados obtenidos con la misma tcnica quirrgica, en dos grupos diferentes en cuanto a la ubicacin de los tumores abordados. Esto lleva a una confusin en el propsito planteado. Desde setiembre de 2002 hasta julio de 2006 se realizaron 140 NPL en el mismo centro por dos cirujanos. Se trata de un estudio de cohorte dividida en dos grupos secuenciales de caractersticas diferentes, uno inicial (grupo 1) constituido por los primeros 30 pacientes seguidos de otro (grupo 2) conformado por los restantes 110. Se
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utiliz como anlisis estadstico T Student y Chi cuadrado considerando significativo una P < 0,05. Los parmetros que se evaluaron fueron: 1) caractersticas propias del tumor, 2) parmetros intraoperatorios (prdida de sangre, tiempo de isquemia, complicaciones y tasa de conversin) y 3) parmetros postoperatorios (complicaciones, mrgenes quirrgicos y seguimiento). El grupo 1 estuvo constituido por tumores exofticos de localizacin perifrica y el grupo 2 por tumores centrales e hiliares, adems de los anteriores. Como resultados se hallaron que en el segundo grupo, en el cual se operaron tumores de mayor tamao, la tasa de conversin, complicaciones, reoperaciones, mrgenes positivos fueron significativamente menores, en tanto que en tiempo de isquemia y prdida de sangre no hubo diferencia significativa entre los grupos analizados. Posiblemente esto se deba a la curva de aprendizaje. En este trabajo se plantea la comparacin de ambos grupos, aunque si bien se trataron tumores en algunos casos similares, en otros fueron ms complejos, como los tratados en el segundo grupo adems de no utilizarse la misma tcnica quirrgica, ya que en el primero no hubo una norma estndar en la misma con respecto al clampeo vascular, tcnica de reseccin del tumor y mtodo de reparacin del defecto tisular. Con respecto a la recurrencia tumoral los autores no refieren recidivas, pero el tiempo de seguimiento debe ajustarse de acuerdo con el estadio inicial del tumor y el mismo ha sido breve como para sacar conclusiones definitivas. En cuanto a la tcnica quirrgica descripta por los autores, hay varios tpicos que deben tenerse en cuenta y que son los utilizados en forma sistemtica en el segundo grupo. Ellos son la va de abordaje, control del pedculo vascular, no utilizacin de energa en la reseccin tumoral y por ltimo el cierre del defecto tisular. La va de abordaje utilizada fue la transperitoneal en todos los casos, la que es de gran utilidad para la realizacin de suturas y para tumores de la valva anterior del rin, pero creo que en casos donde se domina el abordaje retroperitoneal, este ltimo permite manejar con mayor facilidad el pedculo renal y dirigir una fstula urinaria en caso de que ella existiera. El control del pedculo renal considero que debe ser efectuado en todos los casos para poder visualizar mejor la apertura de la va urinaria y repararla en consecuencia, as como tambin poder realizar una mejor hemostasia. Una consideracin especial debe tener la utilizacin de tijera sin hacer uso de ningn tipo de energa para poder lograr una mejor claridad en el examen anatomopatolgico. El ltimo punto a comentar de la tcnica es respecto de la reparacin del defecto tisular, con el uso de suturas y goma hemosttica, las que permiten un mejor control del sangrado y de la prdida de orina, siendo stas una de las principales complicaciones de la ciruga parcial. Finalmente podemos decir que a diferencia de otras tcnicas de ciruga laparoscpica como son la nefrectoma y la prostatectoma radical donde la asociacin de experiencia quirrgica y una tcnica reglada permiten arribar a resultados altamente satisfactorios, la nefrectoma parcial laparoscpica contina siendo un desafo quirrgico. Dr. Claudio Ariel Koren Hospital Churruca Visca
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Indice temtico y de autores ao 2007

Volumen 72, Nmero 1
EDITORIAL
1 8
Masas renales pequeas

Dres. Rozanec Jos J.; Ameri Carlos; Nardone Ricardo; Graziano Claudio.
ARTCULOS ORIGINALES
La RTU-P de baja presin hidrulica: eficacia, seguridad y complicaciones perioperatorias en prstatas grandes entre 70 y 206 ml.
Dres. Verger-Kuhnke A.B.; Reuter M.; Epple W.; Ungemach G.; Beccara M.L.
TCNICA QUIRRGICA
17 20
Anatoma normal y frecuencia del rgano vomeronasal de Jacobson (OVN) en fetos humanos
Dr. Zeller Federico L.
Estado actual del sling masculino ajustable y su tcnica de implante para el tratamiento de la incontinencia urinaria post-prostatectoma. Un diseo y desarrollo argentino
Dres. Romano Salomn V.; Rey Horacio Manuel; Cobreros H. Cristian; Belinky Javier; Haime Sergio; Garca Penela Enrique; Rizzo Maximiliano; Fredotovich Norberto.
DIAGNSTICO ENUROLOGA IMGENES ENUROLOGA
30 33 43 44 45
Microciruga del varicocele

