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Curso de Dermatomicosis prctica en inmigracin

El nuevo "curso en dermatomicosis" pretende facilitar al Mdico de Familia una actividad formativa a distancia, de calidad, elaborada por dermatlogos, abordando contenidos de utilidad prctica. Los temas se publicarn en la edicin impresa de la revista EL MEDICO, as como en la edicin on-line de EL MEDICO INTERACTIVO, DIARIO ELECTRNICO DE LA SANIDAD. La evaluacin ser mediante preguntas de tipo test de respuesta mltiple, accesibles desde la web EL MEDICO INTERACTIVO. Se deben remitir las respuestas por correo electrnico en un tiempo limitado, lo que agiliza y simplifica el proceso evaluador, hacindolo ms sencillo y cmodo para el usuario.

Tema 3 Pitiriasis versicolor y otras enfermedades cutneas asociadas a Malassezia

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada. 0,4 crditos/tema

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Curso de Dermatomicosis prctica en inmigracin
Objetivos: Adquirir los conocimientos que permitan evaluar y diferenciar las dermatomicosis desde Atencin Primaria, teniendo en cuenta los posibles rasgos diferenciales segn la raza del afectado. Dotar al Mdico de Familia de los conocimientos necesarios para realizar un correcto diagEl nuevo "curso en dermatomicosis" pretende nstico y tratamiento de las micosis cutneas. facilitar al Mdico de Familia una actividad formativa a distancia, de calidad, elaborada por dermatlogos, abordando contenidos de utilidad Dirigido a: prctica. Mdicos de Familia y Mdicos Generales que ejerzan su actividad profesional en el seno de la Atencin Primaria. Los temas se publicarn en la edicin impresa de la revista EL MEDICO, as como en la edicin on-line de EL MEDICO INTERACTIVO, DIARIO ELECTRContenidos del temario: NICO DE LA SANIDAD. Tias: hongos dermatofitos.

Onicomicosis: afectacin ungueal producida por diversos tipos de hongos. Pitiriasis versicolor: Malassezia spp. Candidiasis Cutneas: Cndida albicans.

Autores: Dr. Lluis Puig, Servicio de Dermatologa del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona. Dra. Rosa Taberner, Dra. Cristina Nadal y Dra. Antonia Vila, de la Unidad de Dermatologa del Hospital Son Lltzer, de Palma de Mallorca.

La evaluacin ser mediante preguntas de tipo test de respuesta mltiple, accesibles desde la web EL MEDICO INTERACTIVO. Se deben remitir las respuestas por correo electrnico en un tiempo limitado, lo que agiliza y simplifica el proceso evaluador, hacindolo ms sencillo y cmodo para el usuario.

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Pitiriasis versicolor
y otras enfermedades asociadas a Malassezia
Autores: Dra. Antonia T. Vila, Dra. Rosa Taberner y Dra. Cristina Nadal de la Unidad de Dermatologa del Hospital Son Lltzer, de Palma de Mallorca. Dr. Llus Puig, del Servicio de Dermatologa del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona.

a pitiriasis versicolor es una infeccin superficial crnica de la piel causada

cuando Eichstedt y Sluyter describieron por primera vez la enfermedad, otorgndole el nombre de pitiriasis versicolor debido a las finas escamas y la variabilidad de colores que caracterizan a sus lesiones, aunque no propusieron ningn nombre para ellas. Posteriormente, en 1853, Robin consigui aislar al agente causal, al que denomin Microsporum furfur, y a la pitiriasis versicolor como tia versicolor pensando que se trataba de un dermatofito similar a Microsporum audouinii. Desde entonces han sido frecuentes los intentos de clasificacin de estas levaduras y numerosas las denominaciones que han recibido. En 1874, Malassez descubri la naturaleza levaduriforme de este microorganismo, que aos

por el gnero Malassezia, saprofito

de la flora cutnea. Existen otras enfermedades que afectan a la piel que han sido relacionadas con dicho gnero, como la foliculitis por Malassezia (Pityrosporum), la dermatitis seborreica, la pitiriasis capitis, la dermatitis atpica y la psoriasis entre otras. Asimismo, se le ha involucrado en cuadros extracutneos severos como neumonas, sepsis asociadas a catter en pacientes que reciben alimentacin parenteral con emulsiones lipdicas, o peritonitis en pacientes sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria continua.

