La respuesta metablica en el paciente quirrgico.

La respuesta metablica en el paciente que ha sufrido trauma grave o que se encuentra en estado crtico por una lesin biolgica aguda representa una compleja y fascinante gama de interacciones fisiolgicas (Bessey, 2002) que deben ser bien comprendidas por el cirujano tratante. Los grandes avances en las ciencias biomdicas y la bioingeniera ocurridos en los ltimos aos permiten el manejo del paciente en estado crtico con notables descensos de la mortalidad. Sin embargo, todava hay grandes reas del cuidado del paciente en estado crtico que significan un desafo teraputico y, evidentemente, queda mucho camino por recorrer en el campo de la fisiologa aplicada, la endocrinologa, la inmunologa, la microbiologa y el soporte metablico y nutricional. Un enfoque sistmico (por sistemas) del manejo del estado crtico permite la racionalizacin y los mejores resultados de las acciones teraputicas (Cobb, 2001). En el enfoque sistmico del cuidado del estado crtico se toman en cuenta (Cobb, 2001): la disfuncin neurolgica; la disfuncin cardiovascular; la disfuncin pulmonar; la disfuncin gastrointestinal; la disfuncin renal, y la disfuncin hematolgica e inmunitaria. La malnutricin debe ser aadida a la lista anterior como un aspecto fundamental del estado crtico y de la respuesta metablica al trauma, por lo cual el soporte nutricional es un componente principal del manejo (Rombeau et al., 2002). Tambin desde el punto de vista sistmico, es necesario enfocar la inflamacin y los mediadores inflamatorios (Guirao y Lowry, 1996; Ingenbleek y Bernstein, 1999; Lin et al., 2001), as como el clima hormonal que genera el es* Este captulo es una revisin y actualizacin del captulo La respuesta metablica en el paciente quirrgico. En: JF Patio. Lecciones de ciruga. Buenos Aires, Bogot: Editorial Mdica Panamericana; 2001. Muchos de los prrafos han sido transcritos textualmente. C A P T U LO 11 La respuesta metablica en el paciente quirrgico 195 tado de estrs (Ingenbleek y Bernstein, 1999; van den Berghe, 1998-2004). Naturaleza de la respuesta metablica La respuesta metablica se presenta en forma moderada luego de ciruga mayor electiva y no complicada que es una forma controlada de trauma programado pero adquiere

magnitud y se puede convertir en un fenmeno deletreo por inapropiadas reacciones sistmicas inflamatoria y contrarreguladora antiinflamatoria (Guirao y Lowry, 1996; Lin et al., 2001) en el paciente que sufre trauma accidental mayor, sepsis, quemaduras extensas o una enfermedad grave como la peritonitis o la pancreatitis aguda. Las reacciones inapropiadas son indicativas de una falta de adaptacin al estado postraumtico o al estado crtico, como se discute ms adelante en este captulo. Como consecuencia del trauma se desencadena una cascada de alteraciones en el eje neuroendocrino, particularmente el hipototalmicohipofisario, en los procesos inmunitarios y en las funciones orgnicas vitales. La prdida de sangre por hemorragia interna o externa, la herida con destruccin tisular, el dolor y la ansiedad son factores que contribuyen todos a crear el nuevo estado de estrs agudo, que es una reaccin de adaptacin a la injuria biolgica. Todo ello constituye una verdadera constelacin de signos y sntomas que hoy reconocemos como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Un componente importante del SRIS es la respuesta metablica al trauma y a la injuria biolgica (Hill, 2000; Patio, 2001). Por ello, conceptualmente se debe concebir la respuesta inicial al trauma como un fenmeno inflamatorio caracterizado por la activacin de procesos celulares destinados a restaurar el funcionamiento tisular y a la erradicacin de microorganismos invasores. La reaccin inflamatoria inicial es seguida de una reaccin antiinflamatoria o contrarreguladora que es igualmente importante en cuanto a la homeostasis (Lin et al., 2001). La respuesta metablica en el paciente quirrgico est constituida por una intrincada variedad de reacciones que tienen como objetivo restablecer la estabilidad hemodinmica, proteger al organismo de la invasin bacteriana, optimizar la funcin de los diferentes rganos y proveer la energa y los compuestos esenciales para la reparacin celular, la cicatrizacin y la restauracin orgnica (Wilmore, 2000). La respuesta metablica, con todos sus componentes finamente interrelacionados, promueve el proceso inflamatorio, genera cambios en el funcionamiento orgnico, produce cambios en el metabolismo de los sustratos y estimula los procesos de cicatrizacin. Los cambios en el metabolismo de los sustratos son una caracterstica especial del estado crtico (Patio, 1985). Tales reacciones, bien orquestadas e interrelacionadas,

