Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

2009/2010

Tronco Comum IV Sade Pblica Tema da Aula: Vacinao Docente: Dra. Maria de Graa Freitas Data: 28/10/2009 Nmero da Aula Previsto: 5 Aula Desgravador: Adelina Costin Corrector: Joo Pedro Silva Revisor: Joo Soares Ferreira
www.comissaodecurso0713fml.blogspot.com comissaodecurso0713@gmail.com

ndice de Contedos
PROGRAMA NACIONAL DE VACINAO ____________________________________ 2 HISTRIA DA VACINAO ____________________________________________________ 2 HISTRIA DA VACINAO EM PORTUGAL _________________________________________ 4 ESTRATGIAS DE VACINAO __________________________________________________ 5 PROGRAMA NACIONAL DE VACINAO (PNV) _____________________________________ 7 AVALIAO DO PNV, IMPACTO E GANHOS EM SADE _____________________________ 13

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Programa Nacional de Vacinao

Quando a vacina aparece no mercado, depois de ter sido descoberta licenciada pela EMEIA, sendo que as vacinas podem ter vrias formas de ser disponibilizadas ao pblico.

Apesar dos inmeros esforos no sentido de vacinar a populao, chegou-se concluso que os microorganismos conseguem continuar a causar patologia, no entanto podemos travar a sua evoluo e at j conseguimos erradicar a varola.

Histria da Vacinao
A varola ter surgido h cerca de 10.000 anos AC, sendo que era umas das

doenas com maior mortalidade e morbilidade. Os primeiros relatos de variolizao, ou seja, imunizao contra a varola, surgem no Oriente por volta do sculo X. Esta doena

causada pelos vrus Cowpox, Fig. 1 - Problemas com a vacina contra a varola nas vacas, e Smallpox, nos humanos. Verificou-se que humanos que

contactavam com vacas tinham menos susceptibilidade ao vrus. Perante este facto foi usado produto das escaras da vaca para imunizar a populao escarificao. Comeou a fazer-se escarificao nas pessoa, surgindo desta forma a primeira vacinao, apesar da tcnica ser ainda artesanal.

Lady Montagu, era a mulher do embaixador de Inglaterra na Turquia, sendo muito evoluda para o seu tempo, ao acompanhar o seu marido Turquia, constatou que os turcos usavam esse mtodo para se vacinar, com diminuio drstica na mortalidade por varola.

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Vacinao

No regresso a Inglaterra tentou implementar este mtodo, mas a sua pouca credibilidade por ser mulher fez com que no tivesse sucesso.

Em 1796, Jenner, criou a 1 vacina contra a varola de forma mais organizada, tendo escrito um livro onde explicava todo o mtodo de investigao e administrao da mesma. importante salientar que a primeira vacina surge numa poca em que a existncia de vrus era desconhecida. Apesar do enorme avano que esta descoberta veio trazer para a melhoria das condies de vida da populao, surgiram j na poca os primeiros movimentos anti-vacinao. John Snow em 1853 disse que a vacina foi a maior descoberta de sempre da medicina devido baixa da mortandade no sc. XIX.

Entre Jener e Pasteur (1870) passaram diversas vrios novas anos em que foram

vacinas

descobertas (ver fig. 2). Aps a descoberta da penicila, Pasteur verificou ainda que era possvel atenuar a virulncia. Este novo conceito em que utilizando um organismo vivo causador da doena, Fig. 2 - Vacinas do sc. XIX atenuando a sua virulncia, este transforma-se num organismo vivo mas incuo. Este organismo incuo pode ser administrado s pessoas sem que cause doena significante, no entanto tem a capacidade de induzir imunidade protectora.

Em 1953-1954 a poliomielite, conhecida como a paralisia infantil, que era uma doena muito vulgar, com elevada taxa de mortalidade e morbilidade, viu o nmero de casos reduzir em massa com o aparecimento da vacina.

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S em 1965 foram descobertos os linfcitos, perante este cenrio apercebemo-nos que as vacinas estiveram sempre frente do seu tempo, ou seja, sabia-se que funcionavam mas no se sabia como.

Na figura 3, uma epidemia de poliomielite mostrando

ventiladores de 1953 em que as pessoas estavam paralisadas.

Aps a descoberta da vacina, a doena praticamente que

desapareceu, excepto numa zona Indiana e alguns focos em frica.

