Evaluacin y Tratamiento de la Crisis Hipertensiva en el Servicio de Urgencia

Katia Galdames I.a y Mauricio Fernndez R. Depto. Cardiovascular, Hospital Clnico, Universidad de Chile a Becada de Cardiologa

INTRODUCCIN
El VII reporte del Joint National Committee (JNC)(1) da cuenta de una prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en la poblacin general de un 25%, con menos del 50% de ellos con controles adecuados. En Chile, segn datos del MINSAL,(2) la prevalencia de HTA es de 20% (uno de cada cinco adultos), llegando a un 63% en adultos mayores de 65 aos. De stos, slo en un 22% se logran cifras de presin arterial adecuadas, segn las normas clnicas. La HTA se relaciona directamente con mltiples afecciones que son atendidas en salas de urgencia. Se ha descrito una incidencia de crisis hipertensivas del 1% anual en la poblacin total de hipertensos en los Estados Unidos de Norteamrica.(3) En Brasil, de acuerdo a un registro publicado recientemente, el 2,6% del total de consultas atendidas en servicios de urgencia corresponden a urgencias hipertensivas.(4) En el Servicio de Urgencia de nuestro hospital universitario, en los aos 2000 y 2002, se realizaron dos estudios para evaluar la presentacin de la HTA. Se encontr que del total de consultas el 16% present hipertensin arterial; de stas, el 35% fueron consideradas urgencias hipertensivas y el 5%, emergencias hipertensivas. En el ao 2000 el 1% y en 2002 el 0,8% de las consultas correspondieron a emergencias hipertensivas. Dentro de stas destacan como diagnsticos de presentacin asociados ms frecuentes, los accidentes cerebrovasculares, los sndromes coronarios agudos, la encefalopata hipertensiva, el edema pulmonar agudo y la insuficiencia renal aguda.(5) En el VII reporte del JNC no hay un valor de presin arterial claramente establecido para definir urgencia hipertensiva, pero pacientes con cifras de presin arterial sistlica mayor a 179 mmHg o de presin arterial diastlica (PAD) mayor a 109 mmHg son estimadas como severas y generalmente son consideradas crisis (Tabla 1). Desde el ao 1993 existe una clasificacin operacional
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que dividi las crisis en urgencias y emergencias, que hasta la fecha es til.(6) Es conocido el hecho de que la disfuncin orgnica con PAD de < 130mmHg es poco comn, excepto en nios y embarazadas.(7)

DEFINICIN
Emergencia: Es la presencia de hipertensin arterial de tal magnitud, o asociada a tales manifestaciones clnicas, que la vida del paciente o la integridad de rganos vitales (rgano blanco) estn amenazadas si la presin arterial no es controlada en minutos u horas y que, por tanto, requiere el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Urgencia: Elevacin de presin arterial sin dao de rgano blanco, que requiere o permite un control de cifras tensionales en un perodo de 24 a 48 hrs. Es importante mencionar que el trmino de HTA maligna, aparecido por primera vez en la literatura mdica en 1928,(8) que ha sido usado clsicamente para describir un sndrome caracterizado por elevacin de la presin arterial acompaado de encefalopata o nefropata aguda, fue retirado de las guas nacionales e internacionales de control de presin arterial, y actualmente se incluye dentro de la clasificacin de emergencias hipertensivas. Existen grupos de mayor riesgo de presentar crisis HTA, dentro de los que destacan: falta de tratamiento farmacolgico, falta de acceso a niveles de atencin primaria, uso de drogas recreacionales, usuarios de inhibidores de monoaminooxidasa, sndrome de retiro de clonidina o beta bloqueadores, feocromocitoma, alteraciones de la mdula espinal tipo sndrome Guillain-Barre.(9) En la Tabla 2 se presenta la incidencia de dao orgnico, en pacientes que ingresan con diagnstico de emergencia hipertensiva, en dos series publicadas en la literatura. stas son concordantes con lo publicado por nuestro Centro.
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TABLA 1. ETAPAS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SEGN JNC Y SUS CAMBIOS Reporte del JNC: Estadios JNC VI (1997) (10) Normal-alta Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 JNC VII (2003) Etapa 1 Etapa 2 PAS: Presin arterial sistlica.
(1)

PAS/PAD (rango en mmHg) 130-139 / 85-89 140-153 / 90-99 160-179 / 100-109 180 / 110 120-139/ 80-89 140-159 / 90-99 160 / 100

