Psicodiagnstico interventivo em pacientes adultos com depresso 1

Interventive psychodiagnosis in adults depressive patients

Maria Salete Lopes Legname de Paulo* Departamento de Psicologia Clnica - Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

RESUMO Este trabalho apresenta uma reflexo sobre as mudanas atuais em Psicodiagnstico, com uma proposta que inclui a possibilidade de intervenes desde o incio do processo. Define o Psicodiagnstico Interventivo e prope um modelo de atendimento psicoteraputico breve para adultos com depresso. Os testes projetivos so utilizados como mediadores teraputicos, alm da vertente diagnstica. Apresenta tambm as possibilidades de interveno a partir das tcnicas projetivas e um caso clnico ilustrativo do procedimento proposto. Palavras-chave: Psicodiagnstico interventivo, Tcnicas projetivas, Depresso, Adultos, Psicanlise.

ABSTRACT This article presents a reflection about contemporary changes in Psychodiagnosis, proposing the possibility of intervention from the beginning of the process. The study defines the Intervening Psychodiagnosis and proposes a model of care to adults suffering from depression in brief psychotherapy. The projective techniques were used as therapeutic mediators of the intervening process, as well as diagnostic tools. The possibilities of intervention through the projective tests are presented and illustrated with a clinical case. Keywords: Therapeutic assessment, Projectives techniques, Depression, Adults, Psychoanalysis.

INTRODUO
A clnica da atualidade tem demonstrado uma necessidade de pesquisas e desenvolvimento de tcnicas de interveno iniciais e eficazes para pessoas que procuram atendimento psicolgico. Quando o tema compreender as causas do sofrimento psquico, acredita-se que todas as contribuies so relevantes e bem vindas, na medida em que o mundo mental um constante desafio nossa compreenso. Em vrios anos de prtica clnica e docncia, tem sido possvel acompanhar a evoluo do Processo Psicodiagnstico nas ltimas dcadas, que inicialmente referia-se apenas avaliao e investigao psicolgica, com uma finalidade de encaminhamento. Atualmente existem diversos estudos que consideram uma nova concepo de Psicodiagnstico, incluindo a possibilidade de interveno teraputica, alm da vertente diagnstica (Barbieri, 2002; Trinca, 2002; Tardivo, 2004). Com base nessa nova perspectiva de atendimento em Psicodiagnstico Interventivo, este trabalho apresenta o resultado de uma pesquisa elaborada para investigar os aspectos psicodinmicos e as possibilidades de interveno nos quadros de depresso em adultos, a partir da utilizao das tcnicas projetivas como mediadoras do contato teraputico (Paulo, 2004). Alm disso, o trabalho em parceria de pesquisa com mdicos psiquiatras estudando pacientes com depresso, tem oferecido uma experincia que amplia o interesse em investigar psicodinamicamente como esse quadro clnico se manifesta nos testes projetivos, como compreender a vivncia atual do paciente depressivo, integrando os conceitos da teoria psicanaltica e principalmente como possvel ajudar essas pessoas em estado de profundo sofrimento psquico dentro da instituio. Como resultado desse trabalho alguns estudos j foram apresentados e publicados, entre eles, Tardivo et al. (1999), Paulo (2000, 2003); Paulo et al. (2002; 2003).

DIAGNSTICO DE PERSONALIDADE
A evoluo do processo psicodiagnstico tem sido gradativa e os psiclogos, principalmente influenciados pelos conceitos psicanalticos, passaram a explorar mais o rico potencial que tinham sua disposio (Ocampo et al., 1995). Assim, baseada principalmente no raciocnio clnico, a avaliao psicolgica passa a ser um processo de tipo compreensivo, que visa a uma compreenso psicodinmica do indivduo e de suas dificuldades, sendo os instrumentos psicolgicos e as tcnicas projetivas meios auxiliares na investigao da personalidade, em que prevalece a busca de compreenso da vida psquica e no a submisso a padres estabelecidos por teorias (Trinca, 1984). Segundo Trinca (1983), o psicodiagnstico do tipo compreensivo objetiva uma anlise psicolgica globalizada do paciente com nfase no julgamento clnico, obtido com o auxlio de instrumentos disponveis: entrevistas, observaes, testes psicolgicos e exames complementares. A anamnese e a explorao clnica da personalidade so os instrumentos fundamentais, que levam s concluses sobre a