Fig. 3 - Epidemia de Poliomielite

Actualmente Angola a principal preocupao de Portugal de onde podemos importar mais casos, no entanto continua o esforo de vacinao em todo o mundo para que a Poliomielite seja erradicada.

A varola, erradicada do mundo inteiro em 1980, continua a existir em laboratrio, tendo sido um dos vrus falado perante uma possibilidade de guerra biolgica. Perante esta situao muitos pases, inclundo Portugal, voltaram a comprar vacinas contra a varola. Plotkin, 200 aps John Snow, voltou a afirmar que a vacina, excepo da gua potvel, foi a descobertas mais benficas para toda a humanidade.

Hoje em dia os jovens j no tm nenhuma das doenas que afectaram as geraes anteriores, sarampo, tosse convulsa ou difteria, o que se deve introduo das vacinas em Portugal.

Histria da Vacinao em Portugal

No que toca vacinao Portugal no foi muito atrasado, tendo o incio da vacinao acompanhado os principais pases na poca.

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Vacinao

O mdico Bernardino Antnio Gomes comeou a vacinao na Real Academia das Cincias de Lisboa.

Em 1965 tnhamos vacinas contra 6 doenas: - Tosse convulsa; - Difteria; - Poliomielite; - Ttano; - Tuberculose; - Varola.

Nesta poca apesar da existncia de vacinas nem toda a populao apenas estava quem vacinada, era

queria

vacinado, sendo que umas vezes o estado comparticipava, outras no. As coberturas vacinais eram baixas e a situao das doenas infecciosas em Portugal era m. Apesar do quadro na
Fig. 4 - Vacinao em Portugal em 1965

figura 4 sabe-se hoje que este nmero est subestimado e a situao fosse pior ainda.

Estratgias de Vacinao
Comea-se a pensar em estratgias de vacinao e, importante lembrar isto, ao receitar uma vacina os objectivos e estratgias so controlar, eliminar e erradicar. Erradicar quer dizer desaparecer em todo o mundo, sendo que at hoje este objcetivo apenas foi conseguido em relao varola.

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Eliminar significa que a doena desaparece numa zona ou regio, temos como exemplo a poliomielite. Esta foi erradicada na Europa, no entanto continua a ser endmica em algumas zonas de frica. Controlar reduzir a doena ao mnimo possvel, visto que nem todas as doenas podem ser erradicadas. Como exemplo temos a gripe, que apenas se pode controlar devido a sua elevada taxa de contgio, pois este feito entre os diversos hospedeiros e por via area. . Imunidade de Grupo um dos beneficio social da vacinao. Se toda a

populao estiver vacinada, o vrus no circula, o que

impede que uma pessoa no vacinada seja infectada. Este indivduos no vacinados

apenas correm risco de ser

Fig. 5 -Objectivos e estratgias de vacinao

infectados quando viajam para um stio onde os outros no esto vacinados. necessrio avisar os indivduos que se recusam a vacinar que s esto protegidos pela imunidade de grupo, e que se forem expostos a um ambiente com o vrus podero ser infectados.

De todas as vacinas h uma que no d proteco de grupo, o ttano que se transmite atravs do Clostridium tetani que sobrevive em ambientes adversos durante anos em esporo. A transmisso feita do ambiente para a pessoa. Visto que o seu reservatrio o meio ambiente, a imunidade de grupo no ser eficaz neste caso.

No incio da vacinao h que pensar em vacinao para todos universal, depois vacinao de grupos de risco, vacinao em circunstncias especiais e a meramente individual, em que o mdico passa uma receita e o indivduo vai ser vacinado.

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Vacinao

muito complexo o processo que a comisso tcnica tem de fazer quando aparece uma nova vacina e tem de decidir se deve administrar ou no. Para se comear a discutir os benefcios de uma vacina e como deve ser a sua vacinao, preciso 1 haver a vacina. H que estar atento cincia.

Para uma vacina ser aplicada no mundo ocidental tem que ter 3 caractersticas: segurana; qualidade, que tem a ver com todos os adjuvantes e conservantes; e tem de ser imunognica, ou seja, tem de provocar uma reaco de anticorpos.

