Manual Toxicologia

INDICE
CAPITULO I....................................................................................................................................................................... 5 GENERALIDADES........................................................................................................................................................... 5 1. ANTECEDENTES........................................................................................................................................................ 5 2. ASPECTOS GENERALES........................................................................................................................................... 7
2.1. Substancias txicas.....................................................................................................7 2.2. Exposicin a sustancias txicas..................................................................................7 2.3. Vas de ingreso:...........................................................................................................8 2.3.1. Ingestin (va oral o digestiva)............................................................................8 2.3.2. Va respiratoria (inhalacin por la boca o por la nariz)......................................9 2.3.3. Va cutnea y mucosas (con lquidos, pulverizaciones o aerosoles)..................9
3. PRINCIPALES FORMAS DE INTOXICACIONES ................................................................................................ 9
3.1. Intoxicaciones en los nios.......................................................................................10 3.2. Intoxicaciones en los ancianos.................................................................................11 3.3. Productos guardados en recipiente diferente al original..........................................11 3.4. Intoxicaciones por uso incorrecto de productos qumicos o medicamentos...........11 3.5. Intoxicaciones en el trabajo......................................................................................11 3.6. Intoxicaciones por bebidas o alimentos contaminados............................................12 3.7. Intoxicaciones de origen mdico..............................................................................12 3.8. Abuso de drogas, productos qumicos o plantas......................................................12
4. TRIAJE.......................................................................................................................................................................... 13
4.1. Definicin.................................................................................................................13 4.2. Objetivos...................................................................................................................13 4.3. Clasificacin de pacientes segn prioridad..............................................................14 4.4. Procedimiento:..........................................................................................................14
5. PRIMEROS AUXILIOS EN EL MARCO DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA.............................................................................................................................................................. 16
5.1. Concepto de primeros auxilios para intoxicaciones agudas....................................16 5.2. Pasos para una asistencia de primeros auxilios........................................................17 5.3.. Tcnicas de primeros auxilios.................................................................................18 5.3.1. Respiracin Boca - Boca...................................................................................18 5.3.2. Masaje Cardiaco Externo.................................................................................19 5.3.3. Lavado de los ojos.............................................................................................21 5.3.4. Lavado de la Piel...............................................................................................22 5.3.5. Mordeduras por serpientes................................................................................22 5.3.6. Picadura de insectos...........................................................................................23 5.3.7. Medidas para provocar la eliminacin de los txicos.......................................24 5.3.8. Medidas para disminuir la absorcin de los txicos.........................................31
CAPITULO II................................................................................................................................................................... 34 MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOS..................................................................................................................... 34
2.1. Medicamentos para tratamiento de soporte..............................................................35 2.2. Medidas que actan en absorcin, metabolismo y eliminacin...............................37 2.2.1. Eliminacin........................................................................................................37 2.2.2. Que disminuyen la absorcin del toxico por transformacin...........................40 2.2.3. Para eliminacin del toxico absorbido..............................................................42 2.2.4. Que aceleran la via metablica del txico.........................................................44 2.2.5. Antagonistas que bloquean competitivamente la via metabolica del toxico....45 2.2.6 Antagonistas que actuan sobre el receptor.........................................................46 2.2.7. Antagonistas que restauran la funcin bloqueada por el txico....................49 2.3. Antdotos...................................................................................................................54 2.3.1. Atdotos que actuan por precipitacin...............................................................54
2.3.2. Antidos que actuan por quelacin.....................................................................55 2.3.3. Antdotos que actuan por formacin de complejos...........................................58 2.3.4 Antdos que actuan transformano el txico en una substancia menos toxica. . .59
CAPITULO III................................................................................................................................................................. 60 PROTOCOLOS DE ATENCION MDICA................................................................................................................ 60 1. CARBAMATOS ........................................................................................................................................................... 61
1.1. Generalidades............................................................................................................61 1.2. Dosis Txica............................................................................................................61 1.3. Presentacion..............................................................................................................61 1.4. Mecanismo de accin...............................................................................................62 1.5. Clinica.......................................................................................................................62 1.6. Laboratorio................................................................................................................63 1.7. Tratamiento...............................................................................................................64
2. ORGANOFOSFORADOS .......................................................................................................................................... 65
2.1. Generalidades............................................................................................................65 2.2. Dosis txica...............................................................................................................65 2.3. Presentacin..............................................................................................................66 2.4. Mecanismo de accin...............................................................................................66 2.5. Clnica.......................................................................................................................67 2.6. Laboratorio................................................................................................................69 2.7. Tratamiento...............................................................................................................70
3. PENTACLOROFENOL .............................................................................................................................................. 72
3.1. Generalidades............................................................................................................72 3.2. Presentacin..............................................................................................................72 3.3. Mecanismo de accin...............................................................................................73 3.4. Clnica.......................................................................................................................73 3.5. Laboratorio................................................................................................................74 3.6. Tratamiento...............................................................................................................75
4. BENZODIAZEPINAS................................................................................................................................................. 75
5. ORGANOCLORADOS ............................................................................................................................................... 79
5.1. Generalidades............................................................................................................79 5.2. Dosis txica..............................................................................................................80 5.3. Presentacin..............................................................................................................80 5.4. Mecanismo de accin...............................................................................................80 5.5. Clinica.......................................................................................................................81 5.6. Laboratorio................................................................................................................81 5.7. Tratamiento...............................................................................................................82
6. PARACETAMOL ........................................................................................................................................................ 83
6.1. Generalidades............................................................................................................83 6.2. Dosis txica..............................................................................................................84 6.3. Presentacin..............................................................................................................85 6.4. Mecanismo de accin...............................................................................................85 6.5. Clnica.......................................................................................................................86 6.6. Laboratorio................................................................................................................87 6.7. Tratamiento...............................................................................................................88
7. PIRETROIDES............................................................................................................................................................ 90
7.1. Generalidades............................................................................................................90 7.2. Presentacin..............................................................................................................90 7.3. Dosis txica...............................................................................................................91 7.4. Mecanismo de accin...............................................................................................91 7.5. Clnica.......................................................................................................................91 7.6. Laboratorio................................................................................................................92 7.7. Tratamiento...............................................................................................................93
8. CARBAMAZEPINAS.................................................................................................................................................. 93
9. GLIFOSATO................................................................................................................................................................ 97
9.1. Generalidades............................................................................................................97 9.2. Dosis txica..............................................................................................................97 9.3 Presentacin...............................................................................................................97 9.4. Mecanismo de accin...............................................................................................98 9.5. Clnica.......................................................................................................................98 9.6. Laboratorio................................................................................................................99 9.7. Tratamiento...............................................................................................................99
10. PARAQUAT ............................................................................................................................................................ 101
10.1. Generalidades........................................................................................................101 10.2. Presentacin..........................................................................................................101 10.3. Mecanismo de accin...........................................................................................102 10.4. Clnica...................................................................................................................102 10.5. Laboratorio............................................................................................................104 10.6. Tratamiento...........................................................................................................105
11. SALICILATOS......................................................................................................................................................... 106
11.1. Generalidades........................................................................................................106 11.2. Dosis txica..........................................................................................................107 11.3. Presentacin..........................................................................................................107 11.4. Mecanismo de accin...........................................................................................107 11.5. Clinica...................................................................................................................108 11.6. Laboratorio............................................................................................................109 11.7. Tratamiento...........................................................................................................109
13. ACCIDENTE OFDICO......................................................................................................................................... 111
13.1. BOTHRPICO Laripanoa - yoperafobobo........................................................111 13.1.1. Generalidades................................................................................................111 13.1.2. Mecanismo de accion del veneno..................................................................111 13.1.3. Manifestaciones clnicas................................................................................112 13.1.4. Diagnstico y pruebas de laboratorio ...........................................................113 13.1.5. Tratamiento...................................................................................................114 13.1.6. Indicaciones y modo de uso de suero antiofdico monovalente bothropico o polivalente..................................................................................................................115 13.2. ELAPIDICO coralillo...........................................................................................116 13.2.1. Generalidades................................................................................................116 13.2.2. Mecanismo de toxicidad................................................................................117 13.2.3. Manifestaciones clnicas ...............................................................................117 13.2.4. Diagnstico y pruebas de laboratorio ...........................................................117
13.2.5. Tratamiento ..................................................................................................118

14. INTOXICACIN AGUDA POR ACCIDENTE ARCNIDO..........................................................................119
14.1. Viuda negra...........................................................................................................119 14.1.1. Generalaidades...............................................................................................119 14.1.2. Mecanismo de accin....................................................................................120 14.1.3. Cuadro clnico ...............................................................................................120 14.1.4. Tratamiento ...................................................................................................120 14.1.5. Laboratorio ...................................................................................................121
15. RODENTICIDAS (RATICIDAS).......................................................................................................................... 121
15.1. Generalidades........................................................................................................121 15.2. Dosis txica...........................................................................................................122 15.3. Presentacin..........................................................................................................122 Los dicumarnicos son actualmente los ms usados y se clasifican en:.......................122 15.4. Mecanismo de accin...........................................................................................122 15.5. Clnica...................................................................................................................122 15.6. Laboratorio............................................................................................................123 15.7. Tratamiento...........................................................................................................123
CAPITULO IV............................................................................................................................................................... 123 FUNCIONES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION EN EL MARCO DE SAALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA............................................................................................................................................................ 123 1. MBITO FAMILIAR............................................................................................................................................. 123
1.1. Inspeccin Domiciliaria:.........................................................................................123 1.2. Conducta de intervencin.......................................................................................124 1.3. Informacin, Comunicacin y Educacin en el mbito familiar..........................128 1.4. Referencia y Contrarreferencia en el mbito familiar............................................128
2. MBITO COMUNITARIO O DE BARRIO ........................................................................................................ 129
2.1. Inspeccin:..............................................................................................................129 2.2. Conducta de Intervencin:......................................................................................130 2.3. Informacin, Comunicacin y Educacin..............................................................132

3. INSUMOS Y EQUIPOS PARA ATENCION DE PRIMEROS AUXILIOS EN APS EN LA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA.................................................................................................................................. 132 CAPITULO V................................................................................................................................................................. 135 PROTOCOLOS DE PRUEVAS DE LABORATORIO............................................................................................ 135
5.1. Colinesterasa...........................................................................................................135 5.2. Ditionita..................................................................................................................135 5.3. Benzodiacepinas.....................................................................................................137 5.4. Cocaina....................................................................................................................140 5.5. Marihuana...............................................................................................................142 5.6. Metanfetaminas.......................................................................................................145 5.7. Opiceos..................................................................................................................148 5.8. Alcohol....................................................................................................................151 5.9. Acetaminofn (Paracetamol)..................................................................................153 5.10. Salicilato...............................................................................................................155 5.11. Monxido de Carbono..........................................................................................157
BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................................ 160
CAPITULO I GENERALIDADES 1. ANTECEDENTES. La poblacin de nuestro departamento debido a los avances tecnolgicos, a la mayor disponibilidad de diversas substancias, necesidad de incrementar la produccin, control de plagas, o aspectos psicosociales; esta cada vez ms expuesta a los qumicos y que varan de acuerdo al ambiente en que desarrollan sus actividades: vivienda, escuela, trabajo, calle, reas de recreacin, etc.; esta exposicin puede ser de carcter accidental, por contaminacin o por accin premeditada; el constante incremento en el consumo del alcohol y/o medicamentos controlados es tambin preocupante. El aumento poblacional, las colonizaciones, la industria y otras actividades hacen, que tambin los riesgos de contaminacin ambiental, del agua o de alimentos, sea un tema que debe preocuparnos especialmente por los daos
irreparables que puedan producirse relacionados a la salud. La informacin actual en salud en este campo es escasa, hay un subregistro muy importante; pero por estudios realizados1 sabemos que las intoxicaciones mas frecuentes tratadas en los centros hospitalarios son por Plaguicidas (Carba matos y rgano fosforados) seguidas de medicamentos, el grupo etareo mas afectado es el de 20 a 59 aos, la mayor parte de los casos son atendidos en el Hospital Viedma, la principal causa es la intencional y la va ms frecuente es la oral. Diferentes circunstancias condicionan para que el problema de las intoxicaciones, cobre una importancia principal en nuestro medio y las ms importantes son: Amplio uso de sustancias qumicas potencialmente peligrosas para su Uso y venta indiscriminada de medicamentos. Incumplimiento de la Ley para el control de Plaguicidas. Incremento del consumo de alcohol y del consumo de drogas de abuso. Incremento de intentos suicidas con el uso de frmacos y sustancias
uso en la industria, la agricultura y el hogar; principalmente los plaguicidas.
qumicas, que se condicionan muchas veces, por factores psicosociales prevenibles. Es necesario tomar en cuenta la labor fundamental que debe jugar el personal de salud del primer nivel de atencin en el mbito de las intoxicaciones; ya que son los primeros en enfrentarse a distintos problemas toxicolgicos que se presentan diariamente en las familias, comunidades, fbricas, escuelas; siendo los que deben tomar las primeras medidas en ocasiones salvadoras con los pacientes intoxicados.; por lo que es necesario contar con un documento que oriente en el diagnstico y las conductas adecuadas que debe asumir, principalmente el personal de APS en las familias y comunidades frente a esta problemtica, dando nfasis por supuesto en este nivel a la toxicologa preventiva, partiendo del entendido que la toxicologa supero los lmites de la concepcin biologicista sobre la
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CITIV 2005 2008; Curso diplomado Toxicologa UMSS 2008
accin de las sustancias sobre el hombre, incorporando acciones sobre el medio ambiente y sus implicancias e interacciones. 2. ASPECTOS GENERALES 2.1. Substancias txicas Sustancia txica o veneno es cualquier producto que produce efectos nocivos cuando penetra en el organismo; los que pueden ser leves (dolor de cabeza, nuseas) o graves (convulsiones o fiebre alta), y los ms graves pueden morir. Dependiendo de las cantidades la mayor parte de los productos qumicos pueden actuar como txicos; en algunos casos son suficientes cantidades pequeas como el veneno de las serpientes, en otros casos son necesarias cantidades mayores como venenos para roedores con anticoagulantes. A la cantidad ingresada se denomina dosis y la dosis capaz de causar una intoxicacin recibe el nombre de dosis txica; los medicamentos, por ejemplo, ejercen efectos favorables si se toman en la dosis adecuada, pero pueden producir una intoxicacin si la cantidad es excesiva. 2.2. Exposicin a sustancias txicas Se entiende por exposicin, cuando una persona entra en contacto con una sustancia potencialmente txica y puede ser nica o de manera repetida. Los efectos que pueden producir dependen de cuatro factores: Duracin del contacto Va y mecanismo de ingreso Cantidad absorbida En que medida el organismo pueda eliminar
La exposicin puede ser aguda cuando el contacto dura poco tiempo, o varios episodios en un da por ejemplo las intoxicaciones con substancias qumicas con fines de suicidio. Se entiende como exposicin crnica cuando el contacto dura mucho tiempo, das, meses o aos pudiendo ser en forma permanente o continua y a intervalos en este caso principalmente se consideran las intoxicaciones laborales como en el caso de los rociadores para control de plagas.
2.3. Vas de ingreso: En ltima instancia de la cantidad de txico que se concentre en la sangre depende la vida del paciente. Las sustancias txicas pueden ingresar a nuestro organismo por las siguientes vas: 1. Oral 2. Respiratoria 3. Piel 4. Mucosas 2.3.1. Ingestin (va oral o digestiva) Pueden ocurrir en forma deliberada como en el caso de los intentos de suicidio con los rodenticidas (veneno para ratones) o en forma accidental especialmente con medicamentos en los nios o por ejemplo en los casos de intoxicacin por alimentos contaminados Con los txicos ingeridos pueden suceder dos cosas: 1. Que se absorban y pasen a circulacin (sangre) lo que significa que cuanto ms tiempo permanecen en el estmago o intestinos la absorcin es mayor, por ello lo recomendable y teniendo todos los cuidados, estn indicadas medidas de emergencia como: Provocar el vmito Lavado gstrico Carbn activado Laxantes
Estas medidas deben aplicarse solo y cuando este indicado, de acuerdo a lo sealado mas adelante en los captulos correspondientes. 2. Que no son absorbidas como en el caso del mercurio metlico, estas sustancias pueden eliminarse por las heces, se tendrn que tomar medidas si es que existiera riesgo de lesiones locales. 2.3.2. Va respiratoria (inhalacin por la boca o por la nariz) Esto sucede generalmente en ambientes poco ventilados y que por diferentes motivos se produce altas concentraciones de alguna substancia toxica en forma de gas, vapor, polvo, humo o pequeas gotas como aerosoles.
El ingreso es por la boca o la nariz y la caracterstica es que pasan rpidamente a la circulacin sangunea. Los casos ms frecuentes se dan por ejemplo con las cocinas, braceros, estufas, combustin de movilidades (monxido de carbono), fumigaciones con plaguicidas (termonevulizaciones o ULV) etc. En estos casos las medidas de emergencias sern asegurar una buena ventilacin y si est indicado oxigenoterapia (se vera en la seccin correspondiente) 2.3.3. Va cutnea y mucosas (con lquidos, pulverizaciones o aerosoles) Esto puede suceder con personas que trabajan con sustancias qumicas (p. ej., rociadores, peluqueros, bioqumicas, farmacuticos, pintores etc.) pueden sufrir intoxicaciones con lquidos, pulverizaciones, aerosoles, inyectables, picaduras etc. bajo las siguientes circunstancias: 1. Contacto con la piel sana, ropa contaminada o piel con heridas 2. contacto con mucosas especialmente la ocular (nasal, vaginal, rectal) 3. A travs de inyecciones (piel, subcutnea o muscular y venosa) picaduras. En los casos de la va cutnea o mucosa ocular en caso de emergencia la medida mas aconsejable el un lavado minucioso y continuo para quitar las mayor cantidad de txico y en las picaduras especialmente de serpientes los antdotos. 3. PRINCIPALES FORMAS DE INTOXICACIONES En general podemos decir que se pueden considerar dos grupos de intoxicaciones: Accidentales Nios y Ancianos por no saber que se tratan de txicos Ingestin por encontrarse en embases equivocados Empleo incorrecto de medicamentos, productos qumicos Ingestin de infusiones toxicas Picaduras por animales ponzoosos Exposicin a emanaciones de monxido de carbono
Intencionadas (autointoxicacin) 9
Son diversas las circunstancias y causas de autointoxicacin, es mas frecuente ver estos casos en personas con depresin, enfermedades graves, alcoholismo, drogadiccin generalmente son intentos reiterativos y pueden hacerlo con medicamentos y/o plaguicidas, es importante tomar en cuenta estos eventos principalmente en jvenes. Tambin es posible que se presenten casos en que se produzcan intoxicaciones con diferentes fines a otras personas como abuso, diversin y hasta por homicidio. Intentos de suicidio Intentos de homicidio
Para que pueda producirse una u otra forma de intoxicacin se dan diferentes circunstancias y factores; veamos las mas importantes en nuestro medio especialmente en las intoxicaciones agudas. 3.1. Intoxicaciones en los nios Los nios entre 1 a 4 aos de edad exploran y tienen tendencia a llevar todo a la boca, por lo que es frecuente que se produzcan intoxicaciones por diferentes substancias de uso comn y frecuente en los hogares y que estn al alcance de los mismos, como: el hogar. 3.2. Intoxicaciones en los ancianos Las intoxicaciones en los ancianos en forma accidental pueden darse generalmente por las siguientes circunstancias. Defectos en la visin, pueden confundir los productos Confusin no estn bien orientados e ingerir un toxico o sobredosis 10 Artculos de limpieza para uso del hogar (Hace, jabones, Kerosn / gasolina Medicamentos Pinturas Plaguicidas de uso domstico. Cosmticos lavandina, soda custica, desinfectantes)
Estas intoxicaciones generalmente son por descuido y falta de precauciones en
Olvido sobredosis
3.3. Productos guardados en recipiente diferente al original Es muy frecuente en los hogares que coloquen productos txicos en recipientes que no son los originales y no debidamente identificados, especialmente con fines de fraccionamiento y/o los comerciantes venden productos fraccionados (para abaratar costos) en recipientes inadecuados, no etiquetados. 3.4. Intoxicaciones por uso incorrecto de productos qumicos o medicamentos Son tambin frecuentes las intoxicaciones cuando las personas usan incorrectamente algunos productos o medicamentos sin tomar en cuenta las medidas de seguridad y o dosis recomendadas. Algunos de los ms frecuentes son: Sobre dosificacin de medicamentos Uso de insecticidas para tratamientos de piojos, garrapatas y otros parsitos Mezcla de qumicos que producen gases txicos (soda custica con otro producto de limpieza) Toma de medicamentos sin prescripcin mdica
3.5. Intoxicaciones en el trabajo En los ambientes de trabajo tambin pueden producirse intoxicaciones por diferentes circunstancias: Falta de conocimiento No fueron capacitados en medidas de seguridad No existen normas adecuadas de proteccin y prevencin Descuido Incumplimiento de recomendaciones y/o normas Son muy frecuentes intoxicaciones por incendios, derrame de substancias toxicas y o gases.
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3.6. Intoxicaciones por bebidas o alimentos contaminados Es muy frecuente en nuestro medio observar cuadros de intoxicacin producida por el consumo de alimentos que se contaminan ya sea por microorganismos como bacterias, virus, algas, mohos; por uso de diferentes plantas o yerbas y por productos qumicos txicos; las circunstancias ms frecuentes son: Mala preparacin y coccin de alimentos Descuido en medidas higinicas antes del consumo de alimentos Sobredosis de algunas plantas o yerbas sin orientacin Contaminacin de alimentos guardados Contaminacin por plagas domiciliarias (moscas, ratones, cucarachas) Contaminacin de alimentos en personas que trabajan con substancias qumicas y no se lavan las manos Fabricacin de alimentos con productos que estn contaminados con txicos, principalmente qumicos Contaminacin del agua de consumo humano Consumo de bebidas alcohlicas mal elaboradas (metanol)
3.7. Intoxicaciones de origen mdico En algunas oportunidades pueden producirse intoxicaciones por medicamentos por diversas circunstancias, las ms frecuentes pueden ser: Medicamento no adecuado Alergia a los medicamentos Mala dispensacin del medicamento en las farmacias Error en la dosificacin del medicamento
3.8. Abuso de drogas, productos qumicos o plantas Es importante tratar y tomar en cuenta como un tema separado las intoxicaciones que pueden producirse por el abuso de algunas drogas o productos qumicos y que tambin en nuestro medio son muy frecuentes, siendo los ms importantes: Abuso del alcohol Abuso de substancias controladas (cocana, marihuana, xtasis, LSD)
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Uso indebido de drogas (benzodiacepinas, morfina, codena, nalbufina, tranquilizantes etc.) Uso indebido de otros productos como los solventes (pinturas, pegamentos, diluyentes, quita esmaltes
4. TRIAJE La gua de triage surge de la necesidad de contar con un instrumento confiable que permita en primera instancia y con elementos esenciales y sensibles, determinar la complejidad de la urgencia de atencin de un paciente intoxicado y que oriente rpidamente y de mayor confianza al personal responsable del primer contacto, para tomar la decisin ms adecuada, no puede por lo tanto reemplazar el criterio clnica, capacidad y experticia del profesional que realiza la evaluacin. Para su elaboracin se ha tomado en cuenta los principales signos y sntomas que de acuerdo a la experiencia local presentan los pacientes que acuden por motivos de intoxicacin a los Servicios de Salud. 4.1. Definicin Para nuestros fines se debe entender como TRIAGE, al procedimiento que permite una seleccin de los pacientes segn prioridad tomando en cuenta la gravedad del cuadro, el tipo de tratamiento de urgencia que debe recibir, las posibilidades de recuperacin y sobrevida y la conducta priorizada que se debe asumir tomando en cuenta los recursos disponibles para su solucin. 4.2. Objetivos Asegurar una valoracin rpida y ordenada de todos los pacientes que llegan al consultorio de atencin de intoxicaciones para asegurar una correcta identificacin de casos graves que requieren de atencin mdica inmediata y sus posibilidades de recuperacin y sobrevida. Organizar la atencin de los pacientes, segn la prioridad tomando en cuenta la gravedad y capacidad de recursos humanos, fsicos y logsticos disponibles. Tomar decisin sobre la conducta ya sea asignando un rea especifica para tratamiento o para su derivacin inmediata segn corresponda.
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Informar en forma adecuada al paciente y/o familiares. 4.3. Clasificacin de pacientes segn prioridad PRIORIDAD I Paciente considerado de alta gravedad, que se percibe con un alto riesgo de amenaza de la vida si no se acta y recibe atencin mdica inmediata. (aqu debe tambin considerarse a los pacientes con dolor extremo) PRIORIDAD II Paciente considerado de mediana gravedad, que no esta en alto riesgo su vida; que se percibe cierta o mediana estabilidad ventilatoria, cardiolgico, hemodinmica y neurolgica, pero que es susceptible de evolucionar en forma desfavorable o complicarse. PRIORIDAD III Paciente considerado sin gravedad, no esta en riesgo su vida y presenta evidente estabilidad ventilatoria, cardiolgica, hemodinmica y neurolgica y sin mayor riesgo de evolucin desfavorable o de complicaciones. 4.4. Procedimiento: El procedimiento de triage se inicia con una evaluacin rpida del paciente en el momento de su llegada al Servicio de emergencias; mediante la aplicacin de los criterios del ABC de la reanimacin se obtiene la primera impresin del estado general del paciente y se determina el registro en el consultorio de triage o el traslado inmediato al rea de tratamiento. La informacin para orientar la clasificacin de los pacientes de acuerdo a prioridades, est organizada de acuerdo con la severidad de signos y sntomas observables agrupados en la siguiente forma:: signos y sntomas gastrointestinales; signos y sntomas cardiovasculares; signos y sntomas respiratorios; signos y sntomas neurolgicos; signos y sntomas psicolgicos; con lo que se determina en funcin de su gravedad el nivel de Prioridad. En general debe seguir los siguientes pasos: 1. Recibir el paciente en el sitio de llegada, realizando una adecuada inmovilizacin. 2. Aplicar los criterios del ABC
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3. Valorar y clasificar el paciente aplicando los criterios de Priorizacin 4. Ingresar el paciente prioridad I al rea de tratamiento de EMERGENCIA y/o donde corresponda 5. Llenado y registro completo y si corresponde historia clnica. 6. Coordinar y o encarar el tratamiento correspondiente y en el nivel o rea a los pacientes segn la prioridad asignada 7. Informar al paciente y la familia. 8. Mantener comunicacin con el personal mdico y de enfermera de las reas de tratamiento para proporcionar informacin oportuna a los familiares acerca de la evolucin de los pacientes. 9.
SIGNOS Y SINTOMAS GASTROINTESTINALES
PRIORIDAD I Dolor abdominal severo Vomito incoercibles Diarrea profusa Hematemesis Enterorragia masiva Shock cardiognico Trombosis venosa grave
PRIORIDAD II Enterorragia moderada Dolor abdominal intermitente Vmitos moderados Diarrea moderada
PRIORIDAD III Flatulencia Nauseas Estreimiento Dolor abdominal mnimo No se evidencia singnos ni sntomas cardiovaculares o son similares a prioridad II pero de baja intensidad.
CARDIOVACULARES
Taponamiento cardiaco Falla Cardiaca
RESPIRATORIOS PSICOLOGICOS
NEUROLOGICOS
Hipersecrecin bronquial Cianosis intensa Edema pulmonar no cardiogenico Disnea sbita post inhalacin Disnea + cianosis + sivilancias Disnea + tiraje apnea Perdida o deterioro progresivos del estado de conciencia Episodio Agudo de confusin Cefalea Aguda Vrtigo y Vomito incoercible Temblor sbito Convulsiones tnico clnicas generalizadas Incontinencia esfnteres Midriasis Intento suicidio Agitacin psicomotora
Arritmias Pericardiosentesis Flevotrombosis intesidad Disnea Taquipnea Hipernea Cianosis intensa Tos y expectoracin Disnea moderada
mediana
Tos seca o productiva hialina Disfona
Antecedentes de lipotimia con recuperacin Cefalea intensa Antecedente de convulsin Vrtigo sin vomito cefalea
Cefalea crnica parestesias
Depresin Paciente solicita evaluacin Ansiedad
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Confusin Alucinaciones
Abuso sustancias Insomnio
5. PRIMEROS AUXILIOS EN EL MARCO DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA Es muy importante establecer claramente que el presente manual especialmente en este captulo esta dirigido principalmente a las situaciones en las que las familias y las comunidades se encuentran lejos de un centro asistencial de tercer nivel e incluso del segundo nivel; por con siguiente es necesario asegurar mecanismos para realizar una atencin adecuada de primeros auxilios, en el primer nivel, en las viviendas (familias) en la comunidad y/o o ambientes laborales, para lo que ser necesario capacitar al personal de salud, 5.1. Concepto de primeros auxilios para intoxicaciones agudas Es la ayuda adecuada prestada por personas capacitadas en forma inmediata en casos de emergencias mdicas producidas por intoxicaciones y que estn dirigidas a asegurar la vida de un paciente en aquellos ambientes y/o lugares donde no existe un Servicio de Salud especializado de tercer nivel. En general se puede decir que las personas que sufren intoxicaciones agudas pueden presentar 8 situaciones que requieren de una intervencin inmediata de Primeros Auxilios: 1. Pacientes en los que no se percibe el pulso 2. Pacientes en los que se percibe que no respiran 3. Pacientes que estn inconscientes 4. Pacientes que presentan convulsiones 5. Pacientes que sufrieron intoxicacin por contaminacin en los ojos 6. Pacientes que sufrieron intoxicacin por contaminacin de la piel y ropa 7. Pacientes que sufrieron mordedura por serpientes 8. Pacientes que sufrieron picaduras graves por insectos
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5.2. Pasos para una asistencia de primeros auxilios Lo ms importante para realizar una adecuada atencin de primeros auxilios es mantener la calma, serenidad y seguir los pasos indicados en la forma ms rpida posible. 1. Solicitar de manera inmediata el apoyo correspondiente a un nivel superior de asistencia (centro mdico u hospital de segundo o tercer nivel) para lo que es preferible que lo haga otra persona y no la que tiene que realizar los primeros auxilios para lo que podr utilizar cualquier medio disponible (telfono, celular, radio) 2. Comprobar si el Paciente esta conciente o no; es importante en estos casos mantener despierto al paciente, gritando, pellizcando la piel principalmente en el cuello y en este momento podemos ver la expresin en la cara para verificar la sensibilidad; si el paciente est inconciente pero respira hay que colocarlo de costado (para evitar obstruccin por la lengua o bronco aspiracin de posibles vmitos) 3. Verificar si el paciente esta o no respirando: Acercando el odo a la nariz o boca del paciente, tambin se puede utilizar un espejo o vidrio. Es necesario asegurar que la garganta no este obstruida y la traquea este libre; si es necesario limpiar la boca y nariz o extraer cuerpos extraos; en pacientes inconcientes la lengua puede obstruir; aplique la maniobra de extensin forzada (ver la tcnica ms adelante), si no respira aplicar la respiracin boca - boca, o boca nariz segn tcnica 4. Comprobar si el Corazn esta latiendo: Tomando el pulso en el cuello segn tcnica y si el corazn no late, no hay pulso; en este caso se debe proceder a realizar el masaje cardiaco externo segn tcnica. 5. Si se encuentran en un ambiente que represente peligro de profundizar la intoxicacin primero se debe ventilar convenientemente o sacar al paciente a otro ambiente adecuado. 6. en algunos casos ser necesario tomar las previsiones de proteccin conveniente antes de ingresar a ambientes con presencia de productos txicos que pueden poner en riesgo tambin la vida de los que atendern el caso. 7. Si el paciente sufre un ataque convulsivo: 17
Colquelo en sitio seguro, de lado a fin de que la lengua no obstruya la traquea y salgan las secreciones. Proteger la cabeza con algo blando, para evitar golpes y lesiones. No oponerse a los movimientos convulsivos. Se debe aflojar toda la ropa. No introducir ningn objeto a la boca del paciente
5.3.. Tcnicas de primeros auxilios 5.3.1. Respiracin Boca - Boca Limpiar la boca La traquea debe estar libre Si la traquea no esta libre colocando de costado al paciente y utilizando guantes de debe tratar de sacar los objetos con los dedos. Colocar al paciente con boca hacia arriba y la cabeza en extensin forzada Colocarse en forma perpendicular al paciente El que dar la respiracin debe Insuflar o inhalar profundamente aire Con una mano usando los dedos pulgar e ndica tapar la nariz con la otra mano mantener la boca abierta La persona que dar la respiracin debe cubrir con su boca completamente la boca del paciente a veces se puede utilizar una gasa en caso de la respiracin boca nariz se debe cubrir la nariz y la boca (usado principalmente en los nios). Insuflar todo el aire al paciente con cierta fuerza observando que el trax se levante Levante la boca y colocando el odo verificar que el paciente expire o vote el aire y el trax desciende.
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Esta maniobra debe repetir varias veces y mas o menos cada 5 segundos, hasta lograr que se restituya la respiracin en el paciente
En los nios se deben seguir las mismas maniobras desde luego teniendo mas cuidado para evitar daos principalmente en la extensin forzada de la cabeza y para dar la respiracin se debe cubrir tanto la boca como la nariz del nio y las insuflaciones tienen que ser menos fuertes.
En algunos casos se tendr que usar implementos especiales como los respiradores con vlvulas unidireccionales especialmente cuando se trata de intoxicacin por Cianuro y cido sulfhdrico que pueden ser muy txicos
Si el paciente deja nuevamente de respirar se debe repetir la maniobra.
5.3.2. Masaje Cardiaco Externo Es importante dejar claramente establecido que para realizar esta maniobra las personas tienen que estar bien entrenadas y para ello es muy importante que se practique en muecos o maniqus y no en personas. Para determinar si hay paro cardiaco se debe tomar el pulso en el cuello, para ello utilizando el dedo ndice y medio de una mano en una depresin o fosita que se encentra entre el msculo y la nuez, si durante cinco segundo no se percibe latido es que hay paro cardiaco y se debe proceder inmediatamente a la recuperacin con masaje cardiaco externo. solo se debe hacer masaje cardiaco cuando hay paro cardiaco Adems es importante ver que el paciente estar inconciente y presentara las pupilas dilatadas, color azulado de la piel, uas, cara interna de prpados y labios, por consiguiente cuando hay paro cardiaco tambin hay paro respiratorio, por lo que al mismo tiempo se debe intercalar la respiracin boca a boca y masaje cardiaco externo. El masaje cardaco al ser una maniobra que comprime el torax y por consiguiente el corazn hace que se pueda expulsar la sangre y hacerla circular, lo que puede restablecer los latidos cardiacos. Pasos: 19
1. Iniciar con respiracin boca a boca 2. Colocar al paciente en posicin horizontal boca arriba en una superficie dura 3. Colocarse de rodillas junto al trax o pecho del paciente 4. Colocar una de las manos en forma perpendicular al esternn de modo que el dedo medio se ubique en la base del esternn 5. Colocar la otra mano junto a los dedos ndice y medio que se encuentran a la altura de la base del esternn entrelazar los dedos de ambas manos y separarlos del pecho de modo que sobre la altura del corazn queden como apoyo el taln de la primera mano y sobre esta mano el taln de la otra mano. 6. Los brazos deben estar estirados y los hombros bien alineados con las manos 7. Comprimir la mitad inferior del esternn unos 4 centmetros 8. Para controlar es importante contar (uno, dos, tres, cuatro .) se debe repetir la compresin 15 veces unas 80 compresiones por minuto, estas no deben ser maniobras bruscas 9. Para alternar con respiracin baca a boca esta se debe hacer 2 insuflaciones despus de 15 compresiones y hacer mas o menos unas cuatro sesiones o ciclos 10. Es importante que en cuanto se restablezcan los latidos se debe suspender el masaje y si no se reanudan las respiraciones se puede continuar con la respiracin boca a boca. 11. Si hay una segunda persona que pueda colaborar con la respiracin boca a boca es importante este apoyo. 12. En el caso de los nios el masaje se debe hacer con una sola mano con maniobras mas suaves pero a unos 100 masajes por minuto (mas tiempo) el hundimiento del esternn debe ser solo unos 2.5 a 3 centmetros
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13. En el caso de lactantes solo utilizar dos dedos y el hundimiento solo debe ser de 1.5 centmetros 14. Se deben hacer 2 respiraciones boca a boca cada 15 masajes 5.3.3. Lavado de los ojos Cuando por cualquier motivo ya sea accidental o intencional se produce una contaminacin de los ojos por productos o substancias txicas es necesario actuar inmediatamente, para evitar daos mayores o irreversibles que puedan provocarse en los ojos 1. Recostar al paciente con la cabeza extendida hacia atrs e inclinada hacia un costado y proceder al lavado de los ojos con agua limpia y a chorro suave y continuo, para lo que puede utilizarse una manguera delgada o una jarra con pico. 2. Cambiar de posicin la cabeza del pacientes hacia el otro costado y proceder nuevamente de la misma forma 3. Tener cuidado de separar los parpados de ambos ojos para que el lavado sea completo 4. Si la afectacin es a un solo ojo se debe proceder solo con el ojo afectado protegiendo el ojo sano. 5. El lavado se debe realizar por lo menos por unos 15 a 20 minutos para garantizar una buena limpieza 6. Limpiar y lavar el resto de la cara que posiblemente pueda tambin contener restos de substancias toxicas. 7. Enviar lo ms pronto posible a un centro de mayor complejidad para su valoracin y tratamiento complementario para evitar las complicaciones.
5.3.4. Lavado de la Piel Cuando por cualquier motivo ya sea accidental o intencional se produce una contaminacin de la piel por productos o substancias txicas es necesario actuar inmediatamente, para evitar daos mayores o irreversibles que puedan provocarse en la piel 1. Quitar al paciente la ropa contaminada
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2. Colocar al paciente en una camilla 3. Proceder al lavado de todo el cuerpo con una manguera mediana y a chorro suave o caso contrario con una jarra con abundante agua, no olvidarse de una buena limpieza de los cabellos y uas. 4. Si el paciente se encuentra conciente y existen las condiciones se puede proceder al lavado en una ducha 5. Puede usarse jabn 6. Secar con una toalla o pao suave 7. El lavado o ducha debe durar por lo menos unos 20 minutos siempre y cuando se tenga seguridad que se logro eliminar todo el toxico, caso contrario debe continuarse lavando. 8. La persona que lava debe protegerse con ropa impermeable, como un mandil de goma, botas de goma y guantes. 9. En caso de lesiones tipo quemadura no reventar las ampollas 10. La ropa, zapatos y otros enseres contaminados del paciente se los debe eliminar 5.3.5. Mordeduras por serpientes En general las mordeduras por serpientes provocan mucho miedo y pnico en los pacientes por lo que se debe explicar que generalmente en nuestro medio son pocas las especies muy peligrosas, y se deben seguir los siguientes pasos 1. Tranquilizar al paciente 2. El paciente debe mantenerse sin movimiento para evitar que se disemine con mayor rapidez el veneno o ponzoa 3. Si es en un miembro es mejor inmovilizar con cabestrillo o frula y mantenerlo en altura inferior al corazn 4. Es necesario sacar del miembro aquellos objetos que pueden presionar cuando ste se hincha (aillos, pulseras, calzados, calcetines, reloj etc.) 5. Colocar al paciente de lado para evitar obstruccin de la traquea 6. Administrar medidas de recuperacin si son necesarias 7. Llevar lo mas rpidamente posible al paciente a un centro hospitalario 8. Tratar de identificar el tipo de vbora, no intentar capturarla, si esta muerta se debe llevar junto con el paciente.
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9. Limpiar con cuidado la herida para que no queden restos de veneno en la piel, usando agua limpia y jabn 10. Si hay disponibilidad colocar la vacuna antitetnica 11. En algunos casos se puede utilizar colocacin de hielo envuelto en un pao o tela evitar contacto directo del hielo con la piel o herida 12. En caso de mucho dolor puede administrarse Paracetamol (nunca aspirina) 13. Si existe un extractor de Sawyer (en los primeros 30 o 40 minutos)proceder a la extraccin del veneno 5.3.6. Picadura de insectos En general las picaduras por insectos son muy frecuentes y especialmente en el caso de araas, escorpiones, alacranes provocan mucho miedo y pnico en los pacientes por lo que se debe explicar que generalmente no son altamente txicas en nuestro medio; generalmente se puede observar mucho dolor e hinchazn, la picadura de escorpin producen ms dolor y la de araas adems ampollas en piel; en primeros auxilios se deben seguir los siguientes pasos: 1. En caso de requerir aplicar en primera instancia medidas de recuperacin 2. si tiene dificultad respiratoria colocar de lado al paciente 3. Extraer el aguijn si se observa y con mucho cuidado sin ejercer presin sobre este se debe usar algo que lo enganche, una aguja, punta de un cuchillo o ua previa desinfeccin. 4. Es necesario sacar del miembro aquellos objetos que pueden presionar cuando ste se hincha (aillos, pulseras, calzados, calcetines, reloj etc.) 5. En el caso de picaduras por abejas se puede usar hielo 6. En el caso de garrapatas se puede utilizar algo caliente para tocar la garrapata de modo que se desprenda (incluso algunos aconsejan un cigarrillo) 7. Puede utilizarse analgsicos como el paracetamol (no aspirina) 8. en algunos casos para el dolor se puede usar anestsico local 9. En caso necesario Adrenalina subcutnea
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10. Si se trata de heridas por infectarse o infectadas puede iniciarse un tratamiento con antibiticos 11. derivar al hospital mas cercano y lo antes posible si el cuadro es de gravedad QUE ES LO QUE NUNCA DEBEMOS HACER
No realizar cortes en o alrededor de la herida, pueden favorecer la penetracin del veneno.

