21 - As Oficinas Redes de Atenção À Saúde

CONASS DOCUMENTA N.
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AS OFICINAS PARA A ORGANIZAO DAS REDES DE ATENO SADE
Braslia, 2010 1. Edio
EQUIPE DE ELABORAO COlAbOrADOrES Mrcia Huulak Rita de Cssia Berto Cataneli rEviSO TCNiCA Ren Santos EDiO Adriane Cruz
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade As oficinas para a organizao das redes de ateno sade: CONASS, 2010. 108 p. (CONASS Documenta; 21)
ISBN 978-85-89545-59-4
Sistema de Sade. I. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. II. As oficinas para a organizao das redes de ateno sade. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
PrESiDENTE Beatriz Dobashi (MS) viCE-PrESiDENTES Regio Centro-Oeste Irani Ribeiro de Moura (GO) Regio Nordeste Joo Soares Lyra Neto (PE) Regio Norte Milton Luiz Moreira (RO) Regio Sudeste Srgio Luiz Crtes (RJ) Regio Sul Gilberto Martin (PR) Comisso Fiscal Augustinho Moro (MT) George Antunes de Oliveira (RN) Osvaldo de Souza Leal Jnior (AC) SECrETriO EXECUTivO Jurandi Frutuoso
SECrETriOS DE ESTADO DA SADE Agnaldo Gomes da Costa (AM) Anselmo Tozi (ES) Antnio Jorge de Souza (MG) Assis Carvalho (PI) Augustinho Moro (MT) Beatriz Figueiredo Dobashi (MS) Carmem Emlia Bonf Zanotto (SC) Francisco Melquades Neto (TO) George Antunes de Oliveira (RN) Gilberto Martin (PR) Herbert Motta de Almeida (AL) Irani Ribeiro de Moura (GO) Joo Ananias Vasconcelos Neto (CE) Joo Soares Lyra Neto (PE) Joaquim Carlos da Silva Barros Neto (DF) Jorge Jos Santos Pereira Solla (BA) Jos Maria de Frana (PB) Luiz Roberto Barradas Barata (SP) Maria Silvia Martins Comar (PA) Milton Luiz Moreira (RO) Mnica Sampaio de Carvalho (SE) Osmar Terra (RS) Osvaldo de Souza Leal Junior (AC) Pedro Paulo Dias de Carvalho (AP) Ricardo Murad (MA) Rodolfo Pereira (RR) Srgio Luiz Crtes (RJ)
SUMRIO
07 APRESENTAO
INTRODUO
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1. Por que o CONASS est promovendo o debate sobre Modelo de Ateno Sade?
2. Seminrio para a Construo de Consensos sobre Modelo de Ateno Sade (CONASS, 2009)
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3. Como o CONASS est promovento a discusso sobre Redes de Ateno Sade
Oficina Rede de Ateno Sade no SUS

Guia do Participante
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Introduo
Competncia e Objetivos de Aprendizagem
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SUMRIO
52 Estratgias Educacionais
Estrutura da Oficina
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53 Programa Geral da Oficina
Roteiro de Atividades
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Aula Interativa 1
O Controle do cncer de mama no Brasil: por qu?
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Aula Interativa 2
Os Sistemas de Ateno Sade
Aula Interativa 3
Os fundamentos da construo de Redes de Ateno Sade
82 Aula Interativa 4
Os modelos de Ateno Sade
87 Anexos
Seminrio para a Construo de Consensos do CONASS: Sustentabilidade da Ateno Primria em Sade no Brasil
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Apresentao
O CONASS tem pautado a sua atuao pela busca incessante de construir consensos sobre os vrios temas da gesto, da organizao e do financiamento do sistema de sade brasileiro, assim como pelo apoio tcnico s equipes estaduais para a melhoria do desempenho do sistema de sade, de acordo com as diferentes realidades. Nesse sentido, desde 2003 foram realizados vrios seminrios para a construo de consensos em torno de temas relevantes para o aprimoramento do SUS. Entre eles, destacamos a discusso sobre o modelo de ateno sade. O grande desafio dos anos futuros para o sistema de sade brasileiro passa pela mudana do modelo de ateno direcionada para atender s condies agudas para um modelo que, alm de atender aos eventos agudos, d conta de atender s condies crnicas, que representam 2/3 da carga de doena no pas. Ao identificar essa necessidade, o CONASS, com base nas experincias de implantao das Redes de Ateno Sade em curso em alguns estados e com a consultoria do Professor Eugnio Vilaa Mendes, produziu um material instrucional para apoiar terica e conceitualmente as equipes estaduais para a implantao das Redes de Ateno Sade. Neste CONASS DOCUMENTA, apresentamos a proposta metodolgica da oficina de Redes de Ateno Sade do CONASS e a sua avaliao pelas equipes estaduais. So abordados, tambm, temas relevantes para a construo de Redes de Ateno, como o papel das Secretarias Estaduais de Sade na conformao das redes, a necessidade de reformular a Ateno Primria Sade para exercer o papel coordenador do cuidado das pessoas e a importncia dessa mudana para o sistema de sade brasileiro.
Beatriz Dobashi Presidente do CONASS
CONASS DOCUMENTA n. 21
INTRODUO
Introduo
Sade um direito humano, importante para o desenvolvimento de um pas, requisito para a boa governabilidade, para a estabilidade social e a sustentabilidade; sade considerada por muitos governos um bem pblico, alm de estar no centro da agenda do desenvolvimento (PAHO/WHO, 2007). Os sistemas de sade tm vrios desafios a serem enfrentados: operacionais, estruturais e de gesto para garantir a proteo de todos, diminuir as iniquidades e melhorar o acesso. No setor, ainda tem-se de decifrar o absolutismo das mdias dos indicadores, que muitas vezes mascaram situaes e escondem problemas. necessrio conhecer as causas dos problemas e promover aes para a sua evitabilidade. H de se considerar que os ganhos obtidos em sade no so permanentes nem so cumulativos. Portanto, necessrio proteger os ganhos. necessrio quebrar o paradigma do atendimento ao episdio agudo, o paradigma da cura para o cuidado contnuo s condies crnicas, da ateno sade e o envolvimento do cidado e da sociedade para conhecer e compreender os determinantes da sade. preciso mudar radicalmente de um sistema reativo de ateno sade para um sistema proativo. Um sistema de sade precisa cuidar das pessoas para que no adoeam e no apenas cuidar das doenas. Os sistemas de sade foram organizados ao longo do tempo para atender s condies agudas, resposta importante para dar conta das condies de sade vigentes no pas no sculo passado. Contudo, o Brasil vive nova realidade tanto do ponto de vista epidemiolgico quanto do demogrfico. Essa nova realidade configura-se em nova situao de sade, da tripla carga de doena (condies crnicas e condies agudas, e os eventos agudos causados pela violncia interpessoal e os acidentes, principalmente de trnsito), com predomnio das condies crnicas, contudo o modelo de ateno ainda permanece voltado para atender s condies agudas. O Instituto de Medicina, uma instituio independente dos Estados Unidos, que produz anlises sobre sade e o sistema de sade para orientar os decisores polticos, em 2001, em um documento intitulado Cruzando o abismo da qualidade: um novo sistema de
sade para o sculo XXI (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) escreveu a seguinte frase
sobre a necessidade de mudar o modelo de ateno: O sistema de ateno sade atual no funciona. Fazer mais do mesmo no a sada. preciso mudar o sistema. Os fatores contingenciais, as mudanas no estilo de vida das pessoas, o aumento de expectativa de vida, a urbanizao acelerada, a diminuio das taxas de fecundidade, tm ocorrido de forma acelerada, enquanto as respostas necessrias do sistema de sade tm sido muito lentas para dar conta de todo esse processo.
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Isso exige uma mudana profunda nos sistemas de ateno sade, mudanas do ponto de vista de organizao dos servios e do modelo de ateno. Nesse contexto, o CONASS desde 2006 vem promovendo, com as equipes estaduais, a discusso sobre o modelo de ateno vigente e o seu impacto nos indicadores de sade e a necessidade de se melhorar a organizao da ateno sade com base na realidade epidemiolgica e demogrfica, ou seja, nas necessidades de sade da populao, e no com base na oferta de servios disponveis em um territrio ou uma regio. Em razo disso, apresentamos, neste CONASS DOCUIMENTA, os principais pontos dessa importante reflexo, relatamos o trabalho realizado com as equipes estaduais por meio das oficinas de Redes de Ateno Sade no SUS e a avaliao dessas oficinas pelas equipes estaduais. Espera-se, com esta publicao, contribuir para que o sistema de sade brasileiro avance no sculo XXI para um modelo de ateno que d conta de atender s condies crnicas e agudas e aos eventos agudos, com a ateno contnua a uma determinada populao, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e com base nas necessidades de sade da populao (MENDES, 2009b). E que a definio das aes e dos servios e a prestao desses servios sejam feitos com base nas evidncias, proporcionando ao povo brasileiro um sistema de sade melhor e mais justo.
Saber no suficiente; preciso aplicar. Querer no suficiente; necessrio fazer. Goethe
1. Por que o CONASS est promovendo o debate sobre Modelo de Ateno Sade?
Em 2006, o CONASS publicou o livro SUS: avanos e desafios, que aborda os principais avanos do SUS nos ltimos 20 anos e apresenta os desafios a superar e as propostas para os anos futuros. Entre os desafios identificados pelos gestores estaduais, destacamos aqui o desafio do Modelo de Ateno. O sistema de sade brasileiro precisa organizar-se para enfrentar os desafios emergentes do sculo XXI, entre os quais se destacam: o envelhecimento da populao; os comportamentos de risco; a mudana do estilo de vida das pessoas; a urbanizao acelerada; a ampliao das fronteiras, com avano para reas de floresta; a agenda inconclusa da sade; as mudanas climticas; e a proteo dos ganhos obtidos. No seu dia a dia, os gestores de sade enfrentam inmeros desafios e, inevitavelmente, o foco da ateno dominado pelas condies agudas. As medidas adotadas so voltadas para o atendimento a urgncias e emergncias, s epidemias por doenas transmissveis, a exemplo da gripe H1N1 que muito recentemente assolou o pas, ou para implementar mecanismos para a reduo de listas de espera para a realizao de procedimentos e exames. Contudo, apesar da enorme contribuio dessas aes para melhorar a assistncia sade das pessoas, o fenmeno das condies crnicas ainda no reconhecido e no faz parte da agenda de mudanas necessrias para melhorar os resultados do sistema de sade, talvez porque essas mortes no sejam facilmente identificadas nas estatsticas de mortalidade, por no apresentarem um perfil de mortes urgentes, ou porque as mortes prematuras e as incapacidades causadas por doenas crnicas no sejam facilmente mensurveis. Ao enfrentar o fenmeno das condies crnicas, tem-se de encarar o fato de que no existem solues fceis. O sculo XX trouxe grandes avanos com solues simples, a exemplo da vacinao em massa, das terapias de reidratao oral, dos cuidados padronizados para os casos de infeco respiratria aguda na infncia (IPEA, 2007), do acompanhamento da criana. No obstante, o gerenciamento do cuidado efetivo para condies crnicas demanda a criao de sistemas complexos que incorporam diferentes profissionais e disciplinas e enfrenta dificuldades operacionais, financeiras e cognitivas; assim
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como necessita de suporte de tecnologia de informao. Ainda, pela perspectiva poltica na qual o tempo domina o horizonte, os resultados de inovao so de longo prazo, quando poucos sero capazes de vislumbrar os crditos pelas mudanas implementadas. O aumento da prevalncia de doenas crnicas coloca considerveis desafios para o sistema de sade. As condies crnicas requerem modelos complexos, que envolvem colaborao entre profissionais de sade e instituies que tradicionalmente trabalham separadas. A ateno sade ainda largamente baseada no modelo do cuidado ao evento agudo que pouco adequado para atender s necessidades daqueles com condies crnicas. Esse modelo faz que o usurio tenha de receber o cuidado de diferentes prestadores, frequentemente em diferentes estabelecimentos de sade, mesmo quando tem uma condio crnica como o diabetes (NOLTE, E.; MACKEE, M., 2008). Esse modelo vem sendo questionado por muitos gestores, e diferentes governos tm reconhecido a necessidade de mudar o modelo de ateno para alcanar melhores resultados por meio da coordenao dos servios por todo o ciclo da condio ou da doena (CONRAD, D. A.; SHORTELL, S. M., 1997). H suficiente evidncia que a integrao dos servios melhora o cuidado de sade, a qualidade da ateno, os resultados clnicos e os recursos utilizados (SINGH; HAM, 2005). Contudo, isso exige uma mudana radical nos sistemas de sade, do planejamento da oferta para o planejamento da necessidade da populao, da ateno s condies agudas por um sistema reativo, para a ateno s condies crnicas e agudas com um sistema proativo (MENDES, 2009b). Essa mudana de paradigmas requer mudanas profundas no modelo de ateno, com envolvimento de profissionais, do usurio e da comunidade. Isso visto com ressalvas e crticas que consideram uma utopia ou mesmo impossvel. H de se operar profundas mudanas, inicialmente na gesto do sistema que precisa incorporar a tomada de deciso fundamentada em evidncias e no com base em opinies, e para isso os sistemas de sade precisam operar de acordo com diretrizes clnicas, parmetros epidemiolgicos, e incorporar os conceitos do campo da economia na sade para ganhar escala e qualidade no planejamento de servios de sade necessrios e de qualidade. Essas mudanas requerem gestores preparados e equipes proativas. O sistema de sade brasileiro, de modo geral, tem sido, com algumas excees, reativo, atendendo demanda, sem planejamento das necessidades de sade da populao em determinado territrio, e os indicadores de morbimortalidade tm sido pouco usados para planejar as aes e os servios socialmente necessrios. Sem falar que avaliao do impacto dos servios ofertados seu custo-beneficio, seus efeitos adversos e qualidade, na grande maioria, no so mensuradas rotineiramente; as avaliaes so pouco utilizadas para redirecionar o planejamento. No obstante todas as dificuldades da gesto do sistema de sade, soma-se ainda o desafio dos recursos humanos suficientes e preparados para atender a essa nova realidade e para trabalhar com diferentes profissionais, de forma integrada, atuando proati-
vamente durante todo o ciclo de uma condio ou doena, com coordenao do cuidado exercido pelas equipes da APS. O cidado eixo do sistema requer tratamento integral no fragmentado, diferentes profissionais, diferentes espaos de ateno, em tempos diferentes, que devem ter seus processos integrados para garantir uma resposta adequada a suas demandas e necessidades. Mudar o modelo da ateno, para enfrentar o aumento das condies crnicas, fortalecer e tornar a APS ordenadora do sistema, instrumentalizar as equipes estaduais para exercer o papel de indutora desse novo modelo so elementos fundamentais para a consolidao das Redes de Ateno no Brasil. Essa proposta ainda considerada uma utopia para muitos profissionais e gestores de sade. E tornar essa proposta uma realidade para todos usurios, profissionais, prestadores e gestores um desafio que o CONASS props-se desde 2006, provocado pela reflexo dos gestores estaduais que encaram a mudana do modelo de ateno do SUS como um dos grandes desafios a enfrentar nos anos futuros para responder adequadamente s necessidades de sade da populao brasileira, melhorar os resultados desse sistema e a qualidade. Acrescentar alm de anos de vida para as pessoas, mais qualidade de vida a esses anos.
1.1 O desafio das doenas crnicas

Prevenir as doenas crnicas um investimento vital, considerando que as doenas que mais contribuem para a carga global de doenas so o Acidente Vascular Cerebral (AVC), doenas cardacas, cncer, doena respiratria crnica, diabetes e hipertenso. Essas so doenas que ocorrem em todo o mundo, so as principais causas de morte em pases desenvolvidos e representam 80% dos bitos em pases com renda mdia ou baixa onde vive a maioria da populao. At recentemente, o impacto e o perfil das doenas crnicas no eram bem avaliados. O impacto econmico das doenas crnicas muito significante. De 2005 a 2015, pases como Reino Unido iro perder cerca de 40 bilhes de dlares do produto nacional, China perder 550 bilhes de dlares e ndia perto 250 bilhes de dlares. Doenas crnicas significam cuidados de longo prazo, que tm profundas implicaes para os servios de sade. Comumente, fatores de risco esto associados maioria das doenas crnicas. Esses fatores explicam a vasta maioria das mortes por doenas crnicas em todas as idades, em homens e mulheres, e em todas as partes do mundo. Eles incluem dietas inadequadas, inatividade fsica e uso de tabaco. H significante inter-relao entre diferentes condies crnicas, por exemplo, obesidade aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo 2, e diabetes aumenta o risco de ataque cardaco, AVC, cegueira e disfuno renal. Cerca de 80% das doenas cardacas, AVC e diabetes podem ser prevenidos. Cada ano pelo menos 4,9 milhes de pessoas morrem pelo uso do fumo; 2,6 milhes morrem por doenas associa-
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das ao sobrepeso; 4,4 milhes morrem por aumento do colesterol total; e 7,1 milhes por condies relacionadas ao aumento da presso arterial. Enfrentar essas condies requer ao local, nacional e internacional (DEPARTMENT OF HEALTH, 2007). No perodo de 1990 a 2004, as tendncias das causas de bito no Brasil mostram uma situao avanada da chamada transio epidemiolgica, com a crescente importncia das doenas crnicas e das sequelas da violncia. O peso da mortalidade por doenas transmissveis cada vez menor, tendo passado de 6,2% a 5,1% no perodo estudado (IPEA, 2007). Para se ter um termo de comparao, basta mencionar que, em 2004, o nmero de bitos por essas doenas era menor que o de homicdios. Enquanto isso, cresce e se diversifica a mortalidade por doenas crnicas, com destaque para doenas cardiovasculares, neoplasias e doenas do aparelho respiratrio. Esses trs grupos de causa somam praticamente 60% dos bitos registrados em 2004 (ver Tabela 1).
FIGURA 1 EVOLUO DA MORTALIDADE PROPORCIONAL (%) SEGUNDO CAUSAS, BRASIL 1930 A 2003
50 40 30 20 10 0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1988 2000 2003 Fonte: Barbosa etal, Epidemilogia & Sade, Rouquayrol, M.Z.; Almeida, F. N. Fonte: Barbosa et al., 2003, In 2003, in Epidemilogia & Sade, Rouquayrol, MZ e Almeida F, N.
INFECCIOSAS E PARASITRIAS NEOPLASMAS APARELHO CIRCULATRIO EXTERNAS
TABELA 1 MORTALIDADE PROPORCIONAL(%) POR CAUSA, BRASIL 1990 A 2004 Ano 1990 1995 2000 2003 2004* Doenas do ap. circulatrio 34,3 32,7 32,1 31,5 31,8% Neoplasias 12,4 13,2 14,9 15,5 15,7% Doenas do ap. respiratrio 10,6 11,1 10,9 11,2 11,4% Causas externas, exceto homicdios 10,3 10,4 9 8,6 8,8% Infecciosas e parasitrias 6,2 5,2 5,5 5,4 5,1% Afeces perinatais 5,7 5,1 4,5 3,7 3,5% Homicdios 4,8 5 5,6 5,9 5,4% Diabetes 2,7 3,2 4,4 4,3 4,4% Demais causas definidas 12,9 14,2 13,1 13,8 13,9% Total 100 100 100 100 100%
Fonte: Ministrio da Sade/Ripsa/Datasus e SIM 2004. *Sujeito reviso.
As doenas do aparelho circulatrio ocuparam o primeiro lugar como causa de bito, tanto em 1990 quanto em 2004, mas ocorreu uma diminuio de seu peso relativo na estrutura de mortalidade, que passou de 34,3% a 31,8%, no perodo. Esse resultado deve-se a tendncias ainda restritas s regies mais desenvolvidas do pas. Por outro lado, as neoplasias, que so a segunda principal causa, ascenderam de 12,4 a 15,7%. As doenas do aparelho respiratrio, por sua vez, sofreram um pequeno acrscimo, passando de 10% a 11,4%. O aumento das doenas crnicas requer polticas de sade direcionadas para a melhoria da informao tanto de profissionais de sade quanto dos indivduos, que atuem sobre um conjunto complexo de fatores de risco e sociais, bem como nos hbitos cotidianos da populao. Mais que tudo, so necessrias polticas pblicas integradas, multissetoriais, e no apenas polticas de sade em sentido institucional limitado. As implicaes para o sistema de sade e para a sociedade so considerveis. Pessoas com condies crnicas so as mais provveis de utilizar os servios de sade, principalmente quando tm mltiplos problemas; as condies crnicas so mais complexas de se manejar e tm mais incertezas. Os objetivos para o tratamento das condies crnicas no so a cura, mas o cuidado, minimizar o sofrimento, prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida. Esses objetivos no so alcanveis com a atual organizao dos servios de sade, que trata doenas de forma individual com base no relacionamento mdicopaciente. Enquanto igualmente claro que preciso um modelo de ateno que coloque o indivduo no centro da ateno trabalhando em conjunto com uma equipe de diferentes profissionais para melhorar os resultados tanto para o indivduo quanto para o sistema. As condies crnicas requerem uma gama de intervenes e medidas para incentivar mudanas de comportamento, de estilo de vida, promover a atividade fsica e o bem-estar, a interao da equipe com o indivduo e o meio onde vive, trabalha e relacionase, a adeso ao tratamento, alm de tornar o indivduo parceiro na tomada de deciso. Portanto, evidente a complexidade que os sistemas de sade adquirem para enfrentar o aumento das condies crnicas, por isso essa situao requer novas formas de prestar cuidados em sade, envolvendo a integrao e a coordenao das aes e dos servios. Promover a integrao do sistema, conformando Redes de Ateno, no uma tarefa fcil e no h modelos transportveis, pois cada sistema de sade tem caractersticas particulares. Contudo, os modelos de ateno inovadores so mais facilmente implementados em sistemas de sade que tm forte orientao para a APS, atuando como porta de entrada do sistema e provendo cuidados contnuos a uma determinada populao (NOLTE, E.; MACKEE, M., 2008).
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1.2 O papel da Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade

Atualmente, diferentes sistemas de sade tm-se organizado fortemente com base na reestruturao da APS. indiscutvel a importncia de se organizar o sistema de sade com base em uma ateno primria atuando como porta de entrada do sistema, ordenadora do cuidado aos usurios e responsvel pela grande maioria dos problemas de sade de determinada populao em determinado territrio. A APS tem um papel crucial para alcanar os objetivos para o desenvolvimento e para enfrentar os determinantes sociais da sade. A APS importante para assegurar que os sistemas de sade possam ser acessveis s pessoas e para que se alcancem a integralidade e a longitudinalidade do cuidado que os novos desafios demandam. De acordo com o relatrio da Organizao Mundial da Sade (2008), Ateno Primria Sade Agora mais do que nunca,
[...] a APS tem mais ou a mesma probabilidade que os cuidados especializados de identificar as doenas graves mais frequentes; tem o mesmo nvel de adeso a normas clnicas que os especialistas, embora sejam mais lentos a adot-las; prescrevem poucas intervenes invasivas, as hospitalizaes da sua iniciativa so menos frequentes e mais curtas e as intervenes tm uma maior orientao para a preveno. Tudo isto resulta em cuidados de sade com custos totais mais baixos, com impactos na sade pelo menos idnticos e com maior satisfao do doente (WHO, 2008a).
As evidncias demonstram-nos que os sistemas de sade que estruturaram seus modelos com base em uma APS forte, resolutiva e coordenadora do cuidado do usurio tm resultados sanitrios melhores que os sistemas com APS frgil (HEALTH EVIDENCE NETWORK, 2009a). Portanto, necessrio que o sistema de sade brasileiro avance nessa perspectiva e adote-a como uma estratgia de reorganizao do sistema de sade (MENDES, 2009a). Por conseguinte, preciso ampliar o acesso, mas principalmente necessrio melhorar as estruturas fsicas dos pontos de ateno da APS, capacitar os recursos humanos, incorporar novas tecnologias e estruturar os sistemas de apoio diagnstico e teraputico e os sistemas logsticos, para que a APS possa ser mais eficiente, efetiva e com mais qualidade. H no pas experincias exitosas nessa rea, estados e municpios que se tm proposto a reorganizar os seus modelos de ateno implantando as redes de ateno. H um movimento das SES no sentido de apoiar a reestruturao da APS para exercer efetivamente o seu papel na coordenao do cuidado, integradora e articuladora dos diversos pontos de ateno, adotando estratgias combinadas de equipes de ateno primria e equipes de sade da famlia. Algumas dessas experincias foram apresentadas em reunies das cmaras tcnicas do CONASS e no Seminrio A Sustentabilidade da Ateno
Primria no Brasil. Realizado pelo CONASS, em 2009, este Seminrio teve como finalidade identificar e propor alternativas de apoio das SES aos gestores municipais na APS. No anexo I deste documento, pode-se ver o seu relato e as propostas apresentadas pelas equipes estaduais sobre o tema. evidente que muitos so os desafios a serem enfrentados. Como exemplo, cita-se a questo relacionada aos recursos humanos; em muitos municpios, no h profissionais em quantidade suficiente para atender a toda demanda, aliada a uma formao voltada para atuar no atendimento focado nas condies agudas e na cura, enquanto o estudo da carga de doena no Brasil mostra-nos que 2/3 da carga da doena por condies crnicas. Porm, consenso entre os gestores do SUS que h condies para se enfrentarem as dificuldades com a implementao de um processo pactuado de responsabilidades solidrias, de acordo com as diferentes realidades regionais e locais e o aumento de recursos financeiros para o setor (CONASS, 2009a). Nesse contexto, surgiu o Pacto pela Sade, que reconhece a autonomia dos trs entes gestores, no obstante a necessidade da constante pactuao e formulao de consensos para a melhoria da gesto do sistema e a definio das responsabilidades de cada um perante a organizao do sistema como um contnuo da ateno e no em nveis hierrquicos, recolocando as necessidades das pessoas como determinantes do planejamento das aes e dos servios, e no a sua oferta. Dessa forma, a APS deixa de ter a conotao de apenas um nvel de ateno que encaminha indivduos para os demais nveis, para se tornar o eixo ordenador do sistema de sade e exercer o seu papel responsvel pela sade de uma populao em determinado territrio. Esses so princpios fundamentais para a construo de um sistema integrado de sade, ou seja, sem uma APS organizada, com equipe preparada, cumprindo o seu papel no sistema de identificar as necessidades de sade e planejar os demais nveis de ateno, no haver Redes de Ateno Sade. Em 2008, em razo dessa compreenso que a APS deveria exercer novo papel no SUS e da avaliao das oficinas de Redes com as equipes estaduais, o CONASS identificou a necessidade de dar concretude proposta de fortalecimento da APS e de atuar junto s SES nesse sentido. Uma das grandes reflexes emanadas das oficinas foi sobre o papel da APS no sistema de sade. Em razo disso, foi elaborada uma proposta metodolgica: As oficinas de planificao da Ateno Primria Sade nos estados (CONASS, 2009c). A planificao da APS, entendida como um processo de planejamento da ateno sade que leva em considerao todas as suas etapas, estabelece os objetivos a serem atingidos, mas igualmente faz a previso das diversas etapas do financiamento e das aes necessrias para o seu alcance e, eventualmente, a descrio da estrutura dos organismos a serem criados em vista desta realizao. O CONASS, com base no trabalho desenvolvido pela Secretaria de Estado da Sa-
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de de Minas Gerais das oficinas do Plano Diretor da Ateno Primria Sade, elaborou um conjunto de 11 oficinas com temas distintos, com a proposta de desenvolvimento de atividades de disperso ao fim de cada uma. Essas atividades de disperso constituem-se, ao fim do processo, em um plano de interveno da APS no mbito locorregional e estadual. As oficinas tm como temas: Oficina 1 As Redes de Ateno Sade; Oficina 2 A Ateno Primria no estado; Oficina 3 A territorializao; Oficina 4 A Vigilncia em Sade; Oficina 5 A organizao dos processos de trabalho em sade; Oficina 6 A organizao da ateno sade na Unidade Bsica de Sade (UBS); Oficina 7 A abordagem familiar e o pronturio familiar; Oficina 8 A assistncia farmacutica; Oficina 9 Os Sistemas de Informao em Sade; Oficina 10 Os sistemas de apoio diagnstico, sistemas logsticos e monitoramento; Oficina 11 A contratualizao das equipes da APS. Cada oficina tem durao de dois dias (16 horas) e prope uma metodologia de participao ativa por meio da anlise da situao local e regional. Os temas esto organizados a fim de estimular a reflexo sobre a forma de organizao do sistema de sade e a insero da APS e permitir a compreenso dos problemas e a construo de propostas conjuntas (estado e municpios) para o seu enfrentamento. As oficinas tm como objetivos assessorar as SES na reorganizao do seu sistema de sade, promovendo a integrao das aes e dos servios de sade, o fortalecimento da APS e a consequente implantao das Redes de Ateno Sade; proporcionar s equipes das SES instrumentos, ferramentas e tecnologias de planejamento da ateno sade e formas de organizar o processo de trabalho das equipes de APS nos seus municpios; e capacitar equipes estaduais para adequao e reproduo locorregional das oficinas para os municpios. A proposta metodolgica est organizada em duas partes: no primeiro momento, a equipe do CONASS capacita as equipes estaduais para a realizao das oficinas no estado, no mbito das regies de sade. Em um segundo momento, a equipe estadual reproduzir as oficinas para as equipes municipais. Entende-se que esse processo trabalha a capacitao de equipes com um projeto de interveno na organizao da ateno com foco na APS e implica a adeso e os compromissos das instncias envolvidas.
1.3 O papel das SES na organizao das Redes de Ateno Sade

A modelagem e a implantao das Redes de Ateno Sade fazem-se com base na combinao dos princpios da economia de escala, qualidade e acesso aos servios de sade, para determinada populao em determinado territrio sanitrio e em nveis de ateno (MENDES, 2009b). No Brasil, h enormes diferenas entre estados e dentro dos estados, alm do fato de mais de 75% dos municpios brasileiros terem menos de 20 mil habitantes, uma escala insuficiente para a organizao de Redes de Ateno Sade eficientes e de qualidade. Por isso, as Redes de Ateno tm de se organizar com autossuficincia na ateno especializada nas regies de sade e com autossuficincia em ateno especializada de alta complexidade nas macrorregies. Essas situaes colocam para as SES o papel preponderante de coordenador e indutor de novo modelo de ateno voltado para o atendimento das necessidades da populao, em territrios sanitrios e no de acordo com a oferta disponvel em territrios poltico-administrativos. Obviamente, as equipes municipais tm papel fundamental na organizao do sistema de sade, no se trata aqui de se estabelecer hierarquia, ou subordinao, mas de reconhecer que papel das equipes estaduais coordenarem as aes para a integrao do cuidado do cidado, garantindo a integralidade por todo o ciclo de vida das pessoas ou de uma condio ou doena. Para isso, imprescindvel implementar sistemas de informao, logsticos e de apoio diagnstico e teraputico, alm de sistema de gesto das Redes de Ateno. Sem esses sistemas, no possvel vislumbrar a integrao do cuidado. Portanto, necessrio um projeto coerente e uma atuao consistente da gesto estadual, apoiando tcnica e financeiramente as equipes municipais, propiciando as ferramentas para a integrao do cuidado. A implantao das Redes de Ateno Sade requer, portanto, uma atuao conjunta dos gestores do SUS e de equipes capacitadas para, com base nos indicadores, nas evidncias e nas distintas realidades, planejarem e implantarem as Redes de Ateno Sade.
1.4 As Redes de Ateno Sade

Sistemas Integrados de Sade, terminologia utilizada em vrios pases, ou Redes de Ateno Sade tm-se tornado o tema internacional do momento. Tanto na Amrica do Norte, na Europa e em muitos pases tem-se debatido a sua estruturao para desenvolver melhores sistemas de sade e mais custo-efetivos. Integrao est no cerne da teoria dos sistemas e fundamental para a sua concepo e desempenho (KODNER, D. L. SPREEUWENBERG, C., 2002). Nesse contexto, integrao o elemento que junta as partes de um todo e permite alcanar objetivos comuns e melhora os resultados. Os Sistemas de Sade e as instituies de sade esto entre as mais complexas
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e interdependentes instituies da sociedade. Historicamente, muitos fatores tm influenciado na diviso das instituies e dos servios de sade, na especializao das profisses de sade e na administrao dos servios. Sem integrao nos vrios nveis, todos os aspectos do desempenho do sistema de sade sofrem. Pacientes ficam perdidos, os servios necessrios no so prestados, ou so postergados, a qualidade e a satisfao do usurio caem e o custo benefcio diminui. De acordo com o Jornal Internacional de Cuidados Integrados, integrao um conjunto coerente de mtodos e modelos que se aplicam no financiamento, na administrao e na organizao da prestao de servios e nveis de ateno, planejado para criar conectividade, alinhamento e colaborao dentro do setor e entre os prestadores de cuidado. O objetivo melhorar a qualidade do cuidado e melhorar a qualidade de vida das pessoas, a satisfao do usurio e a eficincia do sistema para pacientes com problemas complexos e de longo termo, que necessitam de mltiplos servios e de diferentes prestadores (KODNER, D. L.; SPREEUWENBERG, C., 2002). A necessidade de mudar e reformar os sistemas de sade parece similar nos diferentes pases. Demandas econmicas, polticas e sociodemogrficas tm provocado mudanas do modelo de ateno do paradigma do evento agudo para uma viso mais abrangente da sade. O cerne desse movimento coordenar um contnuo de servios para atender queles com condies crnicas e melhorar a sade de determinada populao. Muitos gestores acreditam que constituir redes de ateno melhora a qualidade da ateno, diminui custos e melhora a satisfao dos usurios (STRANDBERG-LARSEN, M.; KRASNI, A., 2009). Em razo dessa necessidade, muitos autores e pesquisadores desde o incio dos anos 1990 tm produzido trabalhos apresentando conceitos, mtodos e analisando modelos de integrao dos sistemas de sade. Shortell, em 1993, em trabalho precursor sobre Redes de Ateno ou Sistemas Integrados de Sade, props a seguinte definio: sistemas organizados de prestao de servios de sade que configurem um continuum coordenado de servios para uma populao definida e que se responsabilizem pelos resultados sanitrios e econmicos em relao populao-alvo do sistema. A rede de ateno consiste em pontos de ateno sade que so lugares institucionais (organizaes) em que se ofertam determinados servios por meio de uma funo de produo singular. uma estratgia de organizar servios de sade de maneira racional e efetiva, mas no existe consenso sobre a forma mais correta ou melhor para fazer isso, depende das condies regionais e locais (BANCO MUNDIAL, 2006; CERCONE, J., 2006). Mendes, em 2009, publicou o livro Redes de Ateno Sade que traz a seguinte definio:
[...] as Redes de Ateno Sade so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma
ateno contnua e integral determinada populao, coordenada pela Ateno Primria Sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidade sanitria e econmica por esta populao.
A Organizao Mundial de Sade conceitua Redes como:

[...] a organizao e o gerenciamento dos servios de sade de forma a ofertar s pessoas o cuidado de que necessitam, quando necessrio, de forma acessvel, que permite o alcance dos resultados esperados com o custo adequado (WHO, 2008).
Nesse documento, a Organizao Mundial de Sade (OMS) refora que a integrao um meio para atingir um fim, e no um fim em si mesmo. A integrao dos servios de sade refere-se necessidade de se ofertar uma gama de servios para determinada populao em determinado territrio e sob uma nica gesto, a fim de garantir a continuidade do cuidado durante todo o ciclo de uma condio ou doena. Integrao tambm refere-se aos diferentes nveis de ateno, que requer uma gesto que integra esses nveis e os diferentes servios. Do mesmo modo, requer a integrao das polticas para a tomada de deciso. Em 2007, Mendes realizou extensa reviso bibliogrfica sobre o tema Redes de Ateno Sade. Nessa reviso, reuniu vrios autores que abordam o tema. Alm disso, identifica os fundamentos da construo de Redes de Ateno Sade, relevantes para a compreenso das bases conceituais que a justificam; refora o papel da Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade, exercendo a coordenao do cuidado como o centro de comunicao; e rene o relato de experincias de Redes de Ateno Sade em vrios pases (MENDES, 2007). Mendes, ainda nessa reviso, relata que a discusso sobre Redes de Ateno recente, com sua origem nos Sistemas Integrados de Sade, surgidos nos anos 1990 nos Estados Unidos e que, posteriormente, evoluram para a Europa Ocidental e o Canad, e mais recentemente para alguns pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil (MENDES, 2007). So consideradas caractersticas das Redes de Ateno: misso e objetivos comuns; ao cooperativa e interdependente entre prestadores e profissionais; responsabilidade por uma populao definida, articulada em territrios sanitrios; organizada de forma polirquica; organizada por um contnuo de ateno: primria, secundria e terciria; organizada de forma integral: aes de promoo da sade e de preveno, cura, cuidado, reabilitao ou tratamento paliativo das doenas; coordenada pela APS, orientada para a ateno s condies agudas e crnicas; e focada no ciclo completo de vida ou de uma condio de sade.
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POr QUE rEDE DE ATENO SADE?
As condies de sade no se resolvem em geral em servios ou unidades isoladas, mas requerem a ao de vrios servios e unidades de maneira articulada e coordenada. Isso especialmente o caso para condies crnicas que exigem que os sistemas de sade organizem-se com foco nas necessidades de sade da populao, com correspondncia entre a oferta de servios e as necessidades. H, portanto, a necessidade de um sistema coordenado e articulado envolvendo diferentes profissionais e prestadores, com sistemas de informao articulando pacientes, prestadores e pagadores e subsidiando a tomada de deciso, com melhoria da qualidade e da efetividade do cuidado e da satisfao do usurio. E que esse sistema tenha incentivos financeiros e estruturas organizacionais para harmonizar os diversos nveis decisrios induzindo o compartilhamento de objetivos. As Redes de Ateno facilitam a reorganizao de uma oferta fragmentada de servios, pois se beneficiam de economias de escala e escopo e tambm do relacionamento entre escala e qualidade. Propiciam os investimentos de forma mais racional, a responsabilizao (accountability) compartilhada para melhorar a sade populacional, o incentivo para reconhecer as vantagens de servios de promoo de sade, a preveno e o incentivo para reconhecer a continuidade de ateno entre diferentes nveis de cuidado e diferentes organizaes (BANCO MUNDIAL, 2006). De acordo com dados de 2002, do Ministrio da Sade, citados em Mendes (2009), o gasto de tratamento das condies crnicas no Brasil j representa 69,1% dos gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS. Portanto, considerando a realidade brasileira, tanto do ponto de vista demogrfico quanto epidemiolgico e econmico, e em razo da necessidade premente de melhorar esse sistema, tornando fato os preceitos constitucionais e os princpios basilares do SUS, precisamos implantar as Redes de Ateno Sade.
OS ATribUTOS ESSENCiAiS DAS rEDES DE ATENO SADE
A Organizao Pan-Americana da Sade (PAHO, 2009) em documento intitulado Redes de Ateno Sade baseadas na Ateno Primria Sade prope uma poltica regional para formao de Redes de Ateno Sade. Considera que no h como prescrever um modelo organizacional nico para as Redes de Ateno, contudo as evidncias mostram que alguns atributos so essenciais para seu funcionamento, conforme apresentados a seguir (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2009): 1. populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e prefrncias que determinam a oferta de servios de sade; 2. extensa gama de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e integra os programas focalizados em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de sade individuais e os coletivos;
3. primeiro nvel de ateno multidisciplinar que cobre toda a populao e serve de porta de entrada do sistema, que integra e coordena a ateno, que atende maior parte das necessidades de sade da populao; 4. prestao de servios especializados em lugar adequado, oferecida preferencialmente em ambientes ambulatoriais; 5. existncia de mecanismos de coordenao assistencial por todo o contnuo da ateno; 6. ateno de sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais e de gnero e a diversidade da populao; 7. sistema de governana nico para toda a rede; 8. participao social ampla; 9. gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo, clnico e logstico; 10. recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede; 11. sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com identificao de dados por sexo, idade, lugar de residncia, origem tnica e outras variveis pertinentes; 12. financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas da rede; e 13. ao intersetorial e abordagem dos determinantes da sade e da equidade em sade. A integrao dos sistemas de sade deve ser entendida como um contnuo e no como uma situao de extremos opostos entre integrao e no integrao. Dessa forma, existem graus de integrao, que variam da fragmentao absoluta integrao total. A integrao um meio para melhorar o desempenho do sistema, de modo que os esforos justificam-se na medida em que conduzam a servios mais acessveis, de maior qualidade, com melhor relao custobenefcio e satisfaam aos usurios (OPAS, 2008). Nesse contexto, a Organizao Pan-Americana da Sade props uma avaliao da evoluo das Redes de Ateno, conforme a tabela 2.
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TABELA 2 AVALIAO DO PROGRESSO DAS REDES INTEGRADAS DE SERVIOS DE SADE (PAHO, 2008)
I Atributos SISS Sistema segmentado II Sistema parcialmente integrado III Sistema integrado
Populao/territrio
Sem populao adscrita.
Populao/territrio definido Populao/territrio definido com amplo conhecimento de com escasso conhecimento suas necessidades e preferncias de suas necessidades e em sade as quais determinam preferncias em sade. a oferta de servios de sade.
Oferta de servios
Ampla oferta de Extensa oferta de Limitada e restrita ao estabelecimentos e servios em estabelecimentos e servios primeiro nvel de ateno. diferentes locais que funcionam de sade, todos sob uma nica independentes uns dos outros. coordenao organizacional. Predomnio de programas verticais que funcionam de forma desintegrada. Acessos sem regulao a especialistas e predomnio da ateno especializada em ambiente hospitalar. Atua em teoria como porta de entrada do sistema, mas com baixa capacidade resolutiva. Atua de fato como porta de entrada do sistema, integra e coordena o cuidado assistencial e resolve a maioria das necessidades de sade da populao. Oferta de servios especializados no lugar mais adequado, os quais se do preferencialmente em ambientes extra-hospitalar. Existncia de mecanismos de coordenao assistencial por todo o ciclo da condio ou doena. Centrado na pessoa, na famlia e na comunidade/territrio. Um sistema de governana nico e participativo para todo o sistema. Gesto integrada de sistemas administrativos e de apoio clnico.
1 nvel de ateno
Ateno especializada
Acesso sem regulao ateno especializada, mas de predomnio hospitalar. Existncia de mecanismos de coordenao assistencial, mas que no cumprem todo o espectro dos servios. Centrado no indivduo. Mltiplas instncias de governana que funcionam de forma independente umas das outras. Escassa participao. Gesto administrativa integrada sem integrao dos sistemas de apoio clnico.
Mecanismos de coordenao assistencial Tipo de cuidado
No h coordenao assistencial.
Centrado na doena.
Governana do sistema
No h funo clara de governana.
Gesto do sistema
Gesto administrativa dbil.
Recursos humanos
Insuficientes para as necessidades do sistema. No h sistema de informao.
Recursos humanos suficientes, Recursos humanos suficientes, mas com deficincias nas competentes e comprometidos competncias tcnicas e no com o sistema. compromisso com o sistema. Mltiplos sistemas que no se comunicam entre si. Sistema de informao integrado e que vincula todos os membros do sistema. Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas do sistema.
Sistema de informao
Financiamento/ incentivos
Insuficiente e descontnuo.
Financiamento adequado, mas com incentivos financeiros no alinhados.
Vnculo com outros setores
No h vnculos com outros setores.
Existem vnculos com outros setores sociais.
Ao intersetorial ampla, alm dos setores sociais.
Fonte: PAHO/WHO (2008).
Em grande parte somos herdeiros das escolhas que foram feitas pelas geraes que nos antecederam: por polticos, lderes empresariais, financistas e pelas pessoas comuns. As futuras geraes, por sua vez, sero afetadas pelas decises que tomamos hoje. Cada um de ns tem uma escolha a fazer: continuar com o estado atual das coisas ou assumir o desafio e investir agora na preveno das doenas crnicas. (OMS, 2005)
2. Seminrio para a Construo de Consensos sobre Modelo de Ateno Sade (CONASS, 2009)
Alm da oficina, o CONASS, na permanente busca de atualizao e informao, a exemplo das oficinas de trabalho e das cmaras tcnicas, criou uma forma de atuar e produzir conjuntamente posies estratgicas para os prximos passos da sua participao na implantao do SUS, que so os seminrios para construo de consensos. Com base na experincia acumulada nesses seminrios, o CONASS realizou, em Braslia, nos dias 26 e 27 de agosto de 2008, o Seminrio para construo de consensos sobre modelos de ateno sade no SUS. O debate desse tema foi considerado prioritrio pelos Secretrios Estaduais de Sade na assembleia realizada no ms de junho de 2008. No primeiro dia do Seminrio, foram abordados os seguintes temas: o desafio do modelo de ateno sade no SUS; a importncia da APS nas Redes de Ateno Sade; e a organizao das Redes de Ateno Sade no SUS e do Pacto pela Sade: regionalizao e governana das redes. No segundo dia do evento, foram realizados o debate e a construo de consensos entre os Secretrios Estaduais de Sade a partir das propostas apresentadas nas mesas e debates do primeiro dia. Para subsidiar o Seminrio, a Secretaria Executiva do CONASS produziu um documento a partir das discusses apresentadas no captulo 4 do livro SUS: avanos e desafios e de outros textos j publicados pelo CONASS, que contemplam um conjunto de informaes relacionadas ao tema do Seminrio. Durante o Seminrio, algumas propostas identificadas foram apresentadas e debatidas pelos Secretrios e, aps consenso, chegaram a 49 propostas que esto listadas a seguir. A assembleia deliberou, ainda, pela realizao de um Seminrio especfico para discutir de forma mais aprofundada as questes referentes APS e a proposta especfica sobre os recursos estaduais da APS.
2.1 As propostas consensadas

