Vous êtes sur la page 1sur 47

REFERENTIEL ASSOCIATIF ARIMC – RA

Guide pour une autoévaluation des activités et de la qualité des prestations

REFERENTIEL QUALITE
ARIMC – RA Version 081203

ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel

DECEMBRE 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

INTRODUCTION

LA DEMARCHE D’EVALUATION INTERNE
Afin d’évaluer les activités et la qualité des prestations de l’établissement, le présent guide d’autoévaluation (ou référentiel qualité) propose l’analyse de six dimensions spécifiques : DIMENSION I. LA PERSONNE ACCUEILLIE DIMENSION II. CADRE DE VIE DIMENSION III. DROIT ET PARTICIPATION DES USAGERS DIMENSION IV. LA PLACE DE L'ETABLISSEMENT DANS L'ENVIRONNEMENT DIMENSION V. MANAGEMENT DIMENSION VI. GESTION ADMINISTRATIVE ET COMPTABLE Chaque dimension se décline en critères et en indicateurs. Ces derniers sont présentés sous forme d’affirmations que complètent des « éléments de preuve » conçus pour permettre une appréciation objective du niveau de réalisation de l’indicateur.

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Une auto évaluation guidée
La démarche d’évaluation consiste à rendre compte du fonctionnement de l’établissement en terme de conformité : conformité aux obligations légales et réglementaires, conformité aussi aux « bonnes pratiques professionnelles ». L’autoévaluation (ou « évaluation interne ») est la première étape de la démarche d’amélioration continue mise en œuvre au sein de l’établissement. L’autoévaluation se déroule de la façon suivante : 1) Analyse du référentiel Le référent qualité (ou toute autre personne chargée de la conduite de l’autoévaluation) présente chaque indicateur du référentiel aux personnels concernés (groupe(s) d’autoévaluation) : présentation du cadre réglementaire et/ou des enjeux en terme de qualité du point de vue de la personne accompagnée. 2) Observation de la réalité Le référent qualité fait un état des pratiques actuelles : il « laisse la place à l’échange, au débat et à la confrontation des points de vue1 » ; il sollicite des commentaires pour justifier les différents constats. 3) Comparaison de la réalité au référentiel Il recueil et analyse les autoévaluations ; il compare avec le groupe ces évaluations aux exigences en matière de « bonnes pratiques professionnelles ».

1

Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation interne – Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, version n°1 – septembre 2006

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Le principe de notation

La notation (ou scorage) est réalisée par le comité de pilotage ou l’instance de coordination de l’établissement. Elle s’inscrit dans le prolongement des autoévaluations préalablement conduites. Le principe de notation est le suivant : 1. Le comité de pilotage répond à chaque affirmation (indicateur) par oui ou par non. 2. En fonction de la réponse, il affecte les points de la façon suivante : • • Si l’affirmation correspond à la réalité, la réponse est oui : la totalité des points est affectée. Si l’affirmation ne correspond pas ou ne correspond que partiellement à la réalité, la réponse est non : aucun point n’est affecté.

3. Le comité de pilotage inscrit la note et rédige le commentaire justifiant cette note.

Un rapport d’évaluation interne est rédigé afin d’analyser les résultats de l’autoévaluation. Ce rapport entraînera la formalisation d’un Plan d’Amélioration de la Qualité.

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Dimension I : LA PERSONNE ACCUEILLIE
Critère 1 : L’admission Critère 2 : Le projet personnalisé Critère 3 : le dossier de l’usager Critère 4 : La sortie

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 1 : l’admission
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Procédure d’admission Livret d’accueil Règlement de fonctionnement Procédure d’admission Courrier Points 1-8 Commentaires

Les étapes de l’admission sont identifiées dans une procédure connue et communiquée à tous les acteurs (salariés et usagers) La recevabilité ou non recevabilité de la demande est communiquée au candidat Le service potentiel est présenté à

2 3

l’usager - Procédure d’admission - Livret d’accueil, règlement de L’adéquation besoins/attentes de l’usager fonctionnement, Charte des d’une part, et prestation offerte, d’autre droits et des libertés de la part est analysée au cours d’une première personne accueillie - Planning des visites rencontre En cas de non- admissibilité une réponse claire et une information concernant les possibilités de réorientation sont données. Le directeur prononce l’admission Tous les membres de l’équipe sont informés de l’arrivée du nouvel usager et veillent à son intégration Courrier