dinmica intrapsquica, interpessoal e scio-cultural, cuja interao resulta nos desajustamentos individuais. A abordagem do diagnstico compreensivo dinmica e implica subordinar a avaliao psicolgica ao pensamento clnico. Significa um trabalho flexvel e no uniforme e imutvel, para enfocar as situaes mentais emergentes que estruturam o processo. Trata-se de um trabalho dinmico que vai ser elaborado em funo dos fatores emergentes e relevantes da situao e nico para cada caso clnico (Trinca, 1984). A possibilidade de intervenes no psicodiagnstico foi mencionada por Ocampo e Arzeno (1995a) e Verthelyi (1993) na entrevista devolutiva como um momento de discusso dos resultados que mobiliza mudanas internas. As autoras utilizavam assinalamentos durante o processo eventualmente, nos casos de fracasso na comunicao, nas situaes de condutas estereotipadas, para ampliar informaes e para explorar a vivncia do entrevistado, o que pode ter um efeito na ansiedade presente ou no sentimento de culpa. Essas intervenes visavam a alguma mudana de postura, interna ou externa, por parte do paciente com a finalidade de facilitar a reintrojeo dos resultados. Buscando novas formas de trabalho, h algum tempo tm surgido estudos que incluem uma forma interventiva de atuao em psicodiagnstico, na qual o objetivo de diagnosticar e compreender a problemtica do indivduo torna-se indissociado da ao de intervir. Ancona-Lopez (1995) destacou o processo de interveno a partir da reestruturao do atendimento em clnica-escola e criou as primeiras triagens grupais, seguidas dos grupos de espera em psicodiagnstico e de sensibilizao a pais e crianas encaminhados para psicoterapia. Mais recentemente, em nosso meio, vrias pesquisas tm utilizado o modelo interventivo no psicodiagnstico. Barbieri (2002) investigou a eficincia do mtodo diagnstico/teraputico com crianas com queixas de transtorno de conduta, utilizando a Consulta Teraputica, a Entrevista Familiar, a Bateria de Hammer e o CAT num enfoque interventivo. Trinca (2002) avaliou a possibilidade de interveno com o procedimento de Desenho-Estria em estudo com crianas em situao prcirrgica. Tardivo (2004) apresentou um trabalho de interveno com adolescentes a partir de desenhos temticos.

PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO
A evoluo dessa prtica clnica levou a uma nova concepo de psicodiagnstico, que busca integrar avaliao e interveno, neutralizando os possveis limites entre o diagnstico e a psicoterapia breve. Assim denomina-se Psicodiagnstico Interventivo a uma forma de avaliao psicolgica, subordinada ao pensamento clnico, para apreenso da dinmica intrapsquica, compreenso da problemtica do indivduo e interveno nos aspectos emergentes, relevantes e/ou determinantes dos desajustamentos responsveis por seu sofrimento psquico e que, ao mesmo tempo, e por isso, permite uma interveno eficaz (Paulo, 2004). Esse processo prioriza o raciocnio clnico e utiliza os resultados dos instrumentos psicolgicos de uma forma flexvel, como um trabalho dinmico que se estrutura em funo dos aspectos emergentes e significativos da situao clnica e nico para cada paciente. Trata-se de um psicodiagnstico com a aplicao de instrumentos psicolgicos, entre eles, os projetivos, necessrios avaliao da problemtica especfica, mas