No chupar con la boca, porque el que asiste puede envenenarse Nunca se debe quemar la herida. No se ha de colocar ningn producto sobre la herida (barro, No aplicar torniquetes. No se han de suministrar bebidas alcohlicas.
hiervas, pastas)

No se ha de aplicar suero antiofdico alrededor de la herida, porque aumenta el edema y la isquemia. 5.3.7. Medidas para provocar la eliminacin de los txicos 5.3.7.1. Provocar el vomito
Para provocar el vmito se puede hacer manualmente o usando algn producto para lo que se siguen los siguientes pasos: a. Sentar al paciente con la cabeza inclinada hacia adelante b. O colocar al paciente echado con la boca hacia abajo c. A los nios se los puede colocar echados en las rodillas boca abajo d. Introducir uno o dos dedos o hacer que el paciente lo haga hasta la vula y provocar el vomito Jarabe de ipecacuana (segn protocolo de atencin): Su uso esta restringido y solo es recomendable cuando se ha ingerido sustancias con elevada toxicidad o una dosis peligrosa y no hay posibilidades
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de traslado inmediato del paciente, el vmito debe inducirse hasta 4 a 6 horas de la ingesta en ocasiones hasta las 18 horas (como es el caso de intoxicaciones que permanecen mas tiempo como: aspirina, carbamazepina y de medicamentos y productos con efecto atropnico) Contraindicaciones: Nivel de consciencia disminuido, o posibilidad de que disminuya en los 20 min siguientes (riesgo de broncoaspiracin). Estado convulsivo. Ingesta de sustancias convulsivantes: Anfetaminas, Cocana. Ingesta de aceites voltiles y derivados del petrleo (riesgo de Neumona lipdica. lceras Esofgicas, Esofagitis o Neoplasias de esfago con estenosis. Ingesta de Digitlicos o frmacos que aumentan la actividad vagal en pacientes ancianos o con bloqueo A-V avanzado. Crisis hipertensiva asociada (puede agravarse por el vmito). Intoxicacin con antiemticos. Nios menores de 1 ao. Embarazo o lactancia. Situacin de Shock, puede ser agravada. Ingesta de Casticos y sustancias corrosivas. Intoxicacin por Fenotiazinas Presetancion: Fcos de 50 ml Dosis: Diluidos en 250 ml de agua Adultos y nios > 12 aos: 30 ml. Nios 1-12 aos: 15 ml. Nios 6 meses-1 ao: 5 ml.
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Mantener al paciente ambulatorio. Debe estar conciente y alerta despus de 15 minutos se puede estimular la garganta para ayudar al vmito No confundir con el extracto fluido de Ipecacuana, que est 14 veces ms concentrado. No administrar leche en lugar de agua ni administracin excesiva de fluidos 5.3.7.2. Lavado gstrico (segn protocolo de tratamientos)
El lavado gstrico tiene indicaciones precisas es una tcnica de emergencia y debe ser administrado por personal convenientemente capacitado esta especialmente indicado antes de las 6 horas cuando se trata de salicilatos, antidepresivos triciclitos y anticolinergicos, Intoxicaciones por alcaloides (Clonidina, Estricnina, Fisostigmina, Quinina) Opiceos muy rara vez antes de las 24 horas. Antes de tomar la decisin de realizar el lavado gstrico se deben considerar los siguientes aspectos: Se debe realizar una valoracin minuciosa del estado del paciente: nivel de conciencia, estado de la funcin respiratoria y cardiaca. Si fuera necesario primero realizar las medidas de primeros auxilios para estabilizar los signos vitales. Explicar al paciente claramente el procedimiento para posibilitar colaboracin y ayuda para realizar el tratamiento. Materiales necesarios: Sonda de calibre grueso con orificios en el extremo distal: sonda gstrica Levin de una nica luz: de 8, 10, 12, 14, 16 y 18 French dependiendo de la edad del paciente. En el caso de intoxicaciones se recomiendan sondas Faucher cuyos calibres recomendados son: en lactantes 20 French,
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en nios entre 22-48 French y en nios mayores de 12 aos entre 36-40 French. (imagen) Lubricante hidrosoluble. Anestsico tpico. Equipo de irrigacin con jeringa de 50 cc. Agua de lavado. Solucin salina normal (0,9%) o a la mitad (0,45%) a temperatura de 37C Guantes no estriles. Esparadrapo. Cnula orofarngea o mordedor (opcional). Contenedor para material de aspirado. Equipo de aspiracin. Fonendoscopio. Agente absorbente para instilacin (segn prescripcin como el carbn activado). Pasos que deben seguirse: Preservar intimidad. Lavar las manos y poner guantes. Colocar al paciente sobre el lado izquierdo en una posicin ligera de Trendelenburg, con las rodillas flexionadas y la cabeza de 10 a 15 mas baja, disminuir riesgo de aspiracion pulmonar en caso de vmito, evitar que pase el toxico al duodeno y facilita el retorno del liquido de lavado. Decidir la va de colocacin Naso gstrica u Orogastrica esta ultima es ms recomendable Medicin de la longitud a introducir (nariz -lbulo de la oreja-apndice xifoides //boca-ngulo de la mandbula-apndice xifoides). Recubrir los 6-10 cm del extremo distal de la sonda de lavado con lubricante hidrosoluble. Anestesiar la pared posterior de la orofaringe con un agente tpico. Insertar una cnula orofarngea o mordedor. Ubicar la sonda hacia la parte posterior de la faringe, sobre la lengua. Pasar la sonda lentamente hacia el estmago (unos 50 cm), solicitando alpaciente que trague mientras progresa la sonda. 27
Verificar la colocacin de la sonda aspirando contenido gstrico o instiland 20-30 cc de aire con una jeringa y comprobando su entrada en el estmago con el fonendoscopio. Fijacin con esparadrapo. Aspirar contenido gstrico para obtener muestra en caso de ingestin de txicos, para disminuir distensin gstrica u obtener muestras para laboratorio Instilar 150-200 cc (10 a 15 cc por kp) de lquido de lavado hacia el estmago empleando una jeringa de irrigacin. Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remocin de las sustancias a eliminar. Aspirar en forma suave el contenido con la jeringa y eliminar o dejar que drene por gravedad ubicando la sonda a un nivel ms bajo (mecanismo sifn) en un contenedor grande. Continuar el lavado intermitente hasta que el retorno est limpio y libre de material en suspensin es importante que la cantidad de liquido que se extraiga sea similar al que se introduce. Administrar los agentes prescritos hacia el estmago a travs de la sonda nasogstrica y clampar la sonda para prevenir el escape inadvertido del drenaje gstrico o de los agentes prescritos Retirar la sonda , tirando de forma lenta y constante. Desechar el equipo en un receptculo apropiado. Posibles complicaciones: Si el personal esta bien entrenado las complicaciones son mnimas entre las ms importantes se deben tomar en cuenta: Lesiones y/o hemorragia en nariz, faringe o laringe. Laringoespasmo en pacientes semiinconscientes. Aspiracin del contenido gstrico provocado por el vmito. Complicaciones respiratorias por el lubricante si la sonda
entra accidentalmente en bronquios. Traumatismo o perforacin esofgica y gstrica.
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Obstruccin o intubacin laringotraqueal. (La tos, disfona o
prdida del llanto nos indicarn que la sonda ha entrado en trquea y debe ser retirada inmediatamente) Bradiarritmias provocadas por estmulo vagal debido al reflejo Taquicardia, taquipnea , disminucin de la saturacin de oxgeno, Distensin gstrica por exceso de lquido dentro del estmago lo que Alteraciones hidroelectrolticas: hipernatremia como consecuencia nauseoso y al estmulo mecnico producido por el lavado. HTA. facilitara el vmito y aumentara el riesgo de aspiracin. del lavado con grandes cantidades de suero salino, e intoxicacin hdrica o hiponatremia por el uso de agua y soluciones hipotnicas. Paso de txico al intestino delgado por la introduccin de demasiado lquido.
5.3.7.3.
Uso de laxantes
Los laxantes solo deben usarse para apresurar la eliminacin una vez que se realizo el tratamiento con carbn activado
Sodio, Sulfato (Na2SO4). Presentacin: Solucin al 10 % (P/V). 30 g en 300 ml de agua destilada. Magnesio, Sulfato heptahidratado (MgSO4 7H2O) Presentacin: Solucin al 10 % (P/V) . Catrtico Salino Catrtico Salino
Adultos: Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales Contraindicaciones: Insuficiencia Renal Nios: 250 mg/Kg. 30 g/250 ml de agua destilada. Solo aplicar como mximo 2 dosis
Adultos: Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales. Contraindicaciones: Nios: Precaucin especial en nios, en los que puede producir lesin renal. Iinsuficiencia renal. Intoxicaciones por sustancias 250 mg/Kg. 30 g/250 ml de agua destilada.
Solo aplicar como mximo 2 dosis
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30 g en 250 ml de agua destilada.
potencialmente nefrotxicas. Ileo adinmico Diarrea, Cruja intestinal reciente. Hemorragia digestiva. Ingesta de casticos. Insuficiencia Cardiaca e Hipertensin. Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales. Catrtico Salino Contraindicaciones: Pacientes que han ingerido corrosivos. Pacientes en los que ya existe la diarrea. 1-2 g/Kg peso
Sorbitol
Magnesio, Citrato. Presentacin: Solucin al 10 % (P/V). 30 g en 300 ml de agua destilada. Catrtico Salino Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales.
Adultos: 30 g/300 ml de agua destilada. Nios: 250 mg/Kg.
Parafina. Presentacin: Solucin 4 g/5 ml 100 ml.
Laxante tipo lubricante
Antdoto en intoxicacin por hidrocarburos (Petrleo, gasolina, aguarrs), detergentes aninicos. Contraindicaciones: Alergia a alguno de sus componentes. Sintomatologa de Apendicitis. Dolor abdominal no diagnosticado. Obstruccin o hemorragia intestinal. Nos < 6 aos. Puede interferir la absorcin de vitaminas liposolubles (vitamina A, D, K, E) u otros medicamentos.
Adultos y Nios >12 aos: 15-45 ml en una sola dosis (dosis mnima de 15 ml) o divididos en 2 dosis. Nios 6-11 aos: 5-15 ml en una sola dosis (dosis mnima de 5 ml) o en dosis divididas.
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5.3.8. Medidas para disminuir la absorcin de los txicos 5.3.8.1. Carbn activado
El Carbn activado debe ser de calidad garantizada para tenga un efecto til y adecuado. Para administrar es conveniente seguir los pasos del lavado gstrico y luego de aspiraciones administrar el carbn activado en las siguientes dosis. Mezclar 5-10 g de carbn activado con 100-200 ml de agua. Revuelva el carbn activado en el agua hasta obtener una sopa espesa. Asegrese de que se ha humedecido todo el polvo. Adultos: Administre una dosis de 50 a 100 g. cada 4 horas durante 2 0 3 dias como mximo Nios: Administre una dosis de 15 g o de 1 g/kg de peso corporal, cada 4 horas durante 2 o 3 das como mximo. El carbn activado puede producir un ligero estreimiento. Si se administra en dosis repetidas, conviene asociar la primera a una dosis de laxante.
Carbn activado Presentacin: Frasco de 20 g. Frasco de 50 g Disminuye la absorcin del txico por bloqueo del mismo, mediante un mecanismo de adsorcin. Extraccin digestiva baja Intoxicacin por Metales, Malation, Carbamatos, Metanol, Cianuros, derivados del Petrleo, Etanol, DDT, cido Brico, lcalis. Ingesta de corrosivos y si se usan antdotos orales Contraindicaciones: Intoxicacin por Metales, Malation, Carbamatos, Metanol, Cianuros, derivados del Petrleo, Etanol, DDT, cido Brico, lcalis. Ingesta de corrosivos y si se usan antdotos orales. Intoxicacin por Cloroformo, Tetracloruro de Carbono, Insecticidas Diluir en 100 - 200 c.c. de agua Dosis inicial: En general l-2 g/Kg de peso Adultos: 50 g o 10 veces la dosis del txico. Nios <12 aos: 25 g. Lactantes: 1 mg/kg de peso Intoxicacin (eliminacin activa) Adultos y nios mayores de 1 aos Dosis de repeticin: 20-30 g/2 h.
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Dosis inicial 25 50 g cada 4 a 6 horas Lactantes: 1 g/kg peso cada 4 a 6 horas El carbn activado es un agente constipante por lo que la catarsis es obligada
organofosforados y organoclorados, Fsforo blanco, y todos los txicos liposolubles. .
Como decidir sobre la aplicacin de: Emesis, Lavado gstrico o carbn activado Un aspecto importante es saber decidir tomando en cuenta la asistencia en domicilio, o centro de primer nivel y en condiciones que no es posible mandar rpidamente a un paciente intoxicado a un Servicio de Salud o centro de mayor complejidad? Par orientar una correcta eleccin se debe tomar en cuenta el estado clnico del paciente y el tipo de toxico las siguientes orientaciones pueden ayudar: 1. Intoxicado consciente: Vomito inducido, Jarabe de Ipecacuana y/o carbn activado dependiendo de la disponibilidad. 2. Intoxicado convulsivo: Primero tratar con anticonvulsivante y luego Lavado gstrico 3. Intoxicado en coma grado 1 o grado 2: En estos casos la decisin se toma en funcin de la gravedad de la intoxicacin (solo en centros hospitalarios si tienen la capacidad, y equipos) Si la intoxicacin es leve: Da tiempo para derivar a un centro de salud de mayor complejidad para su valoracin y control Si la intoxicacin se prev grave o muy grave: Si se puede intubacin + Lavado Gstrico Si no es posible calificar la intoxicacin: Aspiracin con sonda nasogtrica + carbn activado
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4.
Intoxicado consciente pero el txico es tericamente letal: Apomorfina 5.3.8.2. Caso especial por ingestin de custicos
Cuando la ingestin de toxico es por una sustancia cida o base y que generalmente producen efecto de quemadura o corrosivo en el tracto digestivo; en estos casos de deben tomar en cuenta los siguientes aspectos: 1. Valorar la gravedad del caso 5.4. 5.5. 5.6. Ver si no hay lesiones en boca, faringe, laringe o edemas Verificar si no hay perforacin del esfago o el estmago que se manifiestas con mediastinitos y/o abdomen agudo Ver si no hay hipotensin o shock
La gran mayora de los casos no requieren de medidas de soporte o reanimacin o ciruga inmediata por lo que en estos casos la conducta ser: Traslado del paciente a un centro de mayor complejidad con capacidad de resolucin del caso Puede administrarse algn analgsico, opiceo y/o prednisona 1 mg/kp via I.V. No intentar neutralizar un cido con un alcali o al contrario No realizar lavado gstrico Para diluir se puede dar agua fra 150 c.c.
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CAPITULO II MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOS MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOS EN EMERGENCIA PARA TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES INTOXICACIONES AGUDAS En nuestro medio las intoxicaciones agudas que presentan los pacientes ya sea por ingestin y/o inhalacin de diferentes substancias o sobre dosificacin de diferentes medicamentos; requiere de una intervencin inmediata dirigida principalmente a controlar la signo sintomatologa predominante en sus inicios con la finalidad de prevenir el desenlace de consecuencias de mayor gravedad.
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Las intervenciones que pueden realizarse de acuerdo a las circunstancias se pueden clasificar en tres grupos: 1. Medidas de Soporte: con la finalidad de mantener las funciones vitales 2. Medicamentos y7o tratamientos para retrazar la absorcin de los txicos, para acelerar su metabolizacin y/o que facilitar su eliminacin. 3. Medicamentos y7o tratamientos especficos con el uso de antagonistas o antdotos 2.1. Medicamentos para tratamiento de soporte
Medicamento Mecanismo de accin Indicaciones - Contraindicaciones Bronco espasmo Reacciones anafilcticas Picaduras por animales venenosos Contraindicaciones: Alergia a la Adrenalina, hipersensibles a los simpaticomimticos. Insuficiencia coronaria. Dilatacin Cardiaca. Arteriosclerosis Cerebral. Glaucoma de ngulo cerrado. Feocromocitoma. Especial control en pacientes con: Hipertensin. Hipertiroidismo. Diabetes. Taquicardia. Neurosis. Embarazadas. Ancianos. La Adrenalina es incompatible con lcalis, agentes oxidantes y algunos metales como hierro, as como el uso masivo de glucsidos cardiacos o diurticos mercuriales. Medicamento Salbutamol Presentacin: Amp. 0.5 mg 1 ml Antagonista beta adrenrgico Mecanismo de accin Indicaciones - Contraindicaciones Parto Prematuro alternativamente para contrarrestar la sobre dosificacin por oxitcicos Dosis 100 250 g i.m. o i.v. lento Frecuencia Repetir de acuerdo a la respuesta del paciente Dosis < 1 ao 0,05 mg 1 ao 0,1 mg 2 aos 0,1 - 0,2 mg 3 4 aos 0,15 0,3 mg 5 aos 0,2 0,4 mg Adultos 0,5 1 mg Frecuencia De acuerdo a los valores de la presin arterial y pulso de puede repetir estas dosis cada 10 minutos
Adrenalina Presentacin: Amp 1 mg 1 ml Estimulante de los receptores alfa y beta adrenrgicos
Para su administracin se aconseja siempre la dilucin 1:10.000 (1 mg = 1 ml de la dilucin 1:1000 diluidos en 9 ml de suero) y la administracin por va venosa central.
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Bronco espasmo grave y status asmtico - (asociados al asma o bronquitis) Contraindicaciones: Parto prematuro asociado con toxemia del embarazo o Hemorragia antepartum.
Broncodilatador
Puede estar asociado con riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo
500 g (8 g/kp) s.c. o i.m. 250 g (4 g/kp) en forma lenta No se ha establecido dosis en nios
Precaucin extrema: Diabetes Hipertiroidismo Insuficiencia Coronaria e Hipertensin Tirotoxicosis. No administrar conjuntamente con Bloqueantes -adrenrgicos tales como el Propranolol
Puede repetirse la dosis cada 4 horas
No se debe mezclar en la misma jeringa con otros medicamentos.
Medicamento Isoprenalina Presentacin: Amp 0,2 mg 1 ml
Mecanismo de accin Estimulante beta adrenrgico no selectivo Cardiotnico Broncodilatador
Indicaciones - Contraindicaciones
Dosis
Frecuencia
1-2 mg en 500 ml de Glucosa al 5 % lentamente con una velocidad de 0,5-2 ml/min bajo continua monitorizacin electrogrfica (cardiotnico). Repetir segn necesidad
Paro Cardiaco Bloqueo cardiaco
Cuando no pueda administrarse la infusin i.v. se puede administrar por va s.c. o i.m. Dosis inicial s.c. 200 g Dosis de mantenimiento: 100-200 g segn necesidad. En nios: 0,1-0,25 g/Kg/min.
Broncoespasmo Tratamiento de apoyo en shock Contraindicaciones:
10-20 g i.v. 1 mg en 500 ml de Glucosa al 5 % a una velocidad de 1-2 ml/min
Repetir segn necesidad
Arritmias cardiacas asociadas a taquicardia, angina de pecho, cardiopata descompensada, estenosis artica, infarto de
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miocardio reciente, hipertiroidismo. Control especial en: Hipertensin. Diabetes. Embarazo. Administracin simultnea de IMAO. Por contener excipientes como sulfitos, no debe administrarse a pacientes con historial asmtico. Interacciona con:
Los bloqueantes -adrenrgicos atenan o anulan su efecto.
2.2. Medidas que actan en absorcin, metabolismo y eliminacin 2.2.1. Eliminacin

Medicamento Ipecacuana, jarabe. Absolutas: Presentacin: Frmula de Laboratorio. Frasco de 50 ml. Sustancias con elevada toxicidad intrnseca, o a una dosis potencialmente peligrosa, a pesar de su toxicidad leve o moderada. Cuando ha transcurrido 1 h o ms desde la ingesta del txico, excepto si se trata de formas de liberacin retardada o de frmacos que retrasen el vaciamiento gstrico (AAS, Meprobamato, sustancias con efectos anticolinrgicos) administrar Carbn activado asociado a un catrtico Mecanismo de accin Indicaciones - Contraindicaciones Dosis Diluidos en 250 ml de agua Adultos y nios > 12 aos: 30 ml. Nios 1-12 aos: 15 ml. Nios 6 meses-1 ao: 5 ml. Mantener al paciente ambulatorio. Debe estar conciente y alerta - despus de 15 minutos se puede estimular la garganta para ayudar al vmito No confundir con el extracto fluido de Ipecacuana, que est 14 veces ms concentrado. No administrar leche en lugar de agua ni administracin excesiva de fluidos Frecuencia
Induce el vmito por estimulacin del centro del vmito
El vmito puede producirse a los 22 minutos.
Induce el vmito por irritacin gastrointestinal (contiene dos alcaloides: Cefalina y emetina que estimulan la zona quimiorreceptora produciendo unaaccin refleja en la mucosa alimentaria)
La tmesis debe inducirse generalmente entre 4 6 horas despus de la ingesta del txico, pero en ocasiones puede indicarse hasta 18 horas o mas, especialmente cuando se trata de drogas que formas solidificaciones en el estmago como ocurre con: salicilatos, hierro, difenilhidantoina Relativas: Sustancias cuya extraccin no es absolutamente necesaria por su baja toxicidad a la dosis ingerida.
Se puede repetir la dosis en 20 minutos de no producirse la respuesta
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Contraindicaciones: Nivel de consciencia disminuido, o posibilidad de que disminuya en los 20 min siguientes (riesgo de broncoaspiracin). Estado convulsivo. Ingesta de sustancias convulsivantes: Anfetaminas, Cocana. Ingesta de aceites voltiles y derivados del petrleo (riesgo de Neumona lipdic. lceras Esofgicas, Esofagitis o Neoplasias de esfago con estenosis. Ingesta de Digitlicos o frmacos que aumentan la actividad vagal en pacientes ancianos o con bloqueo A-V avanzado. Crisis hipertensiva asociada (puede agravarse por el vmito). Intoxicacin con antiemticos. Nios menores de 1 ao. Embarazo o lactancia. Situacin de Shock, puede ser agravada. Ingesta de Casticos y sustancias corrosivas. Intoxicacin por Fenotiazinas Medicamento Mecanismo de accin Indicaciones Contraindicaciones Dosis Frecuencia
Sodio, Sulfato (Na2SO4). Presentacin: Solucin al 10 % (P/V). 30 g en 300 ml de agua destilada. Catrtico Salino
Adultos: Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales Contraindicaciones: Insuficiencia Renal Nios: 250 mg/Kg. 30 g/250 ml de agua destilada. Solo aplicar como mximo 2 dosis
Medicamento Magnesio, Sulfato heptahidratado (MgSO4 7H2O)
Mecanismo de accin Catrtico Salino
Indicaciones Contraindicaciones Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales. Contraindicaciones: Nios:
Dosis Adultos: 30 g/250 ml de agua destilada.
Frecuencia Solo aplicar como mximo 2 dosis
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Presentacin: Solucin al 10 % (P/V) . 30 g en 250 ml de agua destilada.
Precaucin especial en nios, en los que puede producir lesin renal. Iinsuficiencia renal. Intoxicaciones por sustancias potencialmente nefrotxicas. Ileo adinmico Diarrea, Cruja intestinal reciente. Hemorragia digestiva. Ingesta de casticos. Insuficiencia Cardiaca e Hipertensin. Mecanismo de accin Indicaciones Contraindicaciones Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales. Contraindicaciones: Pacientes que han ingerido corrosivos. Pacientes en los que ya existe la diarrea. Indicaciones Contraindicaciones
250 mg/Kg.
Medicamento
Dosis
Frecuencia
Sorbitol
Catrtico Salino
1-2 g/Kg peso
Medicamento Magnesio, Citrato. Presentacin: Solucin al 10 % (P/V). 30 g en 300 ml de agua destilada. Medicamento
Mecanismo de accin
Dosis Adultos:
Frecuencia
Catrtico Salino
Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales.
30 g/300 ml de agua destilada. Nios: 250 mg/Kg.
Mecanismo de accin
Indicaciones Contraindicaciones Antdoto en intoxicacin por hidrocarburos (Petrleo, gasolina, aguarrs), detergentes aninicos. Contraindicaciones:
Dosis Adultos y Nios >12 aos: 15-45 ml en una sola dosis (dosis mnima de 15 ml) o divididos en 2 dosis. Nios 6-11 aos: 5-15 ml en una sola dosis (dosis mnima de 5 ml) o en dosis divididas.
Frecuencia
Parafina. Presentacin: Solucin 4 g/5 ml 100 ml. Laxante tipo lubricante
Alergia a alguno de sus componentes. Sintomatologa de Apendicitis. Dolor abdominal no diagnosticado. Obstruccin o hemorragia intestinal. Nos < 6 aos. Puede interferir la absorcin de vitaminas liposolubles (vitamina A, D, K, E) u otros medicamentos. Indicaciones -
Medicamento
Mecanismo de
Dosis
Frecuencia
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accin Extrae el contenido del estmago. Acta por oxidacin Acta por inactivacin
Contraindicaciones Intoxicaciones por alcaloides (Clonidina, Estricnina, Fisostigmina, Quinina) Opiceos Lavado gstrico con KmmO 4 1:5000
Intoxicaciones por I2.
Lavado gstrico con Almidn 1 10%
Lavado gstrico No deben transcurrir ms de 6 h desde la ingestin del txico, aunque si ste es un anticolinrgico, se puede hacer ms tarde
Intoxicaciones por Fsforo Contraindicaciones: Segn el txico: Custicos, por ejemplo, leja y sustancias corrosivas. Estimulantes del SNC, porque pueden producir convulsiones. Derivados del petrleo, que pueden producir neumonitis. Ingestin de Estricnina. Segn el paciente: Lesiones esofgicas. Paciente inconsciente. Paciente en coma, aunque s se le intuba si se puede administrar. Nios de corta edad. Embarazo avanzado
Lavado gstrico con CuSO4 0.1% 50 ml de agua + 50 ml CuSO4 0.1%.
2.2.2. Que disminuyen la absorcin del toxico por transformacin