4

5 6

Courrier Procédure d’admission

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 7 En cas d’accueil « temporaire » : Une réflexion est conduite dès l’arrivée de l’usager afin d’organiser la continuité de l’accompagnement Une contractualisation des modes d’accompagnement est proposée dans le mois qui suit l’admission de l’usager Prc « Accueil temporaire »

8

Contrat de séjour, d’aide et de soutien DIPEC

contrat

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 2 : le projet personnalisé
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve Procédure d’élaboration projet personnalisé du 1-8 Commentaires

Chaque usager2 bénéficie d’un accompagnement individualisé formalisé dans un projet personnalisé mis en place selon les dispositions légales L’usager (1et 2) est associé à la définition des axes du projet personnalisé. La mise en œuvre du projet est conforme à la Loi du 4 mars 20023. Une copie du document « projet personnalisé » est remise à l’usager Une évaluation pluridisciplinaire annuelle permet l’actualisation du projet avec l’usager

2

Procédure d’élaboration projet personnalisé

du

3

Procédure d’élaboration projet personnalisé CR réunion bilan Projet formalisé

du

4

2

Le terme usager définit l’enfant, l’adulte, son représentant légal ou sa famille. Afin de clarifier le discours, nous appellerons :  1) Usager principal, la personne bénéficiant directement des prestations offertes par les services (l’enfant ou l’adulte accueilli)  2) Usager secondaire, la famille ou le représentant légal
3

La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son accompagnement (principe du consentement éclairé)

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 5 Le règlement de fonctionnement précise les modalités de participation de l’usager à l’évaluation de son projet La planification des réunions permet aux professionnels de préparer l’évaluation pluridisciplinaire Des partenaires extérieurs sont recherchés pour mettre en œuvre les réponses spécifiques non couvertes par les missions de l’établissement. Règlement de fonctionnement

6

Planning des réunions

7

Conventions

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 3 : le dossier de l’usager
N ° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Procédure « gestion du dossier de l’usager » Règlement de fonctionnement Procédure « gestion du dossier de l’usager » Règlement de fonctionnement 1-8 Commentaires

Une procédure de constitution et de gestion du dossier de l’usager 1 est définie et appliquée par l’ensemble des professionnels Le dossier de l’usager, individuel et unique, regroupe l’ensemble des documents relevant des domaines administratif, paramédical, social, éducatif, pédagogique, psychologique et de soins Le contenu du dossier est défini et standardisé. La consultation des éléments du dossier par l’usager principal et / ou secondaire est définie dans une procédure écrite Les règles de consultation des données médicales d’un usager sont connues par les différents intervenants Le dossier est classé dans un lieu sécurisé qui en garantit la confidentialité Le dossier papier et le dossier

2

3 4

Procédure «gestion du dossier de l’usager » Procédure dossier » Procédure dossier » « Consultation du

Règlement de fonctionnement « Consultation du

5

Règlement de fonctionnement Lieu de classement Règlement de fonctionnement Règlement de fonctionnement Décembre 2008

6 7

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

REFERENTIEL ARIMC RA informatique sont identiques

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 8 Les éléments et les conditions d‘accès au dossier sont déclarés à la CNIL, conformément à la loi du 6 janvier 1978 Une « revue » de dossier est organisée une fois par an Règlement de fonctionnement

9

CR de revue de dossiers

Critère 4 : la sortie
N° 1 2 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Procédure « sortie » Règlement de fonctionnement Procédure « sortie » Règlement de fonctionnement 1-8 Commentaires

Une procédure organise le processus de sortie Le projet de sortie est conçu avec l’usager en vue de son étude par la CDAPH. Il fait l’objet d’un travail en équipe pluridisciplinaire

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Dimension II : LE CADRE DE VIE
Critère 1 : Locaux et gestion des espaces Critère 2 : Les abords de l’établissement Critère 3 : L’accessibilité Critère 4 : La restauration Critère 5 : La lingerie