usados tambm como mediadores do contato teraputico. Implica em utilizar os dados, respostas, reaes fsicas ou emocionais do paciente e resultados obtidos na anlise das tcnicas projetivas de modo flexvel, como ponto de partida para a interveno teraputica, o mais precocemente possvel. Refere-se ao emprego de instrumentos projetivos, como facilitadores da comunicao, como auxiliares na elaborao de intervenes e como mediadores do contato do psicoterapeuta com o mundo interno dos pacientes. Considerando a necessidade de dispormos de meios eficientes de promover intervenes imediatas e adequadas realidade social em que vivemos, o diagnstico interventivo permite promover experincias mutativas junto a pessoas que sofrem, diagnosticando e intervindo desde as primeiras consultas, como prope Winnicott (1971/1984), em Consultas Teraputicas. importante salientar que, na literatura consultada, a grande maioria dos trabalhos na rea refere-se ao atendimento infantil, so escassos os estudos cientficos sobre Psicodiagnstico Interventivo com adultos ou que utilizem as tcnicas projetivas como instrumento mediador do trabalho psicoteraputico com pacientes adultos. Assim, a conscincia dessas necessidades e a vivncia na evoluo do processo de avaliao psicolgica, aliadas prtica clnica e ao interesse em Psicodiagnstico e Tcnicas Projetivas, resultaram em uma pesquisa sobre Diagnstico Interventivo com adultos (Paulo, 2004), descrita resumidamente a seguir. apresentado tambm um caso clnico ilustrativo do procedimento adotado no referido estudo.

DESCRIO DA PESQUISA
Foi realizada uma pesquisa qualitativa (Paulo, 2004) com a finalidade de investigar as possibilidades de aplicao de um modelo de Psicodiagnstico Interventivo em adultos depressivos. Foram atendidos quatro pacientes, dois homens e duas mulheres, entre 31 e 57 anos de idade, diagnosticados com depresso pelos seus psiquiatras. Os pacientes procuraram o atendimento psicolgico por uma demanda pessoal, com queixas caractersticas de um quadro depressivo e participaram de um processo teraputico breve de trs meses, utilizando tcnicas projetivas tambm como mediadoras do contato, alm de seu objetivo diagnstico. O Questionrio Desiderativo (QD) e o Teste de Relaes Objetais de Phillipson (TRO) foram escolhidos entre diversos testes projetivos, porque se mostraram apropriados devido fundamentao terica psicanaltica, para investigao e compreenso dos aspectos psicodinmicos envolvidos nos quadros de depresso. Os testes foram aplicados de acordo com as propostas dos autores, o QD segundo Nijamkin e Braude (2000) e o TRO segundo Phillipson (1979). Foram analisados tambm com base em trabalhos anteriores, como Arzeno (1995), Grassano (1996), Ocampo e Arzeno (1995b, 1995c) e Piccolo e Schust (1995). Na anlise do QD e do TRO foram selecionados os aspectos mais significativos relacionados dinmica do quadro depressivo, segundo a teoria psicanaltica, para direcionar o trabalho interpretativo. A Teoria das Relaes Objetais, de Klein (1934/1981) forneceu o suporte para a anlise dos testes e para compreenso dos determinantes ligados depresso, direcionando a elaborao das intervenes. Os resultados das tcnicas projetivas foram empregados como ponto de partida para a interveno, direcionando os pontos emergentes a serem trabalhados nos encontros teraputicos, de acordo com