i. O MODElO DE ATENO SADE NO SUS
1. No Brasil, a situao de sade caracteriza-se pelo predomnio das condies
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crnicas, porm a organizao dos servios est voltada para as condies agudas. 2. Historicamente, foram as condies agudas que, em muitos casos so agudizaes de condies crnicas, que induziram a conformao do sistema de sade no Brasil. Esse modelo de ateno episdico, voltado para atenuar sintomas e promover a cura, no se aplica para atender s condies crnicas que representam 75% da carga da doena e que exigem mudanas no modelo de ateno e adequao do financiamento. 3. Um modelo de ateno sade deve ser coerente com a condio de sade predominante no pas. Para efeitos de organizao de servios, os conceitos que mais bem se aplicam so os de condies agudas e crnicas, estabelecidos pela OMS, em 2003. 4. Os gestores do SUS precisam adotar medidas para que o sistema de sade evolua de um sistema fragmentado para um sistema integrado de ateno sade por meio da conformao das Redes de Ateno Sade. 5. papel preponderante das SES a coordenao e a induo de novo modelo de ateno voltado para atender s necessidades de sade da populao, que leve em conta a integralidade, entendida como um conjunto de servios sanitrios e socialmente necessrios. 6. As SES devem desenvolver estratgias e estabelecer mecanismos de coordenao assistencial do processo da ateno integral (primria, secundria e terciria). 7. A APS deve atuar como porta de entrada do sistema de sade, coordenar o cuidado e resolver a maior parte dos problemas de sade da populao sob sua responsabilidade. 8. O financiamento do sistema de sade deve-se adequar s necessidades com incentivos financeiros alinhados com as prioridades e as metas do sistema de sade. 9. Os gestores do SUS reiteram a importncia de estimular a ao intersetorial ampla. 10. Os gestores do SUS devem desenvolver mecanismos de regulao do aparelho formador, para definir quantitativamente e qualitativamente os profissionais de sade adequados para atender s necessidades da populao. 11. Adequar os mecanismos de financiamento, a fim de possibilitar que os servios de sade sejam prestados no ambiente mais apropriado e com a melhor relao custobenefcio, superando a atual sistemtica por procedimento.
12. As SES devem incorporar mecanismos para monitorar e avaliar a qualidade dos cuidados prestados populao. 13. As novas tecnologias devem ser incorporadas no SUS mediante avaliao comprovada de sua efetividade e custos, e de acordo com as necessidades de sade.
ii. A iMPOrTNCiA DA APS NAS rEDES DE ATENO SADE
14. A APS deve ser entendida como responsabilidade conjunta das trs esferas de governo, com apoio tcnico e financeiro tripartite, que deve ser assumida de forma pactuada, sendo papel do estado: a. Orientar os municpios no planejamento e na gesto da APS local; b. Executar o monitoramento e a avaliao da APS nos municpios; c. Implementar e desenvolver propostas consistentes de educao permanente para a APS em parceria com as Universidades e os centros formadores. 15. A APS requer vasta gama de conhecimentos e tecnologias para garantir o adequado atendimento das necessidades de sade de determinada populao e a resolutividade de grande parte desses problemas. 16. A APS deve ser o eixo orientador e coordenador das Redes de Ateno Sade, para isso necessrio melhorar a sua qualidade. 17.Garantir recursos federais e estaduais para o financiamento para a APS, contemplando para construo, reforma e/ou ampliao (ambiente e ambientao), aquisio de equipamentos e informatizao para as UBS. 18. Propor a criao de Departamentos de Sade da Famlia nas faculdades de medicina, enfermagem e odontologia das universidades pblicas, garantir a regulao das especialidades em sade junto s universidades (valorizao da carreira de generalista e de mdico de sade da famlia) e criar incentivo diferenciado para equipes com profissionais qualificados em APS. 19. Que sejam garantidas alternativas de financiamento por parte dos governos estaduais e do governo federal em municpios que possuam Equipes de Sade da Famlia (ESF) incompletas pelo prazo de 90 dias. 20. Aumentar gradativamente os recursos federais para a APS, a fim de garantir, em 2011, que 20% do oramento do Ministrio da Sade para aes e servios de sade sejam destinados APS. 21. Aumentar o valor per capita do PAB Fixo para R$ 19,45. 22. Propor ao Ministrio da Sade rever as metas de expanso da ESF luz da realidade atual. 23. Revisar os critrios dos incentivos para as ESF, buscando aperfeioar os mecanismos de diferenciao do financiamento para municpios e regies em
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reas de difcil acesso, populao quilombola, indgenas e outras situaes especiais. 24. Instituir recursos federais para o custeio das unidades de pronto-atendimento ambulatorial 24 horas, visando construo das redes de Urgncia e Emergncia, observado o disposto na Poltica Nacional de Urgncia e Emergncia. 25. Repasse de 13 parcelas anuais de incentivos para as equipes da ESF. 26. Garantia de concurso e plano de carreira de Estado aos profissionais de APS. 27. Observadas as condies municipais, as SES devem criar uma carreira estadual para os profissionais da sade da famlia. 28. Propor ao Poder Legislativo a regulamentao do servio civil obrigatrio na rea da sade, para egressos das universidades pblicas e privadas. 29. Comprometimento do governo estadual com os incentivos de fixao dos profissionais e, no mbito nacional, uma poltica diferenciada para garantir a fixao de profissionais. 30. Abrir uma discusso sobre a Lei de Responsabilidade Fiscal e as contrataes no setor sade. 31. Propor a criao de uma taxao das indstrias de lcool, armas, automveis, motos e tabaco para o financiamento das urgncias e emergncias.
iii. A OrGANiZAO DAS rEDES DE ATENO SADE NO SUS
32. Romper com a concepo hierrquica do atual modelo de ateno sade no SUS. 33. No SUS, h uma pequena diversidade de pontos de ateno, precariedade da funo de coordenao da APS e ausncia de comunicao entre os pontos de ateno sade. 34. A Rede de Ateno uma estratgia de organizar servios de sade de maneira racional e efetiva e seu desenho e concepo devem ser de acordo com a realidade de cada estado, feitos de forma pactuada entre estados e municpios nas CIBs. 35. A Rede de Ateno Sade a organizao horizontal de servios de sade, com centro de comunicao na APS, que permite prestar ateno contnua, para uma populao definida, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a essa populao. 36. As Redes de Ateno Sade permitem organizar a ateno com foco nas necessidades de sade da populao, adequar a oferta de servios a essas necessidades e melhorar a qualidade e a efetividade do cuidado.
37. Os elementos essenciais para conformar uma Rede de Ateno Sade so uma populao, em territrio definido, uma estrutura operacional e um modelo de ateno. 38. A conformao dos territrios sanitrios deve observar as distintas realidades locais, buscando guardar coerncia com os elementos essenciais para a construo de Redes de Ateno Sade, a fim de garantir a integralidade. 39. Para fortalecer o processo de implantao das Redes de Ateno Sade necessrio integrar os pontos de ateno sade, os sistemas de informao do SUS e desenvolver a gesto integrada dos sistemas administrativos e de apoio. 40. As SES devem desenvolver em parceria com os municpios mecanismos de gesto integrada dos sistemas de apoio e sistemas logsticos. 41. papel das SES a elaborao das diretrizes clnicas e das linhas de cuidado e o estmulo adoo da classificao de risco, elementos essenciais para as Redes de Ateno, de forma articulada com os municpios. 42. preciso promover uma interao entre a construo das Redes de Ateno Sade e o arcabouo jurdico legal no mbito do estado, notadamente em relao aos espaos de pactuao e aos instrumentos legais que sustentam os compromissos sanitrios.
iv. O PACTO PElA SADE: rEGiONAliZAO E GOvErNANA DAS rEDES
43. A organizao das Redes de Ateno Sade e a definio dos fluxos assistenciais provendo acesso equnime, integral e qualificado aos servios de sade por meio de uma oferta regulada possibilitaro o cumprimento do conjunto de compromissos sanitrios do Pacto pela Sade. 44. Os compromissos sanitrios assumidos no Pacto pela Sade devem ser expressos por meio de instrumentos como termos de compromisso de gesto ou contratos de ao pblica, que explicitem as responsabilidades de cada Ente Federado e que norteiem a valorizao dos resultados alcanados com os respectivos incentivos. 45. A qualificao do processo de regionalizao implica o fortalecimento dos Colegiados de Gesto Regional como espaos de pactuao das prioridades para a regio, das bases para a Programao Pactuada e Integrada da ateno sade, do desenho do processo regulatrio e das linhas de investimento, observadas as competncias especficas das CIBs. 46. O planejamento regional deve expressar as responsabilidades dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto de objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e da integralidade da ateno. 47. O Plano Diretor de Investimento deve fortalecer a regionalizao do SUS, ex-
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pressar os recursos de investimentos para atender s necessidades pactuadas nos processos de planejamento regional e estadual e compatibilizar economia de escala e de escopo com equidade no acesso. 48. No processo de regionalizao, imprescindvel a conformao dos territrios sanitrios, espaos fundamentais para a construo das Redes de Ateno Sade. A conformao desses territrios deve observar as distintas realidades locais e o processo de pactuao entre estados e municpios. A coordenao do processo de regionalizao e da construo de Redes de Ateno Sade uma tarefa inerente s SES e deve ser feita de forma articulada e pactuada com os municpios.
3. Como o CONASS est promovendo a discusso sobre Redes de Ateno Sade

Desde 2006, a equipe tcnica do CONASS, demandada pelos Secretrios Estaduais de Sade a promover a reflexo sobre o sistema de sade, o seu modelo de ateno e os seus resultados, desenvolveu uma metodologia para trabalhar com as equipes estaduais. Essa metodologia consolidou-se na oficina de Redes de Ateno Sade no SUS. A oficina foi desenvolvida com base no trabalho precursor da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, com a consultoria e com os textos do Professor Eugnio Vilaa Mendes, que foram publicados recentemente no seu livro As Redes de Ateno
Sade, e teve a assessoria do Professor Joo Batista Tomaz, do Instituto Inovare, no desenvolvimento da metodologia de trabalho da oficina. A oficina foi elaborada pela equipe tcnica do CONASS com base no mapa conceitual (ao lado), com a finalidade de desenvolver competncias e instrumentalizar tcnicos das SES no desenho e na implementao de redes. Durante a oficina, os participantes desenvolvem competncias para o domnio do desenho e da modelagem de Redes de Ateno Sade. Durante a oficina, so utilizadas vrias estratgias educacionais para estimular a participao ativa de todos no processo de ensinoaprendizagem e a construo coletiva do conhecimento. utilizada uma srie de exerccios em grupos, seguidos de compartilhamento com os participantes e exposies para sistematizao das informaes trabalhadas. Simulaes e dramatizaes so tambm empregadas com o objetivo de trabalhar alguns objetivos do campo atitudinal e no desenvolvimento de habilidades. O CONASS disponibiliza material bibliogrfico e a leitura estimulada para complementao dos objetivos propostos pela oficina.
Mortalidade Conceito Conceito que determina Caractersticas Conceito Caractersticas Restulrados Sanitrios um dos tipos de Econmicos Social Econmicos Resultados Sociais Sanitrios Modelo Integrado Modelo Fragmentado
Mortalidade
Carga de Doenas
Modelo de Ateno Sade
Pirmide Etria
Situao Epidemiolgica
Situao Demgrfica
Doena Crnica
Custos De Sistema De Sade
Determina
Situao de Sade
Processo de Modelagem se implantam a partir Esta situao pode ser respondida
6. Modelagem da Gesto da Rede
Condio Aguda
Prevalece no Brasil
Condio Crnica
REDE DE ATENO SADE

1. Fragmentao Componentes 2. Modelagem Horizontal 3. Reengenharia dos pontos de ateno
5. Modelagem Vertical
Dupla Carga de Doena
4. Melhoria da Qualidade dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio
Formas de Integrao Pontos de Ateno Sistema de Gesto Sistema de Apoio
Diretrizes Clnicas
Sistema Logsticos
Escala
Fundamentos
Qualidade
Acesso
Territrio Sanitrio Nveis de Ateno Ateno Primria Sade
Princpios
Longitudinalidade
Ateno Secundria Funes
Coordenao Orientao Familiar
Ateno Terciria Orientao Comunitria
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3.1 Estrutura da oficina

A oficina est estruturada didaticamente em duas Unidades: Unidade 1 Situao de Sade e os Modelos de Ateno Sade Esta unidade tem o objetivo de analisar a situao demogrfica e epidemiolgica e estabelecer a sua interao com os Modelos de Ateno Sade. Unidade 2 Redes de Ateno Sade Nesta unidade, so abordados os fundamentos e os componentes de rede e simulada uma metodologia de sua implantao.
3.2 Lista de Tpicos trabalhados na oficina

Situao epidemiolgica: morbidade, mortalidade, carga de doena e tripla carga de doena. Situao demogrfica: conceito de pirmide etria e suas relaes com doenas crnicas e custos do sistema de sade. Condio aguda: conceito, caractersticas. Condio crnica: conceito, caractersticas. Modelo Fragmentado e Modelo Integrado. Sistemas orientados para ateno s condies agudas (conceito, caractersticas, funcionamento, resultados econmicos e sociais, sanitrios). Fundamentos da construo das Redes de Ateno (economia de escala, de escopo, relaes entre escala, qualidade e acesso, e a relao dialtica entre escala e acesso, territrios sanitrios, integrao horizontal e vertical, as relaes entre diretrizes clnicas e Redes de Ateno Sade). Princpios da APS: primeiro contato, longitudinalidade, coordenao, integralidade, orientao familiar e orientao comunitria. Funo da APS na rede: resolutividade, coordenao do cuidado e responsabilizao. Rede de Ateno Sade: conceito, componentes (pontos de ateno sade, sistema de apoio, sistemas logsticos e de gesto). Desenho das redes temticas ideais. Modelagem das redes: Momentos (fragmentao, modelagem horizontal, reengenharia dos pontos de ateno e dos sistemas de apoio, programa de qualidade dos pontos de ateno e dos sistemas de apoio, modelagem vertical, modelagem do sistema de gesto).
3.3 Preparao da oficina pelas equipes estaduais

A realizao de oficina sobre Redes de Ateno Sade precedida de preparao dos guias do participante e do facilitador que so utilizados durante toda a oficina. Os guias so compostos por estudos de caso, estudos dirigidos, aulas, exerccios de elaborao da matriz de desenho de redes e o exerccio de modelagem da rede e de programao para a organizao dessa rede em uma regio de sade do estado. Os guias do participante e do facilitador so elaborados com base nos dados epidemiolgicos e demogrficos do estado que deseja realizar a oficina. Para realizar a oficina, a equipe da SES deve definir uma rede de ateno que deseja implementar no estado e escolher uma regio de sade. Aps definir a rede, necessrio disponibilizar os dados sobre o territrio e os protocolos clnicos de que dispe, para que seja elaborada a matriz para a modelagem da rede definida. A escolha de uma regio de sade do estado permite que se trabalhe o exerccio de acordo com os dados reais de capacidade instalada e oferta de servios, fluxos assistenciais, entre outros. A realizao da oficina tem por objetivo proporcionar aos participantes a reflexo sobre a situao de sade no estado, o modelo assistencial vigente, a coerncia do modelo assistencial com a condio de sade predominante e as dificuldades de acesso; alm de conhecer os fundamentos da construo de redes, o conceito de Redes de Ateno Sade, os seus componentes e a elaborao de exerccios para conformao de redes. Portanto, alm de apresentar uma proposta de organizao de servios, a oficina visa estimular as equipes das SES para implantar o processo nos seus estados. Participam da oficina, inicialmente, diretores, coordenadores, gerentes da SES e membros do Cosems. A partir da primeira oficina, a SES poder replicar a oficina para os demais membros da equipe da SES das regionais de sade, das unidades de sade, para os gestores municipais e suas equipes. Em razo da metodologia empregada, o nmero de participantes por oficina deve ser entre 60 e 70. A oficina est organizada metodologicamente para ser realizada em trs dias consecutivos, com durao de aproximadamente 24 horas, para dar conta dos contedos previstos.
3.4 As oficinas aplicadas pelo CONASS

O CONASS deu incio ao trabalho de realizao das oficinas sobre Redes de Ateno Sade com as equipes estaduais em setembro de 2006, com a realizao da primeira oficina para integrantes da Cmara Tcnica da Ateno Sade do CONASS. Em 2007, oficinas com as equipes da SES Distrito Federal e Pernambuco, e em outubro foi realizada nova oficina para os integrantes da Cmara Tcnica da Ateno Sade e da
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Cmara Tcnica da Ateno Primria Sade. Em 2008, foram realizadas oficinas com as equipes das SES Gois, Esprito Santo, Santa Catarina, Mato Grosso, Piau, Cear, Tocantins e da equipe da Secretaria de Vigilncia Sade do Ministrio da Sade. Tambm foi realizada uma oficina tripartite sobre Redes Regionalizadas de Ateno Sade, realizada em maro, que teve como propsito a organizao de uma agenda tripartite para elaborao de um documento contendo os princpios e as diretrizes de organizao de redes regionalizadas de ateno sade no SUS. Entretanto, essa proposta no se concretizou, apesar dos esforos do CONASS e do Conasems no sentido de se elaborar um documento de consenso para orientar a implantao das Redes de Ateno Sade no SUS. Portanto, ainda h muito a avanar nesse tema no sentido da construo de uma ao conjunta dos trs Entes. Ainda em agosto de 2008, o CONASS realizou um Seminrio para construo de consensos sobre modelo de ateno e Ateno Primria, no qual foram discutidas e consensadas vrias propostas, j relatadas sobre modelo de ateno sade no SUS, o papel da Ateno Primria, a organizao das Redes de Ateno Sade e os mecanismos de governana regional. Em 2009, o CONASS realizou uma segunda oficina com as equipes da SES Esprito Santo e Piau, e com as equipes do Acre, Mato Grosso do Sul, Paran e para a Regio Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno.
3.5 A avaliao da Metodologia da oficina de Redes de Ateno Sade no SUS

Desde o incio do projeto at dezembro de 2009, foram realizadas 19 oficinas, sendo duas nacionais, que reuniram representantes de 22 estados brasileiros, do Ministrio da Sade e do Conasems; duas oficinas realizadas com a equipe da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (maio de 2008 e maio de 2009 com a Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase); e em 12 estados, sendo que em trs deles a oficina j ocorreu uma segunda vez, totalizando uma mdia de 1.080 profissionais de sade capacitados no perodo (considerando a mdia de 60 profissionais em cada oficina). Como parte da metodologia, foi elaborado um formulrio para avaliao da oficina, com questes fechadas, que permitiu avaliar a percepo dos participantes quanto a contedo da oficina; composio dos grupos; qualidade do material didtico, das exposies e da metodologia empregada; conhecimento dos facilitadores em relao ao contedo abordado; dinmica das exposies; qualidade das instalaes fsicas onde ocorreu a oficina; e uma questo aberta para comentrios gerais, crticas e sugestes. Em cinco oficinas, as coordenaes locais optaram por utilizar metodologia de avaliao prpria e os participantes das 13 restantes foram convidados a participar do processo de avaliao, sendo que, dos 780 participantes dessas oficinas, 569 responderam ao formulrio (73% de adeso).
Ao avaliar o contedo da oficina, 84,2% dos respondentes consideram-no adequado ao objetivo proposto, conforme Grfico 1 a seguir.
GRFICO 1 PERCEPO DOS RESPONDENTES QUANTO ADEQUAO DO CONTEDO DA OFICINA
Percepo dos respondentes quanto adequao do contedo da oficina
84,2%
14,9%
0,5%
INADEQUADO RAZOAVELMENTE ADEQUADO ADEQUADO
0,4%
NR
Fonte: Secretaria Executiva do CONASS, questionrios de avaliao das oficinas de Redes de Ateno Sade no SUS, 2007 a 2009.
A qualidade do material didtico utilizado nas oficinas, elaborado pela equipe da Secretaria Executiva do CONASS com apoio de consultores especializados, foi considerada boa por 66,6% e tima por 23,2% dos respondentes, conforme Grfico 2 subsequente.
GRFICO 2 PERCEPO DOS RESPONDENTES QUANTO QUALIDADE DO MATERIAL DIDDICO qualidade do material didtico Percepo dos respondentes quanto
66,6%
23,2%
0,5%
RUIM
8,3% 1,4%
RAZOVEL BOA TIMA NR
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A qualidade das exposies qualidade das exposies oficina oficina Percepo dos respondentes quanto que ocorrem ao longo da durantefoi considerada e tima por 94,1% dos respondentes. Ver o Grfico 3.
GRFICO 3 PERCEPO DOS RESPONDENTES QUANTO QUALIDADE DAS EXPOSIES DURANTE OFICINA
boa
56,1%
38,0%
0,2%
RUIM
5,3% 0,5%
RAZOVEL BOA TIMA NR
A metodologia da oficina foi considerada boa por 53,6% dos respondentes e tima por 36,0%, e o ritmo das exposies foi considerado adequado para uma boa aprendizagem por 61,9% dos respondentes, conforme pode ser visto nos Grficos 4 e 5.
Percepo dos respondentes RESPONDENTES QUANTO GRFICO 4 PERCEPO DOSquanto qualidade da metodologia empregada DA oficina QUALIDADE na METODOLOGIA EMPREGADA NA OFICINA
53,6%
36,0%
1,8%
RUIM
5,3% 0,7%
RAZOVEL BOA TIMA NR
Percepo dos respondentes quanto ao ritmo das exposies GRFICO 5 PERCEPO DOS RESPONDENTES QUANTO AO RITMO DAS EXPOSIES
NR
1,4%
MUITO MAIS RPIDO DO QUE VOC GOSTARIA
3,0%
UM POUCO MAIS RPIDO DO QUE VOC GOSTARIA
26,0%
ADEQUADO PARA UMA BOA APRENDIZAGEM
61,9%
UM POUCO MAIS LENTO DO QUE VOC GOSTARIA
6,7%
MAIS LENTO DO QUE VOC GOSTARIA
1,1%
Outro aspecto avaliado foi o conhecimento dos facilitadores em relao ao contedo abordado que foi considerado bom e timo por 93,4% dos respondentes.
GRFICO 6 PERCEPO DOS RESPONDENTES AO CONHECIMENTO DOS FACILITADORES EM RELAO AO CONTEDO ABORDADO em Percepo dos respondentes ao conhecimento dos facilitadores relao ao contedo abordado
54,7%
38,7%
0,5%
RUIM
5,3% 0,9%
RAZOVEL BOA TIMA NR
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As instalaes fsicas onde as oficinas ocorreram foram consideradas boas por 54,7% e timas por 23,2%, conforme Grfico 7.
GRFICO 7 dos respondentes quanto qualidadeQUANTO QUALIDADE Percepo PERCEPO DOS RESPONDENTES das instalaes fsicas onde ocorreu a oficina DAS INSTALAES FSICAS ONDE OCORREU A OFICINA
54,7%
18,5%
23,2%
2,6%
RUIM RAZOVEL BOA TIMA
1,1%
NR
Finalmente, 88,6% dos respondentes consideraram seu aproveitamento individual como bom e timo, conforme pode ser verificado no Grfico 8 .
GRFICO 8 PERCEPO DOS RESPONDENTES QUANTO AO APROVEITAMENTO INDIVIDUAL AO FIM DA OFICINA Percepo dos respondentes quanto ao aproveitamento individual ao fim da oficina
58,9%
29,7%
7,9% 0,0%
RUIM RAZOVEL BOA TIMA
3,5%
NR
A avaliao dos participantes, conforme apresentado, foi bastante positiva. A coordenao geral do projeto, com a participao dos facilitadores, sistematizou algumas consideraes em relao ao processo de trabalho nas oficinas, a partir da tcnica de observao e registro nas oficinas de trabalho: o nmero de participantes nos grupos variou e a opo de trabalhar com uma mdia de 60 profissionais por oficina permitiu a participao de muitos tcnicos e gerentes que enriqueceram o processo e contriburam para qualificar os debates; o papel dos facilitadores revelou-se determinante para a conduo dos trabalhos, caracterizado pelo conhecimento prvio da metodologia e do contedo e pelas orientaes e intervenes para esclarecimento das dvidas; a organizao das oficinas foi bem conduzida pelas equipes de coordenao locais contribuindo para o sucesso dos trabalhos, evidenciando a prioridade atribuda discusso. Destacam-se tambm o compromisso e a deliberao das equipes estaduais que se tm utilizado dos conceitos e das ferramentas apreendidos na oficina para a organizao dos servios, o que evidencia a preocupao constante com a melhora dos resultados do sistema de sade.
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OFICINA REDE DE ATENO SADE NO SUS

