MONITORING

Disusun oleh : 1. Ima Aprilia Nurahmi 4151111007 2. Yudha Perwira Putra 4151111018

Penguji :

dr. Djoni Kusumah H P., SpAn

BAGIAN ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2011

BAB I PENDAHULUAN

Pemantauan mewakili proses dimana anesthesiology mengenali dan mengevaluasi masalah-masalah fisiologis yang potensial tepat pada waktunya. Istilah ini diturunkan dari kata monere, yang dalam bahasa latin berarti untuk mrngingatkan, memperingatkan atau member peringatan. Dalam perawatan perioperatif, pemantauan mengisyaratkan empat segi penting berikut: observasi dan kewaspadaan, instrumentasi, interpretasi data, dan pemulaan terapi koreksi bilamana terindikasi. Pemantauan (monitoring) merupakan aspek penting dari perawatan anesthesia. Keselamatan pasien terjaga apabila pemantauan yang tepat berjalan lancar dan kesimpulankesimpulan klinis tepat. Pemantauan yang efektif mengurangi kemungkinan outcomes (akibat) buruk yang bias terjadi setelah anesthesia melalui pengidentifikasian kelainan sebelum menimbulkan kelainan yang serius atau tidak dapat dirubah. Monitor elektronik meningkatkan kecakapan dokter untuk memberi respon karena dapat membuat oengukuran ulang dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan manusia, dan tidak melelahkan dan menguras tenaga. Alat-alat pemantauan menambah spesifisitas dan ketepatan keputusankeputusan klinis. Dalam sejarah anesthesia belum pernah ada praktisi yang memiliki kapabillitas secara rutin untuk memonitor variable-variabel fisiologis yang begitu banyak dalam waktu singkat, dan sering non invasive, sebagaimana yang dilakukan kini. Pemahaman kita tentang efek-efek fisiologis anesthesia dan risiko nya yang tidak dapat diantisipasi ditingkatkan dengan penggunaan pemantauan fisiologis intra operative yang tepat.

Bab ini membahas metode bagaimana anestesiolog memonitor fungsi organ selama anesthesia. Deskripsi prinsip teknologi dan ilmiah yang dipakai dalam alat-alat pemantauan sudah disederhanakan. Standar untuk pemantauan anestesi dasar sudah ditetapkan oleh American Society of Anesthesiologist (ASA). Sejak 1986, standar-standar ini sudah menjelaskan evolusi teknologi dan praktik. Standar sekarang (terakhir diamandemenkan pada 25 Oktober 1995) menegaskan pentingnya pengukuran regular dan sering. Integrasi keputusan klinis dan pengalaman klinis, dan potensi keadaan yang meringankan yang dapat mempengaruhi kemampuan dipakai atau akurasi system pemantauan.

BAB II PEMBAHASAN

Pemantauan atau monitoring berasal dari bahasa latin monere yang artinya memperingatkan atau memberi peringatan. Dalam tindakan anestesi harus dilakukan monitoring terus menerus tentang keadaan pasien yaitu reaksi terhadap pemberian obat anestesi khusus terhadap fungsi pernafasan dan jantung. Hal ini dapat dilakukan dengan panca indera kita yaitu dengan meraba, melihat atau mendengar dan yang lebih penting serta obyektif dengan alat. Monitoring anesthesia merupakan suatu standar aplikasi pemeliharaan anestesi, monitoring menginterprestasikan data klinis yang tersedia untuk membantu mengenali kegawatan yang terjadi sekarang, yang akan terjadi dan kondisi sistem jaringan yang tidak menguntungkan. Pada keadaan darurat lebih diutamakan life support, namun prosedur dalam melakukan pemantauan kompleks dibutuhkan keseimbangan skill antara pengetahuan dan praktek dalam bidang anestesi. Walaupun kesalahan manusia tidak dapat dihindari, hal ini menyangkut tentang keamanan dari pasien yang sangat bergantung pada kewaspadaan dan respons kita terhadap masalah yang potensial. Dibutuhkan pemahaman yang menyeluruh tentang prinsip-prinsip anestesi pada saat pemantauan dan parameter tingkat kesadaran normal dan abnormal pada pasien. Tujuan dilakukan pemantauan mengurangi resiko insiden dan kegawatan terhadap pasien selama periode perioperatif dengan mendeteksi konsekuensi dari suatu masalah pada saat anestesi, ditandai dengan peringatan tanda-tanda pasien gawat. Tatalaksana pemantauan anestesi pada pasien melibatkan : 1. Hal-hal yang harus dinilai, seperti penilaian keadaan fisiologi (tekanan darah dan nadi). 2. Hal-hal yang harus diamati, (contoh : observasi pupil)