Depois de termos a vacina h que pensar num bom sistema de vigilncia e o burden of disease. Se a doena muito importante a vacina candidata ao programa nacional, se a doena s importante para asmticos passar a ser indicada para grupo especial, se para viajantes passa a estar includa no grupo para circunstancias especiais e se a doena importante apenas no plano individual fica por receita mdica. Quando aparece a vacina temos de um lado a vacina e do outro a doena e temos de pesar os prs e os contras, e decidir se a vacina vai para o programa ou no. Existem muitas mais vacinas do que apenas aquelas que esto no Programa Nacional de Vacinao.

Programa Nacional de Vacinao (PNV)

O programa nacional de vacinao foi idealizado por Arnaldo Sampaio, sendo que o principal objectivo era reduzir a morbi-mortalidade por doenas infecciosas erradicando, eliminando ou reduzindo as doenas com impacte na sade pblica para as quais havia vacinas eficazes, seguranas e de qualidade. A existncia do PNV deve-se iniciativa deste homem, no entanto o nmero de pessoas envolvidas na sua planificao e divulgao foi elevado.

O Programa Nacional de Vacinao foi criado 1965, tendo sido um passo revolucionrio para a poca.

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O primeiro obstculo deve-se ao facto de na poca no existir SNS. No entanto Arnaldo Sampaio criou um servio que era universal e gratuito para todos que residissem em Portugal, criou um esquema vacinal com um calendrio que significa uma receita universal.

Em Portugal no possvel obter um frmaco sem que exista uma prescrio mdia, mas no caso das vacinas do PNV o indivduo dirige-se directamente enfermeira, sem que seja necessria uma prescrio - receita universal. Este facto faz do PNV um xito, facilitando desta forma a adeso e acessibilidade vacinao. O pas no possuia uma economia estvel, como tal a vacinao foi patrocionada por Gulbenkian, entre outros mecenas. A coordenao do programa esta a cargo da DGS, sendo que as vacinas eram recomendadas pelas autoridades.

O Programa Nacional de Vacinao teve incio com uma grande campanha dos 0 aos 9 anos em que se vacinou toda a gente contra a poliomielite. Esta campanha foi realizada num pais pauprrimo, sem estruturas de sade. Saam carros de Lisboa com mdicos e as vacinas que chegavam s aldeias onde o proco tocava o sino e as pessoas iam vacinar-se. A grande adeso das pessoas deve-se grande morbilidade e mortalidade associada doena, o que despertava o medo na populao.

Actualmente j temos 12 vacinas e o finaciamento includo no oramento de estado. Em Portugal a Poliomielite

praticamente desapareceu, havendo alguns picos, como por exemplo na Madeira que era muito pobre, na regio de Cmara de Lobos, onde as pessoas no estavam vacinadas. Ns contribumos para no dia 21 de Julho de 2002 a Poliomielite ter sido eliminada na Europa.
Fig. 6 - Vacinao em Portugal Poliomielite

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Vacinao

Em 1973-1974 em regime de campanha comea a vacinao contra o Sarampo. Depois, em 1980, pela 1 e nica vez uma vacina, a da Varola, sai do programa e volta a haver as 6.

Mais tarde, em 1984, houve a ideia de vacinar apenas as raparigas contra a rubola, porque o problema estava apenas na infeco do feto e, embora as raparigas representem metade da populao, no se conseguiu imunidade de grupo, portanto decidiu-se introduzir a rubola na nica vacina com 3 vrus vivos que temos: Sarampo, Papeira e Rubola para ambos os sexos (1987).

Em 1990 houve uma grande reviso de esquemas e doses. A cincia dinmica e as doses vo mudando medida que saem dados da pscomercializao. Muitos dados sobre os medicamentos s se sabem depois de serem usados em milhes de pessoas e preciso ir mudando os esquemas.

Nem todas as vacinas so completamente eficazes. O vrus da polio tem 3 variaes conhecidas mudando muito pouco, o vrus da gripe est sempre a mudar e o da papeira intermdio, de vez em quando h um vrus novo e a vacina no completamente eficaz, da haver alguns casos novos.

A vacina depende da prpria vacina, do receptor (se imunocompetente ou no - em imunodeprimidos a vacina no tem efeito) e ainda do vrus mudar ou no. do resultado destes 3 que a eficcia melhor ou pior.

Em 1993-1995 a Hepatite B era um problema muito grande e passou a dar-se a vacina aos adolescentes, mas oficialmente esta no entrou no programa pois no passou no Dirio da Repblica (como todas as vacinas tm de ser passadas), mas na prtica foi nesta data que comearam a fazer vacinas para esta doena.