son el resultado de un largo proceso de evolucin biolgica para la supervivencia, y constituyen un mecanismo para enfrentar y resolver los fenmenos generados por la lesin tisular o la inflamacin. La respuesta al trauma es de doble carcter: neuroendocrino o neurohormonal, y humoral inducido por agentes mediadores inflamatorios que se originan en la herida o en el foco inflamatorio. Un aspecto principal de la respuesta al trauma es el gran flujo y las diferentes interacciones de los sustratos en respuesta a la accin de las hormonas clsicas activadas por mecanismos neurales y por los mediadores de origen inflamatorio (Patio, 1985). El conjunto de estas reacciones constituye la respuesta metablica o neuroendocrina al trauma, en el contexto de la respuesta inflamatoria sistmica y, en principio, es beneficiosa y tiene un sentido teleolgico. Pero su prolongacin por persistencia de la enfermedad crtica, lo que hoy se denomina el estado crtico 196 METABOLISMO, NUTRICIN Y SHOCK crnico ( Jenkins y Ross, 1999; van den Berghe et al., 1998), o por la aparicin de complicaciones, especialmente de sepsis, tiene un efecto deletreo que se traduce en deterioro de la masa celular y visceral, en una grave deplecin corporal y falla de los diferentes rganos y sistemas. Tal condicin, que es una verdadera cascada de fallas orgnicas, se conoce como el sndrome de falla orgnica multisistmica, una condicin clnica ominosa que se acompaa de elevada mortalidad. Van den Berghe y colaboradores (1998), de la Universidad Catlica de Lovaina, han planteado una novedosa hiptesis sobre el estado crtico, diferenciando la fase aguda de la fase prolongada (o crnica), como dos paradigmas neuroendocrinos diferentes que, por lo tanto, requieren estrategias teraputicas diferentes. Tambin Ingenbleek y Bernstein (1999) se refieren a la condicin de estrs como una dicotoma adaptativa dependiente de la nutricin. El moderno desarrollo del soporte vital y de la medicina del estado crtico ha permitido que los humanos puedan sobrevivir a condiciones tales como el shock sptico o cardiognico, la peritonitis fecal, el trauma mltiple o las quemaduras extensas. Tales entidades son de una gravedad y una duracin que sobrepasan las posibilidades de las defensas orgnicas naturales y la supervivencia se logra con el soporte orgnico, metablico y nutricional prolongado. Anteriormente, el paciente falleca ante tales tipos de dao biolgico. Por lo tanto, la naturaleza no desarroll, en el proceso de la evolucin biolgica, mecanismos de defensa para el estado de estrs crnico que es