o fundamento psicanaltico sobre os transtornos depressivos, utilizando vrias respostas como exemplos simblicos mediadores da interpretao. O Inventrio Beck para Depresso - BDI (Beck Depression Inventory), traduzido e validado no Brasil por Cunha (2001), foi aplicado no incio e no final do processo de atendimento para avaliar a intensidade da depresso e a natureza dos sintomas depressivos. Em um atendimento psicolgico, o terapeuta tem um enquadre e uma proposta de estratgia clnica, mas, mesmo assim, as oportunidades de interveno surgem de forma imprevisvel. Tendo como objetivo, desde o incio do processo, a possibilidade de utilizar os dados dos instrumentos projetivos como facilitadores do contato com o paciente, algumas intervenes foram feitas na prpria sesso de aplicao do teste. O embasamento terico das entrevistas seguiu o modelo de Consulta Teraputica de Winnicott (1971/1984), considerando que os primeiros encontros possuem elementos de motivao do paciente, que mobilizam importantes aspectos da vida mental e que necessitam ser trabalhados e rearticulados. Essa disponibilidade do paciente tambm favorece a capacidade de insight de suas dificuldades, se o material da primeira consulta puder ser interpretado pelo analista. Em seu trabalho com crianas Winnicott (1984) utilizava o Jogo de Rabiscos como um meio auxiliar de entrar em contato com o paciente. De forma similar, so utilizados nesta pesquisa os conceitos de Winnicott em adultos com depresso, empregando os instrumentos projetivos como mediadores auxiliares na explorao do rico potencial do encontro teraputico. Segundo o autor, nas primeiras entrevistas o psicoterapeuta ocupa o lugar de um objeto subjetivo para o paciente, uma vez que assimilado por este de acordo com expectativas e crenas de que o analista poder ajud-lo ou ser compreensivo. A experincia clnica tem mostrado evidncias de que as primeiras consultas possibilitam ao psicoterapeuta um espao maior de ao e interveno, pois o paciente normalmente mostra-se mais aberto e fornece ricos elementos para a interpretao. Com base nesses dados, as intervenes foram elaboradas o mais precocemente possvel com o objetivo de compreender o paciente e faz-lo sentir-se acolhido em suas angstias, para que pudesse retornar com esperana de ser ajudado. Caso contrrio, se as primeiras oportunidades so desperdiadas, corre-se o risco de que a pessoa depressiva no tolere a frustrao de no ser entendida, colocando a terapia como mais uma situao de suas convices de que no pode ser auxiliado. Esta proposta de atendimento teraputico abreviado, com base no diagnstico interventivo, teve tambm como fundamentao terica o referencial psicanaltico de autores atuais, como Simon (1999) e Kehdy (2001) e seus pressupostos acerca dos benefcios da adaptao e flexibilizao dos conceitos e tcnica da psicanlise aplicada psicoterapia psicanaltica.

MODELO DE ATENDIMENTO EM PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO

Os resultados da pesquisa de interveno com adultos foram satisfatrios, pois os pacientes apresentaram melhora na sintomatologia depressiva comparada ao incio do atendimento, o que possibilitou elaborar um modelo de atendimento a partir da experincia realizada (Paulo, 2004). A proposta baseada no Psicodiagnstico Interventivo, que se inicia com uma avaliao psicolgica subordinada ao pensamento clnico e inclui intervenes o mais precocemente possvel. Esse atendimento neutraliza uma possvel distino entre os processos de investigao psicolgica e interveno teraputica e integra a possibilidade de avaliar e intervir psicologicamente. O modelo de atendimento estruturado de acordo com uma seqncia de procedimentos, num processo breve de aproximadamente 12 sesses de 50 minutos. Essas etapas no so seguidas rigorosamente, mas se referem a um modelo flexvel e adaptado s necessidades e estado emocional do paciente. 1) Entrevista inicial A etapa inicial uma entrevista clnica, com a finalidade de acolhimento e interveno desde o incio, se necessrio. A abordagem da entrevista semidirigida para coleta de dados de identificao e queixa principal, esclarecendo os pontos necessrios para a compreenso da problemtica atual. No final desse primeiro encontro apresenta-se o contrato de trabalho que constitui um processo de atendimento breve, de trs meses, com freqncia de uma sesso semanal de 50 minutos, marcando uma data final para o trmino do processo. 2) Avaliao e aplicao dos instrumentos psicolgicos A partir da segunda sesso, sugere-se a aplicao do BDI para verificar o nvel da intensidade da depresso no incio do atendimento. A anlise qualitativa das respostas permite uma avaliao de contedo especfico dos aspectos da vida do paciente que esto mais afetados pelos sintomas depressivos, bem como permite verificar quais aspectos permanecem preservados. Alguns itens do BDI podem necessitar de investigao mais detalhada, deve-se ento complementar os dados sobre o modo de vida e dificuldades momentneas do paciente expressos nas respostas. Na seqncia so aplicados os testes projetivos, iniciando pelo QD de acordo com as normas do manual e avaliado segundo Arzeno (1995), Grassano (1996), Nijamkin e Braude (2000), Ocampo e Arzeno (1995b), Piccolo e Schust (1995). Nesta etapa do processo o profissional j dispe de alguns dados sobre o paciente, incluindo as observaes de seu comportamento, comentrios e/ou reaes aplicao do teste, que lhe permitem decidir sobre a viabilidade e/ou necessidade de elaborar intervenes. Na sesso seguinte e quando necessrio, no mximo em duas sesses, aplica-se o TRO, seguindo as normas do manual e a interpretao com base psicanaltica nos autores que aprofundaram o conhecimento desta tcnica, entre eles, Grassano (1996), Ocampo e Arzeno (1995c), Phillipson (1979), Rosa (1995). Neste momento o psiclogo j possui dados importantes que lhe permitem elaborar intervenes a partir de sua observao clnica e da anlise de interpretao dos instrumentos projetivos. 3) Sesses teraputicas Este atendimento tem como base a teoria e tcnica psicanaltica, seguindo o modelo de Consulta Teraputica de Winnicott (1984), neste caso aplicada a adultos. Nas sesses iniciais o profissional deve aguardar o material emergente. A