GUIA DO PARTICIPANTE
EQUiPE DE COOrDENAO DA OfiCiNA DE rEDE DE ATENO SADE (CONASS) COOrDENAO DA OfiCiNA (CONASS) MrCiA HUUlAk MAriA JOS EvANGEliSTA CONSUlTOr DE CONTEDO EUGNiO vilAA MENDES
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Introduo
De modo geral, os sistemas de ateno sade tm-se organizado, universalmente, a fim de atender s condies agudas. O SUS no se diferencia nesse aspecto organizativo em que as condies agudas prevalecem como orientadoras do modelo de ateno. De acordo com a OMS, as condies crnicas tm aumentado em ritmo acelerado em todo o mundo e, no Brasil, cerca de 75% da carga de doena so resultados das condies crnicas. A tendncia de crescimento das condies crnicas nos pases em desenvolvimento agravada pela persistncia das condies agudas. O declnio das taxas de natalidade, o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da populao so fatores demogrficos importantes nas ltimas dcadas e que contribuem enormemente para o crescimento das condies crnicas. Outro dado relevante diz respeito ao custo ou ao impacto econmico dessas doenas na sociedade de modo geral. Esses custos vo alm dos gastos com os servios de sade, incorporando gastos sociais como reduo da capacidade laboral, da autonomia e da qualidade de vida. No SUS, 70% dos gastos ambulatoriais e hospitalares so em doenas crnicas. Por consequncia, a rede de servios de sade no pas foi sendo construda e implantada ao longo dos anos na lgica da oferta e no da necessidade de sade da populao, sem o compromisso com o princpio da escala; de forma fragmentada, ou seja, sem comunicao entre os diferentes pontos de ateno; a rede muita polarizada entre ateno ambulatorial e hospitalar, existindo poucos pontos de ateno sade no convencionais; em razo da baixa escala h baixa produtividade e a qualidade fica comprometida, os servios no so integrados e poucos conhecem os problemas de sade na regio em que atuam e no tm vinculao com a clientela; os recursos so despendidos para a realizao de procedimentos e tratamentos que no tm impacto na sade da populao; trabalhadores de sade no esto preparados para atender s condies crnicas e interagir com o usurio estimulando a autonomia; e o paciente/usurio do sistema tambm est insatisfeito com a ateno recebida. Historicamente, foram as condies agudas que induziram a conformao dos sistemas de sade. O sistema de ateno sade direcionado para atender s condies agudas episdico, voltado para atenuar os sintomas e promover a cura. Este sistema no se aplica para atender s condies crnicas. Existe, portanto, no SUS grave crise do sistema de ateno sade que determinada pela incoerncia entre uma situao epidemiolgica marcada pela tripla carga da
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doena com predominncia relativa das condies crnicas e um sistema de organizao dos servios voltado para o privilgio das condies agudas. Considerando as caractersticas distintas das condies agudas e crnicas, h necessidade de os sistemas de sade organizarem-se, a fim de dar conta dessas diferenas. A reformulao do sistema de ateno voltado para o atendimento das condies crnicas deve ser preocupao dos gestores do sistema de sade, na busca pela eficincia, pela eficcia e pela efetividade das aes e dos servios de sade e no alcance dos resultados. Mudar significa inovar na busca de um sistema de ateno sade que considere tanto os problemas agudos quanto os crnicos; com ao equilibrada na promoo da sade, na preveno das doenas e na cura, no cuidado e na reabilitao dos portadores de doenas ou agravos; com base em evidncias cientficas; integrando os recursos da comunidade; estabelecendo padres de qualidade e incentivos sade; e melhorando a capacitao dos trabalhadores em sade. Isso s ser possvel com a adoo de novo modelo de ateno sade, voltado para as condies crnicas. A tomada de deciso deve ter como objetivo o alcance de resultados e a melhoria da sade da populao. A recomposio da coerncia entre a situao epidemiolgica e o sistema de ateno sade far-se- por meio da implantao de Redes de Ateno Sade. Essas Redes so estruturadas por intermdio de uma organizao horizontal de pontos de ateno sade que presta uma assistncia contnua a uma populao definida no lugar certo, no tempo certo, na qualidade certa e com o custo certo e que se responsabiliza pelos resultados econmicos e sanitrios relativos a essa populao. As Redes de Ateno Sade constituem-se de uma populao, uma estrutura operacional e um modelo de ateno sade. As Redes de Ateno Sade exigem uma combinao de economia de escala, qualidade e acesso a servios de sade, com territrios sanitrios e nveis de ateno. No Brasil, h enormes diferenas entre estados e dentro dos estados e mais de 75% dos municpios tm menos de 20 mil habitantes, uma escala insuficiente para a organizao de Redes de Ateno Sade, eficientes e de qualidade. Por isso, as Redes tero de se organizar com autossuficincia na mdia complexidade nas microrregies e com autossuficincia em alta complexidade nas macrorregies. Essas situaes colocam para as SES o papel preponderante de coordenador e indutor de novo sistema de ateno voltado para o atendimento das necessidades da populao. Para dar conta dessa misso, necessrio que as SES estejam embasadas terica e conceitualmente, como tambm possam, a partir das realidades epidemiolgica, demogrfica e socioeconmica, coordenar a conformao das Redes de Ateno Sade nos seus estados. Nesse processo de fortalecimento institucional, o CONASS est realizando esta
oficina sobre Redes de Ateno Sade para tcnicos das SES com a finalidade de desenvolver competncias e instrumentalizar esses tcnicos no desenho e na implementao dessas Redes.
Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de tratamento agudo no funciona. (OMS, 2003)
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Competncia e Objetivos de Aprendizagem

Espera-se que, no fim da oficina, os participantes tenham desenvolvido a seguinte competncia: Domnio do desenho e da modelagem de Redes de Ateno Sade. Para isso, os seguintes objetivos gerais e especficos de aprendizagem devem ser alcanados:
OG1. Compreender a significao da situao de sade

OE1.1 conceituar condio aguda e condio crnica; OE1.2 compreender que a situao de sade determinada pela situao epidemiolgica e pela demogrfica; e OE1.3 compreender que a situao de sade no Brasil e nos estados marcada pela tripla carga de doena (concomitncia das condies agudas e das crnicas) com predominncia das condies crnicas.
OG2. Compreender os sistemas de ateno sade

OE2.1 conceituar sistema de ateno sade e definir seus objetivos; OE2.2 relacionar a situao de sade com os sistemas de ateno sade; OE2.3 diferenciar os sistemas fragmentados e as Redes de Ateno Sade; OE2.4 compreender as lgicas de organizao dos sistemas fragmentados e das Redes de Ateno Sade; OE2.5 conceituar Rede de Ateno Sade; OE2.6 enunciar os elementos constitutivos das Redes de Ateno Sade; OE2.7 compreender a incoerncia entre a situao epidemiolgica e o sistema fragmentado prevalecente; e OE2.8 compreender por que o SUS deve organizar-se em Redes de Ateno Sade.
OG3. Compreender os fundamentos que do base construo de Redes de Ateno Sade

OE3.1 compreender o conceito de economia de escala; OE3.2 compreender o conceito de qualidade em sade; OE3.3 compreender as relaes entre economia de escala, eficincia e qualidade; OE3.4 compreender o conceito de acesso; OE3.5 relacionar os conceitos de economia de escala e acesso; OE3.6 compreender o conceito de disponibilidade de recursos; OE3.7 compreender o conceito de diretrizes clnicas e suas formas de construo (linhas-
guia, protocolos); OE3.8 entender a importncia das diretrizes clnicas para orientao do processo de conformao de Redes; OE3.9 compreender os conceitos de integrao vertical e horizontal; OE3.10 diferenciar os conceitos de territrio sanitrio e de territrio poltico administrativo; OE3.11 compreender a importncia do conceito de territrio sanitrio na conformao das Redes; OE3.12 compreender o conceito de Nveis de Ateno; OE3.13 compreender as relaes entre territrio sanitrio, nveis de ateno e pontos de ateno sade; OE3.14 relacionar economia de escala, escassez de recursos, qualidade, territrios poltico-administrativos e sanitrios, nveis de ateno e plano diretor de regionalizao; e OE3.15 compreender a lgica dos arranjos produtivos das Redes de Ateno Sade.
OG4. Compreender a estrutura operacional de uma Rede de Ateno Sade

OE4.1 compreender o conceito de pontos de ateno sade; OE4.2 entender as relaes entre pontos de ateno, nveis de ateno e territrio sanitrio; OE4.3 compreender os atributos da APS e sua funo de centro de comunicao das Redes de Ateno Sade; OE4.4 compreender o conceito de sistemas de apoio s Redes de Ateno Sade (sistema de apoio diagnstico e teraputico, sistema de assistncia farmacutica e sistemas de informao); OE4.5 compreender o conceito de sistemas logsticos das Redes de Ateno Sade (carto SUS, pronturios familiares eletrnicos, centrais de regulao e sistema de transporte sanitrio); e OE4.6 compreender o conceito de sistema de governana das Redes de Ateno Sade.
OG5. Compreender os modelos de ateno sade

OE5.1 conceituar modelo de ateno sade; OE5.2 conhecer os principais modelos de ateno sade disponveis na experincia internacional e as evidncias de seu funcionamento; e OE5.3 conhecer e discutir uma proposta de modelo de ateno sade para a utilizao nas Redes de Ateno Sade do SUS. OG6. Utilizar o processo de modelagem das Redes de Ateno Sade OE6.1 descrever os momentos do processo de modelagem das Redes de Ateno Sade; OE6.2 compreender o momento de anlise da situao das Redes de Ateno Sade; OE6.3 compreender o momento de definio de um modelo de ateno sade; OE6.4 compreender o momento de construo dos territrios sanitrios e dos nveis de
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ateno sade; OE6.5 compreender o momento de desenho das redes temticas de ateno sade; OE6.6 compreender o momento de modelagem da APS nas Redes de Ateno Sade; OE6.7 compreender a modelagem dos pontos de ateno secundrios e tercirios nas Redes de Ateno Sade; OE6.8 compreender a modelagem dos sistemas de apoio nas Redes de Ateno Sade; OE6.9 compreender a integrao vertical dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio nas Redes de Ateno Sade; OE6.10 compreender a modelagem do sistema de governana das Redes de Ateno Sade; e OE6.11 exercitar a modelagem de uma Rede de Ateno Sade da mulher e da criana.
Estratgias Educacionais
A Oficina utiliza uma srie de estratgias educacionais que devero estimular a participao ativa de todos no processo de ensinoaprendizagem e a construo coletiva do conhecimento. Utiliza tambm uma srie de exerccios em grupos, seguidos de compartilhamento com os participantes e exposies para sistematizao das informaes trabalhadas. Ser realizado tambm um exerccio de desenho e programao de uma rede temtica, com o objetivo de trabalhar alguns objetivos do campo atitudinal e no desenvolvimento de habilidades. Material bibliogrfico ser disponibilizado e sua leitura ser estimulada para complementao dos objetivos propostos para a oficina.
Estrutura da Oficina
A oficina est estruturada didaticamente em duas unidades: Unidade 1 Situao de Sade e os sistemas de ateno sade Esta unidade tem o objetivo de analisar a situao demogrfica e epidemiolgica e estabelecer a sua interao com os sistemas de ateno sade. Unidade 2 Rede de Ateno Sade Nesta unidade, sero abordados os fundamentos e os componentes de rede e ser simulada uma metodologia de implantao de redes.
Programa geral da oficina

1o Dia
Tempo estimado 30min 30min 1h e 30min 15min 1h e 15min 1h e 30min 1h 1h e 30min 15min 1h 2o Dia
Atividade Abertura Apresentao dos participantes e dos objetivos da oficina Trabalho em grupos Estudo Dirigido 1 Intervalo Trabalho em grupos Estudo de Caso 1 Intervalo para almoo Aula Interativa 1 Trabalho em grupos Estudo Dirigido 2 Intervalo Aula Interativa 2
Tema Por que Rede de Ateno Sade no SUS? Apresentao dos participantes Orientaes sobre a oficina Situao de Sade no Brasil
O controle da hipertenso arterial sistmica no Brasil O controle do cncer de mama no Brasil: por qu? Os Sistemas de Ateno Sade
Os Sistemas de Ateno Sade
Tempo estimado 1h e 30min 15min 1h e 30min 45min 1h e 30min 1h e 30min 1h 15min 1h
Atividade Estudo de Caso 2 Intervalo Trabalho em grupos Estudo Dirigido 3 Aula Interativa 3 Intervalo para almoo Trabalhos em grupos Estudo Dirigido 4 Aula Interativa 4 Intervalo Aula Interativa 5
Tema A regionalizao da ateno sade no estado de Montanhas Os fundamentos da construo de Redes de Ateno Sade Os fundamentos da construo de Redes de Ateno Sade A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade Os modelos de ateno sade A modelagem das Redes de Ateno Sade
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3o Dia Oficina 1 Modelagem de Redes de Ateno Sade Tempo estimado Trabalho em grupo Exerccio 1 MATRIZ Intervalo Exerccio Simulado Intervalo para almoo Plenria Avaliao da oficina Encerramento Modelando a Rede de Ateno Gestante Organizando a rede de ateno materno-infantil no estado da Esperana
1h e 30min
15min 2h 1h e 30min 1h 30min 30min
Roteiro das Atividades