Prehipertensin

TABLA 2. INCIDENCIA DE DAO ORGNICO EN PACIENTES QUE INGRESARON CON DIAGNSTICO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA rgano blanco Infarto cerebral HSA o HIC Encefalopata hipertensiva Edema pulmonar agudo I. cardiaca aguda IAM o angina inestable Diseccin artica Eclampsia Incidencia (%) Referencia(11) 24,5 4,5 16,3 22,5 14,3 12 2 2 Incidencia (%) Referencia(9) 24 4 16 36 12 2 4,5

hacia la derecha. Esto permite a los pacientes hipertensos mantener una perfusin normal y evitar excesivo flujo sanguneo a mayores niveles de presin arterial. Cuando el nivel de cifras de PA sobrepasa el umbral de autorregulacin, se produce el dao tisular a travs de los mecanismos anteriormente sealados. En trminos simplificados, el aumento de la presin arterial genera estrs mecnico e injuria endotelial, derivando en un aumento de la permeabilidad y activacin de la cascada de la coagulacin y plaquetas, con depsitos de fibrina. Con elevaciones severas, ocurre mayor injuria endotelial y necrosis fibrinoide de las arteriolas. El sistema renina-angiotensina es a menudo activado, generando mayor vasoconstriccin y la produccin de citoquinas proinflamatorias, tal como IL-6. La deplecin de volumen que resulta de la natriuresis por presin estimula la secrecin de sustancias vasoconstrictoras del rin. Estos mecanismos colectivos pueden culminar con la hipoperfusin de rganos blanco, isquemia y finalmente disfuncin.(10) Se ha descrito compromiso de slo un rgano en el 83% de los pacientes con emergencias hipertensivas, de dos rganos en un 14% y de tres o ms en slo un 3%.(9) En condiciones normales, el menor umbral para el cambio en la perfusin de estos rganos es de un 20%-25% menos que la PA previa (de aqu la recomendacin de disminuir la PA en un 20%-25%). En la Figura 1 se presenta un grfico de la curva de autorregulacin al nivel de la perfusin cerebral (en condiciones normales y en HTA).

HSA: Hemorragia subaracnodea. HIC: Hemorragia intracraneal. IAM: Infarto agudo miocrdico.

FISIOPATOLOGA
La autorregulacin es la habilidad de los vasos sanguneos para dilatarse o contraerse para mantener una perfusin normal. En individuos normotensos, las arterias sanas pueden mantener un flujo relativamente normal en un amplio rango de presin arterial media, generalmente entre 60-150 mmHg. Las elevaciones crnicas de PA causan un cambio compensatorio funcional y estructural en la pared arterial, desplazando la curva
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Figura 1. Curva de autorregulacin Presin/ Flujo Cerebral en pacientes normotensos e hipertensos.(13)

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Formas de presentacin:
1. Encefalopata hipertensiva 2. Sndromes neurolgicos agudos: hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnodea, infarto cerebral 3. Diseccin artica 4. Insuficiencia coronaria aguda (infarto agudo del miocardio isquemia miocrdica) 5. Insuficiencia ventricular izquierda aguda (edema agudo de pulmn) 6. Preeclampsia severa - Eclampsia - Sndrome HELLP 7. Insuficiencia renal aguda/ anemia hemoltica microangioptica 8. Feocromocitoma en crisis. Encefalopata hipertensiva: Es una de las manifestaciones clnicas de edema cerebral y microhemorragias, asociadas con disfuncin de la autorregulacin. Est definida como un sndrome orgnico cerebral o delirio. Los sntomas incluyen: cefalea severa, nuseas, vmitos, alteraciones visuales, confusin. Los signos incluyen desorientacin, defectos neurolgicos focales, convulsiones generalizadas o focales y nistagmus. Si no es tratada apropiadamente, puede evolucionar a una hemorragia intracerebral, coma y muerte. El diagnstico es clnico. Emergencias neurolgicas: En pacientes con HTA y anormalidades neurolgicas (incluidas alteraciones del estado mental) un examen de fondo de ojo es esencial. Los pacientes con edema de papila o nuevas hemorragias/exudados tienen una emergencia y a menudo manifiestan algn grado de encefalopata. Un examen neurolgico inicial es importante para documentar cambios o dficit que pueden ocurrir con el tratamiento.

