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Antecedentes personales
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: ______ aos
Sexo: ________________________
Nacionalidad: ________________________
Estado civil: ________________________ hace cuanto ________ C/ pareja actual: _____
Ocupacin: ________________________
Previsin: ________________________
Domicilio (comuna): ______________________________________________________________
Fecha de ingreso (hora): _____________________________________________________________
Motivo de consulta
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Anamnesis prxima
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Anamnesis remota
Antecedentes mrbidos:
HTA: ____
DM2: ___
Otros:_______________________________________________________________________________________________
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Inmunizaciones:
Antecedentes familiares:
Padre
Edad: __________ Enfermedades: ___________ Muerte: __________________________________
Madre
Edad: __________ Enfermedades: ____________Muerte: __________________________________
Tos
Enfermedades: _____________________________________________________________________
Muerte: ___________________________________________________________________________
Hijos
Edad: ________________ Enfermedad: _________________________________________________
Abuelos:
Enfermedad: ____________________________ Muerte: ___________________________________
Hbitos:
Alimentacin
Defecatorio
Frecuencia: _____ x da / Consistencia: ________________________________
Miccional
Frecuencia: _____ x da / Cantidad: (cuanto de un vaso de 200 cc) ______ Color: ______
Descansos
Tiempo de ocio: _____________ En que: __________________
________ horas diarias sueo/ Calidad: _____________ /Otro: ______________________
Tabaquismo
Inicio: ___________ / Cantidad: _______ / Termino: _____ / Paquete-ao: _________
Alcohol
Frecuencia: _________ / Cantidad: _________ / Inicio: ____________
Drogas
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________
_____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________
Ejercicio
Frecuencia semanal: _____ / Intensidad: _____
Menarquia: _________________________
Menopausia: _________________________
Embarazos: ______
Ciclo: _________________________
Abortos: ______
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Revisin segmentara:
General:
-Posicin en cama/de pie ______________________________________________________
-Marcha: _____________________________________________________________
-Facies: ______________________________________________________________
-Conciencia y estado psquico:
Grado de conciencia:
Orientacin: espacial-temporal-personal
Lenguaje:
Memoria:
Funciones cognitivas superiores:
Estructuracin del pensamiento y percepciones (confusin-delirio-psicosis)
-Constitucin: Endomorfico / Mesomorfico / Ectomorfico
-Estado nutritivo:
IMC=______ Desnutrido(<18.5) / Sobrepeso(>25) / Obeso(>30)
Panculo adiposo
Masa muscular
Estado de la piel ( turgor- elasticidad - humedad)
-Piel: Color: _______ / Turgor- Elasticidad: _______ /Humedad: ________ / T: _____
Lesiones cutneas:
Mcula
Papula
Ndulo (papula ms de 1 cm)
Tumor
Vescula
-Respiracin:
hombre: abdominal
mujer: costal superior
respiracin paradjica en hombre : costal (ascitis, irritacin peritoneal)
respiracin paradjica en mujer: abdominal (irritacin pleural)
respiracin paradojal (czerny) el abdomen se contrae en inspiracin( se da por insestabilidad
torcica)
Fr: _____ (14-18)
Taquipnea (proceso pleuropulmonar, insf cardiaca izq, ejercicio, emocin, fiebre, anemia)
Bradipnea (enfisema pulmonar avanzado, acidosis metablica, urmica, diabtica, sedantes)
-Amplitud: ________________________ (hiperpnea- polipnea)
- Ritmo: ____________
Respiracin suspirosa (no lleno el pulmn de aire)
Respiracin de cheyne-stokes (insf cardiaca izq, hombres mayores de 50 aos con cardiopata
hipertensiva, o isqumica descompensada; insomnio de conciliacin con angustia y sensacin de
ahogo hasta el amanecer)
-Ojos:
Esclera: ______ PIRRL / __________ Eno / Exoftalmo
Conjuntiva:----------------------
CUELLO:
-Inspeccin
Forma (adenopatas, bocio, tortcolis), yugular externa
-Palpacin
Pulso carotideo
TRAX:
__________________________________________________________________
-Corazn: ___________________________________ Ritmicidad: _______________
Choque de la punta ____________ Soplo: __________________________
ABDOMEN:
DBI / ________________
-Hgado: Impalpable /Palpable a ________ falange(s) del reborde costal
Dolor______________ Borde ________________ Superficie __________________
-Vescula: Palpable ______ Tamao ______ Dolor _______ Otro ________________
-Bazo: ________________ Palpable __________ Dolor ______________
-Riones: Palpacin ____________ Dolor ____________ Consistencia ____________
-Fosa renal: Libre / Ocupada __________ Dolor ________________
-Vejiga: Palpable _______________ Matidez? __________
-Genitales externos: _________________________________________________________
-EESS y EEII: ________________________________________________________________
-PARES CRANEALES:
I (olfaccin)____________________________________________
II (visin)______________________________________________
III (mv. Ocular)________________________________________
IV (mv. Ocular)________________________________________
V (sensibilidad cara)_____________________________________
V-motor (masticacin) ___________________________________
VI (mv. Ocular)_________________________________________
VII (mv. Cara)__________________________________________
Reflejos:
Maseterino: _______
Bicipital: _______
*Plantar: ________
Sensibilidad: __________________________________________________________
Mov. Voluntarios: _____________________________________________________
-Sistema linftico: ________________________________________________________
-Sistema vascular perifrico: ________________________________________________