Dres. Rey Valzacchi Gastn; Layus Omar.
Imgenes de masas suprarrenales. Puesta al da

Dres. Ocantos Jorge A.; David Polillo; Gabriela Picco.
Ectopia renal cruzada

Dres. Ameri, Carlos; Lpez Fontana, Gastn; Richard, Nicols.
Tumor renal con trombo en vena cava

Dres. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Garrido Gustavo.
Causas vasculares venosas de obstruccin ureteral

Dres. Montiel Bernardo N.; Romero Ral; Ortiz Federico; Alvarez Patricio; Gonzlez Granda Pablo; Blsamo Carlos; Mazza Osvaldo.
50 53 XIV
Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes (LCNEC) de prstata. Reporte de un caso clnico

Dres. Issa, A.; Monteros Alvi, M.; Ocaa, R.; Amiri, R.; Torino, A.
A propsito de un caso de abdomen agudo por divertculos vesicales congnitos

Dres. Urcullo J.; Medel R.; Castera, R.; Herrera M.; Podest M. CORREO DE LECTORES
Volumen 72, Nmero 2

EDITORIAL ARTCULOS ORIGINALES
56 62
Tratamiento actual en carcinoma renal avanzado

Dres. Nardone Ricardo; Rozanec Jos; Graziano Claudio; Ameri Carlos
Tumores de rin en pacientes a partir de los 70 aos: anlisis de sus caractersticas y comparacin con la poblacin general
Dres. Ameri Carlos; Gonzlez Primomo Nilda S., Rainone Miguel; Ros Pita Hernando; Richards Nicols; Podest Miguel
XIV
ARTCULOS ORIGINALES
69 76
Ureterolitotoma laparoscpica en el tratamiento de los clculos ureterales complejos

Dres. Piana Martn; Pijoan Molinas Malen; Llan de Rosos Matas; Veccio Mario; Zeno Lelio
Hernia y prstata: existe alguna relacin entre ambas patologas?

Dres. Romano Salomn V.; Marino Ruiz Julio; Solari Juan Jos
DIAGNSTICO ENUROLOGA IMGENES EN UROLOGA
81 92 93
Pequeas masas renales slidas: Criterios actuales para su evaluacin con imgenes
Dres. Ocantos Jorge A.; Gabriela Picco; David Polillo
Utilidad de la RNM en el estudio de la obstruccin distal de la va espermtica

Dres. Rey Valzacchi Gastn; Layas Omar; Ocantos Jorge
Carcinoma urotelial intradiverticular de vejiga

Dres. Lpez Fontana, G.; Richards, Nicols; Contreras, Pablo Nicols
94
Adenocarcinoma renal papilar bilateral

Dres. Scorticati Carlos; Alvarez Patricio; Mndez Fernando; Montiel Romano; Brzezinski Mariano; Gonzlez Granda Pablo
98
Sndrome de Ogilvie como complicacin postquirrgica de nefrectoma por tumor renal: a propsito de un caso
Dres. Bengochea, D.; Luna, E.; Durany, F. Dr. Enrique Turina
COMENTARIO DE TRABAJOS FE DE ERRATAS
102 XII
Volumen 72, Nmero 3

EDITORIAL
105 113 121
Enfermedad de La Peyronie
Dr. Gueglio Guillermo
ARTCULOS ORIGINALES
Manejo laparoscpico de la patologa qustica renal benigna del adulto

Dres. Piana Martn; Jacobo Gabriel; Breser Jorge; Pijoan Molinas Malen; Zeno Lelio; Acosta Fabio
Experiencia inicial con el empleo del sling de fascia lata para el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo (IUE) femenina en un hospital rural
Dres. Federico L. Zeller; Fabio Miani; Laura Pavese; Jorgelina Sotelano; Mariela Alvarez
127
Perfil lipdico, obesidad y cncer de prostata

Dres. Halina Grosman; Gabriela Berg; Viviana Mesch; Carlos H. Scorticati; Miguel A. Lpez; Bibiana Fabre; Mara Florencia Fulco; Osvaldo Mazza
134
Absceso prosttico: presentacin de un caso y revisin de la literatura