Em 2000 h uma grande revoluo. Surge a vacina contra o Haemophilus influenza, e a Hepatite B entra definitivamente no programa,
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surgindo um reforo juntamente com a do ttano para a difteria em dose reduzida.

Descobriu-se na antiga Unio Sovitica que as pessoas perdiam a imunidade para a difteria, ento hoje em dia j se d o reforo da difteria juntamente com o reforo do ttano e tem de se avisar as pessoas.

Fig. 7 - Evoluo do PNV

Surgiu tambm reforo da VASPR e um inqurito a toda a populao.

Havia ento 10 vacinas.

Foi-se ento introduzindo vacinas pentavalentes e em 2006 a vacoma contra o Meningococos C. E finalmente HPV para raparigas.

Este o esquema da vacinao para o HPV, vrus do papiloma humano, que causa cancro do colo do tero e leses benignas. Das que nasceram em 85 e fizeram 13 anos no ano passado mais de 80% esto vacinadas.

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Vacinao

Ilustrao 1 - Vacina HPV

O PNV apresentado um esquema da receita universal, como h muitos que no o cumprem, existem os planos A e B. Os atrasados (menos de 7 anos de atraso) e os tardios (mais de 7 anos de atraso) entram em esquemas cronolgicos de recurso.

Ilustrao 2 - Esquema de vacinao recomendado, 2008

H que saber sempre a idade mnima da vacina e o intervalo de tempo entre as doses quando se receita uma vacina. Pode dar-se quando se nasce, na maternidade, a BCG e a 1 dose na Hepatite B, sendo que as outras ainda no so imunognicas no 1 ano de vida, como tal no podem ser dadas ao nascer.

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H que saber as caractersticas da vacina, se tem alumnio, protenas do ovo, formaldedo, pois h pessoas que so alrgicas.

H que saber os locais anatmicos de administrao que variam de crianas a adultos e h regras. Saber tambm o perfil de segurana para dizer ao paciente que reaces adversas vai ter. Temos ainda que saber a compatibilidade entre vacinas, para saber quais podemos administrar em simultneo.

Como saber que medicamentos, e tambm as vacinas, dar a grvidas? Testes animais ajudam alguma coisa, se no houver toxicidade nos fetos de ratinhos mas principalmente em testes da vida real. Por exemplo, a vacina da hepatite B nunca foi utilizada em grvidas, mas nos milhes de adolescentes que foram vacinadas algumas estavam efectivamente. E como se verificou que no era teratognico nem fazia mal me verificou-se que se podia dar.

Imunodeprimidos, pessoas em teraputica com imunosupressores, pessoas com problemas de coagulao tambm so considerados grupos especiais.

No caso dos viajantes muitas das vezes apenas aparecem para ser vacinados na vspera da viagem e tm que levar cocktails de vacinas, tendo sempre em conta a compatibilidade entre elas, depois porque s viajam uma semana e no chega a haver efeitos benficos, e ainda por no caso de existirem complicaes os doentes no esto acessveis ao SNS, etc.

Apenas a vacina do sarampo se pode dar aps a doena, reduzindo a gravidade da doena. Todas as outras vacinas so profilcticas e tm que ser dadas antes da infeco ser adquirida.

Muito importante tambm fazer uma histria clnica dirigida ao receitar a vacina criana ou adulto.
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Vacinao

As 12 vacinas do programa tm de actuar em harmonia. Nenhuma vacina nova pode ir prejudicar ou diminuir a capacidade imunognica de outra.

O esquema actual permite precocemente uma boa defesa. Aos 6 meses, esto logo protegidos contra 8 doenas, e aos 15 meses contra 11. Vacinao Indivdual como exemplo o caso do rotavrus, que d diarreias nas crianas, sendo bastante vulgar e apresentando uma baixa taxa de mortalidade. No entanto se uma me achar que deve vacinar o filho para que ele no tenha as diarreias, pode ter esse benefcio individual. Grupos de Risco Contra a Gripe asmticos, portadores de doena crnica e idosos.

Vacinao em Circunstncias Epidemiolgicas Especiais - existe ainda uma situao prevista para casos especiais, por exemplo se importssemos um caso de poliomielite teramos proceder vacinao de toda a populao.