Historia

despus en 1889 recibi el nombre de Malassezia furfur. En 1951, Gordon consigui aislar y caracterizar a esta levadura, que debido a su lipoflia, no creca en medios de cultivo habi-

as levaduras responsables de la pitiriasis versicolor ya eran conocidas a me-

diados del siglo XIX. Fue en 1846

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tuales, y se cambi su nombre por el de Pityrosporum orbiculare. Durante los 150 aos siguientes se reconoci como agente etiolgico a Malassezia furfur. A pesar de ello, la existencia de diferencias morfolgicas, serolgicas, metablicas, bioqumicas y cariotpicas descritas, ha permitido la divisin intraespecfica, de lo que se haba considerado como M. furfur, en diferentes especies.

Clasificacin Tabla 1 taxonmica de Malassezia spp

Clase: Basidiomicetos Familia: Cryptococcaceae Gnero: Malassezia Especies: Malassezia Malassezia Malassezia Malassezia Malassezia Malassezia Malassezia

mientras que M. slooffiae y M. obtusa son generalmente colonizadores de la piel normal. La nica especie no obligatoriamente lipoflica, M. pachydermatis, es primariamente zooflica, aunque ocasionalmente ha sido aislada en piel humana y tambin implicada en infecciones sistmicas nosocomiales. M. furfur tambin ha sido implicada en varios cuadros nosocomiales. M. globosa se corresponde con la descripcin original de Pityrosporum orbiculare, mientras que M. restricta visualmente se correspondera con Pityrosporum ovale. Respecto a las 2 especies recientemente descritas, M. dermatis ha sido aislada en pacientes con dermatitis atpica y M. equi ha sido hallada en la piel de caballos sanos. Las diferencias entre los diferentes estudios publicados pueden deberse a la variedad geogrfica en la prevalencia de las diferentes especies.

Taxonoma

pachydermatis furfur sympodialis globosa obtusa restricta slooffiae

E
cies.

l gnero Malassezia se incluye en la familia Cryptococcaceae de la clase Blas-

malmente aunque en vas de recibir estos nombres. La revisin de la taxonoma de Malassezia se ha asociado a un inters creciente en su importancia clnica. El desarrollo de tcnicas fisiolgicas y moleculares que permiten distinciones entre las 7 especies reconocidas ha permitido nuevos estudios que evalen la relacin entre la levadura y las enfermedades cutneas. Segn se refleja en los ltimos estudios, la especie de Malassezia cultivada de forma predominante en las lesiones de pitiriasis versicolor es M. globosa, seguida de M. sympodialis y M. furfur, que tambin pueden aislarse de muestras de piel normal. Por otro lado, M. restricta parece relacionarse con la aparicin de dermatitis seborreica en la cara y cuero cabelludo,

tomicetos y comprende levaduras caracterizadas morfolgicamente por clulas de gemacin unilateral y repetitiva, que en la clasificacin actual engloba a 7 espeFue en 1996 cuando Guho y colaboradores revisaron el gnero Malassezia y mediante el estudio de su morfologa, ultraestructura, fisiologa y biologa molecular clasificaron el gnero en 7 especies (Tabla 1): M. globosa, M. restricta, M. obtusa, M. slooffiae, M. sympodialis, M. furfur, y la especie que no dependa de lpidos, M. pachydermatis. Recientemente se han identificado otras 2 nuevas especies, M. dermatis y M. equi, todava no descritas for-