partir das associaes do paciente, o psiclogo pode elaborar intervenes integrando os dados obtidos nas tcnicas projetivas com os aspectos centrais relacionados dinmica depressiva. O trabalho de intervenes pode ocorrer desde o incio e requer uma atitude mental do psiclogo para apreenso do material significativo e emergente no encontro teraputico. Por meio do raciocnio clnico os dados obtidos nas tcnicas projetivas so utilizados para elaborar as intervenes que do um significado vivncia subjetiva do paciente. Ou seja, as reaes do paciente, suas respostas, os smbolos significativos e a anlise dos testes servem como ponto de partida para o trabalho interpretativo. 4) Possibilidades de Interveno Todo psicodiagnstico um processo interventivo, na medida em que o contexto da consulta, a atitude do psiclogo, as questes formuladas e os testes psicolgicos aplicados mobilizam sempre alguma reao emocional no paciente. A prpria aplicao de um teste projetivo uma varivel adicionada, que interfere na vivncia do paciente, em suas expectativas ou temores a respeito do processo de atendimento. Avaliar o momento mais adequado para introduzir os assinalamentos necessrios depende da formao terica e experincia clnica do psiclogo. De acordo com os resultados apresentados na pesquisa (Paulo, 2004), dependendo do momento em que o profissional verbaliza suas observaes ou da finalidade de suas interpretaes as possibilidades de interveno, com base nos instrumentos projetivos, podem ser: interveno imediata a comunicao do psiclogo que se faz necessria no decorrer da aplicao ou logo aps o trmino do teste, em virtude da reao emocional do paciente ao teste. interveno facilitadora refere-se a assinalamentos e questes reflexivas, com o objetivo de facilitar as associaes livres e enriquecer o material clnico. associao espontnea ao teste, inclui intervenes elaboradas pelo psiclogo a partir da referncia espontnea do paciente aos aspectos mobilizados pelo teste projetivo. interveno a partir de smbolos, so interpretaes que utilizam exemplos simblicos extrados das respostas ao teste e usados como modelos ilustrativos para esclarecer o contedo a ser comunicado. interpretao, refere-se elaborao de interpretao normalmente de material inconsciente, a partir da anlise do teste projetivo. interpretao da relao transferencial, refere-se a intervenes elaboradas a partir da interpretao e anlise de contedo do teste que indicam projeo da relao teraputica.