el del paciente en soporte vital artificial. En realidad, para la naturaleza es una nueva condicin, una entidad iatrognica, para la cual no existen mecanismos fisiolgicos de adaptacin. El estrs, como lo plante el Nobel Hans Sely desde mediados del siglo XX, es un fenmeno de adaptacin, que denomin sndrome de adaptacin general. Los mecanismos de defensa, que son el resultado de la adaptacin al estrs, se desarrollaron a lo largo de los miles de millones de aos de la evolucin biolgica. Ante un trauma grave o un insulto biolgico importante, o ante una situacin que provoque pnico o rabia, el ser viviente responde con la reaccin de luchar o huir descrita por Walter Cannon o con la reaccion de alarma descrita por Hans Sely, que son fenmenos de tipo neuroendocrino. Producida la agresin o injuria biolgica, el ser viviente puede sobrevivir si sus mecanismos de adaptacin, o sea de respuesta al trauma, son suficientes y adecuados. Si no lo son, ante la magnitud de la lesin, muere. Hoy, con el cuidado del estado crtico, un ser que debera haber muerto por un trauma o una injuria biolgica mayor sobrevive, y sobrevive en condiciones para las cuales no ha habido adaptacin evolutiva, puesto que se trata de una entidad nueva, de un estado de supervivencia artificial. Esta nueva condicin de estado crtico prolongado ha desenmascarado nuevas enfermedades, como el sndrome no especfico de deplecin, en el cual, a pesar de la provisin de nutrientes y fuentes energticas, se pierde protena en forma continua a partir de rganos y tejidos vitales, por razn tanto de una excesiva degradacin como de una suprimida sntesis. Por el contrario, la reesterificacin (en vez de oxidacin) de los cidos grasos libres permite que las reservas de grasa se incrementen. Adems, el fenmeno de la deplecin se acompaa de hiperglucemia y de resistencia a la insulina, de prdida intracelular de agua y potasio y de hipertrigliceridemia, lo cual con frecuencia motiva el tratamiento sintomtico. El hipercatabolismo se hace funcionalmente importante en la medida en que el estado crtico se prolonga por semanas. La prdida proteica resulta en disfuncin, y eventualmente falla, de mltiples rganos y sistemas. Hay atrofia de la musculatura, incluso la respiratoria y la musculatura lisa del intestino, y se deterioran los mecanismos de cicatrizacin y reparacin tisular. Todo ello se traduce en mayor dependencia del soporte ventilatorio, de la nutricin parenteral y dems sistemas de apoyo vital. La respuesta metablica en el paciente quirrgico 197 En su artculo de 1998, que hoy es fuente importante de consulta, van den Berghe et al. ilustran los cambios neuroendocrinos que ocurren

en el estado crtico agudo y prolongado. En la fase aguda (desde unas horas hasta unos pocos das), la actividad secretoria de la hipfisis anterior se mantiene o se amplifica, en tanto que las hormonas de rgano blanco (target hormones), que son las hormonas anablicas como la hormona de crecimiento, la TSH o la prolactina, se inactivan. Los niveles de cortisol se mantienen elevados, en respuesta a la ACTH. Pero en la fase crnica, o sea en el estado crtico prolongado (dependencia del cuidado intensivo por semanas), la actividad secretoria de la hipfisis anterior aparece deprimida, concordante con los bajos niveles circulantes de las hormonas de rgano blanco. Bien diferente de lo que ocurre en la fase aguda, en la crnica parece ocurrir una disfuncin neuroendocrina, en vez de un estado de adaptacin. En la fase aguda hay una secrecin activa de las hormonas anablicas, mientras en el estado crtico prolongado se registra actividad neuroendocrina deprimida. As, la teora de van den Berghe y asociados (1998) plantea una nueva enfermedad metablica, de carcter iatrognico, puesto que es el resultado del soporte vital de un paciente que previamente habra perecido y que, por lo tanto, desde el punto de vista de la adaptacin evolutiva no posee los mecanismos biolgicos adecuados. En el estado crtico prolongado, el desarrollo del sndrome de deplecin y la subsecuente mayor permanencia en la unidad de cuidado intensivo no parecen depender del trauma o de la lesin o enfermedad inicial, sino de la duracin del estado crtico. D.W. Wilmore (2000), de Harvard, al reconocer el valor de esta teora, se pregunta si con el advenimiento del cuidado intensivo moderno, habremos creado una nueva enfermedad metablica? As tambin lo reconocen Jenkins y Ross, de Sheffield, en el Reino Unido, en la introduccin de su libro The Endocrine Response to Acute Illnes (1999): la respuesta en el estado crtico crnico parece ser un estado fisiolgico que reacciona en forma inadecuada, por cuanto no existi el mecanismo de adaptacin evolutivo; por lo tanto, las respuestas son inapropiadas y tal vez deletreas. El estado nutricional en el paciente en condicin crtica La deplecin nutricional es un factor determinante principal de mortalidad y morbilidad postoperatoria y postraumtica en los servicios quirrgicos. El paciente en condicin crtica por trauma grave, sepsis o como consecuencia de una operacin mayor, condicin crtica que es un estado de estrs, exhibe hipercatabolismo y demandas energticas incrementadas el denominado hipermetabolismo.