Dres. Patricio A. Garca Marchiena; Diego A. Jurez; Leandro Capiel; Juan C. Liyo; Pablo F. Martnez; Carlos R. Gidice
138
Nefrectoma radical lumboscpica y reseccin pulmonar toracoscpica en neoplasias sincrnicas

Dres. Piana Martn; Soldano Fernando; Boretti Juan Jos; Capitaine Funes Carlos; Zeno Lelio
141 145
Lesiones intraescrotales de difcil diagnstico. Presentacin de dos casos

Dres. Sanguinetti Horacio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico; Montiel Romero Ral; Vzquez Jos
Cistitis eosinoflica. Presentacin de un caso y revisin bibliogrfica

Dres. Crivella G.; Quintar A.; Saravia Tamayo S.; Ale R.; Grippo L.
XV
148 159 160
Resonancia magntica dinmica (RMD) en incontinencia urinaria y prolapsos

Dres. Ocantos Jorge A; Fattaljaef Virginia; Picco Gabriela
IMGENES EN UROLOGA
Estrangulamiento peneano con el pico de una botella plstica

Dres. Alvarez Patricio; Del Sordo Martn; Ortiz Federico
Tumor de rin y pseudometstasis en bazo

Dres. Paterlini Juan; Richards Nicolas; Ameri Carlos
Volumen 72, Nmero 4

EDITORIAL
162 164
Urogeriatra
ARTCULOS ORIGINALES
172
180
186
Tratamiento endovascular del trauma renal

Dres. De Filippo Cecilia; Izzo Gabriela; Noval Diego; Eisele Guillermo; Galli Eduardo; lutovich Santiago.
190
Cistectoma radical laparoscpica con extraccin de pieza por vagina

193 204
Resonancia magntica de prstata: morfologa y metabolismo

Dres. Ocantos Jorge A.; Pietrani Marcelo Andrs; Paganini Lisandro
IMGENES EN UROLOGA
Ectopia renal cruzada con lito de 20 mm en su interior

Dres. Gonzlez, Mariano; Jurado, Alberto; Dales, Pedro; Capiel, Leandro; Garca Freire, Federico; Ocantos, Jorge
205 207
COMENTARIO DE TRABAJOS
Implantacin anmala del ureter en prstata

Dres. Lpez Fontana, Gastn; Virgili Ignacio; Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicols
Trans-urtero-urtero anastomosis
Dres. Martnez, Pablo; Gidice, Carlos (h); Garca Freire, Federico; Damia, Oscar
XVI
Reglamento de publicaciones
Los trabajos debern ser enviados al director del Comit editorial de la Revista Argentina de Urologa, Dr. Carlos Ameri. Sociedad Argentina de Urologa (SAU) Tel./fax: (5411) 4963-4336/ 4337 / 8521 E-mail: sau@sau-net.org
La revista se reserva el derecho de rechazar los originales que no considere apropiados, as como sugerir modificaciones cuando el Comit editorial lo considere necesario. Los trabajos no debern haber sido publicados anteriormente ni presentados simultneamente a otra publicacin. Una vez aceptados son propiedad de esta revista y no podrn ser reimpresos sin autorizacin total o parcialmente. Se presentar el trabajo original acompaado de dos copias (texto, grficos e ilustraciones cuando las hubiere) en diskette o CD, aclarando el formato de los mismos. En la 1 pgina constar: Ttulo del trabajo, nombre completo y apellidos de los autores, Institucin donde fuera realizado el trabajo, localidad y pas. Si desea hacer mencin de los cargos que desempean los autores, se har una referencia a pi de pgina. El primer autor ser considerado el autor responsable, por lo cual debe adjuntar direccin, TE, e-mail y fax si los hubiere. El autor responsable ser el interlocutor vlido entre el Comit editorial y los miembros del trabajo. Los autores son los responsables exclusivos de todas las opiniones, conclusiones y mtodos que presenten en sus escritos. La 2 pgina incluir el resumen del trabajo y palabras clave en castellano y en ingls. El resumen constar de las siguientes partes: Introduccin, Material y Mtodo, Resultados y Conclusiones y no exceder de las 200 palabras. Las secciones del trabajo son las siguientes: Introduccin, Material y Mtodo, Resultados, Discusin, Conclusin. Referencias Bibliogrficas Bibliografa de Revistas: Apellidos e iniciales de todos los autores (a partir de tres autores se aadir y cols.), ttulo del trabajo en su idioma original, abreviatura de la revista segn patrn internacional, nmero del volumen, primera pgina y ao. Bibliografa de Libros: Apellidos e iniciales de todos los autores, ttulo del libro en su idioma original, pginas, editorial, ciudad y ao, en este orden. Figuras. Se enviarn las figuras por duplicado, en papel (tamao 9 x 13) o diapositivas. Tambin puede enviarlas en diskette (en formato Tiff con una resolucin igual o superior a 300 dpi) pero en ese caso incluya una copia en papel. La revista se reserva el derecho a rechazar las figuras que no considere de calidad o inapropiadas, as como cuando el trabajo incluya un nmero excesivo de figuras. Las figuras deben estar perfectamente numeradas e identificadas con el ttulo y nombre del autor en el reverso de las mismas, as como sentido en que han de publicarse sealadas con una flecha. Las leyendas de las figuras irn en hoja aparte. No escriba con bolgrafo detrs de las fotografas, pues se estropean.
XVII
Tablas. Con su ttulo correspondiente se incluirn separadamente, con numeracin independiente de las figuras y en caracteres romanos. Las tablas y grficos tambin pueden enviarse en diskette, en formato Tiff con una resolucin igual o superior a 300 dpi, pero adjuntando original y dos copias en papel. Los casos clnicos deben presentarse en forma concisa, tendrn un mximo de 2 3 ilustraciones y no se acompaan de un abstract inicial, guardando la siguiente estructura: Introduccin, Casos Clnicos, Discusin. Enviar original y copia de texto y figuras. Revisiones bibliogrficas. El director de la Revista Argentina de Urologa elige el tema de la revisin y designa a tal fin un Editor invitado que es el nico responsable del contenido la misma. El Editor invitado elige los autores que colaboran. Los trabajos monogrficos deben cumplir las normas expuestas en los puntos anteriores. Las secciones que componen una revisin bibliogrfica son: Objetivo, Material y Mtodo, Resultados, Conclusin. Las publicaciones presentadas para que sea considerada su publicacin que no cumplan con los requisitos explicitados anteriormente sern remitidos al autor responsable para su modificacin.
XVIII
FICHA DE SUSCRIPCIN 2007
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UROLOGIA
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Volumen 72 ISSN 0327-3326

R GANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGA

CONSEJO EDITORIAL NACIONAL

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL

Editada por MV Comunicacin & Marketing

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGA

COMISIN DIRECTIVA 2007

Dr. Leonardo Jorge Pasik; Dr. Claudio Marcial Terradas

Comit de Congresos y Jornadas

Comit de Publicaciones y Sesiones Cientficas

Dr. Miguel ngel Costa

Dr. Carlos Alberto Ameri

Dr. Pablo Alejandro Ranitzsch

Dr. Carlos A. Senz

Dr. Juan Jos Solari

Dr. Osvaldo Nstor Mazza

Dr. Horacio A. Levati

Dr. Len Bernstein Hahn

Dr. Carlos A. Acosta Gemes

Comit de Defensa de los Intereses Profesionales

Dr. Csar E. Aza Archetti

Dr. Horacio Manuel Rey

Tratamiento endovascular del trauma renal

Cistectoma radical laparoscpica con extraccin de pieza por vagina

Resonancia magntica de prstata: morfologa y metabolismo

Ectopia renal cruzada con lito de 20 mm en su interior

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

Implantacin anmala del ureter en prstata

Dr. Claudio Ariel Koren

Endovascular treatment of renal trauma

Laparoscopic radical cystectomy with vaginal extraction of surgical specimen

Prostate resonance imaging: morphology and metabolism

Crossed Renal Ectopia containing a 20-mm calculus

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

Anomalous ureter implantation in prostate

Dr. Claudio Ariel Koren

Dr. Osvaldo N. Mazza.

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

ARTCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

N = 76 62,7 aos (29 a 83) 3:1 28 kg/m (20 a 47) 2 (1 a 3) 76 14 4 45 13 Figura 2.

Linfadenectoma bilateral Cistectoma Derivacin urinaria* Anastomosis uretral Tiempo total

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

9. 10. 11. 12.

17. 18. 19.

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

ARTCULO ORIGINAL ARTCULO ORIGINAL

Centro de Urologa CDU. Buenos Aires, Argentina.

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Plan de tratamiento quimioterpico

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

Mediana Mnimo 98,8 19,5 0,5 0,1

Mximo 1140 500

Tabla 2. Respuesta del PSA.

Grfico 1. Respuesta global.

Toxicidad GIII 12 (48%) 2 (8%) 1 (4%) 2 (8%) 1 (4%) -

Toxicidad GIV 4 (16%) -

Rev. Arg. de Urol. Vol. 72 (4) 2007

Resp PSA 50* 68* 45* 71* 82* 78* 55,9

Resp. objetiva % 17 50 23 11 NR 67 69,5

Sobrevida Post QMT 18 m 20 m NR NR NR NR 12,4 m