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 1 : Locaux, gestion des espaces
N° 1 Indicateurs Un cahier des charges définit les normes associatives définissant la qualité des locaux Chaque usager dispose d’une chambre individuelle avec sanitaires privatifs (secteur adulte) Un matériel adapté aux besoins de l’usager est installé dans chaque chambre L’établissement permet aux usagers de personnaliser leur chambre Les chambres ferment à clefs. Les dispositifs d’ouverture, fermeture ainsi que l’aménagement de la chambre sont adaptés au handicap de l’usager Les locaux et le matériel sont identifiés et adaptés aux différentes prises en charge Des lieux collectifs sont mis à la disposition des usagers Les portes s’ouvrent automatiquement Sources d’information/éléments de preuve / outils Cahier des Charges Associatif 1-8 Commentaires

24

3 4 5

règlement de fonctionnement Badge – commande à distances en approche…

6

- Inventaire

7 8
4

Les passages surlignés représentent des items de consultation auprès des usagers

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 9 La largeur des portes permet le passage des personnes en fauteuil 10 11 Les seuils des portes son adapter aux passages des personnes à mobilité réduite Des repères visuels permettent aux usagers de s’orienter à l’intérieur des services Les sanitaires sont adaptés et accessibles L’ensemble des locaux est en conformité par rapport aux normes de sécurité et aux normes sanitaires Les dysfonctionnements signalés par les usagers et les personnels sont pris en compte La maintenance est réalisée par des personnels habilités Le traitement des déchets fait l’objet d’une procédure Guide de fonctionnement

12 13

14

Fiches « réparation »

15 16

Fiches fonction Procédure traitement des déchets Normes DARS

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 2 : Les abords de l’établissement
N° 1 2 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Plan de circulation des véhicules 1-8 Commentaires

Les conditions de circulation interne sont formalisées Les abords de l’établissement sont conçus pour permettre la libre circulation des personnes en fauteuil Les abords de l’établissement sont clairement délimités et entretenus

3

Critère 3 : L ’accessibilité
N° 1 2 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils 1-8 Commentaires

Une signalétique adaptée permet d’identifier l’établissement et les services Les plages horaires d’accueil des visiteurs sont définies, explicites et accessibles pour l’accueil présentiel et pour l’accueil téléphonique des personnes

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 4 : La restauration
N° 1 2 3 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils 1-8 Commentaires

Les matériels, mobiliers et ustensiles sont adaptés aux usagers Les normes d’hygiène sont appliquées Les personnels de l’établissement en lien avec la restauration sont formés aux exigences de la norme HACCP Les menus intègrent des produits frais et de saison Les critiques de l’usager concernant les repas sont recueillies, traitées. Une réponse est apportée Les repas sont servis aux usagers conformément à leurs besoins spécifiques (texture, régimes alimentaires ou confessionnels…) et à l’équilibre de leur alimentation Les temps de repas sont adaptés aux rythmes des usagers Les usagers et leur famille sont informés, à leur demande, sur les menus Règlement de fonctionnement Normes HACCP Normes HACCP

4 5

6

7 8

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 5 : La lingerie
N° 1 2 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils 1-8 Commentaires

Le linge plat est mis à disposition de l’usager Un entretien du linge est proposé à l’usager par l’établissement. Il s’effectue en conformité aux normes en vigueur Normes RABC

3

Le service de lingerie veille à ce que le linge confié par l’usager soit restitué et en bon état Les réceptacles identifiés du linge sale sont

4 5

L’usager, accompagné d’un professionnel, choisit ses vêtements

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Dimension USAGERS

III :

DROITS

et

PARTICIPATION

DES

Critère 1 : La Charte des droits et des libertés de la personne accueillie Critère 2 : Les outils de la Loi 2002 Critère 3 : La participation des usagers

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 1: La Charte des droits et des libertés de la personne accueillie
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils 1-8 Commentaires