Epidemiologa

as levaduras del gnero Malassezia pueden encontrarse en la piel sana co-

mo componente de la flora cutnea hasta en un 90 por ciento de la poblacin normal, aunque en ciertos individuos y con una serie de condiciones predisponen-

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tes, como pueden ser la seborrea, la sudoracin excesiva, los tratamientos con anovulatorios, corticoides o inmunosupresores, la malnutricin, el embarazo, las inmunodeficiencias, etc, la levadura adopta su forma micelar y produce lesiones cutneas. Suele localizarse en las zonas del cuerpo ms seborreicas, como son la espalda, el tronco, la cara y el cuero cabelludo, debido a que necesita de los lpidos para sobrevivir. Con menor frecuencia tambin pueden encontrarse en otras partes del cuerpo como los brazos, las piernas y los genitales, en las cuales, aunque sea excepcional, tambin pueden producir lesiones cutneas. La distribucin geogrfica de las especies de Malassezia es universal. No se conocen diferencias raciales ni de sexo. Aunque la pitiriasis versicolor aparece con ms frecuencia en pases con climas tropicales, con temperatura ambiente y humedad altas, es tambin un trastorno frecuente en climas templados. Tiene su mxima incidencia en adolescentes y adultos jvenes, y aunque puede aparecer a cualquier edad, es muy rara en nios pequeos y ancianos que slo se infectan en circunstancias atpicas, como pueden ser situaciones de oclusin o inmunosupresin. La actividad de las glndulas sebceas es mxima en adolescentes y adultos

jvenes, y dado que Malassezia es lipfila explica su alta incidencia en este grupo etario, as como su preferencia por zonas de la piel ricas en grasa.

relaciona con la foliculitis por Pityrosporum, la dermatitis atpica, la psoriasis, y otros trastornos cutneos ms raros.

Pitiriasis versicolor

Patogenia

Es una infeccin fngica superficial crnica que se caracteriza por la aparicin de mculas con escamas finas o furfurceas, bien definidas, de morfologa oval y redondeada. En lesiones de gran tamao puede que las escamas slo se evidencien en la periferia, y en algunos casos en las que no se observan es necesario raspar su superficie para demostrarlo. El color puede ser variable; pueden ser hiperpigmentadas respecto al resto de la piel, con color marrn, pardo o negro; hipopigmentadas, de color blanquecino o rosado (Figs. 1 y 2); y si existe inflamacin asociada, se presentarn con manchas eritematosas (Fig. 3). Las escamas son fcilmente desprendibles con el raspado suave con una hoja de bistur, lo que constituye uno de los signos diagnsticos, el "signo de la uada". Las lesiones pueden confluir y llegar a ser extensas. Se localizan en las

alassezia furfur (y otras especies) viven en la piel humana en canti-

dades tan escasas que no se detectan en el estudio con hidrxido potsico del estrato crneo. La pitiriasis versicolor aparece cuando la forma de levadura se transforma en la forma micelar. En climas tropicales, este cambio se debe a las elevadas temperaturas y a la humedad. En climas templados se han implicado varios factores, como la piel grasa, el sudor excesivo, las inmunodeficiencias, la nutricin deficiente, el embarazo y el uso de corticoides. El uso de baos de aceite y lubricantes drmicos aumenta el riesgo de enfermedad. Los factores de riesgo para la foliculitis por Pityrosporum son el uso de antibiticos, la inmunosupresin y la oclusin local.