Avaliao do PNV, Impacto e Ganhos em Sade

Para sabermos o impacto e os ganhos em Sade que resulta do PNV temos que fazer avaliaes, saber quantas pessoas esto vacinadas, a cobertura vacinal, e avaliar a imunidade de grupo. Para melhor avaliar a eficcia da vacinao fazem-se serologias, o que conseguido atravs de Inquritos Serolgicos. Podemos ainda fazer uma avaliao indirecta, averiguando a presena das doenas cobertas pelo PNV. Estes dados permitem-nos avaliar a nossa aco e retirar concluses que nos permitem saber se o nmero de pessoas vacinadas o indicado ou se devemos intensificar as camapanhas de vacinao.

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Desde a criao do PNV, em 1965, os resultados tm sido positivos, no sentido em que houve uma reduo acentuada da mortalidade e morbilidade associadas s doenas para as quais a vacina est includa. No entanto existem pequenas excepes, tendo-se verificado pequenos surtos de difteria, sarampo, papeira, e o caso dramtico tuberculose.

Tuberculose

Este panorama da tuberculose deve-se ao facto de que a vacina no ser eficiente, mas actualmente a melhor opo disponvel. A vacina actual no protege de todas as formas de tuberculose, apenas contra a tuberculose grave na infncia. A principal estratgia para a combater identificar precocemente as pessoas com tuberculose e trat-las intensivamente, para no haver multirresistncia, uma vez que, infelizmente, a vacina para a tuberculose, a nica no programa que no eficaz como devia ser.

Poliomielite

No caso da da vacinao da poliomielite os resultados foram excelentes, o que se comprovou pelo inqurito serolgico, no qual se conclui que em todas as idades para todos os vrus da poliomielite h uma grande imunidade. Actualmente no existe poliomielite selvagem em Portugal, apenas a estirpe vacinal e sempre muito estvel.

Difteria

A difteria foi um dos casos de algum insucesso. mostrado um quadro onde se mostra que no 25 de Abril e em meados, por um lado vieram vrias pessoas de fora que no estavam vacinadas, e por outras pessoas que no psrevoluo no foram vacinadas. Como esta doena traioeira em termos de imunidade, houve um pico nesta poca. Hoje em dia j no existem casos descritos de difteria em Portugal.
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Ttano

Deste 1997 que no nosso pas no nasce nenhuma criana com ttano neo-natal. Esta reduo deve-se a uma alterao no padro dos partos em Portugal, sendo que com o passar dos anos o nmero de partos hospitalares aumentou consideravelmente, em detrimento dos partos em casa. Esta alterao no padro dos partos permitiu melhores condies de asspsia no momento do nascimento e no perodo neo-natalo. O inqurito serolgico do ttano mostra que esta vacina a que apresenta maior eficcia, estando no oposto da tuberculose. Existe quase 100% de imunidade e todas as pessoas abaixo dos 45 anos j so da idade vacinal, o que significa que a vacinao em Portugal feita de forma correcta. uma das prova de que o programa funcionou.

Sarampo

O Sarampo o exemplo de uma doena que caso existe uma diminuio da vacinao, o nmero de surtos aumenta drsticamente. Os colaboradores do departamento que trabalham com modulao matemtica, previram que se no se fizesse uma campanha de reforo da imunidade Fig. 8 - Casos de Sarampo nos adolescentes, iria haver um surto, felizmente esta campanha foi feita e o surto evitado.

Papeira

No caso da Papeira sabe-se que h uns anos surgiu em circulao um novo vrus, foi por isso necessrio alterar a vacina, para que o nmero de casos continuasse controlado.

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Hepatite B

A Hepatite B exemplo de outro caso de sucesso do PNV, sendo que o nmero de indivduos infectados em Portugal est a diminuir.

Um dos grandes contributos para a baixa da mortalidade infantil em Portugal foi a vacinao, o que se pode confirmar pela diminuio da mortalidade associada s principais doenas infantis.

Nada do que se conseguiu com as vacinas um dado adquirido, ou seja, se por qualquer motivo, no houver vacinao podemos voltar a andar para trs. As doenas no foram erradicadas, elas continuam a existir.

Assim, o PNV surge como a principal ferramenta no controlo da mortalidade e morbilidade associadas s doenas infecciosas, sendo que para o seu sucesso necessrio a participao de todos os profissionais de sade, e a coloborao dos cidados em geral.

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