Medicamento Carbn activado Presentacin: Frasco de 20 g. Frasco de 50 g Mecanismo de accin Disminuye la absorcin del txico por bloqueo del mismo, mediante un mecanismo de adsorcin. Indicaciones Contraindicaciones Extraccin digestiva baja Intoxicacin por Metales, Malation, Carbamatos, Metanol, Cianuros, derivados del Petrleo, Etanol, DDT, cido Brico, lcalis. Ingesta de corrosivos y si se usan antdotos orales Contraindicaciones: Intoxicacin por Metales, Malation, Carbamatos, Metanol, Cianuros, derivados del Petrleo, Etanol, DDT, cido Brico, lcalis. Ingesta de corrosivos y si se usan antdotos orales. Intoxicacin por Cloroformo, Tetracloruro de Carbono, Insecticidas organofosforados y organoclorados, Fsforo blanco, y todos los txicos Dosis Diluir en 100 - 200 c.c. de agua Dosis inicial: En general l-2 g/Kg de peso Adultos: 50 g o 10 veces la dosis del txico. Nios <12 aos: 25 g. Lactantes: 1 mg/kg de peso Intoxicacin (eliminacin activa) Adultos y nios mayores de 1 aos Frecuencia Dosis de repeticin: 20-30 g/2 h.
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Dosis inicial 25 50 g cada 4 a 6 horas Lactantes: 1 g/kg peso cada 4 a 6 horas El carbn activado es un agente constipante por lo que la catarsis es obligada Catarsis: Los catrticos salinos son preferibles a los oleosos, los recomendados Sulfato de sodio, de magnesio y los iones citrato. Se debe monitorear la hidratacin y balance de electrolitos con cuidado en pacientes con falla renal. Nios: 0.3 g/kg/dosis, disuelta en agua Adultos: 30 g/dosis, mximo 100 g. Efectos adversos: Deposiciones negras Vomitos Estreimiento Diarrea Neumonitis debido a aspiracin
liposolubles. La Ipecacuana se une al Carbn activo, disminuyendo su efecto; por ello si se usan de forma combinada se debe administrar primero el Carbn activo e inmediatamente despus evacuar por sonda nasogstrica para posteriormente administrar la Ipecacuana. Si la Ipecacuana se administra antes, debe transcurrir un mnimo de 20-30 min antes de utilizar el Carbn activo.
Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por As. Depende del grado de corrosin. Intoxicacin por metales pesados y corrosivos; envenenamiento por cidos y lcalis. Contraindicaciones: No administrar en intoxicaciones graves por As
Dosis
Frecuencia
Protenas. Leche, clara de huevo
Disminuye la absorcin del txico por bloqueo del mismo
250-500 ml de leche.
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Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por Plomo, bario y sus sales Contraindicaciones: Bloqueo cardaco o Lesin miocrdica. No administrar durante las 2 h que preceden al parto en la paciente toxmica, ya que puede causar toxicidad en el neonato, que requerir ventilacin mecnica. Hipocalcemia y Anuria. Usar con precaucin o reducir la dosis en ancianos y pacientes con Funcin Renal alterada. No administrar si la frecuencia respiratoria es inferior a 15 respiraciones/min o si el reflejo rotuliano no est presente. Antes de cada dosis adicional, examinar los reflejos rotulianos. Interacciona con: Potencia la accin de otros Depresores del SNC y de Agentes bloqueantes neuromusculares. Pacientes con Insuficiencia Renal y en las intoxicaciones por sustancias potencialmente nefrotxicas. Incompatible en solucin con: Alcohol, alcalinos, Anfotericina B, sales de Ca y Fosfato, Clorpromazina, Ciprofloxacino, Clindamicina, Ciclosporina, Dobutamina, Hidrocortisona, Intralipid, Polimixina B, Fitomenadiona, Salicilatos, Tobramicina
Dosis
Frecuencia
Adultos: 6 g en dosificador en perfusin iv de 3 h, seguida de 10 g en 24 h. Posteriormente 6 g/da durante 4 das. Nios: 25 mg/Kg en dosificador a pasar en 5 min cada 6 h, durante 3 o 4 das. Precaucin especial en nios, en los que puede producir lesin renal
Magnesio, Sulfato. Presentacin: Ampolla 1.5 g 10 ml.
Disminuye la absorcin del txico por bloqueo del mismo mediante un mecanismo de precipitacin del txico
Medicamento Jabn. Agua jabonosa (de lavarse las manos) Leche Aceite de oliva.
Mecanismo de accin Disminuye la absorcin del txico por inactivacin del mismo Disminuye la absorcin del txico ya que la retrasa
Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por detergentes catinicos contenidos en menor cantidad en Hibiscrub o Instrunet, y en mucha mayor cantidad en los suavizantes.
Dosis Administrar agua jabonosa por sonda porque hay riesgo de aspiracin Depende de la dosis de Fenol ingerida.
Frecuencia
Intoxicacin por Fenol
2.2.3. Para eliminacin del toxico absorbido

Medicamento Mecanismo de Indicaciones Dosis Frecuencia
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accin
Contraindicaciones Diursis alcalina: Intoxicacin por txicos cidos: Fenobarbital, Salicilatos, Metotrexato, Fluoruros, algunos herbicidas. Contraindicaciones: Dosis inicial: 1000 ml de SG al 5 % + 500 ml NaHCO3 1/6 M en 1hora Dosis de mantenimiento: 500 ml de NaHCO3 1/6 M + 500 ml SG al 5 % + 500 ml de Manitol al 10 % a pasar en 4 h. No mezclar NaHCO3 con ninguna medicacin y vigilar la hipopotasemia e hipocalcemia. Diuresis neutra: Dosis de 100 ml de SG al 5 % + 500 ml de SF con ClK segn iones, en 1 h. Continuar con 100 ml de SF con 20 ml de ClK + 500 ml de SG al 5 % con 10 ml de ClK + 500 ml de Manitol al 10 % a pasar en 4 h.
Dosis Frecuencia
Sodio, bicarbonato (NaHCO3). Bicarbonato sdico 1/6 M sin ClK: Presentacin: Frasco de 500 ml.
Elimina el txico absorbido mediante diuresis renal, al modificar el pH urinario. Alcalinizante de la orina.
Insuficiencia Renal. Edema Cerebral. Hipertensin Arterial. Insuficiencia Cardiaca. Shock. Hipopotasemia. Interacciona con: Inhibe las Tetraciclinas, Clorpropamida, Carbonato de Litio, Metotrexato y Salicilatos. Potencia los efectos de los anorexgenos (Anfetaminas), simpaticomimticos, Flecainida, Mecamilamina, y Quinidina. Favorece la excrecin urinaria de txicos cidos (Fenobarbital, Salicilatos).
Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por txicos bsicos: Anfetaminas, Quinidina, Tetraciclinas.
Amonio, Cloruro (NH4Cl). Amonio, Cloruro 1/6 M: Presentacin: Frasco de 500 ml. Elimina el txico absorbido mediante diuresis renal, al modificar el pH urinario. Alcalinizante de la orina.
Contraindicaciones: Insuficiencia Renal. Edema Cerebral. Hipertensin Arterial. Insuficiencia Cardiaca. Hipopotasemia. Insuficiencia Heptica. Interacciona con: Favorece la excrecin urinaria de txicos bsicos (Anfetaminas, Tetraciclinas). 500 ml por va i.v. Controlar el equilibrio cidobase
Medicamento
Mecanismo de accin Elimina el txico absorbido
Indicaciones Contraindicaciones Txicos absorbidos
Dosis Manitol 10%: 500 ml por
Frecuencia
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Manitol. Contraindicaciones: Presentaciones: Manitol 10 % : Frasco de 250 ml. Manitol 20 %: Frasco de 250 ml. mediante diuresis osmtica
Insuficiencia Renal Cardiaca. Edema Agudo de pulmn. Interacciona con: Aumenta la excrecin urinaria de Li, Salicilatos, Barbitricos, Bromuro e Imipramina. Potencia el efecto de otros Diurticos que se administran concomitantemente.
va i.v. Manitol 20%: 250 ml por va i.v.
2.2.4. Que aceleran la via metablica del txico

Medicamento NAcetilcistena. Fluimucil antdoto: Presentacin: vial 2 g 10 ml. (22 mg/ml) Mecanismo de accin La N-Acetilcistena, donante de grupos sulfhidrilo, protege al hgado de los metabolitos txicos del Paracetamol, al restaurar los depsitos hepticos de glutation reducido (compuesto encargado de la eliminacin de estos metabolitos) y/o servir como sustrato para la eliminacin. Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Paracetamol y Tetracloruro de Carbono. Contraindicaciones: La N-Acetilcistena no es compatible con gomas y metales, especialmente Fe, Cu, Ni, por lo que se recomienda el empleo de utillaje de vidrio o plstico. Se administrar con precaucin en pacientes con asma o historial asmtico Se recomienda no mezclarlo con otros frmacos para la administracin conjunta por una misma va de infusin Si la N-Acetilcistena se administra por va oral, no debe utilizarse carbn activado. Por va oral se recomienda no administrar a diabticos Precausiones para Metionina: Enfermedad Heptica grave No usar con carbn activado Dosis Su efectividad es mx si se administra antes de transcurridas 8 h desde la intoxicacin; la efectividad disminuye progresivamente a partir de la 8 h y es ineficaz y resulta txico a partir de la 15 hora. Se administra por va i.v. lenta o en infusin en Dextrosa al 5 %. Adultos: Dosis de carga: 150 mg/Kg (0,75 ml/Kg) de N-Acetilcistena en 200 ml de Dextrosa al 5 % durante 15 min. Dosis de mantenimiento: 50 mg/Kg (0,25 ml/Kg) en 500 ml de Dextrosa al 5 % durante 4 h hasta un total de 17 dosis. Posteriormente, 100 mg/Kg (0,5 ml/Kg) en 100 ml de Dextrosa al 5 % durante 16 h. Nios: El volumen de solucin de Dextrosa al 5 % debe ser ajustado en base a la edad y peso para evitar la Frecuencia
DL- Metionina Presentacin: Comprimidos 250 mg
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congestin pulmonar. Dosis oral: Dosis inicial: 140-150 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 70 mg/Kg cada 4 h durante 4 das. (Solucin acuosa al 5 %). La va oral es difcil dado su mal olor y el cuadro de vmitos inicial que es frecuente en esta intoxicacin. Reacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad como erupciones cutaneas. Anafilaxia Alternativa: Metionina Adultos y Nios mayores de 6 aos Dosis inicial: 2,5 g seguidos por 3 dosis mas de 2.5 mg cada 4 horas Nios menores de 6 aos 1g inicialmente, seguidos por 3 dosis de 1g cada 4 horas Reacciones adversas: Naseas Vomitos Somnolencia irritabilidad
2.2.5. Antagonistas que bloquean competitivamente la via metabolica del toxico

Medicamento Mecanismo de accin Indicaciones Contraindicaciones Dosis Frecuencia
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Intoxicacin por Metanol y Etilenglicol. Contraindicaciones: Uso concomitante de drogas que puedan producir reaccin de Disulfiram. Interacciona con: Potencia el efecto de otros Depresores del SNC y Frmacos Hipoglucemiantes. Produce reaccin Disulfiram (flushing, palpitaciones, hipotensin postural ) en pacientes que toman Disulfiram u otros medicamentos como Metronidazol, Procarbazina, Clorpropamida, Furazolidona, algunas Cefalosporinas. Hepatopata y lceras gastroduodenales. La hemodilisis es la alternativa recomendada en estos casos
En la prctica, es ptima una concentracin de 1 g/l en sangre. Adultos: Dosis de carga: 4 Va oral: 1 g/Kg. 4 Va i.v.: 1 g/Kg en 250 ml de SG al 5 % en 15 min. Dosis de mantenimiento: 10-12 g/h. En alcohlicos hay que tener en cuenta que esta dosis hay que aumentarla en casi un 50 %. Nios: 0.5 mg/Kg/4 h. El alcohol debe ser diluido antes de su administracin. Controlar el delirio utilizando Pentobarbital sdico (100 mg/6-12 h) o Diacepam (10 mg i.v. lentamente)
Alcohol absoluto
El Etanol tiene una afinidad 1000 veces mayor por la Alcohol DHG que el Metanol, por lo que al inhibirse el metabolismo del Metanol, disminuyen las concentraciones de Formaldehdo y cido Frmico en la sangre y disminuye la toxicidad, ya que stos son los metabolitos txicos.
2.2.6 Antagonistas que actuan sobre el receptor

Medicamento Naloxona. Naloxone: Presentacin: amp 0.4 mg 10 ml. Nalaoxona clorhidrato Amp 400 microgramos/ml, ampllla 1 ml Mecanismo de accin Antagonista que bloquea el receptor opiceo. Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por opiceos y Apomorfina. Contraindicaciones: Debe realizarse un especial control en pacientes que hayan recibido dosis elevadas de Narcticos, y en dependientes de Opiceos, ya que una rpida inversin de los efectos narcticos puede precipitar un sndrome de abstinencia agudo . Alergia a la Naloxona y en embarazo. Precaucin en pacientes con Enfermedad cardiovascular o que estn recibiendo drogas cardiotxicas. Dosis La administracin i.v. de 1 mg de Naloxona bloquea por completo los efectos de 25 mg de Herona. Adultos: 0,4-2 mg por va i.v., i.m. Si no se obtiene el grado de mejora deseado, esta dosis puede repetirse a intervalos de 2-3 min. Dosis mx: 10 mg. Nios: Peso < 20 Kg: Administrar 0,01 mg/Kg (mximo 0,1 mg/Kg). (10 microgramos/kg) Sis no se alcanzara mejora, puede
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administrarse una dosis subsiguiente de 0.1 mg/Kg pasados 5-10 min. (100 microgramos/kg)
No se puede excluir la intoxicacin por opiceos hasta haber administrado al menos 10 mg en adultos y 2 mg en nios.
El clorhidrato de naloxona se puede administrar a la misma dosis por via intramuscular o subcutanea solo si la va intravenosa no es posible Sobredosis de opiaceso; por infusin intravenosa continua con una bomba de infusin ADULTOS: 10 mg en 50 ml de glucosa al 5% a velocidad ajustada segn respuesta. Efectos adversos: Nauseas Vomitos sudroacion Medicamento Mecanismo de accin Indicaciones Contraindicaciones Dosis 0,5-1 mg por va i.v. Si hay respuesta positiva se puede mantener una perfusin de 2 mg (20 ml en 500 ml de SG al 5 %) a pasar cada 4 h (0,1-0,5 mg/h). Cuando es necesario un efecto antagonista superior a 45 min, se administra en perfusin i.v. continua (0,1 mg/h) hasta la resolucin del problema. La infusin puede diluirse en Glucosa al 5 % o ClNa 0,9 %. El tiempo de administracin no debe ser inferior a 15 seg, Para evitar la aparicin de sntomas de privacin benzodiacepnica (cuando se produzca esta situacin, hay que inyectar Midazolam o Diazepam). La falta de reaccin a 5 mg de Flumacenilo sugiere que la causa principal de sedacin no es una Benzodiacepina. Medicamento Atropina. Atropina: Mecanismo de accin Antagonista que bloquea el receptor Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Organofosforados, Dosis Antdoto en intoxicacin por Inhibidores de la Colinesterasa:
Intoxicacin por Benzodiacepinas. Contraindicaciones: hipersensibilidad al Flumacenilo. Eembarazo, primer trimestre. Mujeres lactantes. Iintoxicacin mixta con Derivados Tricclicos por el riesgo de epilepsia
Flumacenilo. Anexate: Presentacin: amp 0.5 mg 5 ml.
Antagonista que bloquea el receptor benzodiacepnico, neutralizando el efecto central de las mismas.
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Carbamacepina, Anticolinrgicos, Inhibidores de Colinesterasas. Contraindicaciones: Personas de edad avanzada Sndrome de Down Miastemia gravis Hiperplasia prosttica, Estenosis pilrica, Ileo paraltico, Glaucoma de ngulo cerrado, Insuficiencia Renal grave o Retencin urinaria por cualquier patologa uretro-prosttica. Eembarazo y madres lactantes. Taquicardia, Insuficiencia Cardiaca Colitis ulcerosa, Esofagitis por reflujo, ancianos (son ms sensibles a los anticolinrgicos) y nios (< 15 aos). Barbitricos alcalinos. Mrficos, Fenotiazinas, Succinilcolina y Teofilina
Dosis inicial: 2-4 mg por va i.v. Dosis de mantenimiento: 2 mg repetidos cada 5-10 min hasta desaparicin de los sntomas muscarnicos o aparicin de sntomas de intoxicacin por Atropina. (nios 20 microgramos/kp) Antdoto en intoxicacin por Organofosforados: 1-2 mg por va i.m. o i.v. repetidos cada 20-30 min hasta desaparicin de la cianosis, manteniendo el tratamiento hasta consolidacin de la mejora. Nios: Dosis inicial: 0,05 mg/kg. Dosis de mantenimiento: 2 mg repetidos cada 5-10 min hasta desaparicin de los sntomas muscarnicos o aparicin de sntomas de intoxicacin por Atropina. Debe mantenerse la atropinizacin durante al menos 2-3 das.
Presentacin: amp 1 mg 1 ml.
parasimptico, inhibiendo los efectos muscarnicos.
Medicamento Propranolol. Sumial: Presentacin: amp 5 mg 5 ml. comp. 10 mg. comp. 40 mg
Mecanismo de accin Antagonista que bloquea el receptor -adrenrgico no cardioselectivo sin actividad simpaticomimtica intrnseca y marcada actividad estabilizadora de membrana.
Indicaciones Contraindicaciones Tratamiento de soporte en intoxicacin por agentes -adrenrgicos. Antagoniza la hipertensin, midriasis, arritmias, y dems sntomas debidos a intoxicacin simpaticomimtica. Disminuye la sobrecarga simptica y la isquemia miocrdica. Contraindicaciones: Bloqueo cardiaco en grado I y II. Pacientes con Shock cardiognico. Antecedentes de Broncoespasmo. Despus de ayuno prolongado. Acidosis metablica.
Dosis Su administracin debe ir precedida de Atropina 0,6-1,2 mg por va i.v. Adultos: 1-2 mg en 1 min. Se puede repetir cada 2 min hasta 5-10 mg. Nios: Dosis mx: 1 mg. Va oral: Adultos: 40 mg/6-8 h Nios: 1-4 mg/Kg/da cada 6 h.
Precaucin especial:
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Asociacin con Antiarritmicos de Clase I como Disopiramida. Cuando se cambie el tratamiento de pacientes con Clonidina a tratamiento con -bloqueantes. En el caso de que se administre Clonidina concomitante con -bloqueantes, no deber discontinuarse la administracin de Clonidina hasta varios das de suspender el tratamiento con Propranolol.
Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Anfetaminas Contraindicaciones: Pacientes con Parkinson. Ancianos. Afecciones cardiovasculares graves. Insuficiencia Renal y/o Heptica. : Nios < 1 ao. Coma barbitrico y etlico. Glaucoma de ngulo cerrado. Riesgo de retencin urinaria ligado a trastornos uretro-prostticos. Embarazo y lactancia . Interacciona con: Potencia la accin de los Antihistamnicos, Alcohol, Barbitricos, otros hipnticos, Morfina y depresores del SNC. Si aparece hipertermia, se suspender el tratamiento.
Dosis
Clorpromazina Largactil: Presentacin: amp 25 mg 5 ml
Antagonista a nivel del receptor simptico, de forma que disminuye los efectos simpaticomimticos
1 mg/Kg por va i.m. o i.v. lenta. Puede repetirse en 15 min. (Si se han ingerido otros depresores del SNC, reducir la dosis a 0,5 mg/Kg). Dosis mx: 150 mg/da. (9)
2.2.7. Antagonistas que restauran la funcin bloqueada por el txico

Medicamento Folinato Clcico. Presentacin: amp 3 mg 1 ml. amp 3 mg 1 ml. vial 25 mg 5 ml. vial 175 mg Mecanismo de accin Interfiere en la reaccin enzimtica inhibida por el txico, favoreciendo la sntesis de cido Flico. Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por antagonistas de cido flico: Trimetoprim, Metotrexato, Pirimetamina. Contraindicaciones: Aalergia al medicamento Aanemias megaloblsticas producidas por deficiencia de Vitamina B12. En el caso del Metoxinato MTX, la dosis est condicionada por el nivel plasmtico del mismo. Hasta 60 mg/12 h i.v. seguido de 15 mg/6 h oral durante 5-7 das. Intoxicacin por Trimetoprim: 3-6 mg i.v. seguido de 15 mg/da oral Dosis El tratamiento debe iniciarse lo ms pronto posible ya que puede no ser eficaz si se administra cuando han pasado ms de 4 h.
El cido Flico y el Folinato Clcico en grandes cantidades pueden antagonizar el efecto antiepilptico del Fenobarbital, Succinimidas, y frmacos
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17.5 ml. vial 50 mg 5 ml. relacionados, aumentando la frecuencia de crisis en nios susceptibles.
durante 5-7 das. Intoxicacin por Pirimetamina: 6-15 mg i.v.
Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones Contraindicaciones
Dosis Si se administra despus de 36 h de la intoxicacin resulta ineficaz. Para el tratamiento de la exposicin txica a inhibidores organofosforados de Acetilcolinesterasa, la terapia con Pralidoxima debe iniciarse a la vez que la de Atropina.
Pralidoxima. Contration Presentacion: Amp 200 mg 10 ml.
Antagonista que restaura la funcin bloqueada por el txico, regenerando la enzima Acetilcolinesterasa, la cual es inhibida por los insecticidas organofosforados.
Intoxicacin por insecticidas organofosforados. Contraindicaciones: No atraviesa la BHE. La alternativa es la Obidoxima. Mistemia gravis. Intoxicacin por Carbamatos, Fisostigmina y Prostigmina . Interacciona con: Barbitricos.
Atropina: 2-6 mg i.v. (o i.m. si el paciente est ciantico) cada 50-60 min en adultos, hasta que los signos y sntomas muscarnicos desaparezcan y repetir si reaparecieran. Pralidoxima: Adultos: i.v. lento o i.m. 15-30 mg/Kg en 5-10 min en SF. Repetir si es necesario cada 4 h en las primeras 24 h. Nios: i.v. 25-50 mg/Kg cada 8 h (v mx 10 mg/Kg/min). o Alternativa: Obidoxima.
Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones Contraindicaciones Metahemoglobinemia >- 20 %. La Metahemoglobinemia se puede producir por una intoxicacin por Nitritos.
Dosis
Frecuencia
Azul de Metileno Presentacin: amp 1 % 10 ml.
Antagonista que restaura la funcin bloqueada por el txico de forma que reduce la Metahemoglobina a Hemoglobina.
Intoxicacin por tinta, cabeza de cerillas. Metahemoglobinemia de origen txico. Contraindicaciones: En pacientes con deficiencia de Glucosa-6-P-DHG se debe administrar Vitamina C. hipersensibilidad al mismo. La cianosis por s sola no es indicacin del tratamiento con Azul de Metileno.
I.v.: 1-2 mg/Kg (0,1-0,2 ml/Kg) disuelto en 100 ml de SG al 5 % en 5 min. Dosis mx: 7 mg/Kg de peso. (12)
Se puede repetir idntica dosis al cabo de 1 hora si no ha habido respuesta. Se repite la dosis cada 4 h si hay hipoxia o si los niveles estn por encima del 30 %.
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Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones Contraindicaciones Antagonista para la intoxicacin por cido -amino caproico y otros inhibidores de la fibrinolisis (cido tranexmico). Contraindicaciones:
Dosis
Heparina sdica. Presentacin: Heparina sdica 1 % Vial 1000 UI/ml 5 ml Vial 20 UI/ml 3 ml Heparina sdica 5 %: Vial 5000 UI/ml 5 ml.
Alrgicos a la Heparina Discrasias sanguneas, Trombocitopenia, Hemofilia.
Adultos: Dosis inicial: 5000 UI en inyeccin i.v. Dosis de mantenimiento: 20000-4 0000 UI en 1L de ClNa 0,9 %. Nios: Dosis inicial: 50 UI/Kg. Dosis de mantenimiento: Infusin de 100 UI/Kg cada 4 h 20.000 UI/m2 cada 24 h en infusin i.v. continua. Se recomienda hacer el test de la coagulacin antes y despus de la terapia.
Anticoagulante que acelera el tiempo de neutralizacin de la trombina y factor Xa por antitrombina.
Especial control en pacientes con Alteraciones Renales o Hepticas. Interacciona con: Aumenta el riesgo de sangrado su uso con Corticoides, Dipiridamol, Salicilatos, Trombolticos, o cualquier otra droga que pueda causar hipoprotrombinemia, trombocitopenia, lceras GI o hemorragias. Su efecto anticoagulante puede prolongarse con Probenecid, y se inhibe con Antihistamnicos, Digital, Hidroxicina, Nicotina, Tetraciclinas. Potencia los anticoagulantes orales
Medicamento Glucosa. Presentacin: Glucosmon R50: amp 0,5 g/ml 5 ml Glucosmon R33: amp 0,33 g/ml 10 ml. Medicamento Neostigmina. Prostigmine: Presentacin: amp 0,5 mg 1 ml.
Mecanismo de accin
Dosis
Revierte la hipoglucemia
Antdoto en intoxicacin por Insulina y Antidiabticos orales.
50 ml de Glucosa 50 % en infusin lenta, y repetir si hace falta. Alternativamente se puede administrar Glucagn i.m.
Mecanismo de accin Parasimpaticomimtic o que inhibe la enzima Acetilcolinesterasa de forma reversible, restaurando la funcin parasimptica.
Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Cianuros, Acetilcolinestersicos, Curarizantes. Contraindicaciones:
Dosis Intoxicacin por Anticolinrgicos: Adultos: 0,25 mg s.c. Nios: 0,05-3 mg/Kg i.m.
No atraviesa la BHE.
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Alergia a la Neostigmina, obstruccin mecnica urinaria o intestinal, Precausin con Asma, Bradicardia, Hipertiroidismo, Epilepsia, Hipotensin, Parkinson, lcera pptica, embarazo y lactancia. No debe administrarse junto con relajantes musculares como el Suxametonio. Para la intoxicacin por Succinilcolina o los Metonios, no debe administrarse Neostigmina, ya que los efectos se adicionaran Medicamento Mecanismo de accin Indicaciones Contraindicaciones
Intoxicacin por Cianuros: 0,5-3 mg i.v. Dosis mx:5 mg. Intoxicacin por Curarizantes: 1-3 mg i.v en forma de Metilsulfato
Dosis Controlar el tiempo de protrombina.
Frecuencia
Antdoto en intoxicacin por Antiacoagulantes Cumarnicos orales Contraindicaciones: Vitamina K. Konakion: Presentacin: amp10 mg 1 ml. Antagonista que activa la sntesis de los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) por interferencia de la vitamina K con la enzima epxidoreductasa. Hemorragia severa provocada por el exceso de Heparina. Alergia a la Vitamina K. Vva i.m. a pacientes bajo tratamiento con Anticoagulantes. Insuficiencia Heptica grave se aconseja monitorizacin cuidadosa de los parmetros de la coagulacin.
Adultos: 2,5-10 mg i.v.; i.m.; s.c. en infusin lenta. Dosis mx: 25 mg. La velocidad de administracin en caso de infusin directa es de 1 mg/min. En casos muy graves puede administrarse i.v. lenta (<- 1 mg/ml) en 20-50 ml de SF. o SG. al 5 %. Cuando se ha recuperado el efecto coagulante, puede ser tratada con 10-50 mg i.v. lento y repetir cada 4 h si es necesario.
La dosis puede repetirse despus de la dosis parenteral si la respuesta inicial no es satisfactoria
Medicamento Nitroprusiato sdico. Nitroprussiat : Presentacin: Vial 50 mg.
Mecanismo de accin Antagonista que restaura la funcin bloqueada por el txico, de forma que restaura la Presin sangunea por accin directa sobre el msculo liso vascular.
Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Clonidina y Agentes -adrenrgicos. Contraindicaciones: Alergia al medicamento Atrofia ptica de Lebor , Ambliopatia tabquica.
Dosis No debe administrarse directamente. Reconstituir el vial con 5 ml de su disolvente y pasar a 500 ml de SG al 5 %. Inicia rpidamente su accin, por lo que se debe administrar en infusin (gota a gota) y regular la velocidad de entrada de la solucin
Frecuencia La infusin de Nitroprussiat puede continuarse hasta el momento en que sea posible tratar satisfactoriamente al paciente con medicacin antihipertensiva oral.
Mximo lcuidado con: pacientes con Insuficiencia Renal, Insuficiencia Heptica, Insuficiencia Coronaria, Hipertiroidismo, Hiponatremia.
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con el fin de lograr una disminucin gradual de la presin sangunea. Adultos: 3(0,5-8) g/Kg/min (aproximadamente 2030 gotas/min) para un enfermo adulto de 60 Kg de peso. Nios: 0,5-10 g/Kg/min.
Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por tinta y otros agentes metahemoglobinizantes, (13) sobre todo en pacientes con deficiencia de Glucosa- 6-P- DHG. Contraindicaciones:
Dosis
Adultos: 1 g/8 h por va oral o i.v. Nios: 50 mg/Kg cada 8 h. Dosis mx: 40 mg/24 h
Vitamina C. Redoxn: Presentacin: gotas 200 mg/ml 20 ml. Reduce de forma rpida la Metahemoglobina a Hemoglobina.
Metahemoglobinemias de origen txico utilizar Azul de Metileno. Alergia a la Vitamina C Cuidado especial en: Antecedentes de clculos renales de oxalato, Hiperoxaluria u Oxalosis. Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato-DHG. Hemocromatosis, Anemia Sideroblstica, Anemia Deprenoctica. Tratamiento con Antidepresivos, Anticoagulantes, dosis altas de Salicilatos, Sulfamidas, Anticonceptivos orales Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por Isoniacida, Etilenglicol, Setas (Gyromitra). Util para las convulsiones por Isoniacida. Contraindicaciones: Alergia a la Vitamina B6. Cuidado pacientes con con Parkinson. En tratados con L-Dopa, no dar simultaneamente Piridoxina a dosis e superiores a los requerimientos normales. Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por -bloqueantes, Verapamilo. Slo est indicado en hipoglucemia severa en el medio extrahospitalario (por la imposibilidad de coger una va) y siempre que no haya una Adultos: Dosis inicial:
Medicamento
Mecanismo de accin
Dosis
Vitamina B6. Benadon: Presentacin: Amp 300 mg 2 ml
La Vitamina B6 es esencial para la sntesis del GABA. De esta manera se previene la disminucin de los niveles de GABA.
La misma dosis de Isoniacida en perfusin i.v. durante 30-60 min. Si se desconoce la dosis administrar 5 g en 500 ml de SG al 5 % en 30 min. Es importante usar filtro de 0,45 m para la perfusin
Medicamento Glucagn. Glucagn: Presentacin: vial 1 mg
Mecanismo de accin Estimulacin directa de la Adenil-ciclasa miocardial
Dosis
50-150 g/Kg en 1 min. Dosis de mantenimiento:
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Hepatopatia Contraindicaciones: 1-5 mg/h en perfusin. Nios: 40 mcg/Kg/h. Si hay hipotensin refractaria, administrar Dopamina. Dosis inicial: 5-20 g/Kg/min. Dosis de mantenimiento: 500 mg/500 ml de SG al 5 % .
Hhipersensibilidad al Glucagn. cuidado en pacientes con Insulinoma y Feocromocitoma. Potencia los Anticoagulantes orales. La administracin concurrente de Adrenalina potencia y prolonga los efectos hiperglucemiantes y cardiovasculares del Glucagn. Incompatible en solucin con cualquier otro frmaco.
2.3. Antdotos 2.3.1. Atdotos que actuan por precipitacin