La Charte est mise en œuvre - La Charte des Droits et des conformément aux modalités prévues dans Libertés de la personne accueillie le livret d’accueil - Livret d’accueil Elle est diffusée et expliquée auprès de - Livret d’accueil chaque usager (1 et 2) sous une forme adaptée PE Les professionnels connaissent et appliquent les articles de la Charte Les règles de déontologie sont travaillées avec les professionnels L’établissement permet à l’usager d’accueillir des tiers conformément aux dispositions prévues dans le règlement de fonctionnement Les personnels veillent au respect des affaires personnelles de l’usager Le service garantit à l’usager la liberté de se déplacer dans l’établissement selon le règlement de fonctionnement Un repas en chambre est possible pour les réactualisation du PE Règlement de fonctionnement

2

3 4 5

6 7

8

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA usagers qui en ont besoin (secteur adulte) 9 L’usager a droit au respect des principes de discrétion. L’ensemble du personnel respecte ce droit Les établissements disposent renforçant le droit des usagers d’outils Commissions d’appel

10 11

L’usager a le droit de ne pas répondre ou de ne pas participer aux groupes d’expression libre

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 2: Les outils de la Loi 2002
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Le livret d’accueil Le contrat de séjour, le contrat de soutien, le DIPEC Le règlement de fonctionnement Le Projet d’Etablissement Le CVS, les groupes d’expression Le Projet Personnalisé La liste des personnes qualifiées Attestation de remise 1-8 Commentaires

Les outils déclinés dans la Loi 2002- 2 existent

2

Les professionnels veillent à l’appropriation par l’usager des documents de la Loi Chaque usager connaît les modalités à suivre pour mettre en oeuvre l’exercice effectif de ses droits

3

Le livret d’accueil

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 4 Les valeurs associatives ainsi que les principes d’action qui fondent les pratiques professionnelles sont régulièrement relus par l’ensemble du personnel L’établissement a un projet d’établissement ou de service qui met en oeuvre les orientations associatives Le projet d’établissement ou de service est révisé tous les 5 ans Les différents secteurs d’activité et les professionnels de l’établissement sont associés à la réactualisation du projet d’établissement ou de service Le projet d’établissement

5

6 7

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 3 : La participation des usagers
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Groupes d’expression CVS Questionnaire de satisfaction 1-8 Commentaires

L’établissement met au service de l’usager des moyens d’expression adaptés Le cadre et la fonction du CVS sont clairement expliqués à l’usager 1 et 2 Un règlement intérieur du CVS est élaboré Chaque usager est invité à participer aux élections des représentants du CVS Après les élections, chaque usager reçoit les coordonnées des représentants Il existe des instances renforçant le droit des usagers Les professionnels accompagnent l’usager principal dans la phase de préparation du CVS Un retour d’informations est assuré et diffusé sur le contenu du CVS est assuré (secteur adulte)

2 3 4 5 6 7

Commissions d’appel

8

PV du CVS

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 9 L’établissement favorise la participation des usagers à des groupes projets en lien avec les partenaires locaux (commune) afin de faire évoluer l’aménagement urbain en matière d’accessibilité aux personnes à mobilité réduite

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Dimension IV : LA PLACE DE L'ETABLISSEMENT DANS L'ENVIRONNEMENT

Critère 1 : Management des partenariats Critère 2 : Environnement

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 1 : Management des partenariats
N ° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils 1-8 Commentaires

L’association gestionnaire et ses établissements participent aux réseaux départementaux de prise en charge du handicap Les Directeurs d’établissements participent aux réseaux départementaux des professionnels de leur secteur d’activité Le Directeur Général de l’association représente celle-ci dans les instances régionales et nationales L’association impulse des réflexions et des recherches sur la mise en place d’outils transversaux communs à différentes associations gestionnaires locales ou départementales L’association participe à des temps de réflexion avec les écoles d’éducateurs du tissu socio-éducatif local et les établissements accueillent des stagiaires tout au long de l’année

2

3

4

5

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 2 : Environnement
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve Expositions, PV de rencontres en mairies Inscriptions dans des dispositifs socioculturels, scolaires et professionnels Conventions de formation 1-8 Commentaires

Les établissements de l’association sont intégrés dans le tissu associatif et politique local Les personnes handicapées, en fonction de leurs besoins, sont utilisatrices des dispositifs de droit commun mis en place par l’environnement immédiat L’association s’inscrit dans un réseau regroupant des organismes de formation nationaux