1O DiA AbErTUrA ESTUDO DiriGiDO 1 A SiTUAO DE SADE NO brASil
Esta atividade tem o objetivo de desenvolver a compreenso da situao epidemiolgica e demogrfica que determinam a situao de sade. Esta a base sobre a qual se constroem os sistemas de ateno sade.
PrOCEDiMENTOS
dividam-se em quatro grupos com no mximo 15 pessoas em cada grupo; escolham um coordenador e relator para cada grupo; leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os participantes lerem; aps a leitura, faam uma discusso do texto e depois respondam s seguintes questes: 1. Como se diferenciam as condies agudas e as condies crnicas? 2. Qual a razo que justifica essa tipologia? 3. Que fatores levam ao incremento das condies crnicas? 4. Qual a caracterstica singular da transio epidemiolgica nos pases em desenvolvimento? 5. Como se caracteriza a situao epidemiolgica brasileira? Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses do grupo em plenria.
A SiTUAO DE SADE NO brASil (MENDES, 2009)
Tradicionalmente, trabalha-se em sade pblica com uma diviso entre doenas transmissveis e no transmissveis. Essa tipologia largamente utilizada, em especial pela epidemiologia. Se verdade que essa tipologia tem sido muito til nos estudos epidemiolgicos, ela no se presta organizao dos sistemas de sade. A razo simples: do ponto de vista da resposta social aos problemas de sade, certas doenas transmissveis, pelo longo perodo de sua histria natural, esto mais prximas da lgica de enfrentamento das doenas crnicas que das doenas transmissveis de curso rpido. Por isso, recentemente, a Organizao Mundial da Sade (2003) props uma nova tipologia para ser utilizada na organizao dos sistemas de sade: as condies agudas e as condies crnicas. Os modelos de ateno sade tm sido organizados para a ateno s condies crnicas ou s condies agudas. Nos ltimos cinquenta anos, tem prevalecido o modelo de ateno s condies agudas; nesse incio de sculo, dever impor-se o modelo de ateno s condies crnicas. As condies crnicas podem ser definidas como aquelas condies ou patologias que tm um ciclo de vida superior a trs meses e que no se autolimitam (VON KORFF et al., 1997). Por isso, h grande diferena entre as condies agudas e as condies crnicas. As condies agudas caracterizam-se por: a durao da condio limitada; a manifestao abrupta; a causa usualmente simples; o diagnstico e o prognstico so usualmente precisos; as intervenes tecnolgicas so usualmente efetivas; e o resultado das intervenes leva, em geral, cura. Diversamente, as condies crnicas caracterizam-se por: o incio da manifestao usualmente gradual; a durao da doena longa ou indefinida; as causas so mltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnstico e o prognstico so usualmente incertos; as intervenes tecnolgicas so usualmente no decisivas e, muitas vezes, com efeitos adversos; o resultado, em geral, no a cura, mas o cuidado; as incertezas so muito presentes; e o conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usurios de forma complementar (HOLMAN; LORIG, 2000). As condies crnicas vo alm das doenas crnicas (diabetes, hipertenso, cncer etc.) para abarcar, ademais, condies transmissveis persistentes (tuberculose, Aids, hansenase, hepatites virais, tracoma etc.), distrbios mentais de longa durao, deficincias fsicas ou estruturais contnuas e condies como gestao, parto e puerprio. As situaes das condies de sade revelam importncia relativa crescente das condies crnicas no quadro epidemiolgico. Os principais fatores determinantes do aumento das condies crnicas so as mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e nos estilos de vida, a urbanizao acelerada e as estratgias mercadolgicas. Em todo o mundo, as taxas de fecundidade diminuem, as populaes envelhecem e as expectativas de vida aumentam. Isso leva ao incremento das condies crnicas pelo
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aumento dos riscos de exposio aos problemas crnicos. O que muda em relao aos pases a velocidade com que esse processo desenvolvido. H de se ressaltar que h correlao direta entre os processos de transio demogrfica e epidemiolgica. A princpio, o declnio da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenas infecciosas e beneficia os grupos mais jovens que passam a conviver com fatores de risco associados s doenas crnicas e medida que cresce a populao idosa, incrementando a expectativa de vida, as doenas crnicas tornam-se mais prevalentes. medida que os padres de consumo modificam-se, alteram-se, concomitantemente, os estilos de vida. Padres de consumo e comportamentos no saudveis vo-se impondo e incrementando as condies crnicas. Entre eles, destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcolicas, a inatividade fsica, a alimentao inadequada, as prticas sexuais de alto risco e o estresse social. Entre 1950 e 1985, a populao urbana dos pases desenvolvidos duplicou e dos pases em desenvolvimento quadruplicou. Esse fenmeno da urbanizao, de um lado, acelerou a transio demogrfica, mas, de outro, pressionou os servios de sade, especialmente por parte das populaes pobres que vivem nas periferias dos grandes centros urbanos. Por isso, menciona-se que as condies crnicas so doenas da urbanizao. Paralelamente ao processo de urbanizao, desenvolvem-se estratgias mercadolgicas eficazes de produtos nocivos sade, especialmente aqueles provenientes das indstrias de cigarro, lcool e alimentos industrializados. As estratgias mercadolgicas assentam-se nas privaes sociais e combinam privao social e exposio precoce aos produtos prejudiciais sade. Como resultado da ao concomitante desses fatores determinantes, as condies crnicas aumentam em ritmo acelerado. As doenas crnicas e os distrbios mentais representam 59% do total de bitos no mundo. Presume-se que esse porcentual atingir 60% at o ano 2020, e as maiores incidncias sero de doenas cardacas, acidente vascular cerebral e cncer. At o ano 2020, as condies crnicas sero responsveis por 78% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). A situao das condies de sade no Brasil no muito diferente, ainda que singular, conforme se pode analisar por meio das mudanas das situaes demogrfica e epidemiolgica. No Brasil, a transio demogrfica muito acelerada. O efeito combinado de reduo dos nveis de fecundidade e de mortalidade resulta em uma transformao da pirmide etria da populao. O pas que tinha em 2005, aproximadamente, 5% de habitantes com mais de 65 anos, passar a 18% nesse segmento populacional em 2050, mais de 50 milhes de pessoas idosas. Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa crescente incremento relativo das condies crnicas, porque as doenas crnicas afetam mais os segmentos de maior idade. Pesquisa Pnad 2003, do IBGE, mostra que, em 2003, 77,6% dos brasileiros de mais de 65 anos de idade relataram ser portadores de doenas crnicas, sendo que um tero deles, de mais de uma doena crnica.
Pode-se presumir, portanto, que, no futuro, a transio demogrfica muito rpida poder determinar uma elevao progressiva da morbimortalidade por doenas crnicas no Brasil, tanto em termos absolutos como relativos. A situao epidemiolgica brasileira pode ser analisada por vrias vertentes: a mortalidade, a morbidade, os fatores de risco e a carga de doenas. A transio epidemiolgica singular do pas, observada pelo lado da mortalidade, como se v no Grfico 1, indica que, em 1930, as doenas infecciosas respondiam por 46% das mortes e que este valor decresceu para um valor prximo a 5%, em 2000; ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares que representavam em torno de 12% das mortes, em 1930, responderam, em 2000, por quase 30% de todos os bitos.
GRFICO 1 EVOLUO DA MORTALIDADE PROPORCIONAL SEGUNDO CAUSAS, BRASIL, 1930 A 2003
MORTALIDADE POR 100.000 MIL HABIT.
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000
CVD INFECES CNCER ACIDENTES A Tabela 1 mostra que a mortalidade proporcional por doenas no transmissveis, AT 1970 DADOS S DE CAPITAIS. quando se redistribuem as mortes mal definidas, alta em todas as regies do pas, FONTE: BARBOSA SILVA ET ALI (2003) mesmo naquelas mais pobres.
TABELA 1 MORTALIDADE PROPORCIONAL POR DOENAS NO TRANSMISSVEIS, COM REDISTRIBUIO DAS CAUSAS MAL DEFINIDAS, POR REGIO BRASIL, 2004 REGIES Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
Fonte: CONASS (2009).
PORCENTAGEM 65,3 74,4 69,5 75,6 78,5
Do ponto de vista da morbidade, tomada na sua vertente da morbidade hospitalar, v-se na Tabela 2 que, das 13 principais causas de internao no SUS, no ano de 2005, nove so por condies crnicas, considerando-se as causas maternas e perinatais como condies crnicas.
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TABELA 2 AS PRINCIPAIS CAUSAS DE INTERNAES NO SUS EM VALORES PERCENTUAIS BRASIL, 2005 CAUSA DE INTERNAO Parto Normal Pneumonia Parto Cesreo Enteroinfeco Insuficincia cardaca Curetagem ps-aborto Doena pulmonar obstrutiva crnica Acidente vascular cerebral Crise asmtica Hernorrafia inguinal Crise hipertensiva Pielonefrite Diabetes
Fonte: SIH/SUS, elaborao do autor.
% 13,5 6,9 4,9 3,1 2,9 2,1 1,5 1,5 1,5 1,3 1,3 1,2 1,0
Outra forma de analisar a situao epidemiolgica pela carga de doenas. A anlise da carga de doena no Brasil, exposta na tabela a seguir, mostra que o somatrio das doenas crnicas e das condies maternas e perinatais que constituem condies crnicas representam 75% da carga global das doenas no pas, medidas em Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (Avai). Enquanto isso, as condies agudas, expressas nas doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio e causas externas, representam, apenas, 25% da carga de doena. Contudo, deve-se observar, ainda, que parte significativa das doenas infecciosas, aquelas de longo curso, devem ser consideradas como condies crnicas, o que aumenta, alm de 3/4, a presena relativa das condies crnicas na carga das doenas.
TABELA 3 CARGA DE DOENA EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAI) BRASIL, 1998 GRUPOS DE DOENAS Infecciosas, parasitrias e desnutrio Causas externas Condies maternas e perinatais Doenas crnicas Total
Fonte: Schramm et al. (2004).
TAXA POR MIL HABITANTES 34 19 21 124 232
% 14,7 10,2 8,8 66,3 100,0
A prevalncia dos fatores de risco no Brasil revela uma produo social de condies crnicas, uma vez que eles respondem pela grande maioria das mortes por doenas crnicas e por frao significativa da carga de doena devida a essas condies de sade. Observa-se, na Tabela 4, resultado de pesquisa do Ministrio da Sade, que os fatores de risco so muito presentes na populao das capitais brasileiras e do Distrito Federal.
TABELA 4 PORCENTUAL DE ADULTOS COM FATORES DE RISCO EM CAPITAIS DOS ESTADOS BRASILEIROS E DISTRITO FEDERAL VIGITEL, 2006 FATOR DE RISCO Tabagismo Excesso de peso Consumo inadequado de frutas e hortalias Inatividade fsica Consumo abusivo de lcool Hipertenso arterial
Fonte: Ministrio da Sade (2007).
% (VALOR MNIMO E VALOR MXIMO) 9,5 21,2 34,1 48,3 24,4 53,5 25,4 27,2 12,0 21,4 15,1 24,9
Em concluso, pode-se afirmar que, a partir das informaes analisadas, o mundo e o Brasil apresentam um processo de envelhecimento de sua populao e uma situao de transio das condies de sade caracterizados pela queda das condies agudas e pelo aumento das condies crnicas. Ou seja, manifesta-se, universalmente, o fenmeno da transio epidemiolgica. Entende-se por transio epidemiolgica as mudanas ocorridas, temporalmente, na frequncia, na magnitude e na distribuio das condies de sade e que se expressam nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma populao especfica e que, em geral, acontecem, concomitantemente, com outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SANTOS-PRECIADO et al., 2003). H, contudo, padres diferenciados de transio epidemiolgica especialmente verificveis nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos pases desenvolvidos, a transio fez-se, classicamente, por etapas sequenciais, segundo o modelo de Omran (1971). Contudo, essa transio, nos pases em desenvolvimento em geral e no Brasil, em particular, apresenta caractersticas especficas em relao aos pases desenvolvidos, ao superpor uma agenda tradicional e uma nova agenda da sade pblica. Por isso, em vez de falar de transio epidemiolgica nos pases em desenvolvimento, melhor dizer de dupla carga de doenas ou de duplo risco (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003), de acumulao epidemiolgica ou modelo prolongado e polarizado (FRENK et al., 1991). Recentemente, essa transio singular tem sido referida como tripla carga de doenas porque envolve, ao mesmo tempo: primeiro, uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; segundo, o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso, inatividade fsica e alimentao inadequada; e terceiro, o forte crescimento das causas externas, fruto do incremento das violncias (FRENK, 2006).
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS FRENK, J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health in Mexico. Nairobi, Comission on Social Determinants of Health, 2006. _____ et al. La transicin epidemiologica en America Latina. Bol. Of. San. Pan., 111, p. 458-496, 1991. HOLMAN, H.; LORIG, K. Patiens as partners in managing chronic disease. British Medical Journal, 320, p. 526-527, 2000. MENDES, E. V. As Redes de Ateno Sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2009. _____. Estimativas sobre frequncia e distribuio scio-demogrfica de fatores de risco e proteo para doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2006. Braslia: Secretaria de Vigilncia em Sade, Vigitel Brasil, 2006-2007. OMRAN, A R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem. Fund., 49, p. 509-583, 1971. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia: Organizao Mundial da Sade, 2003. SANTOS-PRECIADO, J. I. et al. La transicin epidemiologica de las y de los adolescentes en Mxico. Salud Pblica de Mxico, 45, p. 140-152, 2003. SCHRAMM, J. M. de A. et al. Perfil epidemiolgico segundo os resultados do estudo de carga de doena no Brasil 1998. In: MINISTRIO DA SADE. Sade no Brasil: contribuies para a agenda de prioridades de pesquisa. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. VON KORFF, M. et al. Collaborative management of chronic illness. Annals of Internal Medicine, 127, p. 1.097-1.102, 1997.
ESTUDO DE CASO 1 O CONTrOlE DA HiPErTENSO ArTEriAl SiSTMiCA NO SUS
Nesta atividade, o objetivo geral de aprendizagem a ser trabalhado comear a compreender as formas de organizao dos Sistemas de Ateno Sade e suas coerncias ou incoerncias com a situao epidemiolgica no SUS. Por meio da leitura e da discusso deste caso, o grupo dever relacionar a situao de sade do Brasil com o Sistema de Ateno Sade adotado, fazendo, ao mesmo tempo, uma comparao com a situao de sade e o modo de organizao do Sistema de Ateno Sade do SUS em relao hipertenso arterial sistmica.
PrOCEDiMENTOS
dividam-se em quatro grupos com, no mximo, 15 pessoas em cada grupo; escolham um coordenador e um relator para cada grupo; leiam o caso em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os participantes lerem; aps a leitura, faam a discusso do caso e depois respondam seguinte questo: Por que a taxa de mortalidade por hipertenso arterial sistmica permanece estvel no Brasil apesar do aumento da oferta de servios e dos gastos crescentes no controle dessa condio crnica? Cada participante dever refletir sobre a situao da hipertenso arterial sistmica no seu estado. Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses do grupo em plenria.
O CONTrOlE DA HiPErTENSO ArTEriAl SiSTMiCA NO brASil (MENDES, 2009)
A hipertenso arterial sistmica grave problema de sade pblica no Brasil, atingindo em torno de 20% da populao adulta. Isso significa que h, aproximadamente, 18 milhes de portadores de hipertenso no pas. A prevalncia de hipertenso arterial sistmica varia de 5% na populao de 18 a 24 anos a 58% na populao de mais de 65 anos. Um diagnstico da hipertenso arterial sistmica no Brasil inicia-se com a anlise da situao demogrfica que mostra uma populao em processo de rpido envelhecimento: em 2006, 9% da populao tinham mais de 60 anos de idade; essa populao ser de 15% em 2025, o que corresponder a mais de 40 milhes de idosos. A anlise da mortalidade indica que as trs principais causas de morte, no Brasil, so, pela ordem, infartos agudos de miocrdio, Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e insuficincia cardaca, todas relacionadas ao fator de risco hipertenso arterial. As taxas de mortalidade pela hipertenso arterial tm permanecido estveis, nos ltimos anos, em torno de 150 bitos por 100 mil habitantes na populao de mais de 60 anos e de 20 bi-
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tos por 100 mil habitantes na populao de 40 a 59 anos de idade. A taxa de mortalidade por AVC estabiliza-se a partir de 2001 em torno de 45 bitos por 100 mil habitantes e a taxa de mortalidade por infarto agudo do miocrdio, em torno de 35 bitos por 100 mil habitantes. Em relao morbidade hospitalar, das 10 principais causas de internaes no SUS, quatro delas esto representadas por doenas cardiovasculares: insuficincia cardaca, 4,3%; Acidente Vascular Cerebral, 1,9%; insuficincia coronariana aguda, 1,0%; e crise hipertensiva, 1,3%. As internaes por crise hipertensiva somaram 135 mil e custaram 25 milhes de reais no ano. Em geral, essas internaes so consideradas, internacionalmente, como condies sensveis ateno ambulatorial. As internaes por doenas cardiovasculares, em geral associadas s hipertenses arteriais sistmicas, representam 7,4% do total de internaes e consomem 13% dos recursos hospitalares do SUS (900 milhes de reais por ano). Um estudo da carga das doenas feito para o pas mostra que as doenas crnicas respondem por 66% do total de Anos perdidos de Vida Ajustados por Incapacidade (Avai) e as doenas infecciosas, apenas, por 9%. Do total dos 66% das doenas crnicas, as doenas cardiovasculares so responsveis por 14% da carga dessas doenas. Estudos populacionais mostram que os fatores de risco esto fortemente presentes na populao brasileira. Os valores para as capitais brasileiras situam-se, proximamente, em: tabagismo 16%; sobrepeso: 37%; obesidade: 8,7%; inatividade fsica: 86%; uso abusivo de lcool: 20%; e consumo inadequado de verduras e legumes: 73%. Diante dessa situao demogrfica e epidemiolgica, o pas vem, h anos, desenvolvendo uma poltica de controle da hipertenso arterial sistmica que apresenta gastos significativos e crescentes sem, contudo, produzir resultados sanitrios satisfatrios, uma vez que as taxas de mortalidade por hipertenso arterial sistmica no apresentam tendncia de queda. Quanto ao modo de organizao do sistema de sade praticado pelo SUS, observou-se que, em geral, no h diretrizes clnicas relativas ao controle da hipertenso arterial sistmica, formuladas a partir da medicina baseada em evidncias. Isso significa que a implementao do programa de hipertenso arterial sistmica faz-se com grande variabilidade, uma vez que no h parmetros definidos em diretrizes clnicas que sejam de conhecimento dos profissionais de sade encarregados de executar o programa nas unidades de sade. Alm disso, no h, como norma, a classificao dos portadores de hipertenso arterial sistmica por graus de riscos (baixo, mdio, alto e muito alto). A oferta de cirurgias cardacas cresceu, nos ltimos trs anos, em 21%. H muitos centros de cirurgias cardacas que ofertam em torno de 50 cirurgias por ano e h, ainda, enorme presso pelo credenciamento de novos centros. As taxas de mortalidade por cirurgias cardacas esto estveis e so de trs a quatro vezes superiores quelas praticadas nos pases desenvolvidos, o que se explica, em boa parte, pelo baixo volume de cirur-
gias realizadas nos diferentes centros. Os gastos com cirurgias cardacas so crescentes e chegam a 420 milhes de reais ao ano. A oferta de consultas especializadas de cardiologia de 50 consultas por mil habitantes/ano, o que corresponde ao padro mnimo do Ministrio da Sade. A oferta desse tipo de consulta est acima desse padro mnimo em vrios estados brasileiros. Contudo, como no h classificao por riscos das hipertenses arteriais sistmicas e como essa classificao no um critrio incorporado na Programao Pactuada e Integrada (PPI) assistencial, pode-se inferir que a maior parte das consultas especializadas esteja sendo ofertada a portadores de hipertenses arteriais sistmicas de baixo e mdio riscos. Ademais, a comunicao entre a ateno especializada e a APS no manejo dos portadores de hipertenso precria ou inexistente. Em geral, quando a pessoa encaminhada ao cardiologista, este especialista assume definitivamente o cuidado, sem comportar-se como interconsultor da ateno, o que ocorre em sistemas de sade mais maduros, em que a maior parte das hipertenses, especialmente de baixo e mdio riscos, manejada na APS. O controle da hipertenso arterial sistmica na APS definido como uma prioridade. Em torno de 45% da rede de APS funciona com equipes do Programa Sade da Famlia (PSF) e 55% com unidades bsicas convencionais. Contudo, mesmo entre as equipes de PSF, uma boa parte opera de forma tradicional, com nfase no atendimento das demandas espontneas da populao. A quantidade de portadores de hipertenso cadastrados no sistema Hiperdia em relao populao de hipertensos estimada epidemiologicamente baixa. No se faz um plano de cuidado para cada portador de hipertenso arterial sistmica. Em geral, no h aes orgnicas de promoo da sade e de enfrentamento de fatores de riscos como a dieta alimentar, os problemas de sobrepeso, a atividade fsica, o consumo abusivo de lcool e o tabagismo nas unidades bsicas de sade. Os diagnsticos, em geral, so feitos sem classificao de riscos. O tratamento clnico est centrado no cuidado profissional do mdico e na prescrio de medicao anti-hipertensiva. O nmero de unidades de medicamentos anti-hipertensivos aumentou significativamente nos ltimos trs anos. O consumo de captopril, comprimidos de 25 mg, cresceu 300% e a de propanolol, comprimidos de 40 mg, subiu 370%. Em geral, no se indica, para os 40% dos portadores de hipertenso arterial sistmica de baixo risco, intervenes medicamentosas. No obstante, em geral, estes 7 milhes de portadores de hipertenso arterial sistmica esto sendo medicalizados, utilizando, no raro, associaes medicamentosas. Pode-se estimar, com base em dados internacionais, que a taxa de adeso medicao anti-hipertensiva inferior a 40%. No h um programa de uso racional dos medicamentos efetivo no SUS, estando a assistncia farmacutica voltada, fundamentalmente, para a logstica dos medicamentos. Por isso, no h, em geral, ateno farmacutica, provida por farmacuticos clnicos que, sequer, compem as equipes de APS. Apenas 38% dos mdicos de APS receberam algum tipo de capacitao em hipertenso arterial sistmica; esse porcentual cai para 35% em relao aos enfermeiros.
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No h programas de educao permanente para os profissionais de sade envolvidos com a APS. Em geral, no h programas eficazes de educao em sade, desenvolvidos, com base em linhas de cuidado, para empoderar os portadores de hipertenso e capacit-los a atuar proativamente no seu prprio cuidado. No h educadores em sade nas equipes de APS. A ateno primria no se comunica eficazmente com os nveis de ateno secundria e terciria. Em geral, no h pronturios clnicos na APS, nem a possibilidade de a equipe de APS agendar diretamente as consultas com cardiologistas e as internaes hospitalares, o que torna impossvel o desempenho da funo de coordenao do sistema de sade pela APS. A ausncia de uma APS efetiva que possa conter o risco evolutivo da doena leva a que a resposta mais comum hipertenso arterial sistmica seja dada nos momentos agudos (agudizao da hipertenso arterial sistmica), pela prpria ateno primria por meio do atendimento da urgncia clnica ou pelas unidades de prontoatendimento ambulatorial ou hospitalar. Ao longo do tempo, essa forma de enfrentamento da hipertenso arterial sistmica levar, inexoravelmente, s doenas cardiovasculares, s doenas renais crnicas e ao diabetes. Ademais, a ausncia de uma concepo sistmica de Rede de Ateno Sade gera solues econmicas inaceitveis. A Tabela 5 mostra o custo-efetividade de diferentes intervenes em relao s doenas crnicas.
TABELA 5 CUSTO-EFETIVIDADE MEDIDO EM ANOS DE VIDA AJUSTADOS POR INCAPACIDADE PARA INTERVENES EM DOENAS CARDIOVASCULARES INTERVENO Taxao do cigarro Tratamento do infarto agudo do miocrdio com aspirina e betabloqueador Tratamento continuado do infarto agudo e do AVC com combinao de quatro medicamentos genricos Cirurgia de revascularizao do miocrdio
Fonte: (Banco Mundial, 2005).
CUSTO POR AVAI (US$) 350 1025 7001.000 Mais de 25.000
AVAIs EVITADOS POR US$ 1 MILHO 20.000330.000 40.000100.000 1.0001.400 Menos de 40
Observa-se, na Tabela 5, que o custo por ano de vida ganho para o aumento do imposto sobre cigarros de trs a 50 dlares e a cada milho de dlares investido nesta tecnologia ganham-se de 20 mil a 330 mil anos de vida de qualidade. Na outra ponta, o custo por ano de vida ganho por cirurgia de revascularizao do miocrdio de mais de 25 mil dlares e a cada milho de dlares investido nesta tecnologia ganham-se menos de 40 anos de vida de qualidade. Portanto, a forma de ao do SUS em relao s doenas cardiovasculares, com alta concentrao de gastos na ateno terciria hospitalar, alm de determinar resultados sanitrios pobres, de baixo custo-efetividade.
A razo principal desses precrios resultados, sanitrios e econmicos, no controle da hipertenso arterial sistmica, reside no enfrentamento de uma condio crnica por meio de um sistema de ateno sade fragmentado e voltado para a ateno s condies agudas.
AUlA iNTErATivA i O CONTrOlE DO CNCEr DE MAMA NO brASil: POr QU?
Esta atividade tem como objetivo proporcionar aos participantes reflexo sobre o impacto da organizao do modelo de ateno na mudana dos indicadores.
TrAbAlHO EM GrUPOS ESTUDO DiriGiDO 2 OS SiSTEMAS DE ATENO SADE
Esta atividade apresenta um texto com o relato de uma situao, abordando o conceito de Sistema de Ateno Sade, assim como mostra as diferenas entre os sistemas fragmentados e as Redes de Ateno Sade. O objetivo trabalhar a compreenso dos modelos de ateno sade.
PrOCEDiMENTOS
dividam-se em quatro grupos com, no mximo, 15 pessoas em cada grupo; escolham um coordenador e um relator para cada grupo; leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os participantes lerem; aps a leitura, faam uma discusso do texto e depois respondam s seguintes questes: 1. O que Sistema de Ateno Sade? 2. Qual o conceito de sistemas fragmentados e de Redes de Ateno Sade? 3. Quais as caractersticas dos sistemas fragmentados e de Redes de Ateno Sade? 4. Por que se impe, no SUS, a organizao de Redes de Ateno Sade? Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses do grupo em plenria.
OS SiSTEMAS DE ATENO SADE (MENDES, 2009)
Os Sistemas de Ateno Sade so definidos pela OMS como o conjunto de atividades cujo propsito primrio promover, restaurar e manter a sade de uma populao (World Health Organization, 2000). Da que os Sistemas de Ateno Sade so respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder s necessidades, s demandas e s representaes das populaes, em determinada sociedade e em certo tempo. Os Sistemas de Ateno Sade apresentam os seguintes objetivos: i. O alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma equitativa; ii. A garantia de uma proteo adequada dos riscos para todos os cidados; iii. O acolhimento humanizado de todos os cidados; iv. A garantia da prestao de servios efetivos e de qualidade; e v. A garantia da prestao de servios com eficincia (MENDES, 2002).
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Os Sistemas de Ateno Sade podem apresentar-se, na prtica social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experincia internacional contempornea, a tipologia mais encontrada de sistemas fragmentados e Redes de Ateno Sade. Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente hegemnicos, so aqueles que se (des)organizam por meio de um conjunto de pontos de ateno sade isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequncia, so incapazes de prestar ateno contnua populao. Em geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao. Neles, a APS no se comunica fluidamente com a Ateno Secundria Sade, e esses dois nveis tambm no se comunicam com a Ateno Terciria Sade. Diferentemente dos sistemas integrados de ateno sade, as Redes de Ateno Sade so aquelas organizadas em uma rede integrada polirquica de pontos de ateno sade que presta assistncia contnua e integral a uma populao definida, com comunicao fluida entre os diferentes nveis de ateno sade. Alm da organizao por componentes isolados ou por uma rede integrada o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentao e de Redes de Ateno Sade , essas formas alternativas de organizao dos Sistemas de Ateno Sade apresentam outra diferena marcante, dada pelos fundamentos conceituais que as sustentam. Nos sistemas fragmentados de ateno sade, vige uma viso de uma estrutura hierrquica, definida por nveis de complexidades crescentes e com relaes de ordem e graus de importncia entre os diferentes nveis, o que caracteriza uma hierarquia. Essa concepo de sistema hierarquizado vige no SUS que se organiza segundo suas normativas em ateno bsica, ateno de mdia e de alta complexidade. Tal viso tem srios problemas. Ela se fundamenta em um conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a APS menos complexa do que a ateno no nvel secundrio e no tercirio. Tal viso distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalizao da APS e a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das prticas que exigem maior densidade tecnolgica e que so exercitadas no nvel secundrio e no tercirio de ateno sade. Nas Redes de Ateno Sade, essa concepo de hierarquia substituda pela de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de ateno sade. Assim, nas Redes de Ateno Sade, no h hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno sade de distintas densidades tecnolgicas, sem ordem e sem grau de importncia entre eles. Todos os pontos de ateno sade so igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das Redes de Ateno Sade; apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnolgicas que caracterizam os diversos pontos de ateno sade. A figura 1 procura ilustrar essa mudana de um sistema hierrquico, nos nveis de ateno bsica, de mdia e de alta complexidade, para uma rede horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicao, o ponto da APS, representado pelo crculo central.
FIGURA 1 DO SISTEMA HIERRQUICO PARA A REDE DE ATENO SADE POLIRQUICA
ALTA COMPLEXIDADE
APS
MDIA COMPLEXIDADE
ATENO BSICA
Fonte: As Redes de Ateno Sade, Eugnio Vilaa, 2009.
A Figura 1 revela a mudana radical da organizao dos Sistemas de Ateno Sade que no se pode limitar a uma inverso desses sistemas, como proposto frequentemente. Porque no se trata, apenas, de inverter a forma piramidal hierrquica, mas de subvert-la, substituindo-a por outra forma organizacional, de qualidade inteiramente distinta, a rede polirquica de ateno sade. Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as Redes de Ateno Sade contm dois modos alternativos de organizar os servios de sade: sistemas voltados para a ateno s condies agudas, inerentes fragmentao; ou sistemas voltados para a ateno s condies agudas e crnicas, as Redes de Ateno Sade. Em geral, os sistemas fragmentados de ateno sade focam-se na ateno s condies agudas; ao contrrio, as Redes de Ateno Sade voltam-se para as condies crnicas, mas atendendo, concomitantemente, s condies agudas. H outras diferenas entre esses dois sistemas-tipo. Uma anlise mais detalhada dessas diferenas entre os sistemas fragmentados e as Redes de Ateno Sade feita na Tabela 6.
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TABELA 6 AS CARACTERSTICAS DIFERENCIAIS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS E DAS REDES DE ATENO SADE
CARACTERSTICA Forma de organizao Coordenao da ateno Comunicao entre os componentes Foco SISTEMA FRAGMENTADO hierarquia inexistente inexistente nas condies agudas, por meio de unidades de pronto-atendimento objetivos parciais de diferentes servios e resultados no medidos voltado para indivduos isolados paciente que recebe prescries dos profissionais de sade reativa, acionada pela demanda dos pacientes REDE DE ATENO SADE poliarquia feita pela ateno primria feita por sistemas logsticos eficazes nas condies agudas e crnicas, por meio de uma rede integrada de pontos de ateno sade objetivos de melhoria da sade de uma populao com resultados clnicos e econmicos medidos populao adscrita dividida por subpopulaes de risco e sob responsabilidade da rede agente corresponsvel pela prpria sade proativa, baseada em planos de cuidados de cada usurio realizado conjuntamente pelos profissionais e pelos usurios promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da sade, fatores de risco e doenas ou condies estabelecidas integrado, com estratificao dos riscos, e voltado para os determinantes sociais da sade, os fatores de riscos e as doenas ou condies estabelecidas planejamento da demanda definido pelas necessidades de sade da populao adscrita na relao entre equipes multiprofissionais e os usurios e suas famlias e com nfase no autocuidado orientado partilhados por equipes multiprofissionais e usurios integrada a partir de carto de identidade dos usurios e dos pronturios eletrnicos e articulada em todos os componentes da rede territrios sanitrios definidos pelos fluxos sanitrios da populao em busca de ateno financiamento por valor global ou por captao da rede participao social ativa por meio de conselhos de sade com presena na governana da rede
Objetivos
Populao Sujeito A forma da ao do sistema
nfase das intervenes
curativas e reabilitadoras sobre doenas ou condies estabelecidas fragmentado por ponto de ateno sade, sem estratificao de riscos e voltado para doenas ou condies estabelecidas planejamento da oferta, definido pelos interesses dos prestadores e baseados em sries histricas nos profissionais de sade, especialmente nos mdicos concentrados nos profissionais, especialmente mdicos fragmentada, pouco acessvel e com baixa capilaridade nos componentes das redes territrios poltico-administrativos definidos por lgica poltica financiamento por procedimentos em pontos de ateno sade isolados participao social passiva e a comunidade vista como cuidadora
Modelo de ateno
Planejamento
nfase do cuidado Conhecimento e ao clnica Tecnologia de informao
Organizao territorial
Sistema de financiamento
Participao social
As lgicas subjacentes aos dois sistemas-tipo so definidas pelas singularidades da ateno s condies agudas e crnicas. Dadas essas caractersticas singulares das
condies agudas e crnicas, seus manejos, pelos sistemas de sade, so inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de ateno sade contemporneos consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos na maioria das vezes momentos de agudizao das condies crnicas, autopercebidos pelas pessoas , por meio da ateno demanda espontnea, principalmente, em unidades ambulatoriais de pronto-atendimento ou de internaes hospitalares de urgncia ou emergncia. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condies crnicas insidiosamente evoluem. o que se v na Figura 2:
FIGURA 2 AS LGICAS DE ATENO S CONDIES AGUDAS E CRNICAS
ATEN O ATEN O HOSPITALAR
INTERNA O HOSPITALAR y
B1 B
ATEN O ATEN O AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
A1 A
ATEN O ATEN O PRIM RIA
TEMPO TE M P O
Fonte: Adaptado pelo autor, de Edwards et al., 1998
A Figura 2 mostra o curso hipottico da severidade de uma doena em uma pessoa portadora de doena crnica. A regio inferior, da base do grfico at a linha A, representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doena que pode ser gerido rotineiramente pela APS; o espao entre as linhas A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doena que pode ser enfrentado pela ateno ambulatorial especializada; finalmente, o espao superior linha B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doena que necessita de internao hospitalar. Suponha-se que se represente a ateno a um portador de diabetes. Pela lgica da ateno s condies agudas, essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doena aciona o sistema e atendida, no pronto-atendimento ambulatorial (ponto X); em um segundo momento, descompensa e internada em um hospital (ponto Y). Contudo, nos intervalos, no h ateno contnua e proativa sob a coordenao da equipe da APS. Esse sistema de ateno o sis-
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tema fragmentado de ateno s condies agudas , ao fim de um perodo longo de tempo, determinar resultados sanitrios desastrosos. Esse portador de diabetes caminhar, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputao de extremidades etc. A razo disso que esse sistema s atua sobre as condies ou doenas j estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes, autopercebidas pelos pacientes, desconhecendo os determinantes sociais e os fatores de riscos. Por isso, imprescindvel mudar, radicalmente essa lgica, implantando-se uma Rede de Ateno Sade que, alm de responder aos momentos de agudizao das condies crnicas nas unidades de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, faa um seguimento contnuo e proativo dos portadores de condies crnicas, sob a coordenao da equipe da APS e com o apoio dos servios de Ateno Secundria e Terciria da Rede de Ateno, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes sociais da sade, sobre os fatores de riscos e, tambm, sobre os danos e as doenas e sua sequelas. Ainda que os resultados do sistema fragmentado de ateno s condies agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores polticos e da populao que, em geral, sua grande vtima. Os resultados dessa forma de ateno das condies crnicas por meio de modelos de ateno sade voltados para a ateno a eventos agudos so dramticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: h 8 milhes de portadores de diabetes com diagnstico da doena e outros tantos sem diagnstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias, 58%, doenas cardiovasculares e, 30% a 70%, neuropatias; os portadores de diabetes tm cinco vezes mais chances que os no portadores de diabetes de apresentar um AVC; aproximadamente, 15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputao de extremidade; h 144 mil mortes prematuras de portadores de diabetes, perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e incapacitao total de 951 mil pessoas; a produtividade anual 7 mil dlares menor nos portadores de diabetes em relao aos no portadores de diabetes; um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um no portador de diabetes; a carga econmica anual do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhes de dlares; e um portador de diabetes custa anualmente, ao sistema de servios de sade, 11.157 dlares comparado com 2.604 dlares para no portadores de diabetes (BARR; BOUWMAN; LOBECK, 1996). Outro dado que mostra a irracionalidade da ateno aos portadores de diabetes por meio de modelos fragmentados de ateno sade, voltados para as condies agudas, est no fato de que o custo de um nico episdio de internao por diabetes corresponde a uma ateno contnua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (ENGLAND; GRANT; SANCHO, 1997). A razo desses precrios resultados est em um completo divrcio entre uma situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, com alta prevalncia de condies crnicas e um sistema de ateno fragmentado, voltado para a ateno s condies agu-
das. A incoerncia entre a situao de sade brasileira e o sistema fragmentado de ateno sade praticado configura a crise fundamental do sistema de sade no pas. Essa crise s ser superada com a substituio do sistema fragmentado por Redes de Ateno Sade. As Redes de Ateno Sade so organizaes polirquicas de um conjunto de servios de sade que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela APS, prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e com responsabilidade sanitria e econmica sobre essa populao. Dessa definio, emergem os contedos bsicos das Redes de Ateno Sade: tm responsabilidades sanitrias e econmicas inequvocas por sua populao; so organizadas sem hierarquia entre os pontos de ateno sade; implicam um contnuo de ateno no nvel primrio, no secundrio e no tercirio; implicam a ateno integral com intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenao da APS; e prestam ateno oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade certa. As Redes de Ateno Sade constituem-se de trs elementos fundamentais: populao, estrutura operacional e modelo de ateno sade. A populao de responsabilidade das redes vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes por riscos sociossanitrios. A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade consolida-se a partir de seus cinco componentes: os pontos de ateno sade; o centro de comunicao localizado na APS; os sistemas de apoio (sistema de assistncia farmacutica, sistema de apoio diagnstico e teraputico e sistemas de informao em sade); os sistemas logsticos (carto de identificao dos usurios, pronturio eletrnico, central de regulao e sistema de transporte sanitrio); e o sistema de governana. O modelo de ateno sade o sistema lgico que permite o funcionamento das Redes de Ateno Sade. H vrios modelos propostos na literatura internacional que podem ser utilizados como base para a construo de um modelo vivel no SUS.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenas no transmissveis no Brasil. Braslia: Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005. BARR, C. E.; BOUWMAN, D. I.; LOBECK, F. Disease state considerations. In: TODD, W. E.; NASH, D. Disease management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago: American Hospital Publishing Inc., 1996. ENGLAND, R.; GRANT, K.; SANCHO, J. Health sector reform: a toolkit for communication. London: Institute for Health Sector Development, 1997. MENDES, E. V. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizaes complexas. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear, 2002. _____. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva: WHO, 2000.
AUlA iNTErATivA 2 OS SiSTEMAS DE ATENO SADE
Esta exposio visa cumprir o objetivo geral 2: Compreender os Sistemas de Ateno Sade.
ENCErrAMENTO DO 1O DiA ESTUDO DE CASO 2 A rEGiONAliZAO DA ATENO SADE NO ESTADO DE MONTANHAS
Nesta atividade, o objetivo geral de aprendizagem a ser trabalhado a compreenso dos conceitos de regionalizao e a importncia do conceito de territrio sanitrio na conformao de Redes de Ateno Sade. O grupo dever ler e discutir o caso apresentado e dever relacionar os princpios da construo de Redes de Ateno Sade.
PrOCEDiMENTOS
dividam-se em quatro grupos com, no mximo, 10 pessoas em cada grupo; escolham um coordenador e relator para cada grupo; leiam o caso em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os participantes lerem; aps a leitura, faam uma discusso do texto e depois respondam s seguintes questes: 1. Tendo em vista a situao de sade de Montanha, quais os principais problemas do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) elaborado em 2002 no estado? 2. possvel, a partir do caso, estabelecer uma diferena entre territrios polticoadministrativos e territrios sanitrios? 3. Que critrios adicionais foram utilizados na elaborao do PDR de 2003 em Montanhas? Por qu? 4. Por que razo ainda prevaleceram, no estado, algumas microrregies sanitrias com baixa escala populacional? 5. Por que razo o estado instituiu as CIBs Microrregionais e as CIBs Macrorregionais? 6. possvel relacionar na regionalizao da ateno sade de Montanhas os territrios sanitrios com os nveis de ateno e com os pontos de ateno sade? 7. Reflita sobre o PDR do seu estado. Ele incorporou os princpios da regionalizao? Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses do grupo em plenria.
O PlANO DirETOr DE rEGiONAliZAO DO ESTADO DE MONTANHAS1
O estado de Montanhas muito grande e desigual. Compe-se de mais de 800 municpios, dos quais 75% tm menos de 20 mil habitantes, 50% menos de 10 mil habitantes e 25% menos de 5 mil habitantes. Apenas 25 municpios tm mais de 100 mil habitantes.
1. Texto preparado por Iveta Malaquias, da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais.
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O estado teve, com a implantao do SUS, um processo rpido e profundo de municipalizao da sade que levou a uma grande fragmentao dos servios. Por exemplo, h, no estado, 593 hospitais contratados pelo SUS: 190 hospitais (33%) tm menos de 30 leitos; 162 hospitais (27%) tm entre 30 e 50 leitos; e, apenas, 79 hospitais (13%) tm mais de 100 leitos. A rede hospitalar pblica opera com fortes deseconomias de escala, uma vez que a taxa de ocupao mdia de 34%, variando de 28% nos hospitais de menos de 30 leitos a 30% nos hospitais de 30 a 50 leitos e a 70% nos hospitais de mais de 100 leitos. Em 2002, em consonncia com a Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas) n. 1/2002 e por fora da habilitao do estado em gesto plena, foi elaborado e aprovado na CIB estadual e no Conselho Estadual de Sade o PDR. A elaborao do PDR de 2002 foi feita com base em uma combinao de critrios tcnicos e negociao poltica. Os critrios tcnicos adotados foram a rede existente de servios hospitalares, por tipo, e os fluxos em busca da assistncia hospitalar. Com base nesses critrios, estabeleceram-se municpios-polo para as diferentes regies. A diretriz poltica mais importante era a de se constiturem regies com o menor nmero de municpios. A razo subjacente a essa diretriz poltica era a de proporcionar uma regionalizao que tornasse vivel, no curto prazo, a habilitao dos municpios das microrregies em gesto plena da ateno bsica, uma precondio para a habilitao das microrregies e o recebimento de recursos financeiros novos. A dinmica poltica estabeleceu-se por meio de grupo de trabalho estadual e outros grupos regionais para a discusso do PDR. O resultado desse processo foi um PDR que dividiu o estado em 280 mdulos assistenciais, com autossuficincia em mdia complexidade 1; em 95 microrregies sanitrias com autossuficincia em parte da mdia complexidade 2; em 21 regies sanitrias com autossuficincia na mdia complexidade 2 e em parte da alta complexidade; e em sete macrorregies sanitrias com autossuficincia em alta complexidade. A Secretaria Estadual de Sade era dividida, poca, em 28 Diretorias Regionais de Sade. Essas estruturas regionais foram implantadas nas dcadas de 1970 e 1980, como espaos de superviso das aes de sade nas regies, com forte carter de superviso de servios prprios prestados pela Secretaria nos municpios, especialmente na APS. Seus recortes territoriais foram determinados, quase sempre, por uma lgica poltica, uma vez que resultavam de projetos propostos por deputados estaduais na Assembleia Legislativa do estado. Portanto, no havia coerncia entre os espaos sanitrios do PDR e os espaos poltico-administrativos da Secretaria Estadual de Sade; muitas vezes, uma microrregio sanitria pertencia a mais uma Diretoria Regional. Estabeleceu-se, assim, um conflito no planejamento: os recursos estaduais eram planejados com base nos territrios poltico-administrativos, enquanto os recursos federais eram planejados com base nos territrios do PDR. Em 2003, um novo governo estadual tomou posse e implantou programa de go-
verno com base na descentralizao da ateno sade. Esse programa partiu de uma anlise da situao de sade do estado em que se verificou que 2/3 da carga das doenas era determinada por condies crnicas. Por isso, definiu-se como um projeto estruturante desse governo a regionalizao da ateno sade. A regionalizao da ateno sade no estado de Montanhas tinha como objetivo implantar redes integradas de ateno sade, distribudas otimamente pelos espaos estaduais, visando redistribuir recursos de sade fortemente concentrados na Regio Metropolitana da Capital e em grandes municpios. Isso implicava estabelecer uma base territorial que sustentasse o projeto de regionalizao. Outro ponto relevante no projeto de regionalizao era o aumento da eficincia dos servios de sade, uma vez que o diagnstico da rede de servios mostrava enorme fragmentao dos servios. Uma anlise do PDR existente revelou muitas fragilidades e sua incompatibilidade com o novo projeto. O desenho era muito complexo, com quatro nveis territoriais (mdulo assistencial, microrregio, regio e macrorregio). Havia nmero excessivo de territrios com baixa populao; eram frequentes microrregies com 30 a 40 mil habitantes. Esse desenho estimulava a j insustentvel fragmentao dos servios e aumentava, ainda mais, a ineficincia do SUS no estado. Tomou-se, ento, a deciso de fazer uma reviso do PDR. Fixaram-se critrios tcnicos mais rgidos. Os territrios seriam reduzidos a dois: microrregies sanitrias, com autossuficincia em mdia complexidade; e macrorregies sanitrias, com autossuficincia em alta complexidade. Os territrios sanitrios deveriam ser construdos por municpios contguos. Para ganhos de escala, em termos ideais, as microrregies sanitrias deveriam ter, no mnimo, 100 mil habitantes e as macrorregies sanitrias, no mnimo, 500 mil habitantes. O acesso deveria ser medido utilizando-se critrios virios e geogrficos, o que levou elaborao de mapas virios, por tipos de estradas (pavimentadas, de terra, principal, secundria etc.) e ao estabelecimento das distncias relativas entre os municpios. Os fluxos assistenciais hospitalares e de Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (Apacs) foram traados e definiram-se redes de servios de referncia, com municpiospolo e municpios-satlite. A rede de servios de mdia complexidade foi estabelecida com critrios mnimos de escala; por exemplo, hospitais deveriam ter, no mnimo, de 70 a 100 leitos. Trabalhou-se com uma tipologia de servios ambulatoriais e hospitalares de referncia para mdia e alta complexidade e elaborou-se para cada servio-tipo uma carteira de servios ideal. A brecha entre a carteira ideal e a oferta real da rede de servios nas regies sanitrias permitiu desenhar os vazios assistenciais, por tipo de servios e por regies sanitrias, que seria utilizado como insumo para o projeto de regionalizao da ateno sade e, no futuro, em um Plano Diretor de Investimentos. Com base nesses critrios tcnicos, foi elaborado um novo PDR que tem 75 microrregies sanitrias e 13 macrorregies sanitrias. Durante o processo de elaborao, apareceram situaes em que uma microrre-
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gio sanitria apresentava menos de 100 mil habitantes. A razo que, se se fosse atingir essa escala mnima, os usurios do SUS estariam muito distantes dos servios de ateno mdia complexidade, o que prejudicaria o acesso. Nesses casos, o critrio do acesso prevaleceu sobre o da escala mnima e, por essa razo, h algumas microrregies sanitrias com populao subtima. Esse desenho tcnico foi submetido discusso com os Secretrios Municipais de Sade e aprovado na CIB estadual e no Conselho Estadual de Sade. Como o projeto de regionalizao da ateno sade objetiva a implantao de Redes de Ateno Sade, foram criadas, no estado, 75 CIBs Microrregionais e 13 CIBs Macrorregionais, como espaos de governana regional das Redes de Ateno Sade. Para adequar os territrios poltico-administrativos da Secretaria Estadual de Sade aos territrios sanitrios, os territrios das Gerncias Regionais de Sade foram adaptados s 75 microrregies sanitrias e suas equipes tcnicas foram subdividas em equipes responsveis por cada microrregio e sua rea de abrangncia. No momento, desenvolve-se um projeto-piloto de Escritrios Tcnicos Microrregionais que, se aprovado, ser expandido para todas as microrregies do estado. Foram institudos 47 Escritrios Tcnicos Microrregionais. Os tcnicos das Gerncias Regionais de Sade, alocados a cada microrregio sanitria, participam e funcionam como secretarias executivas das CIBs Microrregionais. Um curso de gesto microrregional foi desenvolvido e est sendo implementado nas microrregies de sade e tem, como seu produto final, o Plano Microrregional de Sade.
TrAbAlHO EM GrUPOS ESTUDO DiriGiDO 3 OS fUNDAMENTOS DA CONSTrUO DE rEDES DE ATENO SADE
Este Estudo Dirigido ir trabalhar a compreenso dos fundamentos que do base construo de Redes de Ateno Sade.
PrOCEDiMENTOS
dividam-se em quatro grupos com, no mximo, 15 pessoas em cada grupo; escolham um relator para cada grupo; leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os participantes lerem; aps a leitura, faam uma discusso do texto e depois respondam s seguintes questes: 1. Qual a lgica dos arranjos produtivos das Redes de Ateno Sade? 2. Quais os fatores que determinam a lgica da construo das Redes de Ateno Sade? 3. Na construo das Redes de Ateno Sade, que servios devem ser concentrados e que servios devem ser desconcentrados? 4. O que voc entende por economia de escala? D exemplos. E qual a sua importncia?
5. Como o fator de escassez dos recursos orienta a construo das Redes de Ateno Sade? 6. O que voc entende sobre o conceito de qualidade em sade? 7. Quais as relaes entre escala e qualidade nas Redes de Ateno Sade? 8. Que fatores determinam o acesso aos servios de sade e quais evidncias existem a respeito desses fatores? 9. Quais os conceitos de integrao horizontal e vertical das Redes de Ateno Sade? Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses do grupo em plenria.
OS fUNDAMENTOS DA CONSTrUO DE rEDES DE ATENO SADE (MENDES, 2009)
As Redes de Ateno Sade, como outras formas de produo econmica, podem ser organizadas em arranjos produtivos hbridos que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de outros. Em geral, os servios de APS devem ser dispersos; ao contrrio, servios de maior densidade tecnolgica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clnica, equipamentos de imagem etc., tendem a ser concentrados (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). O modo de organizar as Redes de Ateno Sade define a singularidade de seus processos descentralizadores ante outros setores sociais. Os servios de sade estruturamse em uma rede de pontos de ateno sade composta por equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que devem ser distribudos espacialmente, de forma tima. Essa distribuio tima vai resultar em eficincia, efetividade e qualidade dos servios. Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de ateno sade determinam, dialeticamente, a lgica fundamental da organizao racional das Redes de Ateno Sade. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que no se beneficiam de economias de escala, para os quais h recursos suficientes e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso (MENDES, 2001). As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo prazo diminuem, medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior nmero dessas atividades, sendo o longo prazo um perodo de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variveis. As economias de escala so mais provveis de ocorrer quando os custos fixos so altos relativamente aos custos variveis de produo, o que comum nos servios de sade. A teoria econmica assume que as relaes entre custos mdios e tamanho de certos equipamentos de sade tendem a assumir uma forma
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de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que, alm de determinado volume crtico, os custos mdios de longo prazo comeam a elevarse, configurando uma situao de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala condio imprescindvel para um sistema de sade eficiente. Um exame da literatura universal identificou, aproximadamente, 100 estudos que mostram evidncias de economias de escala em hospitais e que revelaram que as economias de escala s podem ser encontradas em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho timo dos hospitais pode estar entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vo tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (ALETRAS; JONES; SHELDON, 1997). Outro fator importante para o desenvolvimento das Redes de Ateno Sade o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, sejam fsicos, devem ser concentrados; ao contrrio, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por exemplo, comum concentrarem-se os mdicos superespecializados e desconcentrarem-se os mdicos de famlia que so mais numerosos. Um dos objetivos fundamentais dos servios de sade a qualidade. Os servios de sade tm qualidade quando so prestados em consonncia com padres timos predefinidos; so submetidos a medidas de desempenho nos nveis de estrutura, processos e resultados; so ofertados para atender s necessidades dos usurios; implicam programas de controle de qualidade; so seguros para os profissionais de sade e para os usurios fazem-se de forma humanizada; e satisfazem s expectativas dos usurios (DLUGACZ; RESTIFO; GREENWOOD, 2004). Uma singularidade dos servios de sade que parece haver uma relao estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relao estaria ligada a uma crena generalizada de que servios de sade ofertados em maior volume so mais provveis de apresentar melhor qualidade; nessas condies, entre outras razes, os profissionais de sade estariam mais bem capacitados a realizar os servios de sade (BUNKER; LUFT; ENTHOVEN, 1982). Por isso, os compradores pblicos de sade devem analisar o tamanho dos servios e o volume de suas operaes como uma proxy de qualidade. Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou regionalizao e concentrao de certos servios de sade. Por exemplo, cirurgias cardacas abertas s podem ser realizadas em hospitais que faam, no mnimo, 600 operaes anuais (BANTA; BOS, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos pases ricos, h uma crescente concentrao de hospitais, em busca de escala e qualidade (FERGUSON; TREVOR; POSNETT, 1997). No Brasil, verificou-se uma associao inversa entre volume de cirurgias cardacas e taxas de mortalidade por essas cirurgias (NORONHA 2003). Diante dessas evidncias, as Redes de Ateno Sade devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentrao e de disperso dos diferentes pontos de ateno sade.
Os pontos de ateno sade so os ns da rede da sade e configuram-se como um local em que se presta um servio de sade singular, segundo uma funo de produo especfica. Exemplos de pontos de ateno sade: o domiclio, a unidade bsica de sade, a unidade ambulatorial especializada, a unidade ambulatorial de pronto-atendimento, o hospital/dia, os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOs) etc. O hospital contm, dentro de si, vrios pontos de ateno sade: o centro cirrgico, a unidade de cirurgia ambulatorial, a unidade de urgncia, o centro de terapia intensiva etc. Contudo, esses fatores devem estar em equilbrio com o critrio do acesso aos servios. O acesso aos servios de sade est em funo de quatro variveis: o custo de oportunidade da utilizao dos servios de sade; a severidade percebida da condio que gera a necessidade de busca dos servios; a efetividade esperada dos servios de sade; e a distncia dos servios de sade. Outras condies sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da condio, menos clara a percepo da efetividade e maior a distncia, menor ser o acesso aos servios de sade. Uma reviso sobre o acesso aos servios de sade mostrou algumas evidncias (CARR-HILL; PLACE; POSNETT, 1997): a utilizao da APS sensvel distncia, tanto para populaes urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente importante para servios preventivos ou para o manejo de doenas em estgios no sintomticos; h evidncia de uma associao negativa, tambm para servios de urgncia e emergncia; no h evidncia de associao entre distncia e utilizao de servios de radioterapia e de seguimento de cncer de mama; no h associao entre distncia e acessibilidade a servios hospitalares agudos. Portanto, o desenho de Redes de Ateno Sade faz-se sobre os territrios sanitrios, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala, escassez relativa de recursos e qualidade dos servios e, de outro, o acesso aos servios de sade. A situao tima dada pela concomitncia de economias de escala e servios de sade de qualidade acessveis aos cidados. Quando se der como em regies de baixa densidade demogrfica o conflito entre escala e acesso, prevalece o critrio do acesso. Assim, do ponto de vista prtico, em algumas regies brasileiras, as microrregies estaro definidas por populaes subtimas; assim, tambm, certos servios operaro em deseconomias de escala, porque no se pode sacrificar o direito do acesso aos servios de sade a critrios econmicos. Na construo de Redes de Ateno Sade, devem ser observados os conceitos de integrao horizontal e vertical. So conceitos que vm da teoria econmica e que esto associados s cadeias produtivas. A integrao horizontal ocorre entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de escala e, consequentemente, maior produtividade. o caso das fuses de bancos ou de provedores de internet. A integrao vertical, ao contrrio, acontece entre unidades produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregao de valor. o caso de uma
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empresa que comea com a minerao de ferro, depois agrega a produo de gusa, depois a produo de ao etc. No desenvolvimento das Redes de Ateno Sade, os dois conceitos se aplicam. A integrao horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva da sade feita por dois modos principais: a fuso ou a aliana estratgica. A fuso d-se quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fundem em um s, aumentando a escala pelo somatrio dos leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduzir a um s alguns servios administrativos anteriormente duplicados, como a unidade de gesto, a cozinha, a lavanderia etc. A aliana estratgica ocorre quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os servios so coordenados, a fim de que cada uma se especialize em uma carteira de servios, eliminando-se a concorrncia entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que as suas carteiras de servios no sejam concorrentes, mas complementares, de forma que o que um faz o outro no far. Em geral, haver tambm, na aliana estratgica, ganhos de escala e maior produtividade. A integrao vertical, nas Redes de Ateno Sade, feita por meio de um sistema de comunicao fluido entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gesto todos os pontos de ateno sade, desde a ateno primria ateno terciria sade, e comunic-los por meio de sistemas logsticos potentes. Na integrao vertical, h uma forma especial, na sade, de gerao de valor em cada n da rede de ateno, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALETRAS, V.; JONES, A.; SHELDON, T. A. Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B.; SHELDON, T. A.; POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London: Financial Times Healthcare, 1997. BANTA, H. D.; BOS, M. The relation between quantity and quality with coronary artery bypass surgery. Health Policy, vol. 18, p. 1-10, 1991. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. A regionalizao da sade: verso preliminar para discusso interna. Braslia, 2004. mimeo. BUNKER, J. P.; LUFT, H. S.; ENTHOVEN, A. Should surgery be regionalised? Surgical Clinics of North America, vol. 62, p. 657-668, 1982. CARR-HILL, R.; PLACE, M.; POSNETT, J. Access and the utilization of healthcare services. In: FERGUSON, B.; SHELDON, T. A.; POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London: Financial Times Healthcare, 1997. DLUGACZ, Y. D.; RESTIFO, A.; GREENWOOD, A. The quality handbook for health care organizations: a managers guide to tools and programs. San Francisco: John Wiley & Sons, 2004. FERGUSON, B.; TREVOR, A. S.; POSNETT, J. Introduction. In: FERGUSON, B.; TREVOR, A. S.; POSNETT, J. Concentration and choice in healthcare. London: Financial Times Healthcare, 1997. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, 2001. t. 2. _____. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2009. NORONHA, J. C. de. Avaliao da relao entre volume de procedimentos e a qualidade do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Sade Pblica, vol. 19, p. 1.7811.789, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva: WHO, 2000.
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AUlA iNTErATivA 3 OS fUNDAMENTOS DA CONSTrUO DE rEDES DE ATENO SADE
Esta atividade tem o objetivo geral de trabalhar a compreenso dos fundamentos que do base construo de Redes de Ateno Sade.
TrAbAlHO EM GrUPO ESTUDO DiriGiDO 4 A ESTrUTUrA OPErACiONAl DAS rEDES DE ATENO SADE
Este estudo dirigido vai cumprir o objetivo geral de compreender a estrutura operacional de uma Rede de Ateno Sade. preciso ficar claro para os alunos que uma Rede de Ateno Sade s se conforma consequentemente quando articula, integradamente, esses cinco componentes.
PrOCEDiMENTOS
dividam-se em grupos com, no mximo, 15 pessoas em cada grupo; escolham um coordenador e relator para cada grupo; leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os participantes lerem; aps a leitura, faam uma discusso do texto e depois respondam s seguintes questes: 1. O que voc entendeu por pontos de ateno sade? 2. Quais so os papis da APS nas Redes de Ateno Sade? 3. O que voc entendeu por sistemas de apoio e quais so esses sistemas? 4. O que voc entendeu por sistemas logsticos e quais so esses sistemas? 5. O que voc entendeu por sistemas de governana da Rede de Ateno Sade? Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses do grupo em plenria.
A ESTrUTUrA OPErACiONAl DAS rEDES DE ATENO SADE (MENDES, 2009)
A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade expressa-se materialmente em seus cinco componentes. Em uma rede, conforme entende Castells (2000), o espao dos fluxos est constitudo por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros de comunicao e por outros lugares onde se localizam funes estrategicamente importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da rede e que so os seus ns. As Redes de Ateno Sade esto compostas, alm dos ns e do centro de comunicao, por sistemas logsticos, sistemas de apoio e sistemas de gesto. Nessas redes, os distintos pontos de ateno sade constituem os ns da rede, mas o seu centro de
comunicao est localizado na APS. Nesses casos, contudo, no h uma hierarquizao entre os distintos ns, nem entre eles e o centro de comunicao, apenas uma diferenciao dada por suas funes de produo especficas e por suas densidades tecnolgicas respectivas. Assim, no h hierarquia, mas poliarquia entre os pontos de ateno sade. As Redes de Ateno Sade estruturam-se por meio de pontos de ateno sade que so os lugares institucionais onde se ofertam determinados servios produzidos por intermdio de uma funo de produo singular. So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios onde se faz ateno domiciliar teraputica, as unidades ambulatoriais especializadas, os centros de apoio psicossocial, as residncias teraputicas, os centros de especialidades odontolgicas, o centro Viva Vida, os centros de enfermagem, os lares abrigados, os centros de convivncia para idosos, os centros de ateno paliativa etc. Os hospitais, como organizaes de alta complexidade, podem abrigar distintos pontos de ateno sade: o ambulatrio de pronto-atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia etc. O centro de comunicao da Rede de Ateno Sade o n intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de servios de sade constitudo pelo ponto de APS (unidade bsica de sade/equipe do PSF). Para desempenhar seu papel de centro de comunicao da rede horizontal de um sistema de servios de sade, a APS deve cumprir trs papis essenciais: o papel resolutivo, intrnseco sua instrumentalidade como ponto de ateno sade, o de resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao; o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicao, o de organizar os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos diversos pontos de ateno sade; e o de responsabilizao, o de corresponsabilizar-se pela sade dos cidados em quaisquer pontos de ateno sade em que estejam. Para isso, a APS deve operar com seis atributos: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenao, a orientao familiar e a orientao comunitria. O primeiro contacto implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura a APS. A longitudinalidade requer a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo, em um ambiente de mtua e humanizada relao entre equipe de sade e os usurios e suas famlias. A integralidade exige a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades mais comuns da populao adscrita, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que determinam a sade. A coordenao implica a capacidade de garantir a continuidade da ateno, por meio da equipe de sade, com o conhecimento dos problemas que requerem seguimento constante. A orientao familiar torna indispensvel considerar a famlia como o sujeito da
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ateno sade, o que exige uma integrao dos profissionais com essa unidade afetiva e social e a abordagem integral dos seus problemas de sade. A orientao comunitria pressupe o reconhecimento das necessidades familiares em razo do contexto fsico, econmico, social e cultural em que vivem as famlias, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias e de seus membros, na perspectiva da sade coletiva. Um terceiro componente das Redes de Ateno Sade so os sistemas de apoio. Os sistemas de apoio so os lugares institucionais das redes em que se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade, nos campos do apoio diagnstico e teraputico, da assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade. O subsistema de apoio diagnstico e teraputico envolve, portanto, os exames de patologia clnica, os exames de imagem e os outros exames de apoio teraputico. O subsistema de assistncia farmacutica envolve organizao complexa exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade (BRASIL, 1998). Engloba, portanto, intervenes relativas programao de medicamentos, aquisio de medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, distribuio dos medicamentos, dispensao dos medicamentos, ateno farmacutica e farmacoeconomia, bem como aes de uso racional como protocolos de medicamentos, dispensao farmacutica, atendimento farmacutico, conciliao de medicamentos, adeso aos tratamentos medicamentosos e farmacovigilncia. Os sistemas de informao em sade englobam diferentes bancos de dados nacionais e regionais como Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab) etc. Um quarto componente das Redes de Ateno Sade so os sistemas logsticos. Os sistemas logsticos so solues tecnolgicas fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, que garantem uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e usurios nas Redes de Ateno Sade. Os principais sistemas logsticos dessas redes so os cartes de identificao dos usurios, as centrais de regulao, os pronturios clnicos e os sistemas de transportes sanitrios. O carto de identificao dos usurios, na proposta do sistema pblico brasileiro, est representado pelo Carto SUS. As centrais de regulao so sistemas tecnolgicos de informao que se organizam em mdulos para prover o acesso regulado da ateno sade por meio dos seguintes mdulos: internaes de urgncia e emergncia, internaes eletivas, agendamento de consultas e exames bsicos e especializados, agendamento de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade e cadastro nacional de estabelecimentos de sade. O pronturio familiar o documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade das famlias e dos pacientes e a assistncia a eles prestada, de carter legal, sigiloso
e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade prestada ao indivduo (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002). Os sistemas de transportes sanitrios envolvem o transporte de urgncia e emergncia, o transporte para procedimentos eletivos, o transporte das amostras para exames e o transporte dos resduos slidos das unidades sanitrias. O quinto componente das Redes de Ateno Sade so os sistemas de governana das redes. A governana da rede envolve a definio de uma institucionalidade de gesto e o uso de instrumentos gerenciais. A governana da rede o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governana de todos os componentes das Redes de Ateno Sade, a fim de gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais a obter resultados sanitrios efetivos e eficientes nas regies de sade (macrorregies e microrregies). A governana da rede , pois, diferente da gerncia dos pontos de ateno sade (gesto hospitalar, gesto dos ambulatrios especializados etc.). No SUS, a gesto da rede ser feita por meio de mecanismos interinstitucionais, expressos em Colegiados Regionais, em conformidade com os PDRs. Esses colegiados exercitaro a governana regional das Redes de Ateno Sade por meio de um conjunto de instrumentos de gesto que deveriam compor o Plano Regional de Sade: os observatrios de sade ou salas de situao; o sistema gerencial da Secretaria de Estado de Sade, a PPI da assistncia, a Programao de Aes Prioritrias (PAP) da vigilncia em sade, o Pacto pela Vida e o Termo de Compromisso de Gesto. O nico instrumento gerencial que no pode ser exercitado pelos Colegiados Regionais so os contratos de servios com prestadores que so realizados pelas Secretarias Estaduais e Municipais, representadas nos Colegiados Regionais, uma vez que estes Colegiados, at agora, no so entes jurdicos, mas organizaes virtuais. Contudo, o monitoramento e a avaliao dos contratos devem ser feitos pelos Colegiados Regionais.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Medicamentos. Portaria n. 3.196, de 30 de outubro de 1998, do Gabinete do Ministro da Sade. Braslia, 1998. CASTELLS, M. A sociedade em rede. 4. ed. So Paulo: Paz e Terra, 2000. v.1. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n. 1.638, 2002. MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2009. STARFIELD, B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press, 1992.
AUlA iNTErATivA 4 OS MODElOS DE ATENO SADE
Esta atividade tem o objetivo geral de compreender os modelos de ateno sade, o terceiro elemento constitutivo das Redes de Ateno Sade.
AUlA iNTErATivA 5 A MODElAGEM DAS rEDES DE ATENO SADE
Esta atividade tem o objetivo geral de compreender o processo de modelagem das Redes de Ateno Sade.
ENCErrAMENTO DO 2o DiA 3O DiA OfiCiNA i A MODElAGEM DE rEDES DE ATENO SADE
Esta oficina visa cumprir o objetivo geral de aprendizagem: utilizar o processo de modelagem das Redes de Ateno Sade. realizado o exerccio de elaborao da matriz, um exerccio de simulao em grupos e uma Plenria. Veja a seguir o roteiro de cada uma dessas atividades.
TrAbAlHO EM GrUPOS EXErCCiO 1 OrGANiZANDO A rEDE DE ATENO GESTANTE E CriANA NO ESTADO DA ESPErANA
O objetivo geral de aprendizagem a ser cumprido por este exerccio compreender os fundamentos que do base construo de Redes de Ateno Sade.
PrOCEDiMENTOS
dividam-se em quatro grupos com, no mximo, 15 pessoas em cada grupo; escolham um relator para cada grupo; leiam o texto de apoio que contm a matriz de modelagem de ateno gestante e criana no estado da Esperana e atentem para as competncias por ponto de ateno e territrio; e aps a leitura do texto, o grupo dever, com base nas diretivas de ateno gestante e criana, desenhar, utilizando a matriz proposta, os pontos de ateno da rede de ateno gestante. Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses e apresentao do exerccio do grupo em plenria. Aps a discusso da modelagem da rede de ateno gestante e criana, o grupo dever fazer um exerccio de desenho da rede gestante e criana, usando, para tal, a matriz que se segue. Nesse momento, no h necessidade de fazer a modelagem da rede por meio da explicitao das aes a serem desenvolvidas em cada ponto de ateno sade.
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TABELA 7 MATRIZ DE DESENHO DA REDE DE ATENO GESTANTE E ATENO PERINATAL NVEL DE ATENO PONTO DE ATENO SADE TERRITRIO SANITRIO
ATENO TERCIRIA SADE
MACRORREGIO
ATENO SECUNDRIA SADE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
REGIO DE SADE MUNICPIO ---------------------------------REA DE ABRANGNCIA ---------------------------------MICROREA
ATENO PRIMRIA SADE
Fonte: SES/MG.
TrAbAlHO EM GrUPOS EXErCCiO SiMUlADO MODElANDO UMA rEDE DE ATENO GESTANTE E CriANA PrOCEDiMENTOS
dividam-se em quatro grupos com, no mximo, 15 pessoas em cada grupo; escolham um relator para cada grupo; se necessrio, releiam o Texto 6 A organizao da rede de ateno gestante e criana. Leiam o texto de protocolos clnicos e a planilha de programao para a regio e atentem para os resultados esperados e os parmetros (na programao da rede de ateno gestante e criana); utilizando os parmetros, dimensionem as necessidades por ano (4a coluna da planilha); leiam o item sobre clculo de necessidade de leitos de risco habitual e dimensionem a necessidade de partos e de leitos; e leiam o item sobre clculo de necessidade de leito de referncia para gestao de alto risco e dimensionem as intercorrncias, os leitos de UTI, os leitos de UTI neonatal (conforme a matriz). Cada relator ter cinco minutos para a apresentao das concluses do grupo em plenria.
Problemas complexos requerem solues complexas e sistmicas. Eugnio vilaa Mendes
A OrGANiZAO DA rEDE DE ATENO MATErNO-iNfANTil NO ESTADO DA ESPErANA2
Dos problemas de sade enfrentados pelo gestor estadual e pelos gestores municipais no estado da Esperana, o de maior relevncia o nmero de mortes maternas e infantis. Em 2005, ocorreram 3.263 bitos em menores de 1 ano, correspondendo a um coeficiente de mortalidade infantil de 21,5 mortes por 1 mil nascidos vivos, de acordo com dados do SIM de 2005. A principal causa de morte em crianas menores de um ano so as afeces perinatais (53,8% do total de bitos). O predomnio de bitos neonatais (at 27 dias de vida), com 63,2% de todos os bitos infantis. O nmero de bitos decorrentes de causas maternas, registrado no perodo de 2002 a 2004, foi de 344 bitos. A razo de mortalidade materna por 100 mil nascidos vivos foi de 75,3 no perodo. Das mulheres que morreram por causas maternas, 15,1% no realizaram nenhuma consulta pr-natal e 20,9% realizaram entre uma e trs consultas. A hipertenso materna foi causa de morte de cerca de 20% das mulheres. A proporo de partos cesreos em 2005 foi de 35,1%. Em 2005, ocorreu o nascimento de 152.072 crianas vivas, segundo o Sistema de Informao Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), correspondendo a uma taxa bruta de natalidade de 18,1 por 1 mil habitantes. Entre os nascidos vivos, em 2005, destacam-se: A proporo de mes adolescentes variou entre as regies de 22,3% a 30,8%, sendo a mdia estadual de 23,9%. No estado, 5.247 mes de Nascidos Vivos (NV) no realizaram nenhuma consulta de pr-natal (3,4% do total). No estado, 16.637 mes de NV realizaram entre uma e trs consultas de pr-natal (10,9% do total). No estado, ocorreram 1.423 partos domiciliares de NV (0,9% do total). A taxa de cesrea foi de 35,6%. A proporo de baixo peso ao nascer (<2.500 gramas) foi de 7,5% para o estado. O estado apresenta 5,4% do total de NV prematuros. O nvel da mortalidade materna reflete, alm das condies de sade e de vida da populao, a organizao e a atuao do sistema de sade. Em mulheres residentes no estado da Esperana, ocorreram 344 bitos maternos, no trinio 2002-2004. Neste mesmo perodo, ocorreram 456.632 nascidos vivos. Em relao mortalidade materna, ressaltam-se: A menor idade em que ocorreu morte materna foi 14 anos de idade e a maior, 48 anos de idade. A idade mdia foi 28,1 anos e 50% dos bitos ocorreram em
2. Texto preparado pela equipe de coordenao da oficina do CONASS.
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mulheres com idade inferior a 27,7 anos (mediana). A ocorrncia de 11% dos bitos fora do ambiente hospitalar. Apesar de 18,9% dos bitos no terem informao sobre a realizao de prnatal, destaca-se que 15,1% das mulheres falecidas por causas maternas no realizaram nenhuma consulta de pr-natal e 20,9% s realizaram entre uma e trs consultas. Aps discusso das mortes maternas investigadas, o Comit Estadual de Estudo da Mortalidade Materna considerou 65,4% dos bitos evitveis. Caso esses bitos no tivessem ocorrido, a Relao de Mortalidade Materna (RMM) do Estado, no perodo, seria de 26,1 por 100 mil NV. A hipertenso materna como primeira causa de morte (cerca de 20% dos bitos) e as causas que cursam com hemorragia em segunda posio, responsveis por 14,8% do total de bitos maternos (atonia uterina, gravidez ectpica, placenta prvia, descolamento prematuro da placenta, rotura uterina e outras hemorragias). Em relao s mortes em menores de um ano, ocorreram 3.263 bitos em residentes no estado da Esperana, em 2005, correspondendo a um coeficiente de mortalidade infantil de 21,5 por 1 mil NV. Entre os indicadores da mortalidade infantil, em 2005, destacam-se: O predomnio dos bitos neonatais (at 27 dias completos de vida), com 63,2% de todos os bitos infantis do estado. Entre os bitos neonatais, predominam as mortes no perodo neonatal precoce (at seis dias completos de vida), quando a principal causa so as afeces perinatais. A importante proporo de bitos domiciliares (13,9% do total dos bitos infantis), refletindo, alm de questes culturais, problemas de acesso ateno sade. No estado, as afeces perinatais como primeira causa de mortes infantis (53,8% dos bitos), seguidas pelas malformaes congnitas (12,7%); doenas infecciosas e parasitrias (9,8%); doenas do aparelho respiratrio (6,7%); e doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (3,6%). A rede hospitalar do estado dispe de 2.509 leitos para ateno obsttrica e 2.938 leitos para ateno peditrica. Em 2006, foram realizados 100.463 partos de risco habitual e 13.127 de alto risco pelo SUS no estado. Existe um esforo do gestor de sade estadual e dos gestores municipais para a reduo da mortalidade materna e infantil. Como estratgia de enfrentamento do problema, a gesto estadual est propondo a instituio de protocolos de ateno gestante e
criana para orientar a organizao da rede integrada de ateno materna e infantil e, por conseguinte, para a consolidao do sistema integrado de servios de sade no estado da Esperana.
1 A rEDE DE ATENO MATErNO-iNfANTil
A partir dos protocolos clnicos, o grupo tcnico realiza a modelagem da rede de ateno materno-infantil. A modelagem estabelece, no mbito de cada territrio macrorregional, microrregional e municipal , os pontos de ateno necessrios para prestar atendimento e a competncia de cada ponto.
A MODELAGEM DA REDE DE ATENO MATERNO-INFANTIL TERRITRIO PONTO DE ATENO COMPETNCIA DO PONTO DE ATENO Visita domiciliar - cadastrar as famlias da microrea - realizar visita domiciliar para a famlia pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS) ou demais membros da equipe de sade - identificar precocemente as gestantes, purperas e crianas para acompanhamento pela equipe de sade - realizar visita de acompanhamento das gestantes, purperas e crianas da microrea Atendimento domiciliar - realizar atendimento domiciliar (avaliao, execuo de procedimentos, tratamento supervisionado etc.) das gestantes, purperas e crianas da microrea por profissionais da equipe de sade Pr-natal e puerprio - identificar e inscrever as gestantes residentes no territrio, no pr-natal, preferencialmente no primeiro trimestre de gravidez - realizar as consultas de pr-natal, conforme o protocolo - solicitar os exames laboratoriais, conforme o protocolo - imunizar as gestantes, conforme o protocolo - classificar as gestantes por grau de risco, conforme o protocolo - encaminhar as gestantes de alto risco para o centro de referncia microrregional, conforme o protocolo - monitorar as gestantes de alto risco, conforme o protocolo - realizar visitas domiciliares para as gestantes - realizar atividades educativas para a gestante e familiares - realizar consulta puerperal, conforme protocolo Puericultura - realizar visita domiciliar para os RecmNascidos (RN) residentes no territrio - inscrever os RN na puericultura - realizar as consultas para as crianas menores de um ano, conforme o protocolo - imunizar as crianas menores de um ano, conforme o protocolo - classificar as crianas menores de um ano por grau de risco, conforme o protocolo - encaminhar as crianas menores de um ano de alto risco para o centro de referncia microrregional, conforme o protocolo - monitorar as crianas menores de um ano de alto risco, conforme o protocolo - realizar visitas domiciliares para as crianas menores de um ano - realizar atividades educativas para os familiares
MUNICPIO MICROREA
Domiclio
MUNICPIO REA DE ABRANGNCIA DA UBS
Unidades Bsicas de Sade
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Pr-natal e puerprio de alto risco - realizar as consultas de pr-natal de alto risco, conforme o protocolo - solicitar os exames laboratoriais para a gestante de alto risco, conforme o protocolo - realizar atividades educativas para a Centro de referncia gestante de alto risco e familiares - realizar consulta puerperal para purperas regional de alto risco, conforme protocolo Interconsulta para crianas de alto risco - realizar as consultas para as crianas menores de um ano de alto risco, conforme o protocolo - realizar atividades educativas para os familiares
REGIO DE SADE
Internamento gestantes de risco habitual - realizar internamentos para as gestantes de risco habitual que apresentarem intercorrncias clnicas e obsttricas Hospital/ Maternidade microrregional Parto gestantes risco habitual - realizar parto para as gestantes de risco habitual Internamento crianas de baixo risco - realizar internamentos para as crianas que apresentarem intercorrncias clnicas Internamento gestantes alto risco - realizar internamentos para as gestantes de alto risco que apresentarem intercorrncias clnicas e obsttricas MACRORREGIO Hospital/ Maternidade macrorregional Parto gestantes alto risco - realizar parto para as gestantes de alto risco Internamento crianas de alto risco - realizar internamentos para as crianas de alto - risco que apresentarem intercorrncias clnicas
Casa da gestante
Atendimento s gestantes de alto risco - realizar o monitoramento das gestantes de alto risco que necessitam de observao e medidas de apoio mdico e social
2 OS PrOTOCOlOS ClNiCOS E A PlANilHA DE PrOGrAMAO PArA A MiCrOrrEGiO 2.1 A PrOGrAMAO DA rEDE DE ATENO AMbUlATOriAl
Os protocolos clnicos tambm contm as planilhas de programao, que discriminam os resultados esperados, as principais atividades a serem operacionalizadas e os parmetros para dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de ateno.
TABELA 8 PLANILHA DE PROGRAMAO MATERNA