5) Durao do processo O processo de psicodiagnstico interventivo deve ser adaptado e apropriado s necessidades do paciente e s condies da instituio, considerando sempre que um tempo de elaborao interna necessrio. Como um processo teraputico abreviado, um trabalho de aproximadamente trs meses ou 12 sesses mostrou-se til para beneficiar pacientes depressivos, na pesquisa realizada. 6) Reavaliao

A reavaliao final feita pela observao clnica, relatos do paciente e reaplicao do BDI. A integrao dessas informaes oferecem dados que indicam a possibilidade de encerramento ou a necessidade de encaminhamento do caso. 7) Trmino do processo O trabalho de encerramento feito nas trs ltimas sesses, em que as intervenes so direcionadas a auxiliar o paciente na elaborao de angstias de separao, perda e luto, principal etiologia da depresso. Esta etapa inclui interpretaes da transferncia e o esclarecimento de possveis distores emocionais que ocorrem pela dificuldade de sustentar-se por si mesmo. 8) Acompanhamento dos pacientes posteriormente ao Psicodiagnstico Interventivo importante planejar alguma forma de acompanhamento posterior ao trmino do processo. Sugere-se um contato por telefone aps um ms e seis meses do encerramento do atendimento, oferecendo uma entrevista, caso o paciente necessite e/ou aceite. A finalidade desses contatos avaliar a retomada de desenvolvimento do paciente ou a necessidade de novo encaminhamento. O modelo de atendimento proposto e as possibilidades de interveno teraputica so flexveis e valorizam os momentos de acordo com o material de cada paciente em particular. No possui um roteiro estruturado de como intervir ou interpretar, no existe interpretao padro, mas as intervenes so elaboradas a partir do material clnico associado pelo prprio paciente. A experincia clnica e a sensibilidade do psiclogo so fundamentais para perceber o momento oportuno e respeitar a resistncia ou a capacidade de seu paciente de acompanhar o que est sendo comunicado.

ILUSTRAO DE CASO CLNICO

O material clnico apresentado a seguir refere-se ao atendimento de uma das pacientes da pesquisa, com alguns dados da entrevista inicial e queixa principal, significativos para compreenso do trabalho e vinhetas ilustrativas dos tipos de interveno empregados a partir da anlise dos testes projetivos, que so recortes do atendimento. O processo realizado segue o modelo proposto anteriormente de Psicodiagnstico Interventivo (Paulo, 2004). Maria2 tem 52 anos, casada, possui nvel mdio de escolaridade e mantm uma atividade profissional. Com diagnstico de transtorno ansioso no especificado e episdio depressivo grave sem sintomas psicticos - CID 10: F41.9; F32.2 respectivamente (OMS; 1996) - e medicada com Fluoxetina, 60mg / dia, como antidepressivo. Na ocasio do atendimento estava muito desanimada para o trabalho, tinha muito sono, dormia muito e sentia uma tristeza profunda, tinha vontade de chorar, mas no conseguia. Tinha dificuldade de concentrao para leitura e televiso, no tinha atividades de lazer e no sentia prazer em nada do que fazia. Apresentava quedas e machucados freqentes, comia muito, engordou 20 Kg, tinha hrnia de disco, mas no se cuidava, no se importava com a aparncia, nem com a sade.

Na avaliao inicial pelo BDI obteve um total de 36 pontos, que indica nvel de depresso grave.