La persistencia del estado crtico se acompaa de progresiva e inexorable degradacin de su masa celular corporal que lo lleva a una profunda deplecin nutricional, a defensas inmunolgicas deprimidas y a un creciente deterioro funcional orgnico. Este es el sndrome de deplecin que desarrollan los pacientes en cuidado intensivo prolongado como consecuencia de trauma, lesin grave o enfermedad original, al cual se hace referencia en los prrafos anteriores. Alteraciones del peso En el paciente en estado crtico generalmente se registra un aumento en el peso corporal, debido a la acumulacin de lquido extracelular, lo que se ha llamado el tercer espacio. Esta es, por supuesto, una situacin artificial consecuente a la administracin de lquidos durante las maniobras de reanimacin. Y mientras existe tal aumento artificial de peso, se est produciendo una prdida de masa corporal que se pone de manifiesto una vez que se produce la diuresis que anuncia el comienzo de la convalecencia. En efecto, una vez evacuado el tercer espacio, se observa que hay una prdida de peso con relacin al peso que el paciente tena antes de su enfermedad. 198 METABOLISMO, NUTRICIN Y SHOCK La prdida de peso es un fenmeno caracterstico del estrs agudo por enfermedad crtica y ha sido estudiado desde hace dcadas por J.M. Kinney. Las figuras que aparecen a continuacin son tomadas de su publicacin de 1976. Estas prdidas se comparan con las prdidas por ayuno total en el individuo normal, como se ve en la grfica tomada de A. Keys, o sea, que el estrs agudo induce una rpida prdida de peso comparable a la del ayuno total. La prdida de peso corresponde a tejido adiposo y a protena, y esta ltima tiene consecuencias graves sobre el estado general del paciente. Por ejemplo, en la peritonitis, se ven prdidas de protena corporal total, de protena del msculo esqueltico y, finalmente, de la protena visceral (Wilmore, 2000). Aproximadamente la mitad de la prdida de peso en un estado catablico mayor (ciruga mayor, trauma, sepsis) corresponde a disminucin de la grasa corporal (Wilmore, 1977, 2000). Luego de una operacin rutinaria y no complicada, la prdida de peso oscila entre el 4% y el 10% del peso corporal en los primeros das despus de la operacin. Generalmente, se observa una prdida del orden de 3 kg en pacientes no complicados que han sido sometidos a ciruga mayor, pero luego de una gastrectoma se puede registrar una prdida hasta de 5 kg. Un simple estado febril asociado con anorexia resulta en prdidas del 2% al 4%. La prdida de protena corporal se puede

cuantificar mediante la determinacin de la excrecin del nitrgeno ureico urinario (NUU). La excrecin de NUU es proporcional al grado de hipermertabolismo consecuente con la magnitud del trauma o de la lesin biolgica que lleva al estado crtico. Se ha observado que prdidas de menos del 10% del peso corporal no interfieren seriamente con la convalecencia quirrgica, pero se reconoce una influencia clara entre la prdida de peso y el riesgo operatorio y la fuerza muscular. La debilidad que se observa en el paciente operado, y que por ella en ocasiones injustamente se lo tacha de pusilnime, se debe a esta prdida de peso, porque en tales condiciones buena parte de la prdida de peso se debe a degradacin de la protena corporal (Wilmore, 2000) con notorio debilitamiento de la masa muscular. Ello tambin significa disminucin de la capacidad respiratoria, que puede llevar al desarrollo de neumonas postoperatoria s y aun al sndrome de dificultad respiratoria del adulto o a estados de debilidad muscular que interfieren con el debido retorno a las ocupaciones habituales. En la convalecencia postquirrgica, la debilidad muscular es el sntoma que ms perdura y puede tener una duracin de meses en pacientes que han sido sometidos a operaciones mayores complicadas y que sufren una prdida significativa de peso. Esto debe tenerse siempre en cuenta al autorizar la incapacidad laboral y no confundir tal fatiga con estados pusilnimes o de pereza. Kinney (1976) cita los estudios de Key y asociados de 1950 sobre inanicin e ilustra en la figura 11-4 la magnitud de la prdida, como porcentaje del peso original, resultante de dietas limitadas con valores calricos expresados como porcentaje de la ingestin necesaria para el mantenimiento del peso normal.