2

3

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Dimension V : MANAGEMENT

Critère 1 : Gestion des risques Critère 2 : Organisation Critère 3 : GPEC Critère 4 : Communication interne

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 1 : Gestion des risques
N° Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Planning des réunions 1-8 Commentaires

BIENTRAITANCE 1 L’établissement propose aux équipes des temps d’information et de réflexion sur les différents aspects du respect de la personne, de son intimité et de son intégrité Il existe un dispositif collectif d’évaluation des capacités de la personne accueillie pour lui permettre de faire des expériences sans se mettre en danger Il existe un protocole de bientraitance conformément aux textes réglementaires

2

Plan de gestion des risques Fiche incidents et fiches sur les évènements indésirables Document associatif « Protocole de bientraitance » Protocole propre à chaque structure Livret d’accueil

3

4

5

Le protocole est annexé au livret d’accueil et transmis à tous les intervenants (salariés, stagiaires, intervenants externes) L’établissement dispose d’une procédure de signalement en cas de maltraitance : cette procédure est connue par tous les intervenants

Procédure

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 6 Le recrutement de l’ensemble des salariés, quel que soit leur statut, est soumis à la production de l’extrait n°3 du casier judiciaire 7 Les salariés ont connaissance de la Charte associative 8 9 10 Il existe des voies de recours en cas de conflit Il existe des modalités rappelant les formes de disponibilité des cadres Des informations médicales non confidentielles et communicables sont accessibles à l’ensemble du personnel en cas d’urgence. (Carte vitale, mutuelle, fiche allergie…) Ces informations garantissent la qualité et la continuité de la prise en charge Sous l’autorité du prescripteur, l’infirmière est la personne habilitée pour organiser le suivi médical de chaque usager et préparer les traitements. Tout problème lié au traitement d’un usager est communiqué en temps réel au chef de service Une procédure définit les modalités de distribution des médicaments

Extrait n°3 du casier judiciaire

Plan de définition des astreintes par établissements Classeur « soin »

11

Fiche de poste « Infirmier »

12

13

Procédure « Distribution des médicaments »

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 14 L’établissement travaille en lien avec les différents professionnels de santé (médecins généralistes, spécialistes, psychiatres…) L’établissement est engagé dans les CR CHSCT démarches de respect des normes d’hygiène et de sécurité Les contrôles de sécurité sont assurés par Vérification annuelle par les organismes habilités organismes extérieurs contrôle Commission de sécurité Commission incendie L’ensemble des contrôles est notifié dans Registre de sécurité un seul registre Des exercices d’évacuation incendie sont Registre de sécurité mis en œuvre une fois par trimestre, en journée et la nuit Un système d’appel depuis les chambres est mis en place (secteur adulte)

SECURITE DES BIENS ET DES PERSONNES 10

11

des de

12 13

14

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 15 Les personnels sont régulièrement formés aux premiers secours Plan de formation Formations « Sauveteur Secourisme du Travail » et « Formation aux Premiers Soins » Plan de formation

16

17 18

Les personnels nouveaux arrivants suivent une session de découverte du handicap IMC et sont formés aux techniques de déglutition et de manutention du corps humain dans les mois qui suivent l’embauche Un document unique est réactualisé DU annuellement CR du CHSCT Il existe des dispositions permettant de Règlement de fonctionnement garantir les allées et venues dans l’établissement Il existe des tableaux d’analyse de l’absentéisme, Une politique de prévention de l’épuisement professionnel est définie en lien avec le bilan social Une procédure définit les modalités de mobilité interne L’entretien d’appréciation est un outil de veille en matière d’usure professionnelle Bilan RH Bilan RH

PREVENTION DES PHENOMENES D’USURE PROFESSIONNELLE 19 20

21 22

Procédure « Mobilité interne » Procédure de mise en œuvre de l’entretien professionnel

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 23 Il existe des groupes d’analyse supervisée de la pratique Planning des réunions

Critère 2 : Organisation
N° 1 2 3 4 5 6 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils organigramme hiérarchique 1-8 Commentaires