3. Perencanaan untuk menghindari masalah, seperti pada saat melakukan intubasi dan ekstubasi saat anestesi 4. Mengambil kesimpulan dari hasil diagnosa 5. Membuat rencana untuk dapat keluar dari masalah. Pemantauan saat anestesi dikenal menjadi hal yang rutin dilakukan seiring dengan perkembangan yang pesat di bidang fasilitas klinik, pelatihan dan faktor lain yang

mempengaruhi pasien. Dari perkembangan tersebut menurunkan keterkaitan antara mortalitas dan morbiditas pada pasien selama periode perioperatif. Untuk dapat melakukan pemantauan dengan baik selain faktor manusia diperlukan juga alat-alat pantau agar lebih akurat. Alat pantau berfungsi sebagai pengukur,

menayangkan dan mencatat perubahan-perubahan fisiologis pasien. Walaupun terdapat banyak alat pantau yang canggih tetapi faktor manusia sangat menentukan sekali karena sampai saat ini belum ada alat pantau yang dapat menggantikan fungsi manusia untuk memonitor pasien. Alat pantau perlu dipelihara dengan baik sehingga informasi-informasi yang didapat dari alat pantau tersebut dapat dipercaya. Standar minimum yang wajib dilakukan pada pemantauan anestesi tanpa melihat durasi, lokasi dan tindakan anestesi yang akan dilakukan : 1. Ahli anestesi harus hadir dan merawat pasien selama memimpin anestesi dan bertanggung jawab terhadap tindakan anestesi pada prosedur operatif 2. Pastikan alat monitoring harus tersambung sebelum dilakukan induksi anestesi dan penggunaan alat diteruskan sampai pasien pulih dari efek anestesi 3. Pastikan peralatan telah dicek dan alarm terdengar sewajarnya sebelum tindakan anestesi dilakukan. 4. Melakukan evaluasi secara kontinu terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan temperatur selama proses anestesi berlangsung

5. Pencatatan ringkasan informasi yang tertera pada alat pemantauan harus dilakukan pada status durante operatif . Monitoring adalah segala usaha untuk memperhatikan, mengawasi dan memeriksa pasien dalam anestesi untuk mengetahui keadaan dan reaksi fisiologis pasien terhadap

tindakan anestesi dan pembedahan. Tujuan utama monitoring anestesi adalah diagnosa adanya permasalahan, perkiraan kemungkinan terjadinya kegawatan, dan evaluasi hasil suatu tindakan, termasuk efektivitas dan adanya efek tambahan. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemantauan dasar adalah: Jantung : Tekanan darah, tekanan nadi dan EKG EKG : Rate, segmen ST (iskemik), ritme Respirasi : Tekanan udara, pulse oxymetri, spirometri untuk menentukan VT, menggunakan stethoscope untuk auskultasi pada pemasangan ventilator. Temperature Jumlah Urin : apabila telah terpasang kateter.

Terdapat dua hal yang harus dipantau. a. Monitoring tanpa alat Pemeriksaan fisik berdasarkan Look, Listen, Feel. INFEKSI 1. Kepala : Mata : Pupil isokor/anisokor, anemis/tidak anemis, ikterik/tidak ikterik Hidung : Terdapat deviasi apa tidak, terdapat polip apa tidak, terdapat pembesaran konka atau tidak

Mulut : Gigi (ada tidak gigi goyang, atau menggunakan gigi palsu), lidah (ada tidak makroglosus), Rahang maju apa tidak.