RESULTADO ESPERADO ATIVIDADE PARMETRO CAPACIDADE INSTALADA DIMENSIONAMENTO DE NECESSIDADE/ ANO
2% da populao total Foram realizadas, dos municpios so gestantes em 2006, 4.638.660 inscrever as gestantes no perodo de um ano no pr-natal das consultas do PSF, 100% das gestantes inscritas unidades de sade 228.863 consultas no pr-natal das unidades de mdicas para do municpio sade, preferencialmente, no gestantes no estado primeiro trimestre de gestao 100% das gestantes com no mnimo seis consultas de pr-natal nas unidades de sade do municpio, sendo: uma consulta no primeiro trimestre de gestao duas consultas no segundo trimestre de gestao trs consultas no terceiro trimestre de gestao 100% das gestantes com exames laboratoriais solicitados na inscrio do pr-natal: grupo sanguneo, fator Rh, Coombs indireto se necessrio, hemograma, glicemia de jejum, VDRL, toxoplasmose, urina de rotina, urocultura, colpocitologia onctica, teste anti-HIV (aps aconselhamento e consentimento), HbsAg. na 30a semana, glicemia de jejum, VDRL e urina de rotina
cobertura de 100% das gestantes no prnatal dos municpios
realizar consultas de pr-natal para as gestantes nas unidades de sade do municpio
realizar exames laboratoriais para as gestantes, com coleta no municpio
368.904 exames de VDRL
realizar consultas 15% das gestantes adicionais de pr-natal so de alto risco 764.264 consultas para as gestantes 100% das gestantes de alto de ginecologia de alto risco no risco com, no mnimo, cinco e obstetrcia centro de referncia consultas de pr-natal no centro acompanhamento de microrregional de referncia microrregional 100% das gestantes de alto risco no centro de realizar referncia microrregional 100% das gestantes de ultrassonografia alto risco com, no mnimo, 151.652 exames para as gestantes duas ultrassonografias de ultrassom de alto risco no realizadas no centro de realizados em 2006 centro de referncia referncia microrregional microrregional atendimento de 100% das gestantes de alto risco que necessitarem de monitoramento na casa da gestante na macrorregio realizar monitoramento das 15% das gestantes so de alto gestantes de alto risco e destas (5%) podero risco que necessitem necessitar de atendimento, de observao na na casa da gestante, por um casa da gestante perodo mdio de 10 dias na macrorregio
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garantia do parto para 100% das gestantes de risco habitual na maternidade de referncia microrregional
realizar parto para as gestantes de risco habitual na maternidade de referncia microrregional
85% das gestantes so de risco habitual 100% das gestantes de risco habitual com garantia do parto na maternidade de referncia microrregional
100.493 partos de risco habitual 1.623 leitos de alojamento conjunto 2.911 leitos de obstetrcia
15% das gestantes garantia do parto para realizar parto para so de alto risco 100% das gestantes de as gestantes de alto 100% das gestantes de alto alto risco na maternidade risco na maternidade risco com garantia do parto de referncia para alto de referncia para alto na maternidade de referncia risco macrorregional risco macrorregional para alto risco macrorregional
13.127 partos em gestantes de risco
Foram realizadas 100% das purperas com realizar consultas em 2006 4.638.660 no mnimo uma consulta cobertura de 100% das puerperais para as consultas do PSF, purperas com consulta puerperal nas unidades de purperas nas unidades 228.863 consultas puerperal nos municpios sade do municpio, no perodo de sade do municpio mdicas para at 40 dias aps o parto gestantes no estado
2.2 O ClCUlO DA NECESSiDADE DE lEiTOS NA MATErNiDADE MiCrOrrEGiONAl
Tambm, a partir da planilha de programao contida no protocolo clnico, podese realizar o clculo da necessidade de leitos na maternidade microrregional, conforme a Tabela 9.
TABELA 9 MODELAGEM DA MATERNIDADE MICRORREGIONAL
DIMENSIONAMENTO DE PARTOS Partos/ano Normal Cesrea Partos/ms Normal Cesrea Partos/dia Normal Necessidade de sala de parto Cesrea
Cesrea Normal
DIMENSIONAMENTO LEITOS DE ALOJAMENTO CONJUNTO Nmero de internamentos/dia Tempo de permanncia (dias) Necessidade de leitos de alojamento conjunto
DIMENSIONAMENTO LEITOS DE OBSERVAO MATERNA E INFANTIL Nmero de mulheres com parto cesrea/dia Tempo de Necessidade de observao ps- leito de observao operatrio (horas) ps-operatrio Tempo de observao do RN (horas) Necessidade de leito de observao para o RN
2.3 O ClCUlO DA NECESSiDADE DE lEiTOS NA MATErNiDADE MACrOrrEGiONAl
Tambm, a partir da planilha de programao contida no protocolo clnico, podese realizar o clculo da necessidade de leitos na maternidade macrorregional, conforme a planilha a seguir.
TABELA 10 MODELAGEM DA MATERNIDADE MACRORREGIONAL DIMENSIONAMENTO PARTOS Partos/ano Normal Cesrea Partos/ms Normal Cesrea Partos/dia Normal Cesrea Necessidade de sala de parto Normal Cesrea
DIMENSIONAMENTO LEITOS DE ALOJAMENTO CONJUNTO Nmero de internamentos/dia Tempo de permanncia (dias) Necessidade de leitos de alojamento conjunto
DIMENSIONAMENTO LEITOS DE OBSERVAO MATERNA E INFANTIL Nmero de mulheres com parto cesrea/dia Necessidade de Tempo de Necessidade de Tempo de observao leito de observao observao ps- leito de observao do RN (horas) para o RN operatrio (horas) ps-operatrio
DIMENSIONAMENTO LEITOS DE UTI ADULTO Nmero de purperas que necessitam de UTI (10% das gestantes de risco) Tempo de permanncia (dias) Necessidade de leitos de UTI
DIMENSIONAMENTO LEITOS DE UTI NEONATAL Nmero de RN que necessitam de UTI Intermedirio Alto risco Tempo de permanncia (dias) Intermedirio Alto risco Necessidade de leitos de UTI Intermedirio Alto risco
ATiviDADES fiNAiS
Plenria final Avaliao da oficina Encerramento
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ANEXO
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SEMINRIO PARA A CONSTRUO DE CONSENSOS DO CONASS: Sustentabilidade da Ateno Primria em Sade no Brasil
Realizado em 26 de maio de 2009, em Braslia. Objetivo Geral Discutir e propor estratgias para sustentabilidade da Ateno Primria Sade (APS) no Brasil. Objetivos Especficos 1. Discutir estratgias para a implementao da APS no Brasil. 2. Propor outras formas de financiamento da APS relacionadas ao custeio e ao investimento. 3. Discutir estratgias para formao profissional, educao permanente e fixao de profissionais na APS. 4. Discutir o papel da Secretarias Estaduais de Sade (SES) na organizao da APS. Metodologia: o Seminrio est estruturado em dois momentos: o primeiro consta da apresentao do marco terico e contextualizao da situao da APS no Brasil e regies do pas e apresentao de experincias estaduais e municipais; e o segundo referese construo de propostas que garantam a sustentabilidade da APS no pas. Clientela: Secretrios Estaduais de Sade e Coordenadores Estaduais de Ateno Primria
PROGRAMAO 9h30 INTERVALO 10h15 10h30 METODOLOGIA DO SEMINRIO DE CONSTRUO DE CONSENSOS A IMPORTNCIA DA ATENO PRIMRIA EM SADE NA ORGANIZAAO DO SUS Eugnio Vilaa Mendes SITUAO ATUAL DA APS NOS ESTADOS Maria Jos de Oliveira Evangelista ABERTURA Beatriz Dobashi Vice-presidente do CONASS
11h10
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11h30
EXPERINCIAS DA GESTO ESTADUAL NA IMPLANTAO DE POLTICAS PARA ATENO PRIMRIA EM SADE Beatriz Figueiredo Dobashi Secretria de Estado da Sade de Mato Grosso do Sul Marcos Pestana Secretrio de Estado da Sade de Minas Gerais Rogrio Carvalho Santos Secretrio de Estado da Sade de Sergipe ALMOO EXPERINCIA DA GESTO MUNICIPAL Curitiba PR Vitria da Conquista BA DISCUSSO E PROPOSTAS Maria Jos de Oliveira Evangelista as propostas identificadas nos diversos fruns do CONASS Debate e propostas O que o CONASS prope para o fortalecimento da APS Encerramento e Coffee break
13h 14h30
15h30
18h 18h30
Estratgias de implementao da APS no Brasil