Medicamento Glucobionato clcico. Calcium Sandoz Forte: Presentacin: comp. eferv. 2,4 g + 0,3 g (CaCO3). amp 0,45 meq Ca2+/ml 5 ml. (equivale a 9 mg/ml) Mecanismo de accin Correccin de hipocalcemia. Reacciona con el txico para formar sales de Ca que precipitan. Tambin antagoniza la hiperpotasemia e hipermagnesemia. Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Oxalatos, Fluoruros, cido Fluorhdrico, Magnesio, Antagonistas del Calcio Contraindicaciones: Pacientes que toman derivados de Digital. Con NaHCO3 ya que precipita. Alergia al Ca y al Glucobionato, Hipercalcemia, Hipercalciluria y Fibrilacin Ventricular. Cuidado en Insuficiencia Renal, Enfermedad Cardiaca (atencin a la toxicidad digitlica), y Sarcoidosis. Puede agravar la enfermedad en pacientes con Clculos renales de Ca. Realizar controles de calcemia en pacientes que reciban concomitantemente dosis elevadas de vitamina D, en tratamientos prolongados con suplementos de Ca, y en Insuficiencia Renal grave. Las Cefalotinas son incompatibles con el Ca La inyeccin i.v. de Ca debe hacerse lentamente (10 ml en 3 min). Durante el tratamiento se debe monitorizar el ritmo cardiaco. Adultos: Oral: 10-20 g en 25 ml de agua. I.v.: 0,5 ml/Kg. Puede ser repetido a los 20 min. Dosis mx: 10 ml en 15 minutos. Administrar lentamente, monitorizar la Presin arterial y la frecuencia del pulso, ya que puede aparecer hipercalcemia en Insuficiencia Renal. En pacientes con hipocalcemia de moderada a grave: 10-15 mg/Kg de peso corporal durante 4-6 h por va i.v. mediante suministro lento. Dosis mx: 40 ml i.m. o Dosis No se emplear la va i.m , ni s.c.. porque puede producir abscesos en el sitio de la inyeccin. Frecuencia Repetir cada 46 h si fuera necesario.
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i.v. en 2 dosis. Nios: Oral: 30 mg/Kg. I.v.: 5-10 ml/da en dos dosis. Dosis mx: 20 ml i.v. en 2 o ms dosis. Lactantes: I.v.: 2 ml/da en dos dosis. Dosis mx: 4 ml i.v. en dos dosis.
2.3.2. Antidos que actuan por quelacin

Medicamento Penicilamina Presentacin: comp 125 mg. Caps 125, 250 mg Mecanismo de accin Formacin de quelatos inertes de fcil excrecin renal. Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por metales pesados: Cu, Zn, Hg, As, Pb. Enfermedad de Wilson, artritis reumatoide grave Contraindicaciones: Produce reacciones cruzadas de alergia con la Penicilina y a fuertes dosis puede ser nefrotxica. Insuficiencia Renal. Nefropatas, Discrasias sanguneas. Con sales de Fe ambos disminuyen su absorcdion Hipersensibilidad Lupus eritematoso Uso concomitante de oro, cloroquina o un tratamiento inmunosupresor Dosis Se realizarn controles hemticos peridicos, especialmente durante las 3 primeras semanas de tratamiento. Peridicamente, se recomiendan controles de protenas en orina Dosis mx en adultos: 2 g/da. Intoxicacin por Hg: Adultos: 30-40 mg/6 h o despus de administrar el BAL. Nios: 30-40 mg/Kg/da. Intoxicacin por Pb: Adultos: 250 mg/ 6 h durante 5 das. En administracin crnica, la dosis no debe exceder de 40 mg/Kg/da. Nios: 30-40 mg/Kg/da repartidos en 3 dosis. Dosis max en nios: 1 g/da. Est indicado el tratamiento con quelantes en sujetos sintomticos o en aquellos donde la concentracin de Pb en sangre excede de 50-60
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g/dl ( en promedio 2,5 M). Intoxicacin por As: Oral: 10 mg/Kg/da repartidos en 4 dosis divididas en 5 das Dosis mx: 1 g/da
Medicamento BAL o Dimercaprol. Dimercaprol : Presentacin: amp 100 mg 2 ml Inyeccin oleosa (solucin para inyeccin) 50 mg/ml en aceite de cacahuete, amp. 2 ml
Mecanismo de accin Agente quelante de As, Bi, Pb, Sb, Au, Hg . Forma combinaciones cclicas solubles en los lquidos del organismo. Estos metales son as eliminados del plasma o de la combinacin dentro de las clulas o sobre ellas, y son excretados
Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Hg, As, Au, Bi, Pb, Sb. En caso de intoxicacin por Pb que curse con encefalopata, dar EDTA mejor que BAL Contraindicaciones: Slo se usa para intoxicaciones por Hg soluble. Intoxicacin por Fe, Cd, Se y Uranio. Dermatitis exfoliativa y embarazo. Insuficiencia Heptica, a menos que sta se deba a envenenamiento por As. Insuficiencia Renal aguda.
Dosis En general dosificacion de la inyeccin oleosa ADULTOS: 400 800 mh distiribuidas en varis veces el primer da; los siguientes 100 200 mg; dosis nica no debera exceder 3 mg/dp Intoxicacin por Hg soluble: Dosis inicial: 5 mg/Kg i.m. Dosis de mantenimiento: 2,5 mg/Kg i.m. cada 12-24 h durante 10 das. Hay que tener en cuenta que el complejo Hg-Dimercaprol se elimina por bilis. Intoxicacin por Pb: Est indicado el tratamiento con agentes quelantes en sujetos sintomticos o en aquellos en los que la concentracin de Pb en sangre excede de 50-60 g/dl (en promedio 2,5 M). Dosis inicial: 4 mg/Kg i.m. cada 4 h durante 48 h. Dosis de mantenimiento: 4 mg/Kg cada 6 h durante 48 h y luego 4 mg/Kg cada 6-12 h durante 7 das. Intoxicacin por As: 3-4 mg/Kg i.m. cada 4 durante 24 h y posteriormente cada 12-24 h durante 7-10 das. Resto de intoxicaciones: Inyeccin i.m.: 2,5-5 mg/Kg cada 6 h durante 1-2 das. El 3 da 2,5 mg/Kg cada 12 h para pasar a la administracin cada 24 h de 2,5 mg/Kg durante 15 das. Efectos adversos: Hipertensin, taquicardia, malestar, nusea, vomitos, dolor abdominal, salivacin, lagrimea. Sudoracin, sensacin ded quemazn en la boca, garganta y ojos, sensacin de opresin en la garganta y pecho, cefalea, espasmos musculres,
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hormigueo, fiebre en nios
Medicamento
Mecanismo de accin
Indicaciones - Contraindicaciones Dosis inicial:
Dosis
600 mg durante 1 min. Si no hay respuesta, administrar otra dosis de 300 mg. Intoxicacin por cianuros. Sales de cianuro o vapores sulfhdricos Contraindicaciones: El medicamento no debe administrarse sin tener pruebas claras de intoxicacin por Cianuros. La administracin del antdoto siempre debe ir seguida de una inyeccin i.v. de Glucosa al 50 % con la misma jeringa. En caso de tener que administrar la 2 dosis, la inyeccin de Glucosa al 50 % se administra slo despus de sta. Si despus de 5 min no hay respuesta, administrar una 3 dosis de 300 mg seguida de la inyeccin de Glucosa al 50 %. En casos graves asociar Hidroxicobalamina. o alternativa: Tiosulfato. Dosis Por infusin intravenosa Adultos y Nios hasta 40 mg/kg dos vecdes al da hasta 5 das; se puede repetir si es necesario despus de 48 horas. Efectos Adversos: Necrosis tubular renal, nausea, diarrea, calambres abodomnales, tromboflebitis (cuando se administra muy rpido), fiebre, malestar, cefales, mialgia, sed, escalofrios,
Edetato dicobalto Kelocyanor: Presentacin: Amp 0,3 mg 20 ml.
Formacin de quelatos de fcil excrecin renal. No profilaxis.
Medicamento .Edelato clcico sdico Presenacin: Concentrado para solucin por infusin 200 mg/ml amp. 5 ml
Mecanismo de accin
Intoxicacin por plomo Contraindicaciones: Insuficiencia renal.
Medicamento Ferrocianuro frrico potsico Azul de Prusia Presentacin: Polvo para solucion oral Medicamento Desferrioxamina , mesilato
Mecanismo de accin
Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por talio. Contraindicaciones: Estreimiento, ileo paraltico .
Dosis Por sonda duodenal Adultos: 125 mg/kg en 100 ml de manitol al 15% dos veces al da (hasta que el talio urinario se haya estabilizado a 500 microgramos o menos al da) Efectos Adversos: Estreimiento, deposiciones oscuras Dosis 100 mg de Mesilato de Desferioxamina
Mecanismo de accin Fijacin al Fe III formando un
Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin aguda por Fe. Sobrecarga de aluminio
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quelan aproximadamente 8,5 mg de Fe. Dosis inicial: Adultos: 2 g i.m. Nios: 1 g i.m. Si el paciente est hipertenso se recomienda la va i.v. La v. mx de administracin por va i.v es de 15 mg/Kg/h, que se reducir al cabo de 46 h, de manera que la dosis i.v. no rebase los 80 mg/Kg en 24 h. Dosis de Mantenimiento: La mnima dosis eficaz 20 y 60 mg/kg ala da durante 4 a 7 dias a la semana Infusin i.v lenta a una v mx de 15 mg/Kg/h hasta un mximo de 80 mg/Kg/da. Despus de la inyeccin i.m. puede estar recomendado el lavado gstrico con 2 g/L de Desferoxamina. Dosis mx: 6 g/24 h. La inyeccin i.v. puede producir reacciones alrgicas. Sobrecarga de aluminio en la insuficiencia renal Terminal, por infusin intravenosa ADULTOS Y NIOS 5 mg/kg una vez a la semana duraqnte la ltima hora de la dilisis Efectos Adversos: Anfilaxia, sofocos, urticaria, hipotensin, shock. Alteraciones gastrointestinales, fiebre, cefalea, artralgia, mialgia, aritimias, alteracin renal, alteracine hematolgicas, neuropata, paresteia y mareo, convulsiones, infecciones por Yersiia y Mucoricosis, alteraciones visuales, sordera
Contraindicaciones: Pporfiria y en mujeres embarazadas. Enfermedad renal grave. Anuria. No debe usarse SF al 0,9 % como disolvente de la sustancia activa, aunque si puede utilizarse una vez reconstituida la solucin con agua. Es incompatible con soluciones inyectables de Heparina Encefalopata por aluminio Exmenes oftalmolgicos u ololgicos antes del tratamiento y cada 3 meses Nios menores de 3 aos.
Presentacin: vial 500 mg.
complejo estable, atxico, soluble, que se elimina por rin.
2.3.3. Antdotos que actuan por formacin de complejos

Medicamento Protamina Sulfato.Protamina: Presentacin: Mecanismo de accin Formacin del complejo Protamina-Heparina farmacolgicament e inactivo. Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Heparina. Contraindicaciones: Alergia a la Protamina. Dosis Cada mg de Sulfato de Protamina neutraliza 1 mg (100 U.I.) de Heparina sdica en los primeros 30 min.
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Si se pasa de esta proporcin, puede surgir el efecto rebote de la Protamina. Dosis: 1 mg/mg de Heparina i.v. lento ( 35 min). No se deben administrar ms de 50 mg por va i.v. de una sola vez. Es importante controlar la hemostasia del paciente. Puede dar reacciones anafilactoides cuando se administra por va i.v. rpida
vial 50 mg 5 ml.
Durante la administracin se recomienda que estn disponibles medidas para controlar un posible colapso.
2.3.4 Antdos que actuan transformano el txico en una substancia menos toxica
Medicamento Mecanismo de accin Indicaciones Contraindicaciones Adultos: 50 ml de solucin al 25 % por va i.v. al ritmo de 2,5-5 ml/min. Intoxicacin por Cianuros, Hipoclorito y oxidantes ( lejas, Iodo, Permanganato, Perborato) Contraindicaciones: En el caso de intoxicacin por Cianuros, se administrar despus de aquellos antdotos que separan los iones cianuro de las citocromooxidasas como los Nitritos y la Hidroxicobalamina. Nios: 1,6 ml/Kg por va i.v. de solucin al 25 %. Repetir al cabo de 1-2 horas. Intoxicacin por Cianuros: Se administra por va i.v. en asociacin con Nitrito Sdico (510 ml en solucin al 2-3 %, pudiendo repetir la inyeccin sin pasar de 1,5 g). 150 mg/kg i.v. lento (9-12 g) en 10 min. Dosis
Tiosulfato sdico. Tiosulfato sdico: Presentacin: Amp 8 % 2 ml.
Donacin de grupos sulfihidrilo que permiten a la enzima formar tiocianato que se elimina
Medicamento Vitamina B12. Presentacin: amp 1 mg 2 ml.
Mecanismo de accin Antdoto que acta por transformacin en sustancias menos txicas. La Vitamina B12 Hidroxicobalamina atrapa a los grupos
Indicaciones Contraindicaciones Intoxicacin por Cianuros. Contraindicaciones: Alergia a la vitamina B12 y al Co
Dosis Se debe usar la Hidroxicobalamina 1800 mg por cada 100 mg de Cianuros. Dosis inicial: 1 g.
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Cianuro dando Cianocobalamina.
Atrofia hereditaria del nervio ptico (Enfermedad de Leber). Cuidad en pacientes con Gota.
Dosis mxima: 4 g. Se suele asociar con Edetato dicobalto o Alternativo: Tiosulfato sdico.
CAPITULO III PROTOCOLOS DE ATENCION MDICA
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1. CARBAMATOS 1.1. Generalidades Son sustancias clasificadas qumicamente como steres del cido N metil carbmico (RO-CO-NHCH3) de carcter liposoluble no corrosivo que inhibe la colinesterasa en forma reversible (la unin enzima-carbamil es reversible por ser electrovalente y no covalente), corresponden a los carbamatos simples en los que los radicales R1 y R2 son grupos H o metilo los otros son utilizados como herbicidas o fungicidas; tienen muy mala penetracin al sistema nervioso central; son ampliamente utilizados en agricultura y en domicilios. Pasan por distintas reacciones de degradacin N-deetilacin, hidroxilacin, Odealquilacin, sulfoxidacin. La hidroxilacion aliftica representa su ruta predominante de biotransformacin oxidativa sin embargo alguna de estas reacciones fracasan en separar la unin ster, dando lugar a inhibidores de las colinesterasas a veces mas potentes que el producto primitivo. Se eliminan por la Orina, heces y aire expirado. La intoxicacin aguda exposicin drmica, respiratoria u oral a estos plaguicidas 1.2. Dosis Txica Las dosis peligrosas oscilan entre 2 y 20 g, con excepcin del aldicarb de mayor toxicidad. Los carbamatos empleados como herbicidas tienen una toxicidad muy baja (DL 504.000 10.000 mg/kg) 1.3. Presentacion Lquidos, Polvos humectables Ms utilizados:
Nombre genrico Methomyl Aldicarb Propoxur Carbaryl benomyl Carbofuradan fenthion Nombre comercial Lannate Temik Baygon Sevin Benlate Furadn Baytex
ocurre despus de
En nuestro medio algunos nombres comerciales conocidos como campen, matarrpido.
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1.4. Mecanismo de accin Los carbamatos son de gran toxicidad con efecto rpido y reversible por su enlace simple Enzima Carbancil, de inhibicin de la colinestarasa, se produce aumento de acetilcolina en el espacio sinptico y por lo cual llega a producir signos colinrgicos (muscarnicos, nicotnicos, y neurolgicos) Tienen mala penetracin en el SNC excepto los ditiocarbamatos empleados como fungicidas, que tienen como metabolito comn el disulfuro de carbono y sus subproductos; produciendo intoxicaciones graves (peor si se asocian con alcohol) pueden inhibir la dopamina hidroxilasa con la consiguiente disminucin de la sntesis de noradrenalina, lo que puede conducir al shock en ocasiones irreversible. 1.5. Clinica En general los sntomas y signos de intoxicacin aguda por carbamatos inhibidores de la colinesterasa son similares que los producidos por los rganofosforados solo que de menor intensidad y de menor duracin La intoxicacin aguda: Sindrome muscarnico: Miosis, visin borrosa, hiperemia conjuntival, dificultad en la acomodacin y lagrimeo Hiperemia nasas y rinorrea Broncorrea, cianosis, disnea, dolos torcico, tos Bradicardia, bloqueo cardiaco, hipotensin arterial Diarrea, Diaforesis Cefalea, hipertensin transitoria, midriasis inicial, mareo, palidez, taquicardia Calambres, debilidad generalizada, fatiga muscular, fasciculaciones, mialgias, parlis flcida Sndrome neurolgico central: 62 vmito, sialorrea, icontinencia esfinteriana, clicos abdominales, tenesmo, miccin involuntaria Sndrome nicotnico:
Fase de estimulacin: Ansiedad, cefalea, confusin, brabinski, irritabilidad, hiperrreflexia, ataxia Fases de depresin: somnolencia, depresin de los centros respiratorio, circulatorio, convulsiones y coma.
Los carbamatos empleados como herbicidas tienen una toxicidad muy baja, habindose descrito afectaciones de tipo ocupacional en forma de dermatitis bullosa o sntomas digestivos inespecficos. Los carbamatos fungicidas la mayor parte de las intoxicaciones agudas se asocia a una ingesta alcohlica concomitante dando lugar a nauseas y vmitos con dolor abdominal y temblor fino de manos y lengua. Tambin se han referido efectos imitativos locales en piel y mucosas. 1.6. Laboratorio Mtodos analticos para medir niveles de colinesterasa en sangre: De campo: De laboratorio: Lovibond (sangre total) Mitchel (plasma y eritrocito) Ellman (plasma y eritrocito) En todos los casos se deben tener en cuenta los valores de referencia empleados por cada mtodo y reactivo. Relacin de la colinesterasa con la clnica:
GRAVEDAD LEVE MODERADA GRAVE VALORES en mg 2000 - 3000 1000 - 2000 < 1000 SIGNOS Y SINTOMAS Nauseas, vmitos, sialorrea, concientes despierto Sialorrea, bradicardia, fasiculaciones, miosis Broncorrea, conciente, sialorrea, bradicardia, pupilas puntiformes, relajacin de esfnteres
Segn mtodo Winer
Otros exmenes: Hemograma y velocidad de sedimentacin (leucocitosis con neutrofilia) Ionograma completo (hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia) pH y gases arteriales ( acidosis metablica)
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Puede encontrarse hiperglicemia Transaminasas, fosfatasas y bilirrubinas (por riesgo de hepatopata hipoxico isqumica) En caso de no existir laboratorio se puede utilizar la prueba atropnica, que consiste en administrar sulfato de atropina al 1 x 1000 en una dosis nica de 1 mg en adultos y 0.01 a 0.02 mg/kg en los nios, por va intravenosa y observar al paciente, si este no tiene una intoxicacin por organofosforados o carbamatos, aparecer en pocos minutos taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis: Ninguno de estos signos y sntomas aparecern si realmente se trata de una intoxicacin por organosforados o carbamatos. 1.7. Tratamiento Medidas generales (soporte bsico) ABC segn protocolo
Medidas para provocar la eliminacin: Provocacin del vomito (solo en casos en los que no exista otra alternativa posible como el lavado gstrico) Lavado gstrico si el mecanismo es de ingestin, el lavado gstrico con solucin fisiolgica a razn de 10 ml/kg, realizar el lavado hasta obtener lquido claro. Tomar muestra par anlisis toxicolgico previo al lavado. Carbn activado 1 g kg de peso corporal disuelto en 300 ml de agua Catrtico sulfato de magnesio 250 mg/kg en nios y en adultos 30 gramos/dosis, o lactulosa Descontaminacin por lavado o ducha si es por piel Si es por la vista lavado de la vista segn tcnica
Antdoto (especifico) Atropina.
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Es el especifico para los efectos muscarnicos, se debe impregnar al paciente con atropina hasta obtener disminucin de secreciones bronquiales, piel y mucosas (secar al paciente) Dosis de ataque: La frecuencia cardiaca, debe ser la gua para la utilizacin de atropina, en el caso de encontrarse est por debajo de 70 latidos por minuto administrar: En Adultos 1amp EV stat. Sin sobrepasar la frecuencia por arriba de 120 latidos por minuto. Nios 0.02 mg/kg, dosis respuesta. No se debe suspender bruscamente la administracin de atropina, se debe disminuir paulatinamente incluso se puede pasar a la administracin oral 2. ORGANOFOSFORADOS 2.1. Generalidades Son sustancias clasificadas qumicamente como steres, derivados del cido fosfrico y cido fosfnico utilizadas como plaguicidas para el control de insectos, son biodegradables, poco solubles en agua y muy liposolubles, su presentacin mas frecuentes en forma liquida. La intoxicacin aguda por OF ocurre despus de exposicin drmica, respiratoria u oral a estos plaguicidas. La transformacin ocurre en el hgado a travs de enzimas oxidasas, hidrolasas y glutation-s transferasas, pudiendo producirse metabolitos ms txicos (oxones); se eliminan por la Orina, heces y aire expirado. Estos productos comerciales pueden contener en algunas presentaciones liquidas solventes derivados de hidrocarburos como Kerosn los cales pueden por si mismos generar intoxicacin, adems existen armas qumicas que pertenecen al grupo de los rgano fosforados extremadamente txicos, como por ejemplo el gas Sarn
2.2. Dosis txica Depende de la potencia del rgano fosforado y de muchos otros factores como la va y el tiempo de exposicin. Es importante conocer la categora
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toxicolgica del compuesto involucrado para determinar junto con la cantidad ingerida o absorbida por las diferentes vas, la severidad del cuadro clnico y por tanto tomar las medidas teraputicas adecuadas Se dividen en categoras de acuerdo a su toxicidad.
CATEGORIAS CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III CATEGORIA IV DOSIS mnor. DL
1.5mgrs/kg
<5mgrs/kg.
Parathion, metilparathion, fosdrin : 5-50mgrs/kg. DL 5-50 mgrs/kg. DVDP 50-500mgrs/kg Mayor 500mgr/kgs
2.3. Presentacin Lquidos, Polvos humectables, concentrados emulsionables, grnulos Ms utilizados:

Nombre genrico Parathion Methamidophos Clorpiriphos Metil parathion Malathion Dimetoato Monocrotafos Profenaphos fenthion Nombre comercial Folidol Tamaron, Estermin Larsban Metil paration Belation Perfection Nuvacron Curacron Baytex
2.4. Mecanismo de accin La acetilcolina es uno de los principales neurotransmisores del organismo, ligando de los receptores muscarnicos, nicotnicos y otros del sistema nervioso central. Cuando la acetilcolina se libera es rpidamente hidrolizada por la enzima colinesterasa Los fosforados orgnicos tienen como accin principal la inhibicin de la enzima acetil colinesterasa, tanto la colinesterasa eritroctica o verdadera como la plasmtica o pseudocolinesterasa. Los organofoforados actan por 66
fosforilizacin enzimtica originando una unin muy estable que se considera irreversible causan prdida de la actividad de la enzima acetilcolinesterasa necesaria en el organismo para la hidrlisis de la acetilcolina, permitiendo la acumulacin de acetilcolina en la hendidura sinptica y estimulando excesivamente el SNC; los receptores muscarnicos de las clulas efectoras parasimpticas, los receptores nicotnicos presentes en la placa neuromuscular y en los ganglios autnomos, traducido clnicamente en un sindrome colinrgico La acetilcolina es el sustituto natural de la enzima acetil colinesterasa, es un transmisor primario neuro humoral del sistema nervioso y es necesario para la transmisin del impulso entre: Fibras preganglionares y postganglionares del sistema nervioso autnomo, simptico y parasimptico Nervios parasimpticos postganglionares (colinrgicos) y efectores, tales como clulas secretoras, msculo estriado y msculo cardiaco. Nervios motores y terminaciones motoras del msculo estriado.
La transmisin normal de un impulso por la acetilcolina es seguida por una rpida hidrlisis del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de la enzima acetilcolinesterasa, lo cual limita la duracin e intensidad de los estmulos
2.5. Clnica La intoxicacin aguda: Sindrome muscarnico: Miosis, visin borrosa, hiperemia conjuntival, dificultad en la acomodacin y lagrimeo Hiperemia nasas y rinorrea Broncorrea, cianosis, disnea, dolos torcico, tos Bradicardia, bloqueo cardiaco, hipotensin arterial
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Diarrea, Diaforesis
vmito,
sialorrea,
icontinencia
esfinteriana,
clicos
abdominales, tenesmo, miccin involuntaria Sndrome nicotnico: Cefalea, hipertensin transitoria, midriasis inicial, mareo, palidez, taquicardia Calambres, debilidad generalizada, fatiga muscular, fasciculaciones, mialgias, parlis flcida Sndrome neurolgico central: Fase de estimulacin: Ansiedad, cefalea, confusin, brabinski, irritabilidad, hiperrreflexia, ataxia Fases de depresin: somnolencia, depresin de los centros respiratorio, circulatorio, convulsiones y coma. El sndrome Intermedio. Cuadro asociado a los episodios de intoxicacin aguda y de neuropata retardada inducida por organofoforados. Este sndrome suele ocurrir a posteriori de la resolucin de la crisis colinrgica aguda, habitualmente ente 24 a 96 horas despus de la exposicin. Se caracteriza por paresia respiratoria aguda y debilidad muscular, en especial a nivel facial, de cuello y de los msculos proximales de las extremidades. Concomitantemente, el cuadro puede estar acompaado de parlisis de los pares craneales y depresin de los reflejos tendinosos. Este sndrome carece de sintomatologa muscarnica y parece ser el resultado de una disfuncin combinada en la transmisin neuromuscular pre y post simptica. Los sntomas no responden bien a la atropina y oximas; por lo tanto el tratamiento es principalmente de sostn. La recuperacin se da a los 8 a 14 das Esta asociado con la exposicin a algunas organofosforados como Dimetoato, Fenthion, Monocrotophos, Metamidotophos. Neuro toxicidad retardada: Se presenta entre 2 a 3 semanas despus de un cuadro de intoxicacin aguda por organofosforados, caracterizada por calambres, sensacin de quemadura y dolor punzante simtrico en ambas pantorrillas parestesias, debilidad en msculos perineos con cada del pie (atrofia muscular, signo de romberg, 68
perdida del reflejo aquiliano, parlisis, disminucin en las extremidades de sensibilidad al tacto, dolor y temperatura. Despus de un adecuado tratamiento de sostn la recuperacin se puede presentar entre 6 a 18 meses luego del inicio del dficit neurolgico; en casos severos puede quedar algn tipo de secuelas. Algunos compuestos organofoforados que producen neuropata retardada. Triclorfon, Leptofos, Metamidophos, Mipafox, clorpiriphos, Dimetoato, Parathion, Malathion, y Ometoato. 2.6. Laboratorio Mtodos analticos para medir niveles de colinesterasa en sangre: De campo: De laboratorio: Lovibond (sangre total) Mitchel (plasma y eritrocito) Ellman (plasma y eritrocito) En todos los casos se deben tener en cuenta los valores de referencia empleados por cada mtodo y reactivo. Otros exmenes: Hemograma y velocidad de sedimentacin (leucocitosis con neutrofilia) Ionograma completo (hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia) pH y gases arteriales ( acidosis metablica) Urea y creatinina (por la posibilidad de desarrollar falla pre renal por deshidratacin y/o bajo gasto cardiaco Puede encontrarse hiperglicemia Transaminasas, fosfatasas y bilirrubinas (por riesgo de hepatopata hipoxico isqumica) Amilasa srica niveles superiores a 360 Ul se correlacionan con intoxicacin grave y aparicin de sndrome intermedio (se han descrito casos de pancreatitis hemorrgica y adems como factor predictor de Sndrome Intermedio si su valor es superior a 360 UI) RX de trax para descartar la presencia de neumonitis qumica y/o bronco aspiracin
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EKG de 12 derivaciones (extrasstoles ventriculares, fibrilacin ventricular, retardo en la conduccin ventricular, prolongacin del PR, QRS, QT, alteraciones del segmento ST) El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas despus de haber sido dado de alta para descartar complicaciones. En caso de no existir laboratorio se puede utilizar la prueba atropnica, que consiste en administrar sulfato de atropina al 1 x 1000 en una dosis nica de 1 mg en adultos y 0.01 a 0.02 mg/kg en los nios, por va intravenosa y observar al paciente, si este no tiene una intoxicacin por organofosforados o carbamatos, aparecer en pocos minutos taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis: Ninguno de estos signos y sntomas aparecern si realmente se trata de una intoxicacin por organosforados o carbamatos. Se han asociado las determinaciones de la colinesterasa eritrocitaria con la severidad de la enfermedad y se divide en intoxicacin severa con valores de <10%, moderada de 10 a 20%, leve entre 20 a 50% y subclnica mas del 50%. 2.7. Tratamiento Medidas generales (soporte bsico) ABC segn protocolo Medidas para provocar la eliminacin: Si es por ingestin, provocacin del vomito (solo en caso que sea la nica alternativa y se tenga personal capacitado) Lavado gstrico con solucin fisiolgica a razn de 10 ml/kg, realizar el lavado hasta obtener liquido claro. Tomar muestra par anlisis toxicolgico previo al lavado. Carbn activado 1 g kg de peso corporal disuelto en 300 ml de agua Catrtico sulfato de magnesio 250 mg/kg en nios y en adultos 30 gramos/dosis, o lactulosa Descontaminacin por lavado o ducha si es por piel Si es por la vista lavado de la vista segn tcnica
Antdoto (especifico)
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Atropina. Es el especifico para los efectos muscarnicos, se debe impregnar al paciente con atropina hasta obtener disminucin de secreciones bronquiales, piel y mucosas (secar al paciente) La frecuencia cardiaca, debe ser la gua para la utilizacin de atropina, en el caso de encontrarse est por debajo de 70 latidos por minuto administrar: En Adultos 1amp EV stat. Sin sobrepasar la frecuencia por arriba de 120 latidos por minuto. Nios 0.02 mg/kg, dosis respuesta. No se debe suspender bruscamente la administracin de atropina, se debe disminuir paulatinamente incluso se puede pasar a la administracin oral Pralidoxina. (protopan, 2 PAM CONTRATHION) Como la obidoxina son efectivas, es un reactivador de la colinesterasa y debe usarse durante las primeras 24 a 36 horas (la enzina fosforilada envejecida no se reactiva) Adultos y nios mayores de 12 aos 1 2 gr (20 40 mg/kg) diluidos en 100 200 ml de suero glucosado al 5% o solucin salina isotnica; pasar a no mas de 0.2 gramos por minuto (10 20 ml/min) Difenhidramina A dosis de 20 mg IV en adultos En nios 1 mg/kg Una sola dosis o 50 mg (1mg/kg) VO c/8 horas Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de intoxicacin por organofoforados. Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fasciculaciones musculares, sobre las que no acta la atropina, por ser de efecto nicotnico. Se administra concomitantemente con atropina. Dosis: 50 mg (o 1mg/kg de peso vial oral) en jarabe por Sonda Naso gstrica con buenos resultados cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios El uso de difenhidramina a dosis de 50 mg IV en adultos y 1 mg/kg en nios unas sola dosis, o 50 mg (1 mg/kg) VO c/ 8 horas por SNG se ha recomendado como coadyuvante en el tratamiento de la intoxicacin aguda por organofosorados, su mecanismo de accin no es claro, al parecer por la 71
similitud en su estructura qumica con la acetilcolina, existe un mecanismo competitivo entre ambas sustancia, por los receptores colinrgicos nicotnicos principalmente, Las ventajas observadas en su uso son: reduce las cantidades de atropina a utilizar en la intoxicacin por organofoforados, disminuye los sntomas miastemiformes y disminuye el riesgo de desarrollar sndrome intermedio Magnatil 1 efervescente cada 12 horas Magnesio Sirve para ayudar al funcionamiento de los msculos conservar sanos los huesos, dientes y articulaciones, restaurador del impulso nervioso 3. PENTACLOROFENOL 3.1. Generalidades El pentaclorofenol pertenece al grupo de derivados halogenados del fenol y se absorbe por va oral y cutnea, se distribuye ampliamente en el hgado, riones, SNC, tejido adiposo, se excreta preferentemente por va urinaria. Son utilizados como hervicidas de contacto, alguicida, conservador de madera, germicida, fungicida, molusguicida, lucha contra termitas y escarabajos, inhibidores de fermentaciones, protectores industriales de productos celulsicos, aprestos, proteinas, cueros adhesivos contra ataques microbianos; en general en la industria de pinturas, para la fabricacin de pinturas protectoras de maderas.
3.2. Presentacin Slido cristalino blanco, de olor penetrante y relativamente voltil, de carcter cido e soluble en agua (35 ppm a 50) alcohol metlico, alcohol etlico y benceno; se obtiene industrialmente por cloralcin cataltica del fenol; Algunos nombres comerciales en el medio: Penclorol, dowcide 7, P.C.P., Penta, Santofen 20, Lhenol, pentachloro Chlorophen, Pentachlorophenol
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3.3. Mecanismo de accin Localmente es irritante por su carcter cido, por su estructura aromtica clorada y su funcin fenlica posee efectos neurotxicos, hepatotxicos y nefrotxicos. Adems es un potente desacoplante de la fosforilacin oxidativa, tambin presenta efectos embriotxicos, pueden llegar a producir aborto. La consecuencia ms importante se centra en el sistema circulatorio y el fallo cardiaco. Ambos productos producen el radical bloqueo de los ciclos de oxidacin y fosforilazacin, que se evidencian por una elevacin del metabolismo basal y una acusada elevacin de temperatura. La causa del fallecimiento por una sobredosis de uno de estos productos es hiperexia y fallo cardaco. 3.4. Clnica Los sntomas ms caractersticos localmente se observa irritacin de la piel y ojos y posible cloracne y en caso de ingestin sntomas gastrointestinales En casos graves. Perdida de apetito, cefalea, dificultad respiratoria, taquicardia, hiperpirexia, cianosis, disnea, dificultad para respirar, falta de sensibilidad, intensa sudoracin y como rpidamente progresivo Las secuelas de una intoxicacin grave deterioro de la funcin autonmica, disfunciones circulatorias, daos visuales, escotoma agudo, inflamacin de la conjuntiva y una opacidad corneal caracterstica Va respiratoria El pentaclorofenol y su sal sdica, a travs de la experiencia existente en higiene industrial,son potencialmente capaces de producir molestias, efectos locales y sistmicos. Polvos y nieblas son fuertemente irritantes para ojos y nariz a concentraciones del orden de 1 mg/m3, aunque solamente la concentracin de 0,3 mg/m3 puede ya producir irritacin nasal. Estas molestias, son afortunadas propiedades de aviso, que pueden prevenir la exposicin prolongada a concentraciones peligrosas, pero no son de gran 73
fiabilidad, ya que para trabajadores habituados a la inhalacin de estos productos la tolerancia sin que se presenten sntomas de irritabilidad puede llegar a los 2,4 mg/m3. Va drmica Se ha demostrado que esta es la va ms peligrosa de ingreso al organismo para ambas sustancias, habindose producido intoxicaciones entre trabajadores durante los procesos de tratamiento de maderas por inmersin, y entre los trabajadores agrcolas ocupados en tratamientos fitosanitarios, que utilizando rociadores de mochila se mojaban la espalda y manos o caminaban descalzos por terrenos tratados. Va ocular El polvo, nieblas o vapores del producto calentado o sus soluciones y el contacto directo de stas con los ojos causa dolorosas irritaciones con posible dao corneal. Va oral Ambos productos producen el radical bloqueo de los ciclos de oxidacin y fosforizacin, que se evidencian por una elevacin del metabolismo basal y una acusada elevacin de temperatura. La causa del fallecimiento por una sobredosis de uno de estos productos es hiperexia y fallo cardaco.
3.5. Laboratorio Sangre: Transaminasas, tiempo de protombina, hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, glicemia Pentacloro libre en plasma mayor a 5 mg/dl Orina Examen general de orina (proteinuria, celulas) Control de volumen urinario Electrocardiograma
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3.6. Tratamiento Medidas generales: ABC segn protocolo Si la intoxicacin fue por piel que es la ms peligrosa y comn Descontaminacin por lavado o ducha con agua y jabn durante 20 minutos si afecta a la vista lavado de los ojos con agua y luego antibitico oftlmico. En caso de ingestin : Lavado gstrico la ingestin heptico arritmias furosemida Diazepan en caso de agitacin y actividad motora involuntaria Protector gstrico ranitidina 50 mg ev cada 8 horas y Alcalinizacin y diuresis forzada con bicarbonato de sodio y Monitorizacin continua con electrocardiograma para detectar Catrticos en la segunda dosis de carbn activado Reducir la temperatura corporal elevada a travs de medios Acetilcisteina 600 mg ev. Cada 8 horas en caso de dao Carbn activado cada 4 horas dentro las 6 horas despus de
fsicos y antipirticos
omeprazol una ampolla cada 12 horas.
4. BENZODIAZEPINAS 4.1. Generalidades Las benzodiazepinas son bases orgnicas, todas comparten una estructura compuesta por un anillo de benceno con seis elementos, el cual esta unida a un anillo de diazepina con siete elementos, cada venzodiazepina especifica, se formar con la sustitucin de diversos, radicales, en diferentes posiciones. 75
Las Benzodiazepinas son drogas depresoras selectivas del sistema nervioso central; actan como sedante, hipntico, miorelajante, asioltico y anticonvulsivante, tambin se usan como coadyuvante en la anestesia. En general sus niveles de toxicidad son muy altos por ejemplo del diazepan es de 15 a 20 veces la dosis terapetica (pero su administracin intravenosa en forma rpida puede inducir al para respiratorio posiblemente por el vehiculo de la ampolla (propilenglicol) estos medicamentos potencializan su accin con el uso simultaneo de otras drogas como el etanol o antipsicticos. Son utilizados ampliamente en nuestro medio para la delincuencia (pildoritas) 4.2. Presentacin Viene en comprimidos de 10 y 5 miligramos y ampollas de 10 mg, tambin existen otras presentaciones segn su vida media de eliminacin Clasificacin segn su vida media de eliminacin
DURACION Ultracorta MEDICAMENTO Midazolan Triazolan Flunitrazepan Alprazolan Lorazepan Clonazepan Intermedia Bromazepan Diazepan TIEMPO 1.3 2.5 horas 2 4 horas 1 3 horas 10 14 horas 10 20 horas 20 40 horas 20 32 horas 33 53 horas
Corta
4.3. Mecanismo de accin Actan potenciando los efectos inhibitorios del neurotransmisor del cido gaba amino butrico (GABA), favoreciendo el ingreso de iones de cloro a la clula, lo cual genera hiperpolarizacin celular y disminuye la excitabilidad neuronal y por tanto depresin del sistema nervioso central.
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4.4. Clnica Principales sntomas: Oftalmolgicos: Miosis, nistagmus Cardiovascular: Depresin cardiovascular, hipotensin con taquicardia compensadora Neurolgicos: Hiporeflexia, ataxia, disartria, mareos, somnolencia, estupor, obnubilacin, coma (en este caso se debe sospechar ingestin de otros depresores mas) Musculares: Hipotona Respiratorio: Depresin respiratoria Digestivos: Nauseas y vmitos mas frecuentes en nios E n caso de administracin intravenosa, pueden producirse paro respiratorio y cardiaco, hipotensin y flebitis en el lugar de la inyeccin (el midazolam es el de mayor potencia) 4.5. Laboratorio Determinar metabolitos de benzodiazepinas en orina o suero (pruebas rpidas o inmunocromatogrficas) o cuantitativo, (los niveles urinarios se correlacionan pobremente con la clnica En algunos casos puede pedirse: monograma, BUN, creatinina Oximetria de pulso o gases arteriales; glicemia; citoqumico de orina y la CPK para evaluar ravdomilisis (paciente en coma)
4.6. Tratamiento En estos casos las medidas de soporte son las ms importantes Medidas Generales: ABCD
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En caso de disminucin del nivel de conciencia, inicialmente se administrar glucosa, tiamina y Naloxona (antdotos despertadores). Solucin Dextrosa al 5% 1000 cc cada 12 horas Lavado Gstrico en paciente dentro la hora Carbn activado 1g/kg peso, en solucin al 25% va oral, cada ocho horas durante 24 horas Catrtico: sulfato de magnesio (sal de Epson) 250 mg/kg, hasta un mximo de 30 gr. En solucin al 25% se suministra en dosis nica despus de la primera dosis de carbn activado y solo se repite si en las siguientes cuatro horas no hay deposiciones; no administrar otra dosis de carbn si no se ha logrado catarsis efectiva puesto que su accin constipante es potencializada por el efecto anticolinrgico de las benzodiazepinas, puede presentarse obstruccin intestinal Puede utilizarse como alternativa manitol al 20% en dosis de 1 g/kg por va oral (5 ml/kg) Oxigeno segn condicin del paciente Medicamentos: Antdoto Especfico: Flumazenil (Lanexalt) viene en ampollas de 5 ml (0,1 mg/ml) es un antagonista puro de la benzodiazepina su uso debe estar restrigido a: Pacientes con sedacin profunda Pacientes con depresin respiratoria Pacientes en coma
Dosis adultos: 0.2 a 0.5 mg ev aplicados en 15 a 30 segundos y se puede repetir hasta 4 veces con interalo de 20 minutos, mximo 2 mg. Nios. 0.1 mg/kp/dosis En caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0.3 Mg hasta un mximo de 3 mg en adultos y 1 mg en nios, si con esta dosis no ha revertido
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la sedacin pueden descartarse las benzodiacepinas como causa de la intoxicacin. Contraindicacin: En caso de pacientes con convulsiones, dependencia a benzodiacepinas, intoxicacin concomintante con cocaina, hidrato de cloral o ingesta de antidepresivos triclcicos (para lo que se toma un electrocardiograma previo hallazgo de onda S > r la derivacin I, R en aVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100 mseg, es compatible con intoxicacin por tricclicos y no se debe usar el flumazenil 5. ORGANOCLORADOS 5.1. Generalidades Se incluyen los plaguicidas cuya estructura corresponde a los hidrocarburos clorados aromticos (DDT,DDE,DDD, dicofol, meoxicloro), alicliclicos (lindano), ciclodinicos (aldrn, dieldrn endrn, endosulfn, clordano, heptacloro); y terpnicos. El mas conocido es el DDT, son substancias neurotxicas caracterizadas por su gran estabilidad qumica y alta liposolubilidad, poco solubles en agua, estables a la luz solar, humedad, aire y calor por lo que son muy persistentes en el medioambiente y se acumulan, por lo que pueden incorporarse a la cadena alimentara y atraviesan la barrera placentaria. La toxicidad de los organoclorados es variable, segn sea su configuracin qumica, que le confiere mayor o menor liposolubilidad y estabilidad. Una vez asimilados por el organismo se concentran en el sistema nervioso central, ganglios nerviosos, glndulas suprarrenales, tejido adiposo en general; su biotransformacin se realiza en el hgado por accin de las enzimas microsomales por mecanismos de oxidacin y conjugacin, transformando las molculas liposolubles en hidrosolubles y se eliminan por el rin, tambin se excreta por la leche materna, bilis, heces y orina. Actualmente su uso esta muy restringido en nuestro medio el Endosulfn es todava muy utilizado en agricultura.
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5.2. Dosis txica La dosis toxica oral varia de 100 1000 mg/kg. Se encuentran dentro de los grupos de plaguicidas categora toxicologica III y IV 5.3. Presentacin Lquidos, Polvos humectables, concentrados emulsionables, grnulos Ms utilizados:
Nombre genrico Heptacloro Aldrn Clordano Clordecona DDT Dieldrn Endrn Hexaclorociclohexano Lindano Mirex Endosulfn Toxafeno Nombre comercial Clorahep Aldrite, Drinox Chlordan Kepone Clorofenotano Dieldrite Hexadrin BHC Isotox, Gamma BHC, HCH Declorano Thiodan Toxakil, Strobane-T
5.4. Mecanismo de accin Pueden absorberse por va oral o digestiva, drmica o cutnea y respiratoria o inhalatoria, el DDT es poco absorbido por piel y los drines (aldrin, endrin, etc) se absorben con facilidad. La principal accin toxicolgica ejerce sobre el sistema nervioso interfiriendo con el flujo de iones como el sodio y potasio a travs de las membranas de las neuronas o axonal, aumentando su irritabilidad, alteraciones mentales y sensoriales, convulsiones y depresin del centro respiratorio generando una disnea que segn la dosis puede ser letal o reversible en minutos u horas Ejercen una potente accin inhibitoria de la actividad de las ATP-asas relacionadas con la fosforilacin oxidativa. Bloqueando la respiracin celular. El DDT y anlogos prolongan el tiempo de apertura de los canales de sodio, el lindano, toxafeno y ciclidienos inhiben el flujo de cloro regulado por el cido gama amino butirico (BABA). Todos no inhiben las colinesterasas. 80
5.5. Clinica Las primeras manifestaciones son las parestesias e hiperestesias en cara sobre todo a nivel peribucal, en extremidades, puede tambin presentarse temblor, confusin, incoordinacin, vrtigo; cuando hay ingestin oral, sintomas gastrointestinales (nausea, vmitos, diarrea) Cuando la intoxicacin es de mayor gravedad pueden presentarse contracciones mioclnicas, convulsiones tnico clnicas, arritmias cardiacas; el cuadro puede progresar hasta la depresin respiratoria y el coma. Puede presentarse adems: Acidosis metablica severa Espasmo coronario Neumonitis qumica por la presencia de petrleo en los compuestos Falla renal por necrosis tubular, aguda Pancreatitis, CID Hiperglicemia Dao heptico. Dermatitis en contactos cutneos extensos Las exposiciones crnicas pueden producir discrasias sanguneas y
neuropatas perifricas, pueden presentar temblor en las manos, temblor fino en la cabeza y en todo el cuerpo; cansancio, opsoclonus (movimetos oculares aadidos, irregulares y disrritmicos), ataxia, cambios del estado mental, rash, perdida de peso y aumento de las enzimas hepticas. Se ha relacionado con Pseudotumor cerebro, oligospermia, y disminucin de la movilidad espermtica. Se atribuye efectos estrognicos relacionados con cncer de mama, anemia aplstica, cirrosis herptica, insuficiencia renal, leucemia, linfomas, cncer testicular, prpura tronbocitopnica. 5.6. Laboratorio Metabolitos por cromatografa de gases en muestras de: orina, sangre, contenido gstrico, materias fecales y otras muestras biolgicas.
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Se debe tener cuidado ya que estas pruebas detectan metabolitos con valores inferiores a las dosis de intoxicacin aguda, por lo que es necesario conocer los valores mximos permitidos en sangre de algunos organoclorados:
PRODUCTO Dieldrn Endrn HCH Lindano Valor mximo permitido en Sangre 15 ug/100 ml 5 ug/100 ml 30 ug/100 ml 0.002 ug/100 ml
El DDE que es metabolito del DDT, el dieldrin, el anti 12 hidroxiendrn (metabolito del endrn) pueden medirse en la orina siendo su valor mximo permisible para anti 12 hidroxiendrn 0.13 mg/g de creatinina. Otros anlisis: Hemolecucograma completo Glicemia, BUN, creatinina Citoquimico de orina Monograma con magnesio, pH y gases arteriales, ASAT, ALAT, bilirrubinas En caso de intoxicacin por DDT las pruebas de funcin heptica son muy tiles Para intoxicacin por ciclodienos, el electroencefalograma (muestra picos sincrnicos bilaterales, complejos de pico y onda y ondas beta lentas)
5.7. Tratamiento Medidas generales: ABC segn protocolo Especfico: no existe antdoto Provocacin del vomito y/o Lavado gstrico si el mecanismo es de ingestin Carbn activado Catrtico Manitol Descontaminacin por lavado o ducha si es por piel Si es por la vista lavado de la vista segn tcnica 82
Aplicacin de Colestiramina 4 g (1 sobre) cada 8 horas (aumenta la excresion) Corregir trastornos hidroesletroliticos, alteraciones del estado cido-base Vigilar la glicemia y oxigenacin En convulsiones: diazepan IV, adultos 5 10 mg c/10 a 15 minutos en nios 0.5 mg/kg c/ 5 minutos segn la necesidad Si convulsines son incontrolables (despus de administrar 30 mmg en adultos y 10 mg en nios de diazepan) aplicar fenobarbital IV adultos 10 mg/kg en 60 cc suero salina 0.9% para pasar en 30 minutos, dosis diluidas adicionales a necesidad de 100 mg c/20 minutos; en nios 15 a 20 mg/kg con dosis adicionales a necesidad de 5 10 mg/kg cada 20 minutos Vigilar hipotensin, arritmias, depresin respiratoria y necesidad de intubacin Para estados epilpticos se pueden dejar goteos de fenobarbital a 0.5 a mg/kg/hora o con midazolam 0.2 mg/kg bolo lento, luego infusin de 0.75 10 ug/kg/min 6. PARACETAMOL 6.1. Generalidades El acetominofno (n-acetil-para-aminofenol) es un derivado del paraaminofenol al igual que la fenacetina, manteniendo, como sta un efecto antipirtico y analgsico, sin efecto antiinflamatorio que lo diferencia del cido Acetil Saliclico. Es un cido dbil y tiene un pKa de 9.5 debido a su grupo hidroxilo aromtico. Se absorbe rpidamente por la va digestiva (oral y rectal) consiguindose niveles teraputicos (10 a 20 ug/kd) y efecto clnico entre 30 minutos y 2 horas. El volumen de distribucin es 0.9 1 L/Kg y la unin a protenas transportadoras es prcticamente insignificante. Su eliminacin es va urinaria y su metabolizacin en gran parte en el hgado. Es uno de los analgsicos de mayor uso, debido a que es un medicamento de venta libre y ampliamente conocido por la comunidad. Las intoxicaciones se presentan especialmente, en la poblacin infantil por sobredosis y en adultos por intentos suicidas.
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6.2. Dosis txica La dosis requerida para producir toxicidad es desconocida, pues sta vara en funcin de la actividad del citocromo P-450 (variable entre personas), cantidad de glutation, y su capacidad de regeneracin. Sin embargo, en varios estudios retrospectivos se sugiere que puede existir toxicidad con dosis nicas superiores a 250 mg/Kg de peso La dosis teraputica del Acetaminofn es de 10 a 15 mg/kg dosis o 40 60 mg/kg da. En general se deben utilizar mximo 2 gr al da en nios y 4 gr en adultos. Se considera que una dosis mayor a 150 200 mg/kg en nios o 6 -7 gr. en adultos es potencialmente txico; la dosis letal del acetaminofen es de 13 a 25 gr. Es importante conocer el nivel srico de acetaminofn ya que ofrece una aproximacin al riesgo de hepatotoxicidad asi:
CONCENTRACION Menor de 120 ug/ml 120 150 ug/ml 150 200 ug/ml 250 300 ug/ml Mayor de 300 ug/ml TOXICIDAD no toxico 6 % de hepatotoxicidad 26 % de hepatotoxicidad 40% de hepatotoxicidad 100% de los casos con hepatotoxicidad severa y 25% con nefrotoxicidad
Se considera que un paciente puede presentar toxicidad crnica si ingiere ms de 4 g/da especialmente en pacientes con bajos niveles de glutation o induccin de enzimas hepticas como en alcoholismo, desnutricin y uso de medicamentos como anticonvulsivantes. En nios dosis de 60 150 mg/kg/dia por 2 8 das se consideran como posiblemente toxicas crnicos. La hepatotoxicidad severa se ha definido como el ascenso de transaminasas mayor de 1000 U/L, y se presenta en mayor porcentaje de enfermos conforme stos presentan mayor nivel pico sanguneo, dependiendo tambin la mortalidad del tiempo de comienzo de infusin de N-acetilcisteina (NAC), siendo la muerte una complicacin poco frecuente, sobre todo en pacientes que han recibido pautas de NAC oral o intravenoso.
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En conjunto, la mortalidad global no supera el 2 %, aunque puede alcanzar el 47 % si ocurre fallo heptico. 6.3. Presentacin Jarabes, capsulas y tabletas Ms utilizados: 6.4. Mecanismo de accin
Tras su ingestin primariamente mediante conjugacin de su grupo parahidroxilo con sulfatos y cido glucornico, hasta en un 90% del total del frmaco. Sin embargo ni el acetaminofeno ni sus conjugados presentan toxicidad y no poseen ninguna actividad farmacolgica. Por esta razn el paracetamol es un frmaco muy seguro cuando es consumido a las dosis teraputicas. En adultos la va de conjugacin principal es la glucuronizacin, mientras que en nios hasta los 12 aos es la sulfatacin. Las formas conjugadas, finalmente son eliminadas por la orina. Un 5 % del total consumido es convertido en metabolito activo por el sistema de oxidacin del citocromo P-450 que se encuentra presente en las clulas hepticas, dando lugar a la N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ). Dosis normales de paracetamol, la pequea cantidad de metabolito activo producido es detoxicada mediante conjugacin preferente con glutation reducido y eliminada en la orina como conjugados no txicos de cistena y cido mercaptrico. En el paciente sobredosificado, la cantidad de metabolito activo formada por la va del citocromo P-450 se ve incrementada por las grandes cantidades totales de frmaco ofrecidas al hgado. Cuando el aumento es lo suficientemente importante como para disminuir el glutation un 70 % ms, y ste no es adecuadamente regenerado, la NAPBQ no podr ser detoxicada totalmente por esta va , producindose el enlace covalente entre el txico y las protenas macromoleculares de la clula, por lo que aromatiza a los elementos donadores de electrones celulares, produciendo necrosis hepatocelular, se adhiere a las membranas celulares de los hepatocitos generando la muerte celular consecuentemente necrosis heptica (dao oxidativo necrosis
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centrolobulillar y respuesta inflamatoria secundaria hasta una hepatitis citoltica completa e irreversible) Otra pequea fraccin del 5 % del acetaminofeno es eliminada directamente por va renal sin sufrir cambio alguno, ni conjugacin ni oxidacin. Tambin parece ser que, tratamientos previos con productos y enzimas inductores del citocromo P-450, como pueden se los barbitricos y la difenhidramina entre otros, pueden incrementar la formacin del metabolito activo NAPBQ . El acetaminofeno tiene menos toxicidad total que la fenacetina, por eso se le prefiere. Adems es el metabolito activo de la fenacetina pero. Al contrario que esta, causa nefrotoxicidad ms raramente y no causa metahemoglobinemia ni anemia hemoltica y a diferencia de la aspirina, no posee efecto sobre la barrera mucosa del tracto gastrointestinal, no produce disfuncin plaquetaria. 6.5. Clnica La intoxicacin por paracetamol produce un cuadro clnico dominado ante todo por el desarrollo de una insuficiencia heptica por necrosis. En las primeras 12 24 horas se presentan sntomas gastrointestinales caracterizados por nuseas, vmitos, epigastralgias; posteriormente el paciente puede transitoriamente sentirse mejor, no obstante durante este periodo las pruebas de funcin heptica ya se encuentran alteradas y transcurridos 3 a 5 das se presentar necrosis heptica que en ocasiones puede ser fatal, manifestada con dolor en el hipocondrio derecho; y para el final de la semana del evento txico, si el paciente supera sta fase, se inicia la recuperacin con normalizacin de la funcin heptica sin secuelas. El cuadro clnico puede ser dividido en cuatro etapas segn el intervalo de tiempo desde el momento de la ingestin. Fase 1 < de 24 horas: Es generalmente un periodo latente, anaorexia, nauseas, vmitos, mal estar general, puede acompaarse de palidez y sudoracin, aumento de
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transaminasas (niveles de gamma-glutamiltranspeptidasa); se ha descrito en este periodo la aparicin de coma y acidosis metablica son infrecuentes solo cuando la ingestin del frmaco son muy elevados Fase 2 24 a 48 horas: Los sntomas suponen el comienzo de la hepatotoxicidad, son tpicos de hepatitis: dolor en hipocondrio derecho, nauseas, cansancio y mal estar general; hepatomeglalia, deshidratacin, oliguria, aumento pronunciado de transaminasas (comienza entre las 24 y 36 horas alguna vez 16 horas o antes), bilirrubina y tiempo de protombina son normales o ligeramente elevados. Las elevaciones muy altas de los niveles de trasaminasas mayores a 1000 Ui/L en las primeras 24 horas o una bilirrubina o tiempo de protombina en las primeras 36 horas sugieren que el tiempo de ingestin es previo a la mencionado. Fase 3 48 a 96 horas: Es la fase de mayor lesin heptica, necrosis heptica, ictericia, coagulopata, encefalopata (confusin, somnolencia, coma), falla renal aguda y muerte Fase 4 96 horas a 14 das: Resolucin de la disfuncin heptica y daos hepticos.
6.6. Laboratorio Se deben determinar niveles sanguneos de Paracetamol a partir de la cuarta hora de la ingestin y repetirse cada 4 horas Metabolitos por cromatografa de gases Hemograma completo Pruebas de funcin heptica y renal (elevacin de transaminasas) Aumento de bilirrubinas Monograma Pruebas de coagulacin prolongacin del tiempo de protombina Glicemia (puede producir hipoglicemia) Puede haber acidosis metablica, elevacin de urea y creatinina e hiperamonemia
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6.7. Tratamiento Es muy importante en lo posible definir con mayor precisin el tiempo de intoxicacin y cantidad ingerida, Se debe solicitar a los familiares los frascos empaques de las tabletas y mirar la presentacin para calcular segn el nmero de tabletas ingeridas los mg/kg de peso que pudo consumir el paciente. En caso de ingestin intencional se vera si adems se ingirieron otro medicamentos eritromicina) Medidas generales ABC segn protocolo Medidas para provocar la eliminacin: Provocacin de vmito (solo y cuando sea en el momento la nica alternativa posible) Lavado gstrico exhaustivo con solucin salina 200 cc (o 10 cc/kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro (es muy eficas antes de las 4 horas) . Tomar muestra par anlisis toxicolgico previo al lavado. Carbn activado 1 g kg de peso corporal disuelto en 300 ml de agua (si se administra esto se contraindica la administracin oral de N-acetilcisteina. Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/k) por sonda naso gstrica o en su defecto: Catrtico sulfato de magnesio 250 mg/kg en nios y en adultos 30 gramos/dosis, en solucin al 20 25% en agua. El antdoto es la N-acetilcisteina: Dosis: 9 ampollas de 300 mg diluidos en 500 cc de Dextrosa al 5%, pasar en 8 horas. 6 ampollas de 300 mg diluidos en 500 cc de Dextrosa al 5%, pasar en 8 horas 3 ampollas de 300 mg diluidos en 500 cc de Dextrosa al 5%, pasar en 8 horas. A las 48 iniciar 300 mgC/8 horas, solicitando pruebas de funcin heptica y renal. (fenobarbital, etanol o hepatotxicos cido valproico,
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Si presenta vmito durante la administracin de la N-acetilicisteina, administar Metoclopramida 10 mg c/8 horas por va parenteral (0.15 mg/kg en nios) y repetir la dosis de N-acetilcisteina Alternativamente podemos utilizar la S-adenosil- L-metionin (transmetil), previa Interconsulta con Gastroenterologia, en lugar de N-acetilcisteina, en dosis de 15 mg/kg de peso como bolo inicial, siguiendo con 12 mg/kg/dia como mantenimiento repartido en tres o cuatro dosis hasta normalizar pruebas de funcin heptica Si no hay alteraciones de la conciencia puede usarse la va oral. Dosis de ataque: 140 150 mg/kg. Dosis de mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas hasta 17 dosis en total La hemoperfucin remueve efectivamente el acetaminofen pero generalmente no se emplea debido a la efectividad de la terapia antidotal. Los mecanismos de accin de la NAC incluyen tras su administracin la replacin primaria mitocodrial y citosolica de los niveles de glutation deplecionados, puede reparar la lesin oxidativa causada por la NAPBQ, protege la lesin heptica por su accin sobre los neutrfilos y por restaurar el flujo de la microcirculacin En los enfermos que desarrollan lesin heptica severa deben tenerse en cuenta diversos factores pronsticos: 1. Alteraciones de la coagulacin. Un pico de tiempo de protrombina mayor de 180 en los cuatro primeros das post-ingestin slo implica un 8 % de supervivencia, frente al 80 % de aquellos que no llegan a un tiempo mayor de 90. 2. Alteracin del estado cido-base. En aquellos enfermos con intoxicacin severa el pH despus de las 24 horas tras la sobredosis se relaciona con la supervivencia, apareciendo slo un 15 % de supervivencia si el pH es menor de 7.30 . 3. Creatinina plasmtica. La supervivencia cuando los valores son menores de 100 micromoles/L es del 65 %, bajando al 23 % cuando los niveles superan
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los 300 micromoles/L. Cuando se encuentran entre 100 y 300 la supervivencia se queda en el 40 % 4. Hipofosfatemia y fosfaturia. Tanto si existe lesin heptica como si no la hay, Jones observa que en la intoxicacin por paracetamol se produce hipofosfatemia, de forma que este descenso de nivel se correlaciona con otros ndices de severidad del envenenamiento por acetaminofeno. 5. Bilirrubina srica. El pico plasmtico se correlaciona con la supervivencia, ya que se asocia a fracaso heptico, como el edema cerebral y la hipotensin 6. Edad y grado de encefalopata al ingreso. Como es de esperar los pacientes jvenes tienen mayor supervivencia que los ancianos. El grado de encefalopata, adems, se correlaciona con el grado de lesin heptica, y la mortalidad aumenta al 76 % en pacientes con grado IV . 7. Hipoglucemia. Es reflejo de un severo fallo heptico. 7. PIRETROIDES 7.1. Generalidades Son compuestos sintticos basados estructuralmente de la molcula de piretrina Se modifican para mejorar estabilidad a la luz y calor se disuelven en el agua se usan derivados del petrleo como disolventes; se pueden absorbe por va oral, digestiva, respiratoria o inhalatoria, y drmica. Se biotransforman con gran rapidez y son eliminados por los riones. Se clasifican en Tipo I, aquellos que producen el Sndrome T (temblor) y Tipo II aquellos que producen el sndrome CS (coreoatetosis Sialorrea) Sospechar de asociacin con rgano fosforados cuando existe adems disminucin de la frecuencia cardiaca. 7.2. Presentacin Lquidos, Polvos, aerosoles, concentrados emulsionables; grnulos,
concentrado para aplicaciones ultra bajo volumen Mas utilizados:

Nombre genrico Nombre comercial
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Aletrina Permetrina Cipermetrina Deltametrina Fenvalerato Lamdacialotrina
Ambsh pediculicida Cipetrin, Nurelle, Losban K otrie pediculicida Belmard, PLydrin, Tribute Karate, Icom
7.3. Dosis txica La dosis toxica oral varia de 100 1000 mg/kg. Se encuentran dentro de los grupos de plaguicidas categora toxicologica III y IV 7.4. Mecanismo de accin Producen accin imitativa local; y tienen accin neurotxica actuando sobre los ganglios basales del sistema nervioso central, por producir una interferencia en el mecanismo de transporte inico a travs de la membrana del axn, interfiriendo en la funcin neuronal y bloqueando las vas inhibitorias por: 1. Prolongacin de la permeabilidad al sodio durante la fase de recuperacin del potencial de accin de las neuronas, 2. Inhibicin de la calcio magnesio ATPasa, lo cual produce interferencia con el in calcio 3. Inhibiendo los canales de cloro en el receptor BABA 4. Inhibiendo el calmodulin con bloqueo de los canales de in calcio, incrementando los niveles de calcio libre y actuando sobre los neurotransmisores de las terminaciones nerviosas. Este mecanismo explica el cuadro clnico del paciente. Las del grupo 1 sin grupo ciano causan descargas repetitivas en las fibras y terminales nerviosas, conduciendo a hiperexcitacin Las de tipo 2 con grupo ciano en el carbono alfa producen despolarizacin y bloqueo de la membrana nerviosa que conduce a la parlisis e inhiben la accin del GABA en su receptor. 7.5. Clnica Piretrinas Dermatitis de contacto (irritacin, sensacin de quemazn, inflamacin y eritema maculo papuloso)
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Reacciones respiratorias alergias (rinitis e hiperreactibidad bronquial) En individuos que han estado expuestos a grandes cantidades de piretrinas se ha observado un cuadro clnico consistente en: temblor, ataxia, dificultad respiratoria y sialorrea. La muerte que es rara es por falla respiratoria Piretroides Rinitis, neumonitis alrgica, cefalea sialorrea, vmitos y diarrea, prurito, parestesias en reas de piel expuesta, temblor, hiperexcitabilidad a estmulos externos, hipotensin y bradicardia Sndromes T o tipo I: Es producido por piretroides que no poseen en su estructura el grupo ciano (aletrina, permetrina, cismetrina, tetrametrina) se caracteriza por: tremor, hiperexcitacion, ataxia, convulsiones y eventualmente parlisis
Sndrome C o tipo II: Producido por piretroides que poseen en su estructura al grupo ciano (cipermetrina, Deltametrina, Femvalerato, Fenpropanate) se caracteriza por: sialorrrea, hiperexicitabilidad a estmulos externos, coreoatetosis y parlisis 7.6. Laboratorio No hay una prueba especfica Hemograma y velocidad de sedimentacin (leucositocis con neutrofilia) Monograma completo que incluya magnesio hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia PH y gases arteriales se puede encontrar acidosis metablica Urea y creatinina: por la posibilidad de desarrollar falla prerenal por deshidratacin y/o bajo gasto cardico Transaminasas, fosfatasas y bilirrubinas: por iesgo de hepatopatia hipoxico isquemica porque se puede presentar
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7.7. Tratamiento Medidas generales: ABC segn protocolo Especfico: no existe antdoto Si el mecanismo es por ingestin provocacin del vomito (solo en circunstancias en que sea la nica mediad salvadora) Lavado gstrico Carbn activado Catrtico Descontaminacin por lavado o ducha si es por piel
Sintomatolgico: En caso de broncoespasmo Neumonitis alrgica o asma Agentes Beta 2 o bromuro de impratropino inhalados (nebulizacion y broncodilatadores) Para anafilaxia, Antihistamnicos de primera generacin (difenhidramina) Puede usarse: Epinefrina una ves diluida 1/1000, En reacciones severas 0.05 0.1 mg IV en bolo cada 5 minutos. Hidrocortisona 100 mg IVc/8 horas o Difenhidramina 0.5 1 mg/kg IVc/8 horas. En convulsiones Diazepan IV 10 mg en adulto cada 5 a 10 minutos hasta controlar convulsin mximo tres dosis. Nios 0.2 mg a 0.4 mg/kg de peso cada 5 minutos hasta tres dosis puede usarse fenobarbital, en caso de no revertir la situacin o estatus. Para la sialorrea atropina 8. CARBAMAZEPINAS 8.1. Generalidades De amplio uso como anticonvulsivante, tambin usado en neuralgia del trigmino y algunos sndromes de dolor crnico (neuropata diabtica), las intoxicaciones no son tan frecuentes y rara vez son fatales Es un frmaco estructuralmente similar a los antidepresivos tricclicos y con la hidantoina, su absorcin es lenta en estomago el pico plasmtico es entre 6 y
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24 horas Se distribuye rpidamente en todos los tejidos unindose a las protenas plasmticas en un75 a 98%. Los comprimidos de CBZ en dosis masivas, pueden formar una masa compacta en estmago demorando su absorcin la presentacin de signos y sntomas de toxicidad en el metabolito activo es carbamazepina 10, 11 epoxi, tiene una circulacin entero heptica produce efecto anticolinrgico, antineurlgico, relajante muscular, antiarrtmico y anticonvulsivante. 8.2. Presentacin Comprimidos de 200 mg 8.3. Mecanismo de accin Bloqueo flujo de sodio y calcio, aumenta los canales de potasio voltaje dependientes; inhibe la liberacin presinptica de glutamato, aumenta actividad de los receptores glutamato tipo e; Tiene efecto depresor que acta a nivel del ncleo ventral del tlamo disminuye la transmisin sinptica y limita el influjo de sodio a travs de las membranas celulares. Es metabolizado en CBZ10, 11 epxido, que tambin tiene efecto anticonvulsivante; las dosis toxica superiores a 20 mg/l 8.4. Clnica Signos y Sntomas Segn niveles del medicamento hay correlacin entre los niveles y las manifestaciones ms importantes.
Nivel (mg/L) < 20 20 < 40 > 40 Convulsin % 4 21 33 4 27 100 Coma % Ventilacin mecnica % 4 12 100
Con sobredosis inicialmente se presenta: Ataxia, nistagmus, midriasis, taquicardia sinusal, confusin, excitacin, agresividad, mareo, nauseas. A las horas:
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Mioclonas, alteraciones
convulsiones,
hipertermia,
coma, con
depresin disturbios
respiratoria, del ritmo
cardiovasculares,
hipotensin
(extrasstoles, ventriculares, prolongaciones del QRS y QT, bloqueo AV, sobre todo en pacientes ancianos) Neurolgicos Mareo, vrtigo, ataxia, excitacin psicomotriz, depresin del sensorio, coma, convulsiones, disfuncin cerebelosa, signos extrapiramidales Oculares: Visin borrosa, nistagmus, midriasis, diplopa Cardiovasculares: Depresin miocrdica, hipotensin, taquicardia o bradicardia, arritmias, bloqueo AV, prolongacin del PR, QRS y QT Respiratorios: Depresin respiratoria, edema agudo de pulmn no cardiognico Musculares: Temblor, mioclona, disminucin de reflejos osteotendinosos profundos Digestivos: Nauseas, vmitos, aumento de transaminasas, ictericia, leo Metaboliotos: Hiponatremia, hipocalemia, hiperglucemia, aumento de CPK Hematolgicos: Leucopenia, neutropenia Genitourinarios: Retencin urinaria Dermatologicas: Farmacodermias 8.5. Laboratorio Examen toxicolgico determinacin de carbamazepina en suero, niveles teraputicos ( a 10 g/ml, repetir cada 4 a 6 horas) Examen complementario, hemograma completo, glicemia, electrolitos, creatinina y nitrgeno ureico, urea, monograma, CPK, hepatograma, examen general de orina y electrocardiograma
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8.6. Tratamiento Medidas Generales: ABCD MEDIDAS ESPECFICAS NPO Lavado Gstrico en paciente dentro la hora Carbn activado 1g/kg peso, en solucin al 25% va oral, cada ocho horas durante 24 horas Catrtico: sulfato de magnesio (sal de Epson) 250 mg/kg, hasta un mximo de 30 gr. En solucin al 25% se suministra en dosis nica despus de la primera dosis de carbn activado y solo se repite si en las siguientes cuatro horas no hay deposiciones Para hipotensin Suero glucosalino 1000 cc cada 8 horas Si es necesario dopamina o adrenalina MEDICAMENTOS Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio Diazepan en caso de convulsiones Adultos 5 a 10 mg IV cada 10 minutos mximo 30 mg; en nios 0.25 0,4 mg/kg mximo 10 mg En caso de no conseguir resultados con Diacepan usar: - Fenobarbital: 10-15 mg/kg lentamente en 15 hasta un mximo 40 mg/ kg - No tienen valor: la hemodilisis o la dilisis peritoneal - Considerar la hemoperfusin con carbn activado, en intoxicaciones Severas, si las arritmias, el coma y las convulsiones no mejoran Acelerar eliminacin con diurticos OTROS Rayo X torax Laboratorios
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9. GLIFOSATO 9.1. Generalidades Es un herbicida organofosforado no inhibidor de la acetilcolinesterasa, es un cido pero se lo utiliza ms como sal, especialmente como sales de trimethylsulfonium y de isopropilamida (en varios casos responsables de la intoxicacin) es un herbicida no selectivo sistmico, de amplio espectro (Nfosfonometil clicina), el cual se utiliza en la erradicacin de cultivos ilcitos (amapola, cannabis, y coca) as como en cultivos lcitos, se aplica en forma area (como madurante de la caa de azcar) y terrestre (caf, banano, arroz, algodn, cacao, palma africana, ctricos). Es polvo cristalino, blanco, inodoro, soluble en agua e insoluble en solventes orgnicos; es estable alrededor de cinco aos en condiciones ambientales normales Pueden ser absorbidos por va digestiva, respiratoria y drmica; se distribuyen ampliamente en todo el organismo, tiene escasa metabolizacin se elimina por orina como metabolito Acido amino metil fosfnico (AMPA) tambin en esta forma se degrada en ambientes terrestres, puede combinarse con nitratos formando N-nitroso glifosato y la degradacin de este puede generar formaldehdo (muy txico) tiene vida media de 2 das; habitualmente se elimina por va urinaria rpidamente 9.2. Dosis txica Se considera que la toxicidad es leve categora toxicolgica grado IV la dosis considerada letal en humano es de 0.5 5 g/kg de peso Toda ingesta superior a unos 100 ml de concentrado al 40%, puede ser grave 9.3 Presentacin En el comercio se presenta en forma lquida Ms utilizados:
Nombre genrico Glifosato Nombre comercial Round Up Rodea Accord Kleen up
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9.4. Mecanismo de accin Su mecanismo de accin no es muy claro, se ha indicado que puede estar relacionado con el deacople de la fosforilacin oxidativa mitocondrial a nivel hepatico, generando un incremento de consumo de oxgeno, aumento a nivel de la ATP asa y adenosintrifosfatasa, disminucin del nivel heptico del citocromo P450 consecutivamente se produce un desacople de la fosforilacin oxidativa; la mayora de las formulaciones tienen un agente surfactante aninico como la polioxietanolamina (POEA) que es 5 veces mas toxico; esta POEA esta contaminado con 1-4 Dioxano que ha causado cncer en animales y dao en hgado y riones de humanos; tambin tiene ingredientes inertes (sulfato de amonio, 3-yodo2-propinilbutilcarbamato, isoporpilamina, acido srbico), que serian los responsables de la sintomatologa.
9.5. Clnica Es un severo irritante para los ojos Los sntomas pueden clasificarse por grados de gravedad: Leve: Sntomas y signos principalmente gastrointestinales como, nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, dolor en boca y garganta que se resuelven en 24 horas; signos vitales estables, sin compromiso de las funciones respiratoria, renal o cardiovascular Moderado: Signos gastrointestinales que duran ms de 24 horas: hemorragias gastrointestinales, esofagitis o gastritis verificables por endoscopia, ulceracin oral, hipotensin que responde a lquidos endovenosos, disfuncin respiratoria que no requiere intubacin, perturbaciones del equilibrio cido bsico, evidencia de dao heptico o renal transitorios, oliguria temporal, hemlisis Grave: Disfuncin respiratoria que requiere intubacin, falla renal que requiere de dilisis, hipotensin que requiere de aminas presoras, falla cardiaca, como convulsiones repetidas o muerte Sntomas por sistemas: 98
Digestivos: Nauseas, vmitos, dolor abdominal y epigastralgia Neurologicos: Ansiedad, convulsiones, hipertermina rectal, hipertona Hepticos: enzimas hepticas alteradas Renal: Oliguria, anuria, hematuria Pulmonar: Edema pulmonar no cardiognico Estado cido bsico: Acidosis metablica
9.6. Laboratorio Metabolito especifico en Orina Complementarios: Hemograma(leucocitosis) Hepatograma (elevacin de enzimas hepticas) BUN, creatinina, amilasas sricas, ASAT, ALAT, bilirrubinas Urea Glicemia (hiperglicemia) Creatinina Estado cido bsico (acidosis metablica) Hiponatremia, hiperpotasemia Radiografa de trax Electrocardiograma Endoscopia 9.7. Tratamiento Medidas generales: ABC segn protocolo Especfico: no existe antdoto
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En caso de intoxicacin por piel realizar descontaminacin por lavado, las lesiones drmicas pueden manejarse con antihistamnicos y esteroides tpicos En caso de contaminacin de la mucosa ocular, se debe lavar con solucin salina 0.9% en goteo continuo guante 1 hora, luego ocluir el ojo afectado y realizar valoracin por oftalmologa Si la intoxicacin es por va inhalatoria retirar del ambiente y oxigenoterapia Si es por va digestiva, realizar lavado gstrico con solucin salina 0.9% 200 cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10 cc/kg (no se recomienda la indiccin del vmito) Carbn activado 1 gr/kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda naso gstrica Manitol 1 g/kg de peso (5cc/kg) por sonda naso gstrica o sulfato de magnesio 30 gramos o 250 mg por kilo de peso en nios, en solucin al 25% tambin por Sonda Naso gstrica. Suministrar suficiente cantidad de cristaloides para mantener gasto urinario de 1 -2-ml/kg/hora En caso de falla renal realizar hemodilisis En caso de acidosis metablica con pH menor de 7.2, se debe suministrar un bolo de bicarbonato de sodio a dosis de 1 mEq/kg disuelto en 100 cc de agua destilada, para pasar en una hora IV Si se presenta edema de pulmn no cardiognico y la PO es inferior a 60 mmHg se requiere ventilacin mecnica con presin positiva Los esteroides solo son de utilidad cuando la etiologa es alrgica No administrar diurticos En caso de bronco espasmo sin presencia de edema pulmonar se debe hacer manejo con antagonistas beta 2 (inhalador) Las intoxicaciones orales graves que cursan con estridor necesitan valoracin por otorrinologa para realizar laringoscopia indirecta y ver si hay presencia de
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edema gtico que pueda requerir soporte ventilatorio si obstruye el 70% de la luz Radiografa de trax para los pacientes sintomticos respiratorios Endoscopa digestiva las primeras 24 horas si la intoxicacin es por va oral 10. PARAQUAT EL PARAQUAT ES UNA SUSTANCIA LETAL QUE NO POSEE ANTDOTO DE LA RAPIDEZ CON QUE SE ACTUA DEPENDE LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES 10.1. Generalidades El Paraquat como el diquat, representan al grupo de herbicidas bipiridilos, son hervicidas de contacto, que son compuestos qumicos de carcter catinico debido a su nitrgeno cuaternario, son muy solubles en agua y de poder corrosivo y custico, son mas utilizados para erradicar las malezas Su nombre qumico 1,1 -dimetil-4,4-bipiridilo Es un lquido incoloro e inoloro por lo que se agregan sustancias nauseabundas y colorantes para distinguir de otros productos y evitar intoxicaciones Pueden absorberse por va digestiva (la mas importante, Drmica o respiratoria; estos productos se metabolizan muy poco y se eliminan por la orina y heces. Es corrosivo y se inactiva con la arcilla del suelo 10.2. Presentacin Solucin acuosa con 20% a 40% de principio activo, Lleva un detergente concentrado para facilitar la penetracin Contiene 15% de un solvente aliftico y cido valrico para prevenir la intoxicacin por va digestiva Existen tambien formulaciones para uso en jardinera del hogar que contienen solo el 0.2% y se presentan en envases de 9,10 y 200 litros.
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Tambin existen mezclas de paraquat 100-200g /L (10 20%) + dicuat 25 g/L (2,5%) y grnulos solubles en agua con 25 g/kg (2.5%) de paraquat + 25 g/kg (2.5%) de dicuat. Nombres comerciales: Paraquat: Gramxone, Ardes, Pllaroxone, hevoxone Diquat: Aquacide, Reglone, Dextroen 10.3. Mecanismo de accin A nivel local tiene un efecto corrosivo y custico en piel y mucosas, dependiendo de la concentracin y la dosis txica una vez que ingresa al torrente sanguneo al unirse con el oxigeno se oxida y produce radicales libres inicos de superxido y perxido de hidrogeno, que inician un proceso de peroxidacin lipdica llegando a daar principalmente los pulmones (los radicales oxidan el tejido pulmonar) produciendo una alveolitis intra alveolar, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria proliferacin de fibroblastos que da fibrosis intraalveolar e interalveolar; la molcula de paraquat tiene mucho parecido con un receptor de membrana a nivel alveolar, esto explica su selectividad; tambin afecta al hgado, rin, pulmones, corazn y msculo esqueltico el paraquat acta reduciendo al transportador de electrones NSDP 10.4. Clnica Manifestaciones locales En manifestaciones locales son irritacin cutnea, puede crear estriaciones blanquecinas, cadas de uas, piel fisurada y seca con ulceraciones y ampollas, el deposito de gotitas en la mucosa nasas puede producir sangrado en contacto con ojos conjuntivitis y opacidad tarda de la cornea Manifestaciones sistmicas se presentan por fases 1 Fase Manifestaciones en las 2 a 4 primeras horas Edema, ulceracin de la piel y mucosas oral, esfago, faringe, estomago e intestino Perforacin esofgica Vmitos reiterados Dolor orofaringeo, retroesternal, epigstrico, abdominal
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Disfagia Sialorrea Diarrea Herrorragia digestiva Puede haber enfisema subcutaneo secundario a perforaron esofgica 2 Fase Aparece en las primeras 24 a 48 horas los signos y sntomas corresponden a: Dao heptico con aumento de bilirrubina y transaminasas; renal por aumento del nitrogeno ureico, creatinina y proteinuria; la oliguria o anuria indican necrosis tubular aguda; puede haber esqueltico Insuficiencia heptica por necrosis centro lobulillar Insuficiencia cardiaca y renal por necrosis tubular aguda (oliguria, anuria, alteraciones de pruebas de funcin renal dao miocrdico, sistema msculo
3 Fase Despus de 2 a 14 das y corresponde al dao pulmonar los espacios alveolares son infiltrados por hemorragias, lquidos y leucocitos y luego hay una rpida proliferacin de fibroblastos. Insuficiencia respiratoria (disnea, polipnea, hipoxemia progresiva, edema pulmonar, fibrosis pulmonar) Anoxia tisular Insuficiencia renal Muerte por hipoxemia refractaria Cuando hay ingesta de grandes dosis de paraquat hay intoxicacin aguda fulminante con manifestaciones gastrointestinales severas tales como ulceraciones bucofarngeas, perforacin esofgica con mediastinitos, vmito y diarrea, as como como y convulsiones producindose la muerte en un lapso de uno a siete das Dosis txica: < 7 ml 7 a 15 ml toxicidad leve toxicidad moderada 103
> 15 ml cromatografa:
toxicidad grave
Niveles con alta probabilidad de muerte medida por espectrofotometra o 2 mg/L a las 4 horas 0.9 mg/L a las 6 horas 0.1 mg/l a las 24 horas REQUISITOS DE SOBRE VIDA DEL PACIENTE 1.-Dosis de paraquat menor a 15 ml 2.- Tratamiento recibido dentro las 1ras horas despus de la ingesta 3.- Sin fibrosis pulmonar 10.5. Laboratorio Especfico: Orina Prueba de la Ditionita en orina (cualitativa) que da como resultado un color azul para Paraquat y color verde para Diquat Hematuria y proteinuria Sangre: Hemograma Electrolitos Transaminasas Pruevas hepticas: Bilirrubina srica total elevada y amino transferas, fosfatasa alcalina y tiempo de protombina elevados Urea Creatinina Electrolitos En orina Hematuria y Proteinuria Otras pruebas: Radiografa PA de trax Pruebasde funcion pulmonar Pruebas hepticas y renales Gosometria arterial
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10.6. Tratamiento Medidas generales: ABC segn protocolo El Oxgeno solo se debe administrar con presin parcial de 50 mm Hg, cuando hay insuficiencia respiratoria severa Descontaminacin Induccin del vmito con maniobra mecnica en el mismo lugar del accidente Colocar sonda naso gstrica y realizar aspiracin antes de iniciar el lavado Lavado Gstrico dentro de las 6 horas despus de la ingestin con solucin salina al 0.9% como mnimo 5 ml. En cada administracin 300 c.c. Medidas Especficas: Tierra de Fller al 30% administrar antes de las 6 horas de ocurrida la ingesta adultos100 a 150 gr Nios: 2 g/Kp/dosis puede repetirse cada 4 horas Bentonita al 7.5% es un excelente absorvente del paraquat Adultos: 100 a 150 g Nios: 2g k/g/dosis puede repetirse cada 4 horas Carbn activado seriado de 0.5 a 1 gr /kg en adultos y de 0.25 a 0.5 en nios debe repetirse cada 4 horas por un mnimo de 24 horas Administrar catrtico despus de la segunda dosis como el catrtico salino: sulfato de sodio 20 a 30 g en mayores de 12 aos y 250 mg/kg peso en menores de 12 aos; diluidos en 150 cc de agua. Se puede usar citrato de sodio. Si el paciente presenta leo paraltico no administrar catrticos y realizar la instilacin de lquidos a travs del tubo gstrico mas lentamente Aumentar su excrecin:
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Buena Hidratacion y Diuresis adecuada, porque la molecula de Paraquat se eliomina como tal por via renal. Hemoperfusin Medidas generales Enjuagues bucales con lquidos fros, , piralvex para aliviar dolor de boca y garganta Protectores Gstricos Acetilcisteina 600 mg ev cada 8 horas ,ayuda a la produccin de la enzima glutation y disminuye los redicales libres. Colchicina 0.5 mg cada 8 horas por va oral: disminuye la produccin de la fibrosis pulmnar inhibiendo la migracin de polimorfo nucleares y de fibroblastos a la lesin pulmonar, y accin Antimitotica. Vitamina E 1 perla cada 8 horas por va oral como antioxidante para disminuir la produccin de radicales libres Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas ev para disminuir el edema, fibrosis Antibiticos para gran positivos, negativos y anaerobios en aso de presentar lesin del aparato digestivo. Segn Ionograma considerar el aporte de NA y K. 11. SALICILATOS 11.1. Generalidades Estos compuestos derivados del cido saliclico: como la Aspirina o cido acetilsaliclico, son ampliamente utilizados como analgsicos que se venden libremente, como queratolticos; forman parte de combinaciones para el manejo de la tos. Tienen una biodisponiblidad del 90%, amplia distribucin en el organismo, se alcanzan concentraciones importantes en menos de 30 minutos; son metabolizados a nivel heptico por las enzimas microsomales y mitocondriales; se liga en un 99% a las protenas plasmticas; el cido acetilsaliclico tiene una vida media de 15 minutos mientras que el cido saliclico tiene 2 a 3 horas, este es hidrolizado en el hgado rpidamente y pasa a salicilato y este a acido salicilurico (75% de la dosis) y su eliminacin es renal; son cidos dbiles con un pKa 3,5 por lo que la excrecin de AAS y sus metabolitos por la orina es dependiente del pH
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11.2. Dosis txica La ingestin aguda de una dosis de 150 a 200 Leve de 200 a 300 m/kg conlleva a la intoxicacin moderada (lo que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg) La intoxicacin severa ocurre con una dosis de 300 500 mg7kp (una ingesta de 40 tabletas de 500 mg para una persona que pesa 70 kg) Ms de 500 mg/lg toxicidad potencialmente letal 11.3. Presentacin Comprimidos, sobres efervescentes Jarabes, cpsulas y tabletas Ms utilizados: acetilsalicilato de lisina, salaicilato sdico, salsalato o coso salicilsaalicilico, diflunisal
11.4. Mecanismo de accin Los trastornos que se producen se deben a las mltiples acciones
metablicas, siendo las ms importantes: Estimulacin del centro respiratorio favoreciendo el intercambio de CO; por esta razn inicialmente se produce una alcalosis respiratoria transitoria con acidosis metablica; aumento de las perdidas insensibles pulmonares por taquipnea e hiperpnea. Desacople de la fosforilacin oxidativa en las mitocrondrias con aumento de la tasa metablica, el consumo de oxgeno. La utilizacin de la glucosa y la produccin de calor. Aumento del catabolismo proteico, con incremento de los aminocidos sanguneos por inhibicin de las aminotransferasas producindose aminoaciduria y acidosis metablica. Disminucin de la protrombina, de los factores V, VII, IX, Y X de la coagulacin y de la agregacin plaquetaria; adems aumenta la fragilidad capilar, por estas
107
razones
los
pacientes
intoxicados
con
salicilatos
pueden
presentar
hemorragias. 11.5. Clinica Los signos y sntomas ms comunes son: Nusea, vmitos, deshidratacin, desorientacin, hiperpnea, hiperpirexia, oliguria, tinitus, diaforesis, como y convulsiones. Los signos menos comunes son: hipoglicemia, depresin respiratoria, necrosis tubular aguda, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, sangrado, hemlisis, anormalidades en el electroencefalograma en ausencia de convulsiones, broncoespasmo y edema pulmonar de origen no cardiognico (se atribuye a la retencin de lquidos inducida por la excesiva secrecin de hormona antidiurtica asociada al efecto directo del salicilato sobre los pulmones o su vasculatura al alterar la vida de las prostraglandinas) Fases de la intoxicacin por salicilatos:
Fase I hasta las 12 horas de la ingestin: Predomina la taquipnea e hiperventilacin (alcalosis respiratoria) con aumento en la secrecin renal de socio, potasio y bicarbonato, generando alcalosis srica y urinaria. Fase II 12 a 24 horas post ingestin: La orina se torna cida y el potasio intracelular disminuye, los nios menores de 4 aos tienen a desarrollar acidosis metablica pura, lo pacientes mayores presentan una compensacin espiratoria importante y el pH puede ser alcalino; en ambos pueden presentarse anormalidades de la coagulacin Fase III despus de las 24 horas post ingestin: Deplecin severa de sodio y bicarbonato con excrecin renal de hidrgenos, el pH srico se torna acidtico, los nios menores peden alcanzar esta fase en 6 horas.
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11.6. Laboratorio Hemoleucograma, gases arteriales, monograma con calcio BUN, creatinina Salicilemia Citoquimico de orina con pH urinario Glucemia, Transaaminasas Tiempo de protrombina Rayos X PA de torax Prueba de Cluroro Ferrico en orina 11.7. Tratamiento Medidas generales (soporte bsico) Es muy importante en lo posible definir con mayor precisin el tiempo de intoxicacin y cantidad ingerida, Se debe solicitar a los familiares los frascos empaques de las tabletas y mirar la presentacin para calcular segn el nmero de tabletas ingeridas los mg/kg de peso que pudo consumir el paciente. En caso de ingestin intencional se vera si adems se ingirieron otro medicamentos eritromicina) ABC segn protocolo Medidas para provocar la eliminacin: Provocacin de vmito (solo y cuando sea en el momento la nica alternativa posible) Lavado gstrico exhaustivo con solucin salina 200 cc (o 10 cc/kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro . Tomar muestra par anlisis toxicolgico previo al lavado. Carbn activado 1 g kg de peso corporal disuelto en 300 ml de agua Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/k) por sonda naso gstrica o en su defecto: Catrtico salino, sulfato de magnesio 250 mg/kg en nios y en adultos 30 gramos/dosis, en solucin al 20 25% en agua. (fenobarbital, etanol o hepatotxicos cido valproico,
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Aumentar
la
eliminacin
renal,
alcalinizando
la
orina
con
administracin de bicarbonato de sodio de 1 a 2 mEq/k en infusin continua, para mantener el pH urinario entre 7 y 8. La hipertermia se trata con medidas locales (bao de agua fra y esponja) Si hay prolongacin del tiempo de protrombina (TP) aplicar vitamina En caso de convulsiones diazepan 5 a 10 mg IV (nios: 0.2 0.5 Si hay como profundo o convulsiones con insuficiencia respiratoria se Si se presenta secrecin inadecuada de hormona antidiurtica se K1 1 ampolla im dia y en nios 0.6 mg/kg im dosis. mg/kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario debe iniciar respiracin asistida trata con restriccin de lquidos y correccin de la hiponatremia y si no mejora, se inicia manitol de 0.5 a 1 gr por kilo cada 6 horas IV Furosemida 20 mg ev c/12 horas.
Indicaciones de hemodilisis dilisis peritoneal y hemoperfusin: Paciente grave que no responde a la terapia anterior Insuficiencia renal Convulsiones refractarias al manejo con anticonvulsivantes y al gluconato de calcio Acidemia severa (pH mnor de 7.1) que no responde al tratamiento habitual Nivel plasmtico de salicilato mayor de 120 mg/dl en intoxicacin aguda Nivel plasmtico de salicilato mayor de 60 mg/dl en intoxicacin crnica Insuficiencia respiratoria y cardiaca que no mejoran con la teraputica usual. Envenenamiento crnico con niveles de salicilato en el liquido cefalorraquideo superior en un 50% respecto al sanguneo Sntomas persistentes de sistema nervioso central y deterioro clnico progresivo a pesar de un tratamiento adecuado Respecto a estos mtodos se debe tomar en cuenta que: La hemodilisis elimina mas rpidamente los salicilatos y corrige las alteraciones hidroelectrolticas y cido bsicas 110
La dilisis peritoneal aumenta la eliminacin de salicilatos, pero no es tan efectiva como la hemodilisis y puede ser considerada si esa no esa disponible La remocin de salicilatos es ms rpida cuando la solucin dializable usada contiene albmina al 5% En nios recin nacidos se puede recurrir a la exanguinotransfusin como ayuda para decidir si es mas apropiada la hemodilisis o la dilisis peritoneal se puede recurrir a la salicilemia, segn el tiempo transcurrido entre la ingestin y el momento de la toma de la muestra de acuerdo con el siguiente cuadro. PROCEDIMIENTO TIEMPO DE DURACION Hemodilisis 3.5 h 47 ml/kg/h Hemodilisis 3.5 h 86 ml/min Hemodilisis 3.5 h 81 ml/min Peritoneal sin alcalinizacin 16 h 10 ml/kg/h Peritoneal sin alcalinizacin 5 h 28 ml/kg/h
13. ACCIDENTE OFDICO 13.1. BOTHRPICO Laripanoa - yoperafobobo
13.1.1. Generalidades En Bolivia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del genero Bothrops representan el primer lugar en importancia con aproximadamente el 95% de los casos, aunque este porcentaje puede variar segn la regin del pas y puede no ser claramente confiable debido a la falta de registros.
13.1.2. Mecanismo de accion del veneno
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1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por Hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestion, flictenas y necrosis tisular. 2. Cardiovascular: Hipotensin arterial por actividad inhibidora de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatacion y la presencia de trombocitina inhibe la adhesin plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destruccin de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de Fibringeno en la pequea circulacin y su destruccin a nivel del sitio de origen (hgado) en lo que se llama el sndrome de Desfibrinacion. 3. Coagulante: La Batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando a una Coagulacin Intravascular Diseminada con activacin del Factor X, fibringeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII. 4. Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial. 5. Nefrotxico: hipoperfusion renal, microtrombosis de la microcirculacion cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda y nefritis intersticial choque hipovolemico por sangrado.
13.1.3. Manifestaciones clnicas
Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangeitis y lifadenopatia regional. Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras manifestaciones dependiendo del rgano afectado por la actividad hemorrgica del veneno. El accidente Bothrpico puede presentarse con diferentes grados de severidad, clasificndose en:
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Ausente: No hay signos locales ni sistmicos de envenenamiento despus de seis horas del accidente (Mordedura en seco es decir sin inoculacin de veneno). Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de signos sistmicos. Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulacin en un 50%. Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy prolongados (ms del 75%) o sangre no coagulable.