Las emergencias neurolgicas son difciles de diferenciar unas de otras (Tabla 3); lo ms complejo es definir una encefalopata, que tpicamente es un diagnostico de exclusin. Los ACV hemorrgicos o isqumicos se diagnostican por dficit focal y se confirman con TAC/RNM de cerebro. El manejo farmacolgico de cada una es algo diferente. Diseccin artica: Es un tipo especial de emergencia debido al muy alto riesgo en corto plazo para el paciente y el objetivo de PAS a lograr (< 120 mmHg) en corto tiempo (< 20 minutos). Dadas estas caractersticas se maneja un poco diferente al resto. Existen incluso controversias acerca de si el paciente debe ir primero a algn examen radiolgico (que consume tiempo) o si los signos y sntomas clnicos son suficientes para hacer el diagnstico y comenzar el tratamiento. Una vez hecho el diagnstico, o ante un alto grado de sospecha, se debe iniciar un beta bloqueador y posteriormente un vasodilatador (clsicamente nitroprusiato de sodio). Frente a una diseccin tipo A (aorta ascendente) el tratamiento definitivo es quirrgico, dependiendo de la extensin y del estado general del paciente. Emergencias hipertensivas cardiacas: Las dos principales constituyen Infarto Agudo/Isquemia y el Edema Pulmonar. Debido a la disnea, dolor torcico y ansiedad, estos pacientes estn hipertensos en el momento del ingreso, y puede ser a niveles severos. La disminucin de la PA es un objetivo secundario en relacin al alivio del dolor, reperfusin de la arteria responsable, entrega de oxgeno, conservar diuresis y disminuir tanto la pre y postcarga para disminuir el edema pulmonar. Sin embargo, el control de PA es una medida til en ambos casos, debido a que reduce la demanda de oxgeno miocrdico.

TABLA 3. SIMILITUDES Y DIFERENCIAS EN EMERGENCIAS NEUROLGICAS Encefalopata Universal Subagudo Infrecuente, vara con el nivel de PA Tipo III-IV Generalmente normal Hemorragia intracerebral Frecuente, pero variable Agudo Localizacin caracterstica Variable 0-IV reas de hemorragia Infarto cerebral Frecuente, pero variable Agudo Localizacin caracterstica Variable 0-IV Normal (ingreso) o reas de infarto Normal. Aumento de presin

Historia de HTA Duracin de sntomas Dficit focal Retinopata TAC Puncin lumbar

Normal. Aumento de presin Xantocrmico o sanguinolento

TAC: tomografa axial computarizada.

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Nitroglicerina, nitroprusiato y nicardipino son las drogas que se usan con mayor frecuencia, incluyendo adems Furosemida parenteral. Slo con un 10%-15% de reduccin en niveles de PAM es suficiente para observar una mejora sintomtica significativa.

Recomendaciones del VII informe del JNC 7(1) frente a: Urgencias:

1 Tomar dos veces la presin arterial separada por cinco minutos, con el paciente en reposo y sentado. 2 Considerar si la hipertensin arterial es reactiva (ansiedad, dolor, uso de medicamentos, alcohol o discontinuacin brusca de tratamiento antihipertensivo). 3 Solicitar exmenes bsicos para definir la terapia: ECG, examen de orina completa, glicemia, hematocrito, potasio y creatinina plasmtica.

Emergencias obsttricas
Preeclampsia-Eclampsia Este sndrome para especificar del embarazo ocurre despus de la semana 20 de gestacin. Se caracteriza por hipertensin y proteinuria. La elevacin de PA gestacional se define como un aumento de PAS >140 mmHg o PAD > 90 mmHg en una mujer que era normotensa previo a la semana 20 de embarazo. Proteinuria se define como > 300 mg en 24 hrs. Los mecanismos fisiopatolgicos no estn claramente establecidos. La presin arterial se caracteriza por una respuesta aumentada a la angiotensina II y otras sustancias vasoconstrictoras, as como disfuncin endotelial caracterizada por una disminucin de produccin o de respuesta a vasodilatadores derivados del endotelio. La preeclampsia se manifiesta con cefalea, alteracin visual, dolor epigstrico, aumento de la creatinina srica, recuento de plaquetas < 100.000 con anemia hemoltica microangioptica y elevacin de lactato deshidrogenasa y transaminasas. Eclampsia est definida por la presencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia. Los frmacos usados habitualmente estn contraindicados en el embarazo. Nitroprusiato es metabolizado a tiocianato, el cual es especialmente txico para el feto. Los IECA y ARA 2 estn contraindicados en el segundo y tercer trimestre, debido a la nefrotoxicidad y efectos incluso fatales en el feto. El sulfato de magnesio, hidralazina y labetalol son las drogas de eleccin.