Clnica

zonas seborreicas, en particular la parte superior del tronco, los hombros y los brazos. Con menos frecuencia, se observan lesiones en la cara (sobre todo en nios), cuero cabelludo, fosas antecubita-

e ha implicado a Malassezia en diferentes patologas. La pitiriasis versicolor es la

ms conocida, aunque tambin se

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inversa, en la que se hallan en las zonas de flexin. El mecanismo por el que se producen las alteraciones pigmentarias en esta enfermedad (hiperpigmentacin en algunas lesiones e hipopigmentacin en otras) no est claro. Cuando las lesiones son hipopigmentadas puede deberse a que el germen es capaz de producir enzimas que oxidan algunos cidos grasos insaturaFig. 1. Mculas hipocrmicas en el centro de la espalda de un varn joven.

perficie es lisa, sin escamas, conservando la hipopigmentacin durante meses y en ocasiones hasta que el paciente se expone de nuevo al sol. En general, la pitiriasis versicolor es asintomtica y el motivo por el cual los pacientes consultan es esttico. Habitualmente el curso es recidivante y requiere ser tratada de forma frecuente.

Otras enfermedades cutneas asociadas a Malassezia Foliculitis por pityrosporum La foliculitis por pityrosporum

dos de los lpidos cutneos,

les, abdomen e ingles, de forma aislada o asociada a lesiones en las localizaciones tpicas. En los individuos de raza negra puede presentarse en forma de lesiones descamativas hipopigmentadas o hiperpigmentadas de color gris marrn (Fig. 4). En este grupo de pacientes es ms frecuente la presencia de lesiones de pequeo tamao y de localizacin folicular. Dado que la forma hipopigmentada es ms evidente, es un motivo frecuente de consulta y de preocupacin cosmtica. Una forma especial, que nos puede confundir por la localizacin de las lesiones, es la variante

dando lugar a cidos dicarboxlicos que inhiben la accin de la tirosinasa y posiblemente ejercen un efecto citotxico sobre los melanocitos; o a una disminucin del bronceado, debido a la capacidad del hongo de filtrar la luz solar. Estas hiptesis no explicaran los casos en los que las lesiones son hiperpigmentadas. Cuando las lesiones se curan la suFig. 2. Lesiones rosadas confluentes en flancos en un paciente con pitiriasis versicolor.

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es una inflamacin del folculo piloso que se debe a la invasin de stos por grandes cantidades de Malassezia, que puede aparecer en los pacientes colonizados por sta. La inflamacin se debe a los residuos de levaduras y cidos grasos libres producidos por la lipasa del hongo. A diferencia de la pitiriasis versicolor, no se produce la transformacin de levaduras a hifas, de manera que slo se observan formas levaduriformes. Clnicamente, se caracteriza
Fig. 3. Pitiriasis versicolor. Lesiones eritemato-parduzcas con descamacin furfurcea en la espalda.

por lesiones papulosas eritematosas, en ocasiones pustulosas, perifoliculares de 2 a 3 mm. La distribucin es similar a la pitiriasis versicolor y suelen localizarse en la espalda, el pecho, hombros y en ocasiones en los brazos, cara y cuello. Las lesiones simulan una erupcin acneiforme, aunque sin la presencia de comedones. Habitualmente es pruriginosa, pero tambin puede ser asintomtica. En las regiones tropicales, la presentacin clnica puede ser ms severa, con pstulas, ndulos y quistes. Entre los factores predisponentes destacan la inmunosupresin, la diabetes mellitus y los tratamientos previos con glucocorticoides o antibiticos de amplio espectro. Dermatitis seborreica y pitiriasis capitis La dermatitis seborreica y la pitiriasis capitis o caspa son los

Fig. 4. Pitiriasis versicolor. Mculas hipocrmicas en un paciente de raza negra.

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caracterizado por lesiones eccematosas y prurito intenso. Los factores genticos juegan un papel importante en su desarrollo y muchos pacientes tienen una historia familiar de dermatitis atpica, rinitis, asma o una combinacin de estos. En la mayora de casos aparece en la infancia y se resuelve con la edad. Su inicio en la edad adulta es rara y su incidencia es del 2 por ciento. Se considera que Malassezia puede ser un factor causal importante en la dermatitis atpiFig. 5. Dermatitis seborreica facial. Proceso comn asociado a la infeccin por Malassezia.