DADOS CLNICOS ILUSTRATIVOS

1) Interveno imediata e facilitadora As histrias contadas no TRO eram pobres e descritivas do estmulo da prancha, a paciente no incluiu a cor, mas mostrava sensibilidade s nuances de claro-escuro das figuras, relacionando-as com sentimentos de tristeza. A paciente estava bloqueada e a produo pobre no teste resultado do estado depressivo. No final da aplicao foi iniciado um trabalho de interveno imediata em que a psicloga comeou a conversar com a paciente sobre seu estado interno desmotivado e montono, que aparece na dificuldade de elaborar as histrias propostas pelo teste. Alm disso, sua percepo das figuras indica ambientes frios e tristes. Esta interveno favorece as associaes da paciente sobre o contedo emocional mobilizado pelo teste, o que facilita seus relatos e queixas com relao sua vida real. 2) Associao espontnea Na prancha 5 (AG) do TRO, a paciente conta: D idia de pessoas em sofrimento, que o vento est levando, um grupo de pessoas que uma ventania muito forte, ento representa o medo, o sofrimento. S. (?) Pela curvatura delas. D impresso daqueles quadros que representam o fim do mundo. S. Esse sentimento interno de estar sem foras e de ser levado pela vida e pelos acontecimentos muito comum em pacientes com depresso (Grassano, 1996). O medo e a angstia de desamparo so trabalhados com ela. Ento a partir desse dilogo Maria lembra da prancha 5, que ela achou triste e ao mesmo tempo muito parecida com seu estado de esprito, o que favoreceu o trabalho na sesso sobre sua necessidade de acolhimento e cuidados. Sua identificao com os personagens do teste e sua associao espontnea prancha 5 do TRO facilitam o trabalho interventivo sobre a angstia de desamparo, o medo e a sensao de catstrofe e pnico, que era uma de suas queixas. 3) Interveno a partir de smbolos No QD, em resposta s escolhas negativas, Maria diz que no gostaria de ser: Uma mquina, porque uma coisa totalmente industrializada, com botes no comando de outras e mesmo assim falvel. Uma planta com espinhos, deve ser bastante duro, bastante difcil voc conviver com espinhos, se a folha dela bater nos espinhos imagino que ela deva sofrer. As respostas negativas ao QD condensam smbolos que permitem trabalhar os aspectos negativos que no aceita em si mesma, pois quando as defesas falham, ela teme tambm ficar paralisada, privada de movimento e autonomia, sob o controle de outros, como uma mquina, simbolizada na resposta ao QD.

Paralelamente, a flor com espinhos revela a ambivalncia de sentimentos e impulsos internos que favorecem as intervenes. Existe certo desequilbrio entre os impulsos amorosos e destrutivos em que predominam ataques ao objeto bom interno (Klein, 1934/ 1981). Este processo leva a sentimentos de desamparo, dor e aflio caractersticos de um estado melanclico porque no sente confiana no objeto introjetado. Com base na teoria psicanaltica, a psicloga utiliza as respostas ao QD para interpretar a ambivalncia e os impulsos destrutivos 3, dizendo: P: Deve ser muito sofrido conviver com os prprios espinhos como uma planta com espinhos que voc no gostaria de ser, porque se a folha dela bater nos espinhos ela deve sofrer. M: Eu tambm acho que esses tombos e machucados so de fundo emocional, mas no sei como. Ser que a mesma coisa de eu no conseguir me cuidar? No sigo as recomendaes dos mdicos, por exemplo, de fazer caminhadas ou emagrecer, enquanto isso s piora meu problema de coluna. interessante observar que, como resposta interveno de P, a prpria paciente associa espontaneamente suas quedas e machucados freqentes e sua falta de cuidados consigo mesma, em funo de sua auto-estima prejudicada. Nessa sesso P procura tambm trabalhar aspectos construtivos do ego por meio do modelo fornecido pela prpria paciente no QD, tentando favorecer a possibilidade de resgatar seus recursos construtivos internalizados. 4) Interpretao Na prancha em branco do TRO a paciente relata: Todas as figuras foram muito sugestivas, que levam a esta ltima, que uma pessoa em sofrimento, que no est se achando, que tem os seus momentos bons e ruins. Sabe o quadro O cu e o inferno de Tintoretto? Tem pessoas alegres e representa no cu e no inferno ao mesmo tempo, na alegria e na tormenta. Ao mesmo tempo tem a felicidade e a infelicidade. Est no Louvre, na mesma sala que a Mona Lisa. No me emociono fcil, mas me emocionei com o quadro que tem pessoas felizes e pessoas morrendo. um quadro enorme e ele conseguiu unir pessoas morrendo e pessoas felizes, jarros, flores, pessoas juntas e no outro lado tambm tem um inferno, porque esto caindo do morro e caem mortas. Ao entrar nessa sala todo mundo vai direto Mona Lisa, mas eu me interessei por este, um quadro muito grande e que me emocionou (fica com lgrimas nos olhos). importante ressaltar que no existe registro dessa obra de Tintoretto denominada O cu e o inferno. O quadro de Tintoretto que est no Museu do Louvre chama-se O Paraso e de fato muito grande e tem muitas pessoas em um local que indica o cu. Pode-se supor, ento, que o inferno, a tormenta, pessoas caindo e morrendo referem-se distoro e projeo de aspectos do mundo interno de Maria. Durante as sesses seguintes, P aponta para a paciente que a lembrana de um quadro real est distorcida em sua mente, no qual agrega aspectos destrutivos e moribundos (Klein, 1934/1981). A lmina em branco favorece uma projeo clara dos aspectos depressivos, denegridos, agressivos, de violncia e morte que no aceita e no tolera em si mesma e, portanto, no reconhece como sendo seus. Dessa forma no pode integr-los. Projeta a ambivalncia dos aspectos bons e maus, alegria e tormenta, felicidade e infelicidade, cu e inferno, idealizao e destrutividade, vida e morte. A paciente acompanha as interpretaes muito surpresa e diz:

No tem o inferno? No sei o que me lembro mas, se voc est falando Ser possvel? Por que ento eu me lembro de pessoas caindo, morrendo? Nesse momento Maria parece interessada em saber sobre seu processo e objetos internos, P fala ento do estado mental depressivo e desanimado que pode, s vezes, distorcer aquilo que vemos e distorcer principalmente a lembrana e o que permanece na mente como experincia interna. Com o auxlio de sua prpria histria no TRO a paciente tem um insight sobre seus impulsos destrutivos, ponto central na dinmica do quadro depressivo, segundo Klein (1981). Ento ela diz: Alm do quadro, eu posso na minha vida estar vendo coisas muito ruins aonde elas no existem Ser que uma sensao minha? A sesso termina e Maria ficou muito tranqila de poder abordar temas to difceis para ela.

EVOLUO CLNICA
A experincia com o trabalho interventivo a partir do QD e do TRO, com esta paciente, demonstrou que as intervenes utilizando respostas, imagens e histrias dos testes propiciaram um trabalho aprofundado de interpretao, em que os focos so captados e apontados para a paciente logo que possvel e as interpretaes podem prosseguir ou serem retomadas posteriormente. Trabalho este, que apenas uma entrevista devolutiva de informaes sobre o teste no poderia conter. Essa forma de atendimento inclui um tempo de elaborao, do intervalo entre as sesses, para que a interpretao fornecida possa se expandir e retornar ampliada. No material clnico descrito, sobre o quadro de Tintoretto, as interpretaes mais profundas s foram elaboradas no decorrer do processo teraputico, demonstrando que, neste modelo de atendimento, a interveno a partir do teste projetivo transcende o que seria uma entrevista devolutiva. Na reavaliao final pelo BDI, aps trs meses de atendimento, a paciente apresentou um total de 22 pontos, que indica depresso moderada, lembrando que ela havia obtido 36 pontos na avaliao inicial, que apontava um nvel de depresso grave. A evoluo clnica e os relatos de Maria demonstraram sensvel recuperao da auto-estima, maior possibilidade de cuidados com a sade, reduo do sentimento de tristeza e desnimo, melhora na capacidade de trabalhar e retomada do interesse pela sexualidade.

CONCLUSO
O relato parcial do processo de atendimento apresentado associa a riqueza das tcnicas projetivas com o suporte terico psicanaltico para elaborao das intervenes, buscando uma compreenso que no se limita devoluo dos resultados dos testes. A partir da pesquisa realizada pde-se concluir que o Psicodiagnstico Interventivo, utilizando testes projetivos como facilitadores do contato, favoreceu a ocorrncia de associaes livres e facilitou o trabalho interpretativo. Dessa forma, demonstrou

que possvel ampliar o alcance da clnica psicanaltica promovendo uma continuidade no atendimento da avaliao interpretao psicolgica, favorecendo a possibilidade de experincias mutativas desde os primeiros encontros teraputicos. Sugerem-se novas pesquisas nesse campo, pois a tcnica interventiva apresentada neste trabalho pode ser expandida para outros instrumentos de avaliao psicolgica, a outros quadros clnicos e a diferentes faixas etrias.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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