2. Leher : Pembesaran Thyroid, Ada deviasi trachea atau tidak, JVP meningkat /apa tidak 3. Thorax : Peranjakannya sama apa tidak, terdapat jejas apa tidak, hantaran suara sama apa tidak dikedua belah paru. 4. Ekstremitas ; Akral dingin atau hangat

TEKANAN DARAH Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan tekanan darah : 1. Ventilasi : Ventilasi kendali sedikit menurunkan tekanan darah 2. Posisi : Pada posisi berdiri tekanan darah di lengan lebih rendah dari kaki 3. Usia : Bayi mempunyai tekanan darah sistolik 60mmHg, kemudian makin meningkat dengan bertambahnya umur. Tekanan darah dapat diukur secara langsung dan tak langsung a. Cara tak langsung (Non Invasif) Perlengkapan yang digunakan pada teknik tidak langsung antara lain, manset (cuff). Manometer dan stetoskop. Manset tidak boleh terlalu lebar ataupun terlalu kecil, karena akan mempengaruhi nilai pembacaan tekanan darah. Kalau manset terlalu kecil maka nilai tekanan darah yang terbaca akan lebih besar, begitu pula sebaliknya. Dianjurkan lebar manset 2/3 panjang lengan atau 20% lebih besar dari diameter

lengan. Manometer air raksa merupakan patokan standar, tetapi dapat pula digunakan manometer aneroid, yang harus lebih dulu dikalibrasi dengan manometer air raksa. Metode palpasi Cuff dipompakan sampai melampaui tekanan sistolik. Kemudian sambil meraba a.radialis, kuff dikempeskan perlahan-lahan. Tekanan sistolik terbaca saat a.radialis terasa berdenyut. Tehnik dapat dikombinasi pula dengan menggunakan monitor nadi. Metode flush Biasanya dilakukan pada bayi dan anak-anak. Lengan atas ditinggikan agar darah turun, kemudian manset dipompakan sampai nadi tidak teraba. Perlahan-lahan manset dikempeskan lagi sampai lengan berwarna merah. Saat perubahan warna ini menunjukkan angka tekanan sistolik. Metode korotkoff (auskultasi) Teknik hamper sama dengan cara palpasi, tetapi ditambah penggunaan stetoskop yang diletakkan sekitar a.brachialis. pada saat bunyi pertama terdengar, manometer air raksa menunjukkan tekanan sistol dan tekanan diastole terlihat pada saat bunyi tersebut menghilang. Osilotonometer Pengukuran dengan osilonometer lebih sensitive daripada pengukuran dengan Korotkoff terutama untuk anak. Alat ini menggunakan manset yang berisi dua balon karet yang sedikit bertindihan. Kedua balon karet tersebut dihubungkan secara tersendiri dengan aneroid yang mempunyai tombol (switch). Kedua Cuff dipompa sampai melewati tekanan systole. Salah satu Cuff dibuka perlahan-lahan sedangkan Cuff yang distal tetap berhubungan dengan aneroid. Pada saat jarum aneroid beroskilasi paling kuat, nilai yang terbaca adalah

tekanan sistolis. Tekanan diastolis terbaca pada waktu jarum aneroid mulai tidak beroskilasi. b. Cara langsung atau invasive : Pada cara ini kanul dimasukkan kedalam arteri, misalnya arteri radialis, arteri brachialis atau arteri dorsalis pedis. Kemudian dihubungkan dengan manometer atau unit pencatat lain (recording) melalui transduser. Dengan cara ini kita dapat mengukur tekanan darah secara langsung dan terus menerus. Selain itu setiap saat kita dapat mengambil contoh darah arteri untuk pemeriksaan gas darah. Monitoring tekanan darah invasive ini tidak rutin selama anestesi. Tetapi dianjurkan dilakukan pada pembedahan jantung terbuka, tindakan anestesi dengan hipotensi buatan. Hipertensi Bisa disebabkan karena overload cairan atau anestesi yang kurang dalam Hipotensi Bila terjadi perdarahan atau anestesi yang kurang dalam. Untuk mengatasinya bias diberikan Ephedrin yang diencerkan dalam 5-10ml persen salin dan diberikan dalam bolus kecil (5-10mg) hingga 30mg IV, obat ini bias diberikan untuk mengatasi efek hipotensi setelah anestesi spinal atau epidural.