ca en adultos (Fig. 6), especialmente en aquellos pacientes que presentan lesiones en la cabeza y en el cuello. En estos casos se ha cultivado Malassezia en el 83 por ciento y tambin se ha observado una respuesta al tratamiento con ketoconazol sistmico. La hiptesis que se baraja es que acta como alergeno en pacientes que son ge-

dos procesos ms comunes asociados a Malassezia, observndose en el 1-3 por ciento de la poblacin general (Fig. 5). Su incidencia es muy superior en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en los afectados por el sida, llegando al 30-33 por ciento de los casos. Los datos ms recientes apoyan la relacin causal directa entre Malassezia y estas patologas, basndose en la eficacia teraputica de los preparados tpicos con actividad antifngica en la dermatitis seborreica y en la caspa, en el hecho de que la mejora de las lesiones se asocia a una reduccin del nmero de levaduras del cuero cabelludo, y en el elevado porcentaje de pacientes con sida que padecen dermatitis se-

borreica que probablemente est en relacin con la mayor susceptibilidad que tienen estos enfermos a las infecciones de todo tipo. Las especies ms relacionadas con estos procesos son M. globosa y M. restricta, aunque algunos autores tambin han descrito su asociacin con M. obtusa, M. slooffiae, M. sympodialis y M. furfur. Dermatitis atpica La dermatitis atpica es un trastorno inflamatorio crnico

Fig. 6. Dermatitis atpica del adulto con afectacin del tronco y pliegues antecubitales.

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nticamente susceptibles, ms que como un agente infeccioso, y ello se apoya en el hecho que los pacientes con dermatitis atpica tienen pruebas del parche positivas a Malassezia, as como niveles de anticuerpos IgE especficos positivos entre el 20 por ciento y el 100 por cien. La prevalencia de Malassezia en pacientes con dermatitis atpica observada oscila entre el 51 y 56 por ciento y las especies implicadas son M. sympodialis, M. restricta, M. globosa, M. furfur y M. dermatis. Otros trastornos dermatolgicos asociados a Malassezia Su papel en la psoriasis todava no est aclarado pero varios artculos han asociado estas levaduras lipoflicas con el desarrollo de las lesiones, especialmente en la psoriasis del cuero cabelludo, aunque tambin en la que afecta a los genitales masculinos. La especie hallada con mayor frecuencia es M. globosa. Se han publicado algunos casos relacionndola con la papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot y Carteaud. Tambin se ha asociado con infecciones ungueales. Aunque ms del 90 por ciento de los casos de onicomicosis son producidos por dermatofitos, se han publicado casos de pacientes con

onicomicosis en los cuales se han aislado levaduras del gnero Malassezia. Las levaduras no suelen colonizar las uas, debido a que no son una fuente rica en lpidos, por lo que es posible que su aislamento en estos casos pueda representar una infeccin secundaria en pacientes con onicomicosis. Segn un estudio reciente, la pustulosis ceflica del recin nacido o acn neonatal, se asocia a especies de Malassezia en recin nacidos, principalmente a M. sympodialis.

das, que incluso puede ponerse de manifiesto en las lesiones imperceptibles a simple vista, aunque slo se observa en un tercio de los casos, limitando la utilidad de la tcnica. Estudios recientes sugieren que las lesiones fluorescen slo en el caso de que el agente responsable sea M. furfur. La obtencin de escamas de la pitiriasis versicolor se puede realizar mediante el raspado de las lesiones con un bistur desechable o un portaobjetos, o en el caso de que la descamacin sea escasa, mediante la aplicacin de una cinta adhesiva transparente sobre alguna lesin, y

Mtodos de diagnstico

luego presionar, despegarla enrgicamente y pegarla en un portaobjetos. Tras su obtencin, la simple visualizacin al microscopio con hidrxido potsico al 10 por ciento nos permite confirmar el diagnstico, ya que la imagen es tan caracterstica que suele ser innecesario el cultivo. En l podemos ver microorganismos de forma redondeada (2-8 mm de dimetro) con gemacin de hifas cortas (2-5 mm de ancho por 25 mm de largo), adoptando la imagen que humorsticamente se ha comparado con "spaghetti y albndigas" (Fig. 7). En caso de que se realice un cultivo de Malassezia se debe cubrir la placa con aceite estril debido a su naturaleza lipoflica.