Le positionnement au sein des services est clair pour chaque salarié Il existe une mise en travail de la pluri CR des réunions d’équipes professionnalité Les modalités de coordination des tâches Règlement de fonctionnement sont connues de tous Chaque salarié bénéficie d’une fiche de Fiche de poste poste Les délégations sont formalisées et connu Document Unique de Délégations de tous, Fiche de poste Un suivi horaire est réalisé pour chaque – Fiche de suivi salarié

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 3 : GPEC
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils Schéma directeur RH 1-8 Commentaires

Le schéma directeur des ressources humaines décline les besoins des établissements à partir des orientations stratégiques de l’ARIMC Le département RH dispose des outils permettant une projection quantitative des besoins en effectifs Une structure cible définit les nouveaux besoins en matière de compétences Des fiches métiers définissent les parcours professionnels Les plans de formation sont élaborés annuellement à partir des besoins des salariés et des services. Ils intègrent les objectifs en matière de gestion prévisionnelle Une procédure définit les étapes des recrutements Il existe un dispositif d’intégration des nouveaux salariés

2

Document RH

3 4 5

Document RH Fiches métiers Support à l’entretien d’appréciation

6 7

Procédures « Recrutement » Livret « bienvenue »

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA 8 Des formations permettent aux nouveaux salariés d’appréhender les particularités de la population accueillie L’association favorise la recherche et la formation. Elle s’est dotée d’un service interne à l’écoute des besoins des salariés et des évolutions du secteur. Catalogue des formations « socles » ARIMC ARIMC Formation

ç

Critère 4 : Communication interne
N° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve / outils CR des CCE, CE, DP, CHSCT, groupes de droit d’expression des salariés 1-8 Commentaires

Les IRP exercent leurs attributions

2

Les orientations du projet d’établissement sont portées à la connaissance des usagers (1) et de leurs familles Des groupes de droit d’expression des salariés sont mis en place CR Réunion d’expression des salariés

3

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Dimension V: FINANCIERE

GESTION

ADMINISTRATIVE

ET

Critère 1 : Organisation des services administratifs et financiers Critère 2 : Outils de gestion mis en place
Critère 3 : Gestion des Systèmes d’Information Critère 4 : Gestion comptable et analyse financière Critère 5 : Gestion du patrimoine

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 1 : Organisation des services administratifs et financiers
N ° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve Guide de fonctionnement Documents types formalisés 1-8 Commentaires

Des procédures existent qui permettent la circulation des différents documents entre les établissements concernant les obligations réglementaires Des procédures existent qui permettent la répartition claire des tâches Le traitement centralisé des éléments financiers, paie, comptabilité et investissements existe sous l’autorité du directeur général La direction générale a une politique lisible et communiquée en matière économique et administrative Les tâches du secrétariat général sont définies Il existe un organigramme hiérarchique et fonctionnel Les modalités de identifiées et connues délégation sont

2 3

Fiche de poste Référents établissements Fiche de poste DG

4

Réunion DG.DFA/DRH

hebdomadaire

5 6 7

Fiches de poste DUD

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 2 : Outils de gestion mis en place
N ° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve PV réunions de direction 1-8 Commentaires

Des réunions de direction régulières ont lieu, permettant la circulation de l’information et la coordination des systèmes entre établissements Des procédures existent, concernant les outils de gestion transversaux aux établissements : achats, paie, recrutement Des situations de trésorerie sont faites et transmises au Directeur Général

2

Guide de fonctionnement Fiches standardisées Classeur trésorerie Situation de

3 4

Des contrôles budgétaires sont réalisés 4 Guide de fonctionnement fois par an et analysés par la direction - Document Contrôle budgétaire générale avec chaque Directeur Il existe un seul logiciel de gestion et RH Les acteurs de terrain sont formés régulièrement sur le plan gestion et RH Formation des correspondants RH et administratifs dans les établissements et services

5 6

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 3 : Gestion des Systèmes d’Information
N ° 1 2 3 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve 1-8 Commentaires

La maintenance et la qualité des Systèmes d’Information sont assurées L’élaboration et la maintenance du site Internet sont assurées Un réseau informatique existe, permettant la circulation rapide de l’information et la transmission de fichiers La sécurité et la sauvegarde des documents sont assurées Les outils de communication et informatiques sont compatibles en interne Les outils de communication compatibles en externes sont