13.1.4. Diagnstico y pruebas de laboratorio Prueba del todo o nada: En un tubo seco, tapa roja se introducen 5 mL de sangre del paciente, se deja durante 20 minutos en reposo en posicin vertical, luego de este tiempo se verifica si hay o no formacin de coagulo mediante movimientos oscilantes hacia la posicin horizontal. La formacin de un cogulo firme, se interpreta como COAGULABLE, en caso que no se forme cogulo o este sea friable se interpreta como NO COAGULABLE. Una prueba del todo o nada, interpretada como NO COAGULABLE, permite apoyar el diagnstico de mordedura por serpiente de la familia botrosp, que debe complementarse con los dems signos y sntomas. ADVERTENCIA: se puede tener una prueba del todo o nada no coagulable, con TP y TPT normales, dado el carcter inespecfico y general al evaluar la coagulacin que tiene esta tcnica. Adicionalmente se debe pedir en accidente ofdico: TP, INR, TPT, hemograma, recuento de plaquetas. Fibringeno, dmero D, VSG.
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Ionograma, BUN, creatinina, CK total, citoqumico de orina, PCR, pH y gases arteriales. Rayos x de trax en caso de dificultad respiratoria para descartar SDRA. Tomografa Computarizada de Crneo Simple en caso de convulsiones para descartar sangrado en SNC
13.1.5. Tratamiento
Realizar A. Medidas prehospitalarias 1. Inmovilizar la extremidad en posicin neutral. 2. Consultar rpidamente al hospital o centro de salud ms cercano para iniciar manejo antidotal. 3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura. 4. No utilizar torniquete. 5. No succionar la herida. 6. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como petrleo. 7. No poner emplastos en el sitio de la mordedura. 8. No aplicar hielo local. 9. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petrleo). 10. No consultar curanderos ni empricos. B. Medidas hospitalarias
1. Realizar ABCD. 2. Suspender va oral. 114
3. Oximetra y monitoreo cardiaco. 4. Solicitar Laboratorios 5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos. 6. Analgesia con Acetaminofen, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES. 7. Profilaxis antitetanica previa neutralizacin del veneno con pruebas de coagulacin normales. 8. Limpieza de la herida con agua y jabon bactericida 9. Intubacion Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria. 10. Suero Antiofidico Mono-o Polivalente. 11. Comuniquese con el Centro de Informacin Toxicolgica CITOV COMPLICACIONES Y PRONSTICO: 1. Hemorragias 2. Shock hipovolemico 3. Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculacin intraarterial 4. Evento cerebrovascula5. Insuficiencia renal aguda 6. Sndrome compartimental 7. Infecciones del rea mordida. El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.
13.1.6. Indicaciones y modo de uso de suero antiofdico monovalente bothropico o polivalente
Se diluyen en 250 mL de Solucin salina normal 0.9% en adultos y en 100 mL de la misma solucin en nios. Se inicia goteo 10 gotas por minuto; si en 15 minutos no se presenta reaccin terminar de administrar en 30 60 minutos. La dosis vara segn la clasificacin del envenenamiento. Si ocurre una reaccin, durante la infusin del antiveneno se cierra el goteo y se administra adrenalina 1:1000 (ampolla 1 mg/mL) por va subcutnea (0.01 115
mg/kg en nios y 0.2 - 0.5mg en adultos) o por va intravenosa diluido 1:10000 (0.1 mg/mL) a igual dosis, si la reaccin es grave. Adicionalmente debe administrar un esteroide por la ruta IV, equivalente a 100 - 200 mg de hidrocortisona cada 6 horas, por 24 horas y un antihistamnico por la ruta IV. Si la reaccin persiste se instala una infusin de adrenalina (1 mg diluido en 250 de solucin salina fisiolgica: 4 ml) para pasar un mL/min, cuando mejore g/ o desaparezca la reaccin, se reinicia el goteo de antiveneno para terminar de pasarlo en 1 - 2 horas, por una lnea venosa diferente a la de los lquidos y de la adrenalina. Para tomar en cuenta sobre el antdoto ANTIBOTHRPICO: 1. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad intradrmica. DOSIS MNIMA NECESARIA DE SA MONOVALENTE BOTHRPICO O POLIVALENTE SEVERIDAD TRATAMIENTO Sntomas Locales Observacin por 6 horas Sistmico Leve 3 Viales por va endovenosa. Sistmico Moderado 6 viales por va endovenosos. Sistmico Severo 9 viales por va endovenosa 13.2. ELAPIDICO coralillo 13.2.1. Generalidades Son pocos los accidentes ofdicos en Bolivia producidos por la Familia Elapidae, subfamilia Elapinae y el gneros Micrurus mipartitus (coral). Habitan en todos los climas especialmente en zonas tropicales. Las mordeduras ocurren con ms frecuencia en manos o pies y la serpiente suele quedarse adherida al sitio de la mordedura, debido a su limitada apertura oral.
116
13.2.2. Mecanismo de toxicidad El veneno de esta familia es principalmente neurotxico tanto pre- como postsinptico 13.2.3. Manifestaciones clnicas LEVE Dolor local, parestesias y mnimo edema en el sitio de mordedura. No hay signos de sangrado, equimosis, ni flictenas MODERADO Luego de 2 horas aparece las manifestaciones paralticas con compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: Visin borrosa, diplopa, ptosis palpebral, oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz dbil. Puede haber dificultad para caminar GRAVE Todo lo anterior ms prdida del equilibrio, dificultad para la marcha, debilidad de msculos respiratorios, que puede evolucionar a parlisis del diafragma y paro respiratorio
Por la gravedad de este envenenamiento el cual es potencialmente mortal, todos los pacientes deben ser remitidos al hospital o centro de salud ms cercano. 13.2.4. Diagnstico y pruebas de laboratorio El diagnstico es netamente clnico, la historia del paciente (identificacin de la serpiente) y manifestaciones clnicas nos hacen sospechar el envenenamiento por serpientes del grupo coral. Se deben solicitar: Hemograma, recuento de plaquetas, VSG. Ionograma, BUN, creatinina, CK total. Citoqumico de orina. 117
PH y gases arteriales. Rayos X de trax para descartar SDRA asociado. 13.2.5. Tratamiento A. Medidas prehospitalarias 1. Inmovilizar la extremidad en posicin neutral. 2. Consultar rpidamente al hospital o centro de salud ms cercano para iniciar manejo antidotal. 3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura. 4. No utilizar torniquete. 5. No succionar la herida. 6. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como petrleo. 7. No poner emplastos en el sitio de la mordedura. 8. No aplicar hielo local. 9. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petrleo). 10. No consultar curanderos ni empricos.
B. Medidas hospitalarias 1. Realizar ABCD. 1. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parlisis respiratoria y necesidad de ventilacin mecnica. 2. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno 3. Corregir la hipovolemia: si existe hipotensin o choque, administrar oxgeno (si saturacin <92%) y cristaloides (solucin salina o lactato de Ringer) a 10 30 mL/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no hay mejora se administran coloides y si no responde se deben administrar inotrpicos. Corregida la hipovolemia se dejan lquidos de reposicin. 4. Terapia Antidotal.
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Todos los accidentes por corales se tratarn como graves, por lo que se administran 5 a 10 ampollas de antiveneno monovalente o Polivalente anticoral, Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores al accidente, pero se ha demostrado eficacia hasta 24 horas despus. Se diluyen en 250 mL de Solucin salina normal 0.9% en adultos y en 100 mL de la misma solucin en nios. Se inicia goteo 10 gotas por minuto; si en 15 minutos no se presenta reaccin terminar de administrar en 30 60 minutos. En caso de Reacciones Adversas Tempranas, suspender infusin y seguir el mismo esquema explicado en accidente ofdico bothrpico. 5. Administrar toxoide tetnico IM teniendo las misma consideraciones que en el accidente ofdico bothrpico. 6. No requieren tratamiento antibitico pues la inoculacin bacteriana por estas serpientes es escasa y la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas es slo del 3 %.
14. INTOXICACIN AGUDA POR ACCIDENTE ARCNIDO 14.1. Viuda negra 14.1.1. Generalaidades Los casos de aracnidismo involucran diferentes gneros de araas con diversos grados de peligrosidad, mecanismos de accin y distribuciones variables en el pas. Sin embargo, en nuestro medio su incidencia no se conoce claramente debido al subregistro existente. LATRODECTUS SP. Arana del trigo, trasero colorado, capulina. Color negro con manchas rojas o amarillas, anaranjado en el abdomen en forma de reloj de arena.
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1 a 4 cm. De longitud, las hembras ms grandes que los machos. 14.1.2. Mecanismo de accin Posee una potente Neurotoxina la alfa latrotoxina que activa canales de sodio y calcio en terminales presinapticas colinrgicas lo que aumenta la liberacin de acetilcolina y catecolaminas desde terminales adrenrgicas del SNAutonomo. Existe desbalance adrenrgico y colinrgico y despus agotamiento de estos neurotransmisores. La Neurotoxina tiene un PM de 120 KD. 14.1.3. Cuadro clnico Leve: dolor local por lo general leve ha moderado, calambres dolorosos diaforesis, sialorrea, adinamia, hiperreflexia. Moderado: Lagrimeo, cefalea, disnea, opresin torcica, rigidez en
extremidades fasciculaciones, contracciones musculares, priapismo. Grave: Miosis o midriasis, trismos, confusin, alucinaciones, broncoconstriccin hiperglucemia, arritmias, taquicardia o bradicardia, hipotensin o hipertensin retencin urinaria, rigidez muscular generalizada, muerte. Los nios, ancianos, cardipatas y embarazadas son ms susceptibles a presentar cuadros graves. Se recomienda en este tipo de aracnoidismo un perodo de observacin mnimo entre 24 y 48 horas. 14.1.4. Tratamiento 1. Aplicar ABCDE de Soporte Bsico de Vida. 2. Lavar con agua y jabn el sitio de la lesin. 3. Suministrar analgesia disponible evitando los Opiodes. En caso de no disponer de antiveneno antilactrodectus: 4. Tratar los espasmos musculares con: Gluconato de calcio al 10% diluido en DAD al 5%. 5. Si se presentan convulsiones tratar con diazepam a las dosis recomendadas.
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6. Neostigmina IV a dosis de 0.5mg a 1mg c/8h, puede ser til en aquellos pacientes en los que predomina las manifestaciones por agotamiento de los depsitos de acetilcolina. 7.- Magnatil Clcico 8. Tratamiento especfico de otras complicaciones. 14.1.5. Laboratorio Hemograma completo con plaquetas, velocidad de sedimentacin globular (VSG), ionograma completo, pruebas de funcin renal, electrocardiograma, glucemia, CPK total, pH y gases arteriales. 15. RODENTICIDAS (RATICIDAS) 15.1. Generalidades Los productos utilizados como raticidas o rodenticidas es muy variado y amplio, asi mismo los mecanismos de accion son diferentes, se tiene la siguiente clasificacion general
Sinteticos Orgnicos Naturales Gaseosos Inorganicos Minmerales
Dicumarnicos anticoagulantes Antu Vitamina D Estricnina Escila roja Bromuro de Metilo Acido clanhidrico Hidrgeno sulfurado Talio arsnico Fsforo
Estos productos se absorven con facilidad en el estmago en las primeras 6 horas. Las superwarfarinas tienen gran liposolubilidad (alta concedntracin en hgado) y alto volumen de distribucin. Son 100 veces ms potentes que las warfarinas.
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Se pueden absorver por via orar o digestiva, respiratria o inhalatoria; se biotrasforman en el hgado y se excretan por la orina y las heces. 15.2. Dosis txica La vida media plasmtica para las warfarinas eta entre 36 a 72 horas y su duracion de acion entre 3 a 4 da, en el caso de las suerwarfarinas (brodifacuom) esta entre 20 a 62 dias. Es imortnte destacar que se han reportado casos de anticoagulacin que se prolong entre 120 a 300 das 15.3. Presentacin Los dicumarnicos son actualmente los ms usados y se clasifican en: Derivados de la 4 hidroxicumarina Llamadas warfarinas 1 generacion 2 generacin Warfarina Cumafeno Cumacloro Brodifacuam Difenacuan Bromadiolone Caumatetrqalil Difenadiona Pindona Clorfacinona
Derivados de la indandiona Llamadas superwarfarinas
15.4. Mecanismo de accin Inhiben a las enzizmas 2,3 reductasa y quinona reductasa en el cliclo epxido de la vitamaina K, disminuyendo la disponibilidad de la vitamina reducida neceasaria para la activacin de los factores II, VIII, IX, X ( K dependientes); esto disminuye la sntesis heptica de protromina, que tarda de 1 a 3 das en detectarse orque el anticoagulante afecta a los factores que se estan formando. 15.5. Clnica Despus de la ingesta pueden presenarse naseas y vomitos; al transcurrir entre 1 a 3 das sep prsentas epistaxis, hemorragia gingival, palidez,
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pequequias, melena, signos de parlisis secundarios a hemorragia cerebral, choque hemorrgico y muerte 15.6. Laboratorio Coagulograma: tiempo de protombina, TPT, INR Determinacin de sustancias anticoagulantes o sus metabolitos en sangre. 15.7. Tratamiento Medidas generales: ABC segn protocolo Especfico: Administracin de Vitamina k (fitomenadiona) Adultos: dosis de ataque 10 a 15 mg/dia y se continua con 2 a 15 mg/dia Nios: 0.3 a 1 mg/kp/dia
CAPITULO IV FUNCIONES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION EN EL MARCO DE SAALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA 1. MBITO FAMILIAR 1.1. Inspeccin Domiciliaria: Observar tenencia de productos txicos, medicamentos e identificarlos y averiguar porque tienen estos productos
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Observar lugar donde tienen almacenados o depositados estos productos y determinar si esta correcto o no Identificar el uso que dan de los productos utilizados y si lo hacen correctamente Identificar donde los compran Identificar si hubo problemas de intoxicaciones en la familia 1.2. Conducta de intervencin En caso de identificarse riesgos: Realizar una explicacin rpida y sencilla sobre los riesgos encontrados Proponer medidas urgentes de prevencin de acuerdo al riesgo . Guarde los productos txicos peligrosos fuera del alcance de identificado tomar en cuenta especialmente los siguientes puntos: los nios y en lugares seguros y en forma separada (medicamentos, productos de limpieza, cosmticos, Plaguicidas, etc.) No guarde productos qumicos que ya no sean necesarios Los medicamentos, insecticidas, productos de limpieza,
cosmticos, etc. Deben estar en sus PROPIOS RECIPIENTES BIEN IDIENTIFICADOS y BIEN TAPADOS Para usar todos los productos qumicos tiene que hacerlo de acuerdo a las indicaciones y dosis recomendadas no AUMENTAR ni disminuir estas dosis y usar con mucho cuidado tomando todas las precauciones posibles. Para eliminar los productos qumicos o sus embases debe seguir correctamente las instrucciones y asuma la conducta adecuada ya sea quemando y/o enterrando en lugar que no produzca contaminacin No deben preparar alimentos ni bebidas en recipientes que Los nios no deben jugar con recipientes que hayan contenido o No eliminar los recipientes o txicos en cercanitas de fuentes que hayan contenido productos txicos contengan txicos. puedan sufrir contaminacin como Ros, Pozos de agua etc.
124
Es importante mantener el aseo y limpieza en general de toda la
vivienda, especialmente suelos y paredes, hacer arreglos y reparaciones frecuentes especialmente de grietas o agujeros que puedan servir de refugio a insectos o permitir ingreso de roedores o reptiles. Deben mantener en buen estado las cocinas, estufas, calentadores, cocinas, braseros etc. Hacer limpiezas continuas de las salidas de humos como No usar especialmente braseros en habitaciones que no tengan Para el caso de Plaguicidas por el hecho de que son las chimeneas de las cocinas una salida de aire. intoxicaciones mas frecuentes es importante adems de todas las recomendaciones generales realizadas tomar en cuenta los siguientes aspectos: En primer lugar deben estar convenientemente almacenados en lugares seguros y exclusivos para plaguicidas preferentemente bajo llave lejos de alimentos y del alcance de los nios. Todo insecticida debe estar convenientemente identificado con su etiqueta que contenga el nombre, dosis de preparacin, riesgos y precauciones. Para utilizar plaguicidas las personas deben ser capacitadas y deben leer previamente en detalle todas las indicaciones que se encuentran en su etiqueta para preparar los riegos y precauciones del uso. Debe utilizar ropa y equipo de proteccin (guantes, lentes, Para preparar y manipular insecticidas hacerlo siempre con Deben usar todo el producto preparado o eliminar por respiradores, botas, ropa adecuada etc.) proteccin especialmente guantes. enterramiento o quemando en lugares seguros fuera de fuentes que puedan ser contaminadas Si el tratamiento es en viviendas los alimentos y productor para consumo humano tienen que estar bien protegidos y preferentemente sacarlos fuera mientras se hace el rociado 125
Tambin proteger o sacar los utensilios de cocina, juguetes de Las personas, ancianos, nios, as como animales domsticos
los nios, ropa de vestir, de cama etc. deben estar fuera del rea de rociado y permanecer un tiempo determinado segn indicaciones antes de ingresar nuevamente. Los recipientes que se usan para el preparado de productos SOLO DEBEN USARSE PARA ESTE FIN no debe agarrar agua por ejemplo para lavarse peor para preparar alimentos o para beber, antes de guardar deben lavar unas tres veces y el agua de enjuague eliminar en lugar seguro por enterramiento. Deben asearse correctamente con abundante agua y jabn luego Enterrar o quemar (nunca quemar los embases con aereosoles) de realizar una fumigacin los productos qumicos que ya no sirvan as como los embases y deben hacerlo en lugares de menor peligro para loa familia, comunidad y fuentes de agua. Para evitar o prevenir mordeduras de serpientes o picaduras de insectos: - En primer lugar mantener la casa y corrales y/o patios limpios, evitar el crecimiento de maleza (pueden atraer roedores y serpientes) - Siempre tener cuidado de sacudir la ropa de vestir de cama y observar los calzados etc. Antes de su uso puede haber araas, escorpiones etc. - Para ingresar al campo (rea silvestre o monte, pajonales. Bosques, sendas, zonas inundadas) es preferible usar botas. Pantalones con bota ancha y mejor si es reforzada (cuero) especialmente en lugares donde se sabe que han serpientes. - Es preferible no dormir en el suelo - No provocar a las serpientes - No meter la mano desprotegida y/o fijarse minuciosamente anes de hacerlo en: huecos en el suelo, en rboles, promontorios, troncos viejos, montones de hojas y ramas secas (hojas de pltano), muebles viejos, bolsos, cajones de frutas, valijas etc. - Antes de pasar rboles o ramas cercanas al cuerpo fijarse bien pueden haber serpientes
126
- No tener alimentos y o bebidas dulces destapados o usar lociones y ropas con colores brillantes u otros productos que pueden atraer avispas (especialmente en el campo o lugares de recreacin) Medidas para evitar consumo de alimentos que puedan producir intoxicaciones agudas. - Antes de consumir algunas plantas averiguar si no son venenosas y saber preparar - Tener mucho cuidado en comer hongos especialmente silvestres si es que no conocen bien - Los pescados deben ser frescos - Las comidas guardadas especialmente en lugares calurosos y hmedos son causa frecuente de intoxicaciones, guardar preferentemente en refrigeracin y recalentar bien antes de consumir. - La cocina, lugares donde se preparan alimentos, utensilios, cubiertos etc. Siempre deben estar limpios antes y despus de su uso Alimentos deben estar siempre bien almacenados, convenientemente tapados para evitar contaminacin por moscas, roedores, cucarachas (que son los que mas contaminan) Mucho cuidado con los productos embazados principalmente Tener cuidado consumos de alimentos crudos como huevo, Lavarse bien las manos con jabn y agua limpia antes de tocar o Realizar seguimiento para verificar el cumplimiento de las En caso de identificar problemas de intoxicacin aguda proceder de acuerdo a protocolo de intoxicaciones agudas en domicilio, que se encuentra descrito ms adelante. En caso de identificar problemas de intoxicacin crnica Realizar una explicacin rpida y sencilla sobre los riesgos y sardinas fijarse fecha de vencimiento y no deben estar dilatadas. mayonesa casera, carne de pescado cruda etc. preparar alimentos recomendaciones realizadas
consecuencias 127
Si se identifica la causa, evaluar tipo de soluciones viables y el Recomendar para que en la brevedad posible se realice un Si es solo en ambiente familiar proponer medidas para la Realizar seguimiento para verificar el cumplimiento de las
nivel en el que corresponde ser tratado control en un centro de atencin toxicolgica. mitigacin y si es posible el control recomendaciones realizadas. 1.3. Informacin, Comunicacin y Educacin en el mbito familiar De acuerdo al riesgo identificado: Informacin sobre los principales riesgos de acuerdo al txico Informacin sobre riesgos comunitarios identificados Educacin sobre las principales medidas preventivas para evitar
identificado y sobre las consecuencias de una intoxicacin aguda y/o crnica
intoxicaciones agudas y/o crnicas tanto en compra, almacenamiento, uso y eliminacin de substancias consideradas de riesgo para intoxicaciones. Comunicacin sobre medidas de urgencia que deban tomarse en caso de tratarse de intoxicacin aguda y orientar conductas especialmente de valoracin y diagnostico en caso de intoxicaciones crnicas. Es importante orientar a las familiar para una educacin continua a los nios desde pequeos promoviendo hbitos saludables 1.4. Referencia y Contrarreferencia en el mbito familiar De acuerdo a lo diagnosticado si se trata de un caso
agudo grave actuar de acuerdo a protocolo, es decir medidas de soporte domiciliario inmediato y derivacin al centro de salud mas cercano lo ms rpido posible y/o hospital de segundo nivel si es que corresponde Si se trata de un caso de mediana gravedad derivar al centro de salud mas cercano una vez iniciadas en domicilio algunas medidas inmediatas de acuerdo a protocolo establecido
128
Si no es de gravedad sugerir algunas medidas de acuerdo al caso y citar al centro de salud ms cercano para su control posterior.
Asegurarse de que estos pacientes sean retornados de su tratamiento con indicaciones y realizar seguimiento al cumplimiento de las indicaciones
Aplicar medidas correctivas para evitar prximos episodios y especialmente preventivas o si el caso amerita (Autointoxicaciones) prestar un apoyo psicolgico de acuerdo a posibilidades y disponibilidad.
Si se trata de casos crnicos luego de las sugerencias sobre medidas, es importante derivar a un centro especializado para realizar una valoracin y asumir las medidas que correspondan de acuerdo al cuadro.
2. MBITO COMUNITARIO O DE BARRIO 2.1. Inspeccin:
Identificar principal actividad comunitaria ligada al uso de substancias txicas. Identificar la existencia de industrias y/o empresas en la comunidad y/o barrio, que estn relacionados con la produccin, depsito y/o uso de substancias txicas o de contaminacin medioambiental.
Identificar el tipo de txico que puede poner en riesgo la salud poblacional y que ya estara ocasionando algn problema Identificar lugares donde se comercializan substancias toxicas y saber como lo hacen - si estn legalmente autorizados y que tipos de productos comercializan, que actitudes tienen frente a la prevencin de accidentes de posibles intoxicaciones.
Identificar lugares de riesgo para intoxicaciones por alimentos
129
Identificar lugares o empresas y/o actividades familiares de riesgo para intoxicaciones ocupacionales y si conocen o utilizan medidas de proteccin y prevencin frente a productos txicos
En primer lugar, identifique todos los casos de intoxicacin que se hayan producido en la comunidad durante los ltimos aos. Entrese de cmo se desarrollaron, dnde se produjeron y cules fueron los txicos implicados. Reflexione sobre las posibles causas de esas intoxicaciones
Pregntese cmo podran haberse evitado las intoxicaciones registradas en la comunidad. En este captulo se sugieren numerosas medidas para prevenir las intoxicaciones. Consulte con el centro de toxicologa local acerca de los casos registrados en su comunidad. El personal del centro puede estar en condiciones de sugerir posibles medidas preventivas
Debe recomendarse el que con cierta frecuencia se realicen controles mdicos a los trabajadores de industrias, fbricas, rociadores rurales etc. Y que usan o estn expuestos a txicos principalmente insecticidas.
2.2. Conducta de Intervencin: Identificar y proponer medidas dirigidas a la prevencin y/o mitigacin de daos en la poblacin; a las autoridades locales, y gerentes y/o empleados de empresas o donde corresponda Proponer medidas de prevencin y/o mitigacin con amplia participacin de la comunidad y autoridades. Proponer si corresponde la regulacin y aplicacin de normas, leyes, decretos etc. sobre comercializacin y tenencia de productos txicos o drogas de abuso. Promover asignacin de recursos para asegurar actividades de IEC y Capacitacin Promover la asignacin para de recursos por las instancias de correspondientes asegurar medidas preventivas,
mitigacin y/o de control segn corresponda.
130
rea: Toxicologa 1. Objetivo 2. Alcance 3. Responsable 4. Definiciones
Determinacin de Colinesterasa PROTOCOLO N 1 (Wiener Describir la metodologa para la determinacin de la concentracin de Colinesterasa plasmtica en muestras de sangre o plasma. rea de Toxicologa y Qumica sangunea Bioqumico del rea de Toxicologa La enzimas colinesterasas (ChE) es un grupo de enzimas de origen heptico capaces de hidrolizar los steres de colina para producir cido y colina libre es una de las dos siguientes enzimas:
1)
La acetilcolinesterasa AchE (EC3.1.1.7), colinesterasa eritroctica), biomarcador de eleccin en intoxicaciones crnicas, se encuentra principalmente en sangre y sinapsis nerviosas, hidroliza especficamente la acetilcolina.
2)
La pseudocolinesterasa PchE (EC3.1.1.8), butirilcolinesterasa o colinesterasa srica, biomarcador de eleccin en intoxicaciones agudas, esta generalmente en casi todos los tejidos (hgado) y en el plasma. Hidroliza otros esteres como la butiriltiocolina. 5. Desarrollo del procedimiento 5.1 Fundamento Acetilcolinesterasa AchE (EC31.1.7) Hidrlisis de la acetilcolina en reaccin catalizada por la acetilcolinesterasa. En la 1 etapa de la reaccin, el resto de SER del centro activo de la acetilcolinesterasa reacciona con la acetilcolina, generndose un intermedio acetil-enzima y la liberacin de la colina. Paso 1: Acetilcolina + enzima (Acetilcolinesterasa) ------> Colina + Acetilcolinesterasa acetilada En la 2 etapa de la reaccin se produce la hidrlisis de la acetil-enzima, regenerndose la acetilcolinesterasa y liberndose el acetato. Paso 2: Acetilcolinesterasa acetilada + H2O ------> Acetilcolinesterasa + cido actico Pseudcolinesterasa AchE (EC31.1.7)
5.3 Muestra requerida Suero Plasma (con EDTA o Heparina) a. b. Cantidad requerida. 2.5 ml de sangre venosa Conservacin de la muestra. Muestra fresca puede conservarse en refrigerador hasta una semana de 2 10 C. Interferencias de la muestra. Anticoagulantes como el citrato, fluoruro u oxalato producen una leve inhibicin. Los estrgenos bajan los niveles de colinesterasa
c.
5.4 Reactivos Reactivo comercial de Colinesterasa enzimtico de laboratorios Wiener. Buffer: solucin de buffer fosfatos par pH final 7.7 Sustrato: Viales conteniendo ioduro de S-butiriltiocolina y cido 5.5ditiobiosis-2-nitrobenzoico (DTNB) desecados. Preparacin de reactivos Buffer: Listo para su uso. Sustrato: Reconstituir en el momento de uso con 3 ml de Buffer agitando hasta la dilucin completa. Conservacin o almacenamiento Reactivo provisto: son estables en refrigerador (2-10C) hasta su fecha de 131 vencimiento. Sustrato reconstituido: Es estable una hora a temperatura ambiente.
2.3. Informacin, Comunicacin y Educacin De acuerdo al riesgo identificado: identificada Informar a las autoridades locales sobre los riesgos de acuerdo a Informar sobre las principales medidas de prevencin y/o la problemtica identificada mitigacin o control segn el riesgo identificado y con amplia participacin comunitaria o social Realizar acciones de educacin sobre medidas de Prevencin, Mitigacin y o Control de acuerdo a la problemtica identificada, y en coordinacin principalmente con el sector educativo, empresas y otras instituciones relacionadas con la problemtica identificada. 3. INSUMOS Y EQUIPOS PARA ATENCION DE PRIMEROS AUXILIOS EN APS EN LA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA En todos los Centros de atencin del Primer nivel y el personal de atencin primaria que realiza atencin domiciliaria o comunitaria, deben siempre contar con equipos, materiales e insumos para realizar una atencin de Urgencia y de Primeros Auxilios (un Botiqun de Primeros Auxilios), se recomienda que en general estos botiquines deban contener: Informar a las autoridades locales sobre la problemtica
1. Antispticos 2. Medicamentos 3. Material de curacin 4. Instrumental y elementos adicionales Antispticos: Yodopovidona Clorhexidina Alcohol al 70% Suero Fisiolgico o solucin salina normal
132
Jabn Medicamentos: Analgsicos Antipirticos Antiemticos Anestsico local Sueros de rehidratacin Oral Suero fisiolgico Suero Glucosado Solucion Ringer Antihistaminicos Corticoides CARBON ACTIVADO Adrenalina Atropina Gluconato de Calcio
Material de Curacin: Gasas Compresas Apositos Vendas Algodn Cinta adhesiva Bajalenguas desechables Guantes desechables
Instrumentos y materiales adicionales Termmetro clnico Fonendoscopio Tensiometro Equipo de curaciones y sutura Sonda Naso gstrico u Orogastrica Canula orofaringea o mordidor succionador Jeringas desechables 2,3,5,10 y 20 c.c. Lupa Linterna
133
134
CAPITULO V PROTOCOLOS DE PRUEVAS DE LABORATORIO
5.1. Colinesterasa
5.2. Ditionita
135
rea: Toxicologa 1. Objetivo 2. Alcance 3. Responsable 4. Definiciones
Determinacin Ditionita en orina PROTOCOLO N 3 (Paraquat - Diquat) Describir la metodologa para la determinacin de la presencia del paraquat y diquat (herbicidas) rea de Toxicologa Bioqumico del rea de Toxicologa El paraquat, bicloruro de 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo, es un herbicida de contacto no selectivo y no sistmico, potencialmente citotxico, que pertenece al grupo de los biperidilos, (C12H14N2Cl2) con peso molecular de 257,2. El Diquat dibromuro monohidratado forma cristales incoloros a amarillos, se descomponen a temperatura mayor a 300C, presin de vapor menor a 0,013 mPa. La solubilidad en agua a 20C es de 700 g/L, ligeramente soluble en alcoholes y prcticamente insoluble en solventes orgnicos. Es corrosivo a la mayora de los metales. Presenta mayor estabilidad a pH cido y es inestable en soluciones alcalinas
5. Desarrollo del procedimiento
5.1 Fundamento
El mtodo colorimtrico tiene como base la reduccin en presencia de un reactivo alcalino del catin paraquat a un ion radical azul indica la presencia en exceso de 0,5 mg por litro. El diquat en orina produce un color verde. 5.3 Muestra requerida orina a. Cantidad requerida. 100 ml de orina b. Conservacin de la muestra. Muestra fresca de 24 hrs. c. Interferencias de la muestra. 5.4 Reactivos Bicarbonato de Sodio Hidrosulfito de Sodio (Ditionita) a. Preparacin de reactivos Listo para su uso. b. Conservacin o almacenamiento
Proteja las muestras de la luz debido a la alta sensibilidad presentada por los analitos, especialmente el Diquat. 5.5 Materiales Tubos cnicos Falcon Micropipetas y pipetas volumtricas Tips nuevos
5.6 Equipos No requiere equipos 5.7 Procedimiento
Tubo 1 Muestra Orina de 24 hrs 5 cc
Bicarbonato de Sodio 0.1 g Hidrosulfito de Sodio 0.1 g (Ditionita) Mezclar y observar cambio de color luego de un minuto a. Valores de referencia
136
5.3. Benzodiacepinas
rea: Toxicologa 1. Objetivo 2. Alcance 3. Responsable 4. Definiciones Determinacin de Benzodiacepina PROTOCOLO N 5