l examen clnico de las lesiones de pitiriasis versicolor suele ser diagnstico

en la mayor parte de los pacientes, aunque en algunos casos, en que se planteen otras posibilidades diagnsticas, la utilizacin de ciertas tcnicas que apoyen o confirmen el diagnstico pueden ser de gran ayuda. El examen de las lesiones con la luz de Wood, que es una luz ultravioleta de 365 nm de longitud de onda que pasa a travs de un filtro de cristal que contiene xido de nquel, en una habitacin oscura permite ver una fluorescencia brillante verdeamarillento en las zonas afecta-

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Si se practica una biopsia con intencin diagnstica, los hallazgos microscpicos pueden ser tan sutiles que pueden pasar desapercibidos, puesto que prcticamente no existe reaccin inflamatoria ni hiperplasia epidrmica. nicamente se observa una hiperqueratosis laxa, similar a la de las pieles xerticas, pero en la que, tras un examen cuidadoso, y especialmente mediante el uso de tcnicas histoqumicas, pueden identificarse un gran nmero de hifas y esporas en "spaghetti y albndigas". El rascado de estas lesiones tambin proporciona una capa crnea rica en estructuras fngicas que se puede estudiar mediante tcnicas de citologa. En la foliculitis por Pityrosporum se observa el folculo piloso dilatado, conteniendo queratina laxa y numerosas esporas con indicios de gemacin, la respuesta inflamatoria es muy variada y va desde un infiltrado leve de linfocitos a lesiones con denso infiltrado de neutrfilos, eosinfilos y clulas gigantes tipo cuerpo extrao fagocitando tallos pilosos. color. Sin embargo, existen otros procesos dermatolgicos con lo que debemos establecer el diagnstico diferencial como el vitligo, la tinea corporis, la pitiriasis alba y otras formas de hipopigmentacin postinflamatoria, como la dermatitis seborreica, la pitiriasis rosada, el cloasma, el eritrasma, la papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot y Carteaud y el secundarismo lutico (Tabla 2). En los casos de duda, la observacin de las lesiones con la luz de Wood y al microscopio determinan el diagnstico. bordes precisos, no descamativas, simtricas y que predominan en la cara, axilas, ingles, arelas mamarias, genitales, zonas periorificiales, dorso de manos, rodillas, codos y tobillos (Fig. 8). En los pacientes de raza negra son mucho ms evidentes por el contraste entre la piel oscura y las lesiones hipopigmentadas. Su diagnstico es clnico y puede asociarse a enfermedades autoinmunes. Es una patologa que supone una gran repercusin esttica y su curso generalmente es lentamente progresivo hasta que se estabiliza. La pitiriasis alba es una manifestacin de la dermatitis atpica que se presenta en forma de mculas redondeadas, blanquecinas, con descamacin fina, rasposas al tacto y que suelen aparecer
Fig. 7. Imagen obtenida de escamas procedentes de un paciente con pitiriasis versicolor, en la que se observan hifas curvadas y cortas con acmulos de esporas ovaladas.