A partir do fim da dcada de 1970, surgiram vrias iniciativas objetivando a ampliao das prticas nos centros tradicionais de sade. Entre elas, destacam-se a implantao das Aes Integradas de Sade (AIS) e o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass) no Nordeste, posteriormente estendido para todo o pas, o que promoveu grande expanso da rede ambulatorial de sade. Muitas mudanas foram empreendidas nos ltimos 20 anos. Uma caracterstica marcante no sistema foi a descentralizao da gesto e da competncia da prestao dos servios aos municpios, com o suporte tcnico e financeiro do estado e do governo federal. Nesse contexto, os municpios apresentam um papel relevante na execuo dos servios de assistncia sade e, mais amplamente, da gesto do nvel de APS (GIL, 2006; OLIVEIRA et al., 2007). Para a reconstruo da prtica na APS, foi implantado o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e, posteriormente, o Programa Sade da Famlia (PSF), que inicialmente foi implantado em 12 municpios com a misso de reorientar o modelo de ateno, vislumbrando a possibilidade de transformao da prtica hegemnica da ateno sade do Brasil. No perodo de 1998 a 2004, o PSF apresentou expanso bastante significativa na implantao das Equipes de Sade da Famlia (ESF) em todas as regies do pas, embora ainda com maior concentrao em municpios de menor porte. Atualmente, existem 29.300 equipes, em 5.235 municpios, o que corresponde seguinte cobertura: 96,2% de municpios com agentes comunitrios de sade; 94,1% de municpios com equipes de sade da famlia; e 82,6% de municpios com equipes de sade bucal.
Entretanto, a cobertura populacional de 49,5% considerando-se como base de clculo o quantitativo de 3.450 pessoas acompanhadas por cada equipe. Embora tenha sido uma expanso de cobertura relevante, evidencia-se que supostamente 50,5% da populao ainda se encontram sendo assistidos no modelo tradicional, todavia no se dispe de dados que permitam analisar como essa populao est sendo assistida. Provavelmente, essa demanda procura as unidades bsicas de sade para consultas mdicas (ginecologia, pediatria e clnica mdica) que no incorporaram os princpios de territorializao e adscrio de clientela e/ou unidade de atendimento 24 horas e hospitais nos eventos agudos, deixando de usufruir dos atributos da APS. Em 2006, o Ministrio da Sade publicou a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Pnab), pela Portaria GM n. 648, que se transformou em importante instrumento norteador para a organizao do modelo de sade do pas. Nesse mesmo ano, o Ministrio da Sade tambm lanou o Pacto pela Sade: um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as trs esferas de gesto, com o objetivo de promover inovaes nos processos e nos instrumentos de gesto, redefinindo as responsabilidades de cada gestor em razo das necessidades de sade da populao e na busca da equidade social. A partir de uma anlise da situao atual realizada pelo CONASS e das falas dos gestores e dos profissionais de sade, por ocasio de alguns eventos, podem ser destacadas algumas fragilidades comuns na maioria dos servios: Fragilidade na estrutura fsica e organizacional da Ateno Primria, em vista do entendimento de alguns gestores do que seja baixa complexidade tecnolgica. Desintegrao e desarticulao entre os diversos setores, tanto das SES como das Secretarias Municipais de Sade (SMS). Dificuldade no processo de colaborao das reas de planejamento, auditoria e informao com a APS. Falta de planejamento e de integrao entre as diversas aes. Distanciamento entre a ateno especializada, a hospitalar e a realidade da APS. Atuao de forma isolada entre os diversos setores das SES envolvidos com o processo de implantao/implementao da ESF. Processo de trabalho individualizado e fragmentado, prevalecendo o modelo hospitalocntrico. No utilizao da informao relativa aos indicadores de sade na tomada de deciso e no planejamento do trabalho das equipes. Deficincia de estruturas de superviso e coordenao das aes de sade. Discrepncia de informaes geradas pelos diversos sistemas. Elevada rotatividade dos profissionais das equipes, especialmente o profissional mdico. Nmero de mdicos insuficientes para o nmero de equipes, gerando um quantitativo significativo de ESF sem esse profissional.
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Capacitaes realizadas de forma desorganizada e desintegrada. Deficincia na formao de profissionais da rea da sade para trabalhar com a APS. Dificuldade no dilogo com os municpios ou no estabelecimento da cooperao tcnica. Dificuldade na produo, na circulao e na utilizao da informao. Fragilidades do sistema de referncia e contrarreferncia que incidem negativamente sobre os princpios da integralidade e da continuidade da assistncia, decorrentes de excessiva concentrao da mdia e alta complexidade em um ponto nico do sistema.
fiNANCiAMENTO DA APS CUSTEiO E iNvESTiMENTO
O financiamento federal da Ateno Primria composto de uma parte fixa e outra varivel. PAB Fixo transferncia per capita, fundo a fundo de recursos para os municpios. 1998: valor mnimo de R$ 10,00 habitante/ano; 2004: valor variando de R$ 13,00 a R$ 18,00 habitante/ano; 2008: a partir da competncia de dezembro valores variando entre R$ 17,00 e R$ 18,00 habitante/ano. O grfico 1 apresenta a evoluo (2001 a 2009) da execuo/alocao oramentria para o PAB fixo, em bilhes de reais.
GRFICO 1 EXECUO/ALOCAO ORAMENTRIA PARA PAB FIXO 2001 A 2009 EM R$ BILHES
2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001
R $ 3,40 R $ 3,25 R $ 2,97 R $ 2,54 R $ 2,33 R $ 2,09 R $ 1,89 R $ 1,86 R $ 1,79
Fonte: Valor 2001 a 2009 Relatrio de Execuo Oramentria e Financeira da CAA/CGOF/SPO/MS, 2009; LOA 2009, IBGE 2008. Nota: anos de 2001 a 2008 valores executados; 2009 valor alocado na LOA 2009.
O PAB Varivel, outra forma de financiamento da Ateno Primria, composto pelas seguintes estratgias: Sade da Famlia (SF); Agentes Comunitrios de Sade
(ACS); Sade Bucal (SB); Compensao de Especificidades Regionais; Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas; Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio; Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria; e outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico (Portaria GM/MS n. 204/2007). O grfico 2 apresenta a evoluo da execuo/alocao oramentria do PAB varivel, em que se nota um incremento nominal de 442,71%, de 2001 a 2009, em razo, principalmente, da ampliao da cobertura da ESF.
GRFICO 2 EXECUO/ALOCAO ORAMENTRIA PARA PAB VARIVEL 2001 A 2009 EM R$ BILHES
2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001
R $ 5,26 R $ 4,74 R $ 4,13 R $ 3,34 R $ 2,64 R $ 2,16 R $ 1,62 R $ 1,32 R $ 0,97
Fonte: Valor 2001 a 2008. Relatrio de Execuo Oramentria e Financeira da CAA/CGOF/SPO/MS, 2009; LOA 2009, IBGE 2008. Nota: anos de 2001 a 2008 valores executados; 2009 valor alocado na LOA 2009.
Apesar dos incrementos de recursos no PAB fixo e varivel nesses ltimos anos, ainda no condizente com a importncia da APS para organizao do SUS, sendo necessria a ampliao dos recursos nessa rea. No existe uma poltica especfica para investimentos na APS, a no ser o incentivo de implantao previsto na Pnab, R$ 20.000,00 por cada ESF implantada; R$ 8.100,00 e R$ 5.400,00, respectivamente, para equipes de sade bucal, modalidades 1 e 2; recursos do Proesf para municpios acima de 100 mil habitantes; e convnios com recursos de emendas parlamentares.
GESTO DO TrAbAlHO NA APS, fOrMAO E EDUCAO PErMANENTE NA APS
Nos diversos eventos realizados pelo CONASS nos ltimos anos, assim como em diversos fruns promovidos por outras entidades, evidenciam-se dificuldades tanto na gesto como na operacionalizao da APS, notadamente no PSF. Entre essas fragilidades, destaca-se a elevada rotatividade dos profissionais das equipes, especialmente o mdico. Estudos realizados revelam que o nmero de mdicos tem sido insuficiente para o nmero
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de equipes, gerando um quantitativo significativo de ESF sem esse profissional, alm do no cumprimento da carga horria, deixando a populao sem a devida ateno. Desde 2002, o Brasil vem promovendo polticas indutoras para a construo de currculos enfocados na APS, tais como o Promed, em 2002, e o Prosade, em 2005. Essas polticas devem ser avaliadas para identificar a existncia da APS nas atividades tericas e prticas dos currculos de formao para os cursos de medicina, enfermagem e odontologia; fomentar o desenvolvimento adequado da medicina de famlia e da APS dentro das estruturas acadmicas de faculdades e escolas de formao dos profissionais de sade; desenhar novas estratgias nacionais que permitam a introduo da disciplina de medicina de famlia e de APS nos currculos de formao dos profissionais de sade; e fomentar a formao de professores e lderes docentes em APS. Em relao educao permanente, nota-se que as capacitaes, quando existem, so realizadas de forma desorganizada e desintegrada, alm da deficincia na formao de profissionais da rea da sade para trabalhar com a APS. Todos esses fatores fazem que os profissionais da APS sejam pouco valorizados e desmotivados.
O PAPEl DA SES NA OrGANiZAO DA APS
De acordo com a Pnab e com o Seminrio para Construo de Consensos na Ateno Primria, ocorrido em Salvador, em 2003, de competncias da SES: Acompanhar a implantao e a execuo das aes de APS em seu territrio, analisando cobertura populacional, perfil de necessidades e oferta de servios, integrao aos demais pontos da rede de ateno e acompanhando a evoluo dos indicadores e das metas pactuados. Contribuir para a reorientao do modelo de ateno sade por meio do apoio APS e o estmulo adoo da ESF pelos servios municipais de sade em carter substitutivo s prticas atualmente vigentes. Regular as aes intermunicipais. Coordenar a execuo das polticas de qualificao de recursos humanos em seu territrio. As SES so responsveis pelo processo de capacitao das equipes em municpios com menos de 100 mil habitantes. Cofinanciar as aes da APS e da ESF e ser corresponsvel pelo monitoramento da utilizao dos recursos transferidos aos municpios. Elaborar metodologias e instrumentos de monitoramento e avaliao da APS/ESF. Prestar assessoria tcnica aos municpios no processo de organizao da APS e da implementao da ESF, bem como seus processos avaliativos. Promover o intercmbio de experincias entre os diversos municpios, para disseminar tecnologias e conhecimentos voltados melhoria dos servios da APS. Submeter as irregularidades constatadas no funcionamento das equipes que atuam com a estratgia sade da famlia para deliberao na CIB, visando aplicao de sanes e ao descredenciamento de equipes.
Os desafios so muitos e algumas iniciativas foram implementadas, considerando os limites da ESF nas responsabilidades mencionadas pelos gestores estaduais, principalmente no que se refere reorganizao do modelo de ateno sade, como uma estratgia de mudana. Franco e Merry (2006) consideram que o PSF hoje, de fato, uma das principais respostas do modelo de sade crise vivenciada no setor, porm pode no ter mecanismo efetivo para reverter a configurao do modelo hegemnico. Nunca demais reafirmar o consenso geral de que a APS deve ser a organizadora dos sistemas, podendo no ser, entretanto, a ESF o nico caminho para que a APS possa ser viabilizada, embora se reconhea que, atualmente, seja um dos melhores. Todavia, deve-se refletir sobre o que est ocorrendo com a outra parcela da populao que no est coberta pela ESF (50,5%) e, por isso, o nico recurso que recebe do nvel federal o PAB Fixo. Alm disso, no possui um sistema de informao que permita conhecer a realidade local, ferindo o princpio da equidade. Para essa parcela da populao, poder-se-ia investir mais e melhor nas unidades de sade existentes, incentivando a implantao do Pacs at que os municpios tenham condies para avanar na ESF. A partir dessas consideraes, questiona-se por que no se organiza a ateno sade para toda essa populao, com territorializao e adscrio de clientela, incentivando a implantao do Pacs ou mesmo o modelo tradicional? As coordenaes estaduais da forma como esto estruturadas tm condies de cumprir o papel das SES, no que se refere organizao da APS? Por que no se organizar a APS para a populao no coberta pelo PSF, com territorializao e adscrio de clientela? Por que no pensar em um financiamento diferenciado, escalonado, valorizando quem efetivamente se esfora em cumprir o que preconiza a Portaria n. 648, diminuindo o percentual de quem no est com a equipe completa, nesse caso seria Pacs com financiamento e estimulando aqueles que ainda no conseguiram sair do modelo de sade tradicional? Experincias exitosas esto sendo apresentadas pelos estados e pelos municpios que se propuseram a organizar o sistema em Rede de Ateno, uma vez que tm conseguido avanar com a APS na coordenao do sistema, integradora e articuladora dos diversos pontos de ateno e no necessariamente utilizando o PSF em todas as suas localidades. Os secretrios aprovaram proposta a ser apresentada ao Ministrio da Sade de rever as metas de expanso da ESF luz da realidade atual; revisar os critrios dos incentivos para as ESF, buscando aperfeioar os mecanismos de diferenciao do financiamento para municpios e regies em reas de difcil acesso, populao quilombola, indgenas e outras situaes especiais; e repassar 13 parcelas anuais de incentivos para as ESF. No se pode deixar de ressaltar os avanos ocorridos nesses ltimos anos, contudo as reflexes em torno do legado da APS e suas estratgias dos cuidados primrios de sade suscitam constantemente debates entre sujeitos e atores sociais envolvidos nos rumos da Poltica Nacional de Sade.
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No seminrio, foram apresentadas vrias propostas para o fortalecimento da APS nos estados. Essas propostas foram formuladas nas cmaras tcnicas do CONASS e pelos Secretrios de Estado da Sade em Assembleias e outros fruns. As propostas foram apreciadas pelos gestores estaduais e, ao fim do seminrio, foram condensadas as seguintes propostas:
EiXO 1 ESTrATGiAS DE iMPlEMENTAO DA APS NO brASil
Implantar Redes de Ateno Sade nos estados, objetivando ajudar a fortalecer a APS. Garantir referncia mdica e vincular outros profissionais s equipes do Pacs. Aumentar o incentivo da Estratgia Sade da Famlia para os municpios que efetivamente cumprem a Pnab. Redirecionar o incentivo da Estratgia Sade da Famlia dos municpios que no esto cumprindo a Pnab, propondo aumento do PAB fixo, atrelado organizao da APS com territorializao e adscrio de clientela.
EiXO 2 fiNANCiAMENTO DA APS CUSTEiO E iNvESTiMENTO
Utilizar recurso do PAC para construir e equipar Unidades Bsicas de Sade (UBS) em todo o pas, estabelecendo padro que atenda s necessidades, considerando as especificidades da Amaznia Legal. Criar incentivo para o enfermeiro que integra e coordena a equipe do Pacs.
EiXO 3 GESTO DO TrAbAlHO NA APS: fiXAO DE PrOfiSSiONAiS NA APS E EDUCAO
PErMANENTE
Os secretrios estaduais propem a criao de Departamentos de Sade da Famlia nas faculdades de medicina, enfermagem e odontologia das universidades pblicas e a garantia de regulao das especialidades em sade junto s universidades (valorizao da carreira de generalista e Mdicos de Sade da Famlia (MSF). A criao de incentivo diferenciado para equipes com profissionais qualificados em Ateno Primria. Viabilizao de mecanismos de garantia de concurso e plano de carreira de estado aos profissionais de APS. Criao, pelas SES, de uma carreira estadual para profissionais da sade da famlia, observadas as condies municipais. Propor ao Poder Legislativo a regulamentao do servio civil obrigatrio, por um prazo de, no mnimo, um ano, na rea da sade, para egressos das universidades pblicas e privadas. O Ministrio da Sade deve reconhecer o papel das SES e no desenvolver aes no mbito da APS sem a efetiva participao dos gestores estaduais.
Solicitar que CONASS e Conasems integrem a Comisso criada pelo Ministrio da Sade para revalidar os diplomas dos mdicos estrangeiros. Instituir, de forma ampla, residncias multiprofissionais. Articular para alm do setor sade, a fim de discutir os problemas advindos da Lei de Responsabilidade Fiscal, que gera problemas para a contratao do pessoal da APS, em especial das ESF. Elaborar diagnstico dos reais motivos das dificuldades de fixao de mdicos nos diversos estados brasileiros e construir polticas de acordo com as realidades de cada regio o que dificulta a fixao na regio Norte no a mesma que dificulta a fixao na regio Sul. As SES devem desenvolver aes de educao permanente que possam atrair esses profissionais. As SES devem apoiar a formao dos gestores municipais para garantir a sustentao da APS de qualidade e das demais polticas que esto dando certo. As SES devem fomentar a implementao das Fundaes Estatais como alternativa para a contratao das ESF e da APS. Desenvolver aes de sensibilizao dos docentes das universidades, para que propostas como o Prosade tenham maior efetividade. Rever as residncias mdicas custeadas pelos estados para que elas sejam voltadas s suas necessidades. Apoiar a estruturao das instncias/setores de gesto de trabalho e da educao em sade dos municpios, at mesmo com o estabelecimento de incentivos financeiros para os profissionais da rea. Garantir a integrao das reas de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade nas SES. Buscar uma aproximao com Poder Judicirio e Ministrio Pblico para aumentar o conhecimento do SUS e das suas relaes de trabalho.
EiXO 4 O PAPEl DA SES NA OrGANiZAO DA APS
Instituir a APS formalmente e com relevncia, na estrutura da SES. Apoiar a formao tcnica dos gerentes das UBS e solicitar ao Ministrio da Sade a garantia de que o Programa de Capacitao Gerencial para o Sistema nico de Sade (SUS) tenha, na sua estruturao, a participao dos profissionais dos servios. Solicitar ao Ministrio da Sade que busque integrar os seus sistemas e aes para fomentar a integrao nas SES e nas SMS. Proporcionar uma interao permanente com as instituies de ensino. Envolver todos os profissionais nas capacitaes e/ou nos cursos sobre APS. Participar do financiamento da APS junto aos municpios, por meio de incentivos. Implantar e operacionalizar o Pacto pela Sade (PDR, PPI, Regulao e outros
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instrumentos), com coordenao e liderana. Trabalhar o planejamento da SES em conjunto com os outros setores da SES, incluindo a APS. Criar e/ou implementar um sistema de monitoramento e avaliao efetivo, com base no cumprimento de metas, pactuadas nas CIB.