NADI Monitoring frekuensi dan ritme nadi dapat dilakukan dengan mudah misalnya dengan meraba a,temporalis, a,radialis, a.femoralis, a.carotis. Bunyi jantung pun dapat didengarkan melalui stetoskop prekordium atau esophagus. Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur biasanya tanda normovolemia Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia Nadi yang tidak teratur merupakan tanda gangguan jantung

Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri pertanda diperlukannya resusitasi segera

RESPIRASI Respirasi harus dimonitor dengan teliti, melalui dengan cara-cara yang sederhana (tanpa alat) sampai dengan monitor yang menggunakan alat-alat yang mutakhir. Pernafasan dinilai dari jenis nafasnya, apakah torakal atau abdominal, apakah ada nifas paradoksal, apakah ada retraksi interkostal atau supraklavikula. Harus pula segera diketahui jika ada komplikasi system pernafasan seperti spasme laring, ronkhi dsb. Monitoring respirasi tanpa alat dapat dilakukan dengan inspeksi sehingga kita dapat mengawasi pasien secara langsung gerakan dada perut baik pada saat bernafas spontan atau dengan nafas kendali dan gerakan kantong cadang apakah sinkron. Untuk oksigenasi warna mukosa bibir, kuku pada ujung jari dan darah pada luka bedah apakah pucat,

kebiruan atau merah muda.

SUHU Tubuh tidak mampu mempertahankan suhu. Obat anestesi mendepresi pusat pengatur suhu (susunan saraf pusat), sehingga mudah turun naik dengan suhu lingkungan dan teknik anestesi yang diberikan. Monitoring suhu jarang dilakukan selama pembesahan, kecuali pada bayi/anak-anak, pasien demam, dan tehnik anestesi dengan hipothermi buatan.

b. Monitoring dengan alat Hal ini telah menjadi standar minimal dalam pemantauan anestesi yaitu untuk

memastikan peralatan sebelum dilakukan tindakan anestesi sampai pulih, antara lain : 1. Suplai oksigen telah tersambung dengan benar

2. Sistem pernapasan, meliputi reservoir bag perlu dicek karena mudah robek atau bocor dan mudah terlepas saat tekanan tinggi 3. Vapour analyser, mudah menguap apabila tidak tersambung rapat dan benar. 4. Peralatan infus, telah terpasang dengan benar dan aman 5. Alarm, telah tersetting dengan benar dan dapat didengar

ELEKTROKARDIOGRAFI Dilakukan untuk memonitor perubahan frekuensi dan ritme jantung serta sistim konduksi jantung. Perlu atau tidaknya pemeriksaan ini tergantung kelainan jantung pasien dan sarana yang tersedia.

RESPIRASI 1. Respirometer Kita dapat memonitor volume tidal pernafasan, volume semenit, dan kapasitas vital 2. Pulse Oxymetri Dengan alat ini dapat diketahui konsentrasi oksigen yang ada dalam sirkuit anestesi 3. Kapnometri Mengetahui presentase gas CO2 di dalam udara ekspirasi 4. Analisa gas darah (Astrup) Memonitor parsial oksigen, tekanan parsial karbon, saturasi oksigen, dan pH darah

PRODUKSI URIN Untuk memonitoring, input serta output dari cairan yang diberikan, dengan menggunakan kateter.

BAB III KESIMPULAN

MONITORING TANPA ALAT 1. Pemeriksaan fisik (inspeksi head to toe) 2. Tekanan darah 3. Nadi 4. Respirasi 5. Suhu Cara tidak langsung (non invasive) Cara langsung (invasive)

MONITORING DENGAN ALAT 1. Elektrokardiografi 2. Respirasi dengan alat : Repirometer, Pulse Oxymetri, Kapnometri, Analisa gas darah monitor (Astrup) 3. Kateter