Diagnstico diferencial

El vitligo es una enfermedad idioptica adquirida que puede aparecer en individuos de cualquier raza y que se presenta en forma de mculas acrmicas, de

l examen clnico a menudo lleva al diagnstico correcto de la pitiriasis versi-

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Tabla 2

Diagnstico diferencial de la pitiriasis versicolor

lar; es raro que se presenten solas, ya que suelen aparecer en individuos con lesiones similares en las regiones seborreicas de la cara (zona implantacin cabello, cejas, espacio interciliar, surco nasogeniano, regin retroauricular y zona de la barba). La tinea corporis multilesional con afectacin del tronco y la tinea cruris tambin deben diferenciarse de la pitiriasis versicolor clsica e inversa, respectivamente. Son infecciones dermatofticas en las que las lesiones son anulares con un borde elevado, eritematoso, descamativo, bien definido y un crecimiento centrfugo. El borde puede ser ms inflamatorio con vesculas, pstulas o ppulas foliculares. Suelen ser pruriginosas. El examen con hidrxido potsico al 10 por ciento de las escamas al microscopio nos permite ver los dermatofitos que se observan como filamentos ramificados y tabicados. La pitiriasis rosada de Gibert es una erupcin eritematosa descamativa que suele limitarse al tronco y a la parte proximal de las extremidades. Es caracterstica la "placa heraldo" que precede unas semanas a la erupcin del resto de lesiones, las cuales siguen las lneas de clivaje de la piel, son rosadas, de menor tamao, morfologa redondeada u oval, algunas de ellas con el tpi-

Tinea corporis Dermatitis seborreica Cloasma Eritrasma Pitiriasis rotunda Vitligo Pitiriasis alba Eccemtides seborreicas Pitiriasis rosada Secundarismo lutico Papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot y Carteaud Hipopigmentacin postinflamatoria

en la cara y en las superficies de extensin de los brazos en la edad infantil (Fig. 9). Las lesiones resultan ms visibles en los pacientes de piel oscura y tras la exposicin solar.

La dermatitis seborreica del tronco tambin se puede confundir con la pitiriasis versicolor. Las lesiones suelen ser eritematosas, anaranjadas y se localizan en la regin preesternal e interescapu-

Fig. 8. Mculas acrmicas, simtricas en el dorso de manos de una paciente con vitligo.

co rodete descamativo (Fig. 10). En los pacientes de raza negra, el

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gram negativos, de la foliculitis eosinoflica y del acn vulgar. Para ello puede ser necesario realizar un examen con KOH, los cultivos adecuados y/o una biopsia cutnea.

Tratamiento

C
Fig. 9. Pitiriasis alba. Caractersticamente se presenta como una o varias mculas redondeadas, blanquecinas, con descamacin fina en la edad infantil.

omo primera medida teraputica, es conveniente identificar y evitar los po-

sibles factores desencadenantes. Los agentes antifngicos utilizados tpicamente en las infecciones por Malassezia, especialmente en la pitiriasis versicolor y en la dermatitis seborreica, son: Derivados azlicos: ketoco-

color de las lesiones es marrn grisceo o rojizo; adems puede observarse una forma ppulo-vesiculosa con una descamacin prominente y no es rara la distribucin invertida con lesiones en la cara, parte inferior del abdomen y las extremidades. El cloasma se presenta como una pigmentacin difusa marrn claro, mal definida, localizada generalmente en la cara. Es ms frecuente en mujeres en edad adulta. Su localizacin en el tronco es rara y las lesiones no descaman. El eritrasma es una infeccin cutnea superficial causada por corynebacterias que se presenta con placas marronosas, ligeramente descamativas localizadas en ingles y axilas, y que con luz de Wood fluorescen de color rojo. Debe

diferenciarse de la pitiriasis versicolor inversa. El secundarismo lutico se presenta con una erupcin monomorfa, habitualmente macular, roseoliforme, no pruriginosa y que afecta a palmas y plantas (Fig. 11). En la raza negra son frecuentes las formas foliculares, pustulosas y papulares. La confirmacin se hace mediante estudios serolgicos. La foliculitis por pityrosporum debe diferenciarse de otras formas de foliculitis, en particular de la foliculitis estafiloccica, de la foliculitis por bacilos

Fig. 10. Pitiriasis rosada.