Emergencias
El objetivo inmediato es reducir la presin arterial diastlica en un 20%-25% en un periodo de 30-60 minutos, excepto en pacientes con diseccin artica, en que la disminucin debe ser rpida (5-10 minutos para lograr cifras de presin arterial sistlicas menor a 120 mmHg y presin arterial media menor a 80 mmHg. Un punto importante es evaluar el estado de la volemia, debido a la natriuresis generada por presin. El paciente hipertenso puede estar depletado de volumen y la restauracin del intravascular nos permite mejorar la perfusin orgnica. Se encuentran proscritos los frmacos administrados por va sublingual e intramuscular (ej. Nifedipino, Captopril). Actualmente en las guas europeas y americanas los frmacos mayormente sugeridos son: labetalol, esmolol, nicardipino, fenoldopam, que son descritos posteriormente (Tablas 4, 5 y 6).
TABLA 4. FRMACOS RECOMENDADOS PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS(9) Situacin clnica 1. Edema pulmonar agudo Frmaco recomendado Fenoldopam o nitroprusiato en combinacin con Nitroglicerina, ms un diurtico de asa Nicardipino, labetalol o fenoldopam Labetalol o esmolol en combinacin con Nitroglicerina Labetalol, nicardipino o fenoldopam Labetalol o combinacin de nicardipino o fenoldopam con nitroprusiato Labetalol o nicardipino. Hidralazina fuera de UCI Fenoldopam o nicardipino Verapamilo - diltiazem o nicardipino ms benzodiazepinas.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO
La evaluacin inicial debe incluir a lo menos: pulso en todas las extremidades, auscultacin pulmonar en bsqueda de congestin pulmonar, soplos cardiacos y soplos de arteria renal, examen neurolgico y fondo de ojo, como ya se mencion. Se deben solicitar un hemograma con frotis (para descartar anemia microangioptica), electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina, orina completa y ECG en todos los pacientes. Si existe disnea o dolor torcico, solicitar radiografa de trax. Siempre tener en mente primero, no daar, es decir, no generar hipoperfusin. Est demostrado que la disminucin rpida de la presin arterial en individuos asintomticos produce reacciones adversas, dado que se desplaza hacia la derecha la curva de autorregulacin Presin/Flujo en lechos arteriales crticos.
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2. Accidente cerebrovascular/HIC 2. Isquemia miocrdica 3. Encefalopata 4. Diseccin artica

5. Eclampsia 6. Insuficiencia renal aguda 7. Crisis simptica / Sobredosis de cocana

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TABLA 5. MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS Nombre Nitroprusiato de sodio Labetalol Fenoldopam Nicardipino Esmolol Dosis 0,25-10 mcg/kg/m 20-80 mg bolo 0,1-0,6 mcg/kg/min 2-10 mg/hr Bolo 80 mg, luego 150/mg/kg Inicio accin En seg. 5-10 min 10-15 min 5-10 min 6-10 min Duracin 1-2min 2-6 hr 10-15 min 2-4 hr 20 min Precarga disminuye S/E S/E S/E S/E Postcarga disminuye disminuye disminuye disminuye S/E GC S/E disminuye aumenta aumenta disminuye Perfusin renal disminuida S/E S/E S/E S/E

S/E: sin efecto. GC: Gasto cardiaco. TABLA 6. MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS: COMENTARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Nombre Nitroprusiato de sodio Labetalol Nicardipino Esmolol Comentarios Medir niveles de tiocianato. Alerta en insuficiencia renal Contraindicado en insuficiencia cardiaca aguda Seguro en bypass aorto-coronario Contraindicado en insuficiencia cardiaca aguda Efectos adversos mayores Toxicidad: nuseas, vmitos, alteracin del estado mental, acidosis lctica, muerte Bradicardia, broncoespasmo, nuseas Taquicardia refleja, flushing Bradicardia, broncoespasmo.

CONCLUSIONES
La hipertensin es una patologa de muy alta prevalencia. El control adecuado de cifras de presin arterial a pesar de un programa de deteccin, control, tratamiento y seguimiento focalizado en la atencin primaria, es subptimo, ante lo cual nos vemos enfrentados a la consulta frecuente de pacientes con cifras de presin elevadas. Debemos ser capaces de diferenciar a quienes presentan una emergencia y tratarlos de acuerdo a las normas establecidas, pero siempre tener en consideracin producir el menor dao posible. El grupo restante de pacientes debe ser derivado a la atencin ambulatoria para optimizar su tratamiento.
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