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CONASS DOCUMENTA N.

AS OFICINAS PARA A ORGANIZAO DAS REDES DE ATENO SADE

Braslia, 2010 1. Edio

3. Como o CONASS est promovento a discusso sobre Redes de Ateno Sade

Oficina Rede de Ateno Sade no SUS

Competncia e Objetivos de Aprendizagem

53 Programa Geral da Oficina

Beatriz Dobashi Presidente do CONASS

1.1 O desafio das doenas crnicas

1.2 O papel da Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade

1.3 O papel das SES na organizao das Redes de Ateno Sade

1.4 As Redes de Ateno Sade

A Organizao Mundial de Sade conceitua Redes como:

POr QUE rEDE DE ATENO SADE?

Sem populao adscrita.

Mecanismos de coordenao assistencial Tipo de cuidado

No h funo clara de governana.

Gesto administrativa dbil.

Insuficientes para as necessidades do sistema. No h sistema de informao.

Financiamento adequado, mas com incentivos financeiros no alinhados.

Vnculo com outros setores

No h vnculos com outros setores.

Existem vnculos com outros setores sociais.

Ao intersetorial ampla, alm dos setores sociais.

Fonte: PAHO/WHO (2008).

2.1 As propostas consensadas

1. No Brasil, a situao de sade caracteriza-se pelo predomnio das condies

3. Como o CONASS est promovendo a discusso sobre Redes de Ateno Sade

Modelo de Ateno Sade

Custos De Sistema De Sade

Processo de Modelagem se implantam a partir Esta situao pode ser respondida

6. Modelagem da Gesto da Rede

REDE DE ATENO SADE

Dupla Carga de Doena

4. Melhoria da Qualidade dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio

Formas de Integrao Pontos de Ateno Sistema de Gesto Sistema de Apoio

Territrio Sanitrio Nveis de Ateno Ateno Primria Sade

Ateno Secundria Funes

Coordenao Orientao Familiar

Ateno Terciria Orientao Comunitria

3.1 Estrutura da oficina

3.2 Lista de Tpicos trabalhados na oficina

3.3 Preparao da oficina pelas equipes estaduais

3.4 As oficinas aplicadas pelo CONASS

3.5 A avaliao da Metodologia da oficina de Redes de Ateno Sade no SUS

MUITO MAIS RPIDO DO QUE VOC GOSTARIA

UM POUCO MAIS RPIDO DO QUE VOC GOSTARIA

ADEQUADO PARA UMA BOA APRENDIZAGEM

UM POUCO MAIS LENTO DO QUE VOC GOSTARIA

MAIS LENTO DO QUE VOC GOSTARIA

OFICINA REDE DE ATENO SADE NO SUS

Competncia e Objetivos de Aprendizagem

OG1. Compreender a significao da situao de sade

OG2. Compreender os sistemas de ateno sade

OG3. Compreender os fundamentos que do base construo de Redes de Ateno Sade

OG4. Compreender a estrutura operacional de uma Rede de Ateno Sade

OG5. Compreender os modelos de ateno sade

Programa geral da oficina

Os Sistemas de Ateno Sade

Tempo estimado 1h e 30min 15min 1h e 30min 45min 1h e 30min 1h e 30min 1h 15min 1h

15min 2h 1h e 30min 1h 30min 30min

Roteiro das Atividades

A SiTUAO DE SADE NO brASil (MENDES, 2009)