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mticamente), la nistatina, el cido saliclico y diversos champs del mercado para la caspa. La hipopigmentacin postinflamatoria puede responder a los corticoides tpicos de baja potencia, pero habitualmente requiere tiempo para repigmentarse. El tratamiento tpico suele ser suficiente para conseguir la curacin de la enfermedad, aunque en ocasiones puede optarse por el tratamiento oral, de eleccin en casos extensos y recurrentes y que adems permite una mayor comodidad y un mejor cumplimiento. El ketoconazol fue el primer derivado azlico efectivo va oral y ha sido usado de forma eficaz en el tratamiento de la pitiriasis versicolor, de la foliculitis por pityrosporum, de la dermatitis seborreica, de la dermatitis atpica de la cabeza y del cuello, y de la psoriasis del cuero cabelludo.
Fig. 11. Secundarismo lutico. Erupcin generalizada monomorfa con afectacin palmoplantar.

Ms recientemente se ha descrito la utilidad del itraconazol y del fluconazol en la pitiriasis versico-

nazol, miconazol, bifonazol, clotrimazol, sertaconazol, etc. Hidroxipiridonas: ciclopiroxolamina. Alilaminas: terbinafina, naftifina. Sulfuro de selenio al 2,5 por ciento. Se debe recomendar a los pacientes que se apliquen el tratamiento en todo el tronco, si es posible desde el cuello a las rodi-

llas, aunque slo est afectada una pequea zona del cuerpo. El tratamiento ms recomendable es en champ y/o en solucin por su mayor facilidad de aplicacin. Se aplica diariamente o tres veces por semana durante 2 a 4 semanas, y se deja en la piel entre 10 y 15 minutos antes de retirarlo. Otras posibilidades teraputicas tpicas son el propilenglicol al 50 por ciento en agua (aceptable cos-

lor y en la dermatitis seborreica. Una pauta corta (entre 3 y 7 das) con itraconazol, fluconazol o ketoconazol, en general, es suficiente para la curacin de la infeccin. En este caso, el itraconazol ofrece unas tasas de curacin del 90-100 por ciento, siendo algo menores con el fluconazol. El itraconazol es el agente recomendado en los casos de resistencia al tratamiento tpico.

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La terbinafina oral no es efectiva en el tratamiento de la pitiriasis versicolor, aunque s lo es en administracin tpica, lo que puede explicarse por el hecho de que con la administracin oral no se consigue una concentracin suficiente en regiones del cuerpo con mayor nmero de glndulas sebceas, lugares donde se encuentra en mayor nmero Malassezia. La tasa de recurrencia de la pitiriasis versicolor es muy elevada, sobre todo en climas clidos y hmedos. Los pacientes de riesgo pueden utilizar champ de ketoconazol o sertaconazol como jabn una vez a la semana para prevenirlas. Tambin es efectivo el tratamiento oral con itraconazol (400 mg en dosis nica mensual) y con ketoconazol (400 mg en dosis nica o 200 mg al da, los tres primeros das de cada mes). Respecto a la foliculitis por Malassezia el tratamiento con antifngicos orales es ms eficaz que el tpico en la erradicacin de las levaduras localizadas en la profundidad de los folculos, y la administracin de itraconazol oral parece retrasar las recurrencias. Tradicionalmente la dermatitis seborreica ha sido tratada con corticoides tpicos, sin embargo, el inters creciente del papel de la Malassezia en este proceso ha

supuesto un mayor uso de los agentes antifngicos en su tratamiento. La piritiona de zinc es particularmente eficaz en estos cuadros debido a su potente actividad antimicrobiana, eficaz tanto para las bacterias como para los hongos, y antiinflamatoria. Tanto la dermatitis seborreica como la pitiriasis capitis tienden a

recurrir, por lo que en los casos en los que se considere un tratamiento de mantenimiento para evitar los rebrotes se deben indicar productos cosmticamente aceptables, para asegurar el cumplimiento. El ketoconazol tpico una vez a la semana o el miconazol dos veces al mes pueden ser tiles.

Bibliografa
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