4 5 6 7 8 9

La sécurité des liaisons et la confidentialité des documents sont assurées Il existe des procédures PRA et PCA en cas de problèmes techniques lourds Il existe une commission permanente d’évaluation et de suivi des outils de communication Décembre 2008 Plan de reprise d’activités Plan de continuité d’activités

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

REFERENTIEL ARIMC RA

Critère 4 : Gestion comptable et analyse financière
N Indicateurs ° 1 2 Les services comptabilité/paie sont centralisés au Siège sous l’autorité du DAF Deux rencontres annuelles entre l’Association gestionnaire, le Commissaire aux Comptes, le DAF le Directeur Général permettent de suivre la mise en place et le suivi des outils de gestion Des rencontres trimestrielles entre le DAF et les organismes bancaires permettent d’analyser les bilans et d’optimiser les trésoreries Sources 1-8 d’information/éléments de preuve Organigramme Fiches de poste et de fonction Procédure Rapport du Commissaire aux Comptes Commentaires

3

Agendas de réunions Plus-value placement financière de

4

5

Les directions des établissements Procédure d’élaboration du construisent le budget sur la base des budget prévisionnel besoins identifiés auprès des services. Indications politiques données par le bureau Les budgets prévisionnels sont présentés CR du CA au Conseil d’administration pour approbation ou modification dans les délais impartis, sur la base des orientations

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA fixées par l’Association. 7 Les directions respectent

8

les décrets Procédures comptables budgétaires et les principes de la doctrine comptable Les directions remplissent mensuellement Tableaux de bord des tableaux de bord reflétant l’activité des structures.

9

1 0 1 1 1 2

Dans chaque établissement, un contrôle interne est assuré grâce à :  Les factures acheminées en respectant la hiérarchie  Un état des rapprochements bancaires fait tous les mois Les directions disposent d’outils facilitant la gestion comptable, contrôlés par la direction générale mensuellement Des procédures comptables définissent le périmètre d’autonomie des directions

Procédure de contrôle interne

Outils de gestion

1 3 1 4

Procédures comptables DUD Un cabinet expert comptable garantit la Pièces comptables validité des écritures et des soldes comptables en fin de période par les pièces comptables Gestion financière : des registres Registres d’inventaires sont tenus et mis à jour annuellement dans tous les établissements La politique de placement financier de l’association repose sur les principes de Décembre 2008

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

REFERENTIEL ARIMC RA sécurisation et pérennité des biens

Critère 5 : Gestion du patrimoine
N ° 1 Indicateurs Sources d’information/éléments de preuve Fiche de poste d’établissement Directeur 1-9 Commentaires

L’entretien général des bâtiments abritant la prise en charge est de la responsabilité des Directeurs d’établissements L’association gestionnaire est responsable du patrimoine immobilier. Elle le conserve en bon état de fonctionnement, au regard des réglementations et de sa responsabilité civile et pénale

2

PV de commission de sécurité Décision du plan pluriannuel d’investissement

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

PARTICIPATION DU PERSONNEL A LA DEMARCHE D’EVALUATION INTERNE
REUNIONS ORGANISEES DANS LE CADRE DE LA DEMARCHE D’EVALUATION (TABLEAU A JOINDRE AU COMPTE RENDU D’EVALUATION) DATES DUREE PARTICIPANTS DIMENSIONS OU CRITERES EVALUES

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

DATES

DUREE

PARTICIPANTS

DIMENSIONS OU CRITERES EVALUES

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA

OBSERVATIONS CONCERNANT LE REFERENTIEL
OBSERVATIONS A COMMUNIQUER EN FIN D’EVALUATION A LA FEDERATION EN VUE DE L’AMELIORATION DU REFERENTIEL INDICATEURS A REFORMULER N° de l’indicateur Proposition de reformulation

DATE : NOM DU REFERENT QUALITE :

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008

REFERENTIEL ARIMC RA INDICATEURS A REFORMULER N° de l’indicateur Proposition de reformulation

DATE : NOM DU REFERENT QUALITE :

ARIMC -RA – Evaluation interne – REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES– V6

Décembre 2008