Determinar la presencia de los diferentes metabolitos de las benzodiacepina presentes en orina humana. rea de Toxicologa Bioqumico del rea de Toxicologa Las benzodiazepinas son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el SNC, con efectos sedantes e hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos, amnsicos y miorrelajantes (relajantes musculares). Las benzodiacepinas pueden clasificarse de acuerdo a su afinidad por el complejo GABA. Las de baja afinidad (>11 nM: clordiazepxido, oxazepam, temazepam) suelen usarse como inductores hipnticos o en el manejo sintomtico de la ansiedad leve. Su vida media oscila entre 6 y 30 horas. Las de afinidad media (>5 y <10 nM: clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, prazepam, quazepam) se usan en ansiedad generalizada leve o insomnia y tienen vidas media largas (entre 10 y 100 horas). Las de alta afinidad (<5nM: alprazolam, bromazepam, clonazepam, lorazepam, triazolam) son las ms utilizadas y su eficacia se ha demostrado no slo en el control de los sntomas generales de ansiedad, sino tambin en el control de ataques de pnico, agitacin, mana, ansiedad anticipatoria, e insomnio. Su vida media oscila entre 2 y 30 horas). Una vez ingeridas, las benzodiacepinas sustituidas en 1,4 (incluyendo los derivados de la triazolobenzodiacepina) son absorbidas, metabolizadas y excretadas a la orina a diferente velocidad, en forma de diferentes metabolitos estructuralmente vinculados. La similitud metablica general incluye la eliminacin del anillo de las benzodiacepinas substituidas en 1,4, la -hidroxilacin de las triazolobenzodiacepinas, la desmetilacin, la hidroxilacin del anillo en la posicin 3 del carbono y la conjugacin de los metabolitos hidroxilados seguidos de la excrecin urinaria preponderante de glucuronidos. 5.1 Fundamento La Prueba BZO de Benzodiacepinas en Un Solo Paso en Placa (Orina) es un es un inmunoensayo cromatogrfico de flujo lateral para la deteccin de Oxazepam (metabolito principal) rpido basado en el principio de uniones competitivas. La droga que puede estar presente en la muestra de orina compite frente al conjugado de la misma en los puntos de unin al anticuerpo. Durante la prueba, la muestra de orina migra hacia arriba por accin capilar. Si las Benzodiacepinas estn presentes en la orina en concentraciones inferiores a la del cut-off, no saturarn los puntos de unin de los anticuerpos. Las partculas recubiertas de anticuerpos sern capturadas por el conjugado inmovilizado de protena-Benzodiacepina y una lnea visible de color aparecer en la zona de la prueba. Esta lnea de color no se formar en la zona de la prueba si el nivel de Benzodiacepinas est por encima de la del cut-off porque saturar todos los puntos de unin de los anticuerpos de anti-Benzodiacepinas. Una muestra de orina positiva no generar una lnea coloreada en la zona de la prueba debido a la competencia de la droga, mientras que una muestra de orina negativa o una muestra con una concentracin inferior a la del cut-off generar una lnea en la zona de la prueba. Para servir como procedimiento de control, una lnea coloreada aparecer siempre en la zona de control si la prueba ha sido realizada correctamente y con un volumen adecuado de muestra. 5.3 Muestra requerida a. b. c. Orina Cantidad requerida. 100 ml de orina 100 l de orina Conservacin de la muestra.
137
Las muestras frescas no requieren tratamiento. La muestra debe refrigerarse a 2...8C por hasta 24 horas o congelarse por un periodo ms largo. Muestras claras.
d. Interferencias de la muestra. Contaminacin cruzada de muestras de orina por recipientes o goteros no esterilizados. Una proteinuria o hematuria fuerte pueden tener una influencia negativa en el funcionamiento de la prueba. La muestra y todo el material en contacto con ella debe manejarse como capaz de transmitir infeccin. 5.4 Reactivos Test Inmunocromatogrfico SureStep BZO TEST: 40 Dispositivos de prueba anticuerpos monoclonales de ratn anti-Benzodiacepinas unidos a partculas y conjugado de protena-Benzodiacepinas. Un anticuerpo de cabra se emplea en el sistema de la lnea del control. a. Preparacin de reactivos Listo para su uso. b. Conservacin o almacenamiento
Los dispositivos son estables hasta la fecha de caducidad del kit cuando se almacenan en el sobre sellado a 2 - 25C. No someta las pruebas a temperaturas abajo de 0C o arriba de 30C. 5.5 Materiales Recipiente recolector de orina de vidrio. Cronometro o Timer PIP: Micropipetas y pipetas volumtricas Tips nuevos
5.6 Equipos No requiere de equipos 5.7 Procedimiento 1. Llevar los dispositivos a temperatura ambiente (15...30C) antes de abrir el empaque. 2. Remover TEST y PIP de la bolsa e identificar la muestra y fecha de la prueba. Colocar el dispositivo en una superficie horizontal. 3. Aspirar la muestra con PIP varias veces antes de dispensar las 3 gotas completas (aprox. 100 l) en la ventana redonda de la muestra situada en la parte inferior del dispositivo. Cada gota debe absorbarse completamente antes de agregar la prxima. Sostener PIP verticalmente evitando burbujas de aire. 4. Dejar estar el ensayo por 5 (cinco) minutos despus de agregar la ltima gota. 5. Leer el resultado al fin del tiempo de incubacin de 5 minutos y anotar el resultado. No debe leerse el resultado despus de 10 minutos. a. Valores de referencia
300 ng/ml de Oxazepam (aproximadamente) b. Interpretacin de los resultados
138
1.
Negativo (Fig. 1 y 2):
Las lneas de test .O/ y de control .)/ aparecen en la parte inferior y superior de la ventana rectangular de resultado si la concentracin de la droga (metabolito) es ms baja que el lmite de deteccin. An una lnea dbil indica un resultado negativo (Fig. 2). Pueden aparecer diferencias de intensidad entre las lneas de Test(.O/ y de Control( .)/ pero estas no tienen ningn significado para la interpretacin del resultado.
2.
Positivo (Fig. 3):
En la parte superior de la ventana rectangular aparece solamente la lnea rojavioleta de control .)/ la cual indica que el test se desarroll correctamente y que la concentracin sobrepasa el lmite de deteccin. Los resultados positivos deben interpretarse slo a los 5 minutos de la adicin de la muestra.
3.
Invlido (Fig. 4):
No aparece ninguna lnea de control o solamente la lnea de test dentro de los 5 minutos despus de agregar la muestra. Repite la prueba con un nuevo dispositivo siguiendo cuidadosamente estas instrucciones. a. Controles Control normal y patolgico
NOTA.1. El exceso o insuficiencia de muestra ocasione un mal funcionamiento de la prueba. 2. Si se lee el resultado despus de 10 minutos la intensidad de las lneas coloreadas puede cambiar o podra aparecer una nueva lnea que no estaba presente al final del tiempo correcto de incubacin lo que puede resultar en una falsa interpretacin. 3. Se recomienda utilizar recipientes de vidrio para la prueba ya que algunos materiales de plstico absorban las drogas de abuso dando as resultados falsos negativos. c. Controles Control normal y patolgico 5.8 Interferencias en el procedimiento 1. Un resultado positivo slo indica la presencia de un metabolito o la droga y no indica o mide intoxicacin. Los resultados positivos deben confirmarse por un mtodo independiente, p.ej. GC-MS. Los adulterantes tales como cloro u otros agentes oxidantes fuertes, cuando son agregados a la muestra, pueden dar resultados errneos sin importar qu mtodo analtico se utilice. Si se sospecha adulteracin, debe utilizarse otra muestra de orina recolectada bajo condiciones controladas. Informe
2.
a.
Datos del paciente y resultados. 6. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
5.4. Cocaina
rea: Toxicologa Determinacin Cocana PROTOCOLO N 7
139
1. 2. 3. 4.
Objetivo Alcance Responsable Definiciones
Determinar la presencia de cocana y sus metabolitos en orina humana. rea de Toxicologa Bioqumico del rea de Toxicologa La cocana es un alcaloide natural que se obtiene de la hoja de coca. Constituye un potente estimulante del sistema nervioso central (SNC), anestsico local y supresor del hambre. Sus efectos farmacolgicos son idnticos a los de las anfetaminas (tambin estimulantes del SNC), si bien la accin de la cocana dura menos tiempo. Sus efectos son intensos, pero de corta duracin. La cocana se inactiva rpidamente por la hidrlisis de sus uniones ster. Los metabolitos de la cocana son ms hidrosolubles y se excretan rpidamente a la orina junto a cierta cantidad de droga inalterada. La benzoilecgonina, el metabolito ms importante de la cocana, constituye el marcador por excelencia para detectar el consumo de cocana en orina. 5.1 Fundamento Es una prueba competitiva de inmunoensayo en un paso para la deteccin cualitativa del metabolito (benzoylecgonine, COC) de la cocana. Un conjugado de la droga, inmovilizado en la lnea de prueba en la membrana, compite con la droga (metabolitos) de la muestra de orina para una cantidad limitada de anticuerpos anti-droga especficos marcados con un colorante magenta. Durante la migracin de muestras negativas a lo largo de la membrana, el conjugado anticuerpo-colorante es capturado por el conjugado inmovilizado de la droga resultando en la formacin de una lnea magenta de test. Con las muestras positivas, el conjugado anticuerpo-colorante se satura con la droga (metabolitos) libre previniendo la unin en la lnea de test. En ambos casos, el exceso de conjugado es capturado por anticuerpos anti-conejo IgG especficos en la lnea de control. Las muestras con concentraciones analitos debajo del lmite de deteccin (300 ng/ml) muestran dos lneas (negativo). Las muestras con concentraciones por encima del lmite de deteccin marcan una lnea (positivo). La intensidad de color de las lneas no tiene ningn significado para la interpretacin. 5.3 Muestra requerida Orina a. b. c. 1. 2. 3. Cantidad requerida. 100 ml de orina 100 l de orina Conservacin de la muestra. Las muestras frescas no requieren tratamiento. La muestra debe refrigerarse a 2...8C por hasta 24 horas o congelarse por un periodo ms largo. Muestras claras. Interferencias de la muestra. Contaminacin cruzada de muestras de orina por recipientes o goteros no esterilizados. Una proteinuria o hematuria fuerte pueden tener una influencia negativa en el funcionamiento de la prueba. La muestra y todo el material en contacto con ella debe manejarse como capaz de transmitir infeccin.
5.4 Reactivos Test Inmunocromatogrfico en orina Human. TEST: 30 Dispositivos de prueba anticuerpos anti-COC (ratn) e IgG de conejo, marcados de colorante, conjugado de protena y benzoylecgonina y anticuerpos anti-conejo IgG (cabra), inmovilizados en la membrana. a. Preparacin de reactivos
140
Listo para su uso. b. Conservacin o almacenamiento
Los dispositivos son estables hasta la fecha de caducidad del kit cuando se almacenan en el sobre sellado a 2...25C. No someta las pruebas a temperaturas abajo de 0C o arriba de 30C. 5.5 Materiales Recipiente recolector de orina de vidrio. Cronometro o Timer PIP: Micropipetas y pipetas volumtricas Tips nuevos
5.6 Equipos No requiere de equipos 5.7 Procedimiento 1. Llevar los dispositivos a temperatura ambiente (15...30C) antes de abrir el empaque. 2. Remover TEST y PIP de la bolsa e identificar la muestra y fecha de la prueba. Colocar el dispositivo en una superficie horizontal. 3. Aspirar la muestra con PIP varias veces antes de dispensar las 3 gotas completas (aprox. 100 l) en la ventana redonda de la muestra situada en la parte inferior del dispositivo. Cada gota debe absorbarse completamente antes de agregar la prxima. Sostener PIP verticalmente evitando burbujas de aire. 4. Dejar estar el ensayo por 5 (cinco) minutos despus de agregar la ltima gota. 5. Leer el resultado al fin del tiempo de incubacin de 5 minutos y anotar el resultado. No debe leerse el resultado despus de 10 minutos. c. Valores de referencia
300 ng/ml de benzoylecgonina (aproximadamente) d .
Interpretacin de los resultados
b.
Las lneas de test .O/ y de control .)/ aparecen en la parte inferior y superior de la ventana rectangular de resultado si la concentracin de la droga (metabolito) es ms baja que el lmite de deteccin. An una lnea dbil indica un resultado negativo (Fig. 2). Pueden aparecer diferencias de intensidad entre las lneas de Test(.O/ y de Control( .)/ pero estas no tienen ningn significado para la interpretacin del resultado..
c.
Positivo (Fig. 3):
En la parte superior de la ventana rectangular aparece solamente la lnea rojavioleta de control .)/ la cual indica que el test se desarroll correctamente y que la concentracin sobrepasa el lmite de deteccin. Los resultados positivos deben interpretarse slo a los 5 minutos de la adicin de la muestra.
141
d.
Invlido (Fig. 4):
No aparece ninguna lnea de control o solamente la lnea de test dentro de los 5 minutos despus de agregar la muestra. Repite la prueba con un nuevo dispositivo siguiendo cuidadosamente estas instrucciones. e. Controles Control normal y patolgico
NOTA.4. El exceso o insuficiencia de muestra ocasione un mal funcionamiento de la prueba. 5. Si se lee el resultado despus de 10 minutos la intensidad de las lneas coloreadas puede cambiar o podra aparecer una nueva lnea que no estaba presente al final del tiempo correcto de incubacin lo que puede resultar en una falsa interpretacin. 6. Se recomienda utilizar recipientes de vidrio para la prueba ya que algunos materiales de plstico absorban las drogas de abuso dando as resultados falsos negativos. 5.8 Interferencias en el procedimiento 3. Un resultado positivo slo indica la presencia de un metabolito o la droga y no indica o mide intoxicacin. Los resultados positivos deben confirmarse por un mtodo independiente, p.ej. GC-MS. Los adulterantes tales como cloro u otros agentes oxidantes fuertes, cuando son agregados a la muestra, pueden dar resultados errneos sin importar qu mtodo analtico se utilice. Si se sospecha adulteracin, debe utilizarse otra muestra de orina recolectada bajo condiciones controladas.
4.
6. Formulario y registro
a. Informe Datos del paciente y resultados. Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
5.5. Marihuana
rea: Toxicologa 1. Objetivo 2. Alcance 3. Responsable 4. Definiciones Determinacin Marihuana PROTOCOLO N 8 Determinar los metabolitos de la marihuana en orina. rea de Toxicologa Bioqumico del rea de Toxicologa El ingrediente primario activo de la cannabis (marihuana) es el THC (Tetrahidrocannabinol). Cuando se fuma o es administrado por va oral, produce efectos eufricos. Su uso puede daar la memoria en un periodo corto de tiempo y tambin puede causar episodios transitorios de confusin y ansiedad. En largos periodos de tiempo su uso puede asociarse a comportamientos desordenados. El mayor efecto al fumar THC ocurre en 20-30 minutos y la duracin de su efecto es de 90-120 minutos trs fumar un cigarro. Elevados niveles de metabolitos en orina se detectan durante las horas posteriores y permanecen hasta 3-10 das despus del consumo. El metabolito principal detectado en la orina es el cido 11-nor- 9tetrahidrocannabinol-9-carboxlico (THC). La prueba utiliza un anticuerpo monoclonal para detectar selectivamente niveles de Marihuana en orina. 5. Desarrollo del procedimiento 5.1 Fundamento La prueba THC de marihuana en un solo paso en placa, es una prueba de inmunoensayo cromatogrfico cualitativa rpida, basado en el principio de uniones competitivas. Un conjugado de la droga, inmovilizado en la lnea de prueba en la membrana, compite con los metabolitos de la droga en la muestra de orina, para una cantidad limitada de anticuerpos anti-droga especficos marcados con un colorante magenta. Durante la migracin de muestras negativas a lo largo de la
142
membrana, el conjugado anticuerpo-colorante es capturado por el conjugado inmovilizado de la droga, resultando en la formacin de una lnea magenta de test. Con las muestras positivas, el conjugado anticuerpo-colorante se satura con la droga (metabolitos) libre previniendo la unin en la lnea de test. En ambos casos, el exceso de conjugado es capturado por anticuerpos anti-conejo IgG especficos en la lnea de control. Las muestras con concentraciones analitos debajo del lmite de deteccin (50 ng/ml) muestran dos lneas (negativo), las muestras con concentraciones por encima del lmite de deteccin marcan una lnea (positivo). La intensidad de las lneas no tiene ningn significado. 5.3 Muestra requerida orina a. Cantidad requerida. 100 ml de orina 100 l de orina b. Conservacin de la muestra. Las muestras de orina pueden ser almacenadas entre 2 y 8 C hasta 48 horas previas a la realizacin de la prueba. Para un periodo ms prolongado se deben congelar a -20C. Las muestras congeladas deben alcanzar la temperatura ambiente y mezclarse bien antes de realizar la prueba. c. Interferencias de la muestra. 1. 2. 3. Evite la contaminacin cruzada de muestras de orina utilizando nuevos recipientes y goteros para cada muestra. Una proteinuria o hematuria fuerte pueden tener una influencia negativa en el funcionamiento de la prueba. La muestra y todo el material en contacto con ella debe manejarse como capaz de transmitir infeccin.
5.4 Reactivos Test Inmunocromatogrfico en orina Human. TEST: 30 Dispositivos de prueba Anticuerpos antiTHC (ratn) e IgG de conejo, marcados de colorante, conjugado de protena y marihuana y anticuerpos anticonejo IgG (cabra), inmovilizados en la membrana. a. Preparacin de reactivos Listo para su uso. b. Conservacin o almacenamiento
Dispositivos son estables hasta la fecha de vencimiento del kit cuando se almacenan en el sobre sellado a 2-25C. No someter las pruebas a temperaturas abajo de 0 C o superiores de 30 C 5.5 Materiales Recipiente colector de orina de vidrio. Cronometro o Timer PIP: Micropipetas y pipetas volumtricas Tips nuevos
5.6 Equipos No requiere de equipos 5.7 Procedimiento Paso 1. Atemperar los dispositivos a temperatura ambiente (15-30 C) antes de abril el empaque. Paso 2. Retirar de la bolsa el TEST e identificar la muestra y fecha de la prueba. Colocar el dispositivo en una superficie horizontal. Paso 3. Aspirar la muestra con la pipeta (PIP) varias veces antes de dispensar las 3 gotas completas (100 l) en la ventana redonda de la muestra situada en la parte inferior del dispositivo. Cada gota debe absorberse completamente antes de agregar la prxima.
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Paso 4. Dejar el ensayo por 5 (cinco) minutos despus de agregar la ltima gota.
Paso 5. Leer el resultado al fin del tiempo de incubacin de 5 minutos y anotar el resultado. No debe leerse el resultado despus de 10 minutos.
a.
Valores de referencia
50 ng/ml de cido 11-nor-9-tetrahidrocannabinol-9-carboxlico (THC). (aproximadamente) b. Interpretacin de los resultados e. Negativo:
Las lneas de test (T) y de control (C) aparecen en la parte inferior y superior de la ventana rectangular de resultado si la concentracin de la droga (metabolito) es ms baja que el lmite de deteccin. An una lnea dbil indica un resultado negativo (Fig. 2). Pueden aparecer diferencias de intensidad entre las lneas de Test (T) y de Control (C) pero estas no tienen ningn significado para la interpretacin del resultado.
f.
Positivo:
En la parte superior de la ventana rectangular aparece solamente la lnea rojavioleta de control (C) la cual indica que el test se desarroll correctamente y que la concentracin sobrepasa el lmite de deteccin. Los resultados positivos deben interpretarse slo a los 5 minutos de la adicin de la muestra.
g.
Invalido:
144
No aparece ninguna lnea de control o solamente la lnea de test dentro de los 5 minutos despus de agregar la muestra. Repite la prueba con un nuevo TEST siguiendo cuidadosamente estas instrucciones. NOTA.1. El exceso o insuficiencia funcionamiento de la prueba. 2. de muestra ocasione un mal
Si se lee el resultado despus de 10 minutos la intensidad de las lneas coloreadas puede cambiar o podra aparecer una nueva lnea que no estaba presente al final del tiempo correcto de incubacin lo que puede resultar en una falsa interpretacin.
c.
Controles Control normal y patolgico
5.8 Interferencias en el procedimiento 1. Un resultado positivo slo indica la presencia de un metabolito o la droga y no indica o mide intoxicacin. Los resultados positivos deben confirmarse por un mtodo independiente, p.ej. GC/MS. 2. Los adulterantes tales como cloro u otros agentes oxidantes fuertes, cuando son agregados a la muestra, pueden dar resultados errneos sin importar qu mtodo analtico se utilice. Si se sospecha adulteracin, debe utilizarse otra muestra de orina recolectada bajo condiciones controladas. a. Informe Datos del paciente y resultados. 6. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
5.6. Metanfetaminas
1. 2. 3. 4. rea: Toxicologa Objetivo Alcance Responsable Definiciones Determinacin de Metanfetamina PROTOCOLO N 9 Determinar cualitativamente la presencia de Metanfetamina y sus metabolitos. rea de Toxicologa Bioqumico del rea de Toxicologa La Metanfetamina es una droga estimulante adictiva que activa fuertemente ciertos sistemas en el cerebro. La Metanfetamina est estrechamente relacionada qumicamente a la Anfetamina, pero los efectos de la Metanfetamina en el sistema nervioso central son mucho mayores. La Metanfetamina es excretada en la orina principalmente como Anfetamina, y derivados oxidados y de aminados. Sin embargo, un 10-20% de la Metanfetamina es excretado como tal. En cualquier caso, la presencia de compuestos derivados de ella en la orina, indican consumo de Metanfetamina. La Metanfetamina es generalmente detectable en la orina durante 3-5 das, dependiendo del nivel de pH de la orina. La Prueba MET de Metanfetamina es una prueba rpida que puede realizarse sin necesidad de utilizar ningn aparato. Utiliza anticuerpos monoclonales para detectar de manera selectiva niveles elevados de Metanfetamina en orina y origina resultados positivos cuando la presencia de Metanfetamina en la orina supera el nivel de 1.000 ng/ml.
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5.1 Fundamento Es una prueba competitiva de inmunoensayo en un paso para la deteccin cualitativa de metamfetaminas (MET). Un conjugado de la droga, inmovilizado en la lnea de prueba en la membrana, compite con la droga (metabolitos) de la muestra de orina para una cantidad limitada de anticuerpos anti-droga especficos marcados con un colorante magenta. Durante la migracin de muestras negativas a lo largo de la membrana, el conjugado anticuerpocolorante es capturado por el conjugado inmovilizado de la droga resultando en la formacin de una lnea magenta de test. Con las muestras positivas, el conjugado anticuerpo-colorante se satura con la droga (metabolitos) libre previniendo la unin en la lnea de test. En ambos casos, el exceso de conjugado es capturado por anticuerpos anti-conejo IgG especficos en la lnea de control. Las muestras con concentraciones analitos debajo del lmite de deteccin (1000 ng/ml) muestran dos lneas (negativo), las muestras con concentraciones por encima del lmite de deteccin marcan una lnea (positivo). La intensidad de las lneas no tiene ningn significado para la interpretacin. 5.3 Muestra requerida orina a. Cantidad requerida. 100 ml de orina 100 l de orina b. c. 1. 2. 3. Conservacin de la muestra. Las muestras frescas no requieren tratamiento. La muestra debe refrigerarse a 2...8C por hasta 24 horas o congelarse por un periodo ms largo. Muestras claras. Interferencias de la muestra. Contaminacin cruzada de muestras de orina por recipientes o goteros no esterilizados. Una proteinuria o hematuria fuerte pueden tener una influencia negativa en el funcionamiento de la prueba. La muestra y todo el material en contacto con ella debe manejarse como capaz de transmitir infeccin.
5.4 Reactivos Test Inmunocromatogrfico en orina Human. TEST: 30 Dispositivos de prueba AB+961=>1636?>18908=/<0C4 anticuerpos anti-MET (ratn) e IgG de conejo, marcados de colorante, conjugado de protena y metanfetamina y anticuerpos anti- conejo IgG (cabra) inmovilizados en la membrana. a. Preparacin de reactivos Listo para su uso. b. Conservacin o almacenamiento
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5.6 Equipos No requiere de equipos 5.7 Procedimiento 1. Llevar los dispositivos a temperatura ambiente (15...30C) antes de abrir el empaque. 2. Remover TEST y PIP de la bolsa e identificar la muestra y fecha de la prueba. Colocar el dispositivo en una superficie horizontal. 3. Aspirar la muestra con PIP varias veces antes de dispensar las 3 gotas completas (aprox. 100 l) en la ventana redonda de la muestra situada en la parte inferior del dispositivo. Cada gota debe absorbarse completamente antes de agregar la prxima. Sostener PIP verticalmente evitando burbujas de aire.
4. Dejar estar el ensayo por 5 (cinco) minutos despus de agregar la ltima gota
. 5. Leer el resultado al fin del tiempo de incubacin de 5 minutos y anotar el resultado. No debe leerse el resultado despus de 10 minutos. c. Valores de referencia
1000 ng/ml de metamfetamina (aproximadamente) a. Interpretacin de los resultados
h.
i.
Positivo (Fig. 3):
j.
Invlido (Fig. 4):
147
No aparece ninguna lnea de control o solamente la lnea de test dentro de los 5 minutos despus de agregar la muestra. Repite la prueba con un nuevo TEST siguiendo cuidadosamente estas instrucciones. b. Controles Control normal y patolgico
NOTA.7. El exceso o insuficiencia de muestra ocasione un mal funcionamiento de la prueba. 8. Si se lee el resultado despus de 10 minutos la intensidad de las lneas coloreadas puede cambiar o podra aparecer una nueva lnea que no estaba presente al final del tiempo correcto de incubacin lo que puede resultar en una falsa interpretacin. 9. Se recomienda utilizar recipientes de vidrio para la prueba ya que algunos materiales de plstico absorban las drogas de abuso dando as resultados falsos negativos. 5.8 Interferencias en el procedimiento 5. 6. Un resultado positivo slo indica la presencia de un metabolito o la droga y no indica o mide intoxicacin. Los resultados positivos deben confirmarse por un mtodo independiente, p.ej. GC-MS. Los adulterantes tales como cloro u otros agentes oxidantes fuertes, cuando son agregados a la muestra, pueden dar resultados errneos sin importar qu mtodo analtico se utilice. Si se sospecha adulteracin, debe utilizarse otra muestra de orina recolectada bajo condiciones controladas.
a. Informe Datos del paciente y resultados. 6. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
5.7. Opiceos
rea: Toxicologa Objetivo Alcance Responsable Definiciones Determinacin de Opiceos PROTOCOLO N 10 Determinar la presencia de opiceos y sus metabolitos en orina humana. rea de Toxicologa Bioqumico del rea de Toxicologa Opiceo se refiere a cualquier droga derivada del opio de la amapola, incluidos los productos naturales, como la Morfina y Codena, y las drogas semisintticas tal como la Herona. Por Opiceos en general, se refiere a cualquier droga que acta sobre los receptores de opiceos. Los analgsicos de Opio comprenden un grupo grande de substancias que controlan el dolor, deprimiendo el sistema nervioso central. Dosis grandes de Morfina pueden producir niveles ms altos de tolerancia y dependencia fisiolgica en los consumidores, y pueden llevar al abuso de la sustancia. La Morfina se elimina sin metabolizar, y es tambin el producto metablico mayor de la Codena y la Herona. La Morfina es perceptible en la orina varios das despus de una dosis de opiceos. 5.1 Fundamento Es una prueba competitiva de inmunoensayo en un paso para la deteccin cualitativa de opiantes (morfina y derivados, OPI). Un conjugado de la droga, inmovilizado en la lnea de prueba en la membrana, compite con la droga (metabolitos) de la muestra de orina para una cantidad limitada de anticuerpos anti-droga especficos marcados con un colorante magenta. Durante la migracin de muestras negativas a lo largo de la membrana, el conjugado anticuerpo-colorante es capturado por el conjugado inmovilizado de la droga resultando en la formacin de una lnea magenta de test. Con las muestras positivas, el conjugado anticuerpo-colorante se satura con la droga (metabolitos)
1. 2. 3. 4.
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libre previniendo la unin en la lnea de test. En ambos casos, el exceso de conjugado es capturado por anticuerpos anti-conejo IgG especficos en la lnea de control. Las muestras con concentraciones analitos debajo del lmite de deteccin (300 ng/ml) muestran dos lneas (negativo), las muestras con concentraciones por encima del lmite de deteccin marcan una lnea (positivo). La intensidad de las lneas no tiene ningn significado para la interpretacin. 5.3 Muestra requerida orina a. Cantidad requerida. 100 ml de orina 100 l de orina b. c. 1. 2. 3. Conservacin de la muestra. Las muestras frescas no requieren tratamiento. La muestra debe refrigerarse a 2...8C por hasta 24 horas o congelarse por un periodo ms largo. Muestras claras. Interferencias de la muestra. Contaminacin cruzada de muestras de orina por recipientes o goteros no esterilizados. Una proteinuria o hematuria fuerte pueden tener una influencia negativa en el funcionamiento de la prueba. La muestra y todo el material en contacto con ella debe manejarse como capaz de transmitir infeccin.
5.4 Reactivos Test Inmunocromatogrfico en orina Human. TEST: 30 Dispositivos de prueba anticuerpos anti-OPI (ratn) e IgG de conejo, marcados de colorante, conjugado de de protena y morfina y anticuerpos anticonejo IgG (cabra), inmovilizados en la membrana. a. Preparacin de reactivos Listo para su uso. b. Conservacin o almacenamiento
5.6 Equipos No requiere de equipos 5.7 Procedimiento 1. Llevar los dispositivos a temperatura ambiente (15...30C) antes de abrir el empaque. 2. Remover TEST y PIP de la bolsa e identificar la muestra y fecha de la prueba. Colocar el dispositivo en una superficie horizontal. 3. Aspirar la muestra con PIP varias veces antes de dispensar las 3 gotas completas (aprox. 100 l) en la ventana redonda de la muestra situada en la
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parte inferior del dispositivo. Cada gota debe absorbarse completamente antes de agregar la prxima. Sostener PIP verticalmente evitando burbujas de aire.
4. Dejar estar el ensayo por 5 (cinco) minutos despus de agregar la ltima gota
. 5. Leer el resultado al fin del tiempo de incubacin de 5 minutos y anotar el resultado. No debe leerse el resultado despus de 10 minutos. a. Valores de referencia
300 ng/ml de morfina resp. codena (aproximadamente) b. Interpretacin de los resultados
c.
d.
Positivo (Fig. 3):
e.
Invlido (Fig. 4):
No aparece ninguna lnea de control o solamente la lnea de test dentro de los 5 minutos despus de agregar la muestra. Repite la prueba con un nuevo TEST siguiendo cuidadosamente estas instrucciones.
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f.
NOTA.1. El exceso o insuficiencia de muestra ocasione un mal funcionamiento de la prueba. 2. Si se lee el resultado despus de 10 minutos la intensidad de las lneas coloreadas puede cambiar o podra aparecer una nueva lnea que no estaba presente al final del tiempo correcto de incubacin lo que puede resultar en una falsa interpretacin. 3. Se recomienda utilizar recipientes de vidrio para la prueba ya que algunos materiales de plstico absorban las drogas de abuso dando as resultados falsos negativos. 5.8 Interferencias en el procedimiento 1. 2. Un resultado positivo slo indica la presencia de un metabolito o la droga y no indica o mide intoxicacin. Los resultados positivos deben confirmarse por un mtodo independiente, p.ej. GC-MS. Los adulterantes tales como cloro u otros agentes oxidantes fuertes, cuando son agregados a la muestra, pueden dar resultados errneos sin importar qu mtodo analtico se utilice. Si se sospecha adulteracin, debe utilizarse otra muestra de orina recolectada bajo condiciones controladas.
a. Informe Datos del paciente y resultados. 6. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
5.8. Alcohol
rea: Toxicologa 1. Objetivo 2. Alcance 3. Responsable 4. Definiciones Determinacin Alcohol PROTOCOLO N 10 Determinacin de la concentracin de etanol en suero, plasma y orina en humanos. rea de Toxicologa Bioqumico del rea de Toxicologa El alcohol etlico o etanol, de frmula C2H5OH, es un lquido transparente e incoloro, con sabor a quemado y un olor agradable caracterstico. Es el alcohol que se encuentra en bebidas como la cerveza, el vino y otros. El alcohol, una vez ingerido por nuestro organismo, comienza con una primera fase de oxidacin en nuestro estmago, realizada por la enzima Deshidrogenasa. 5.1 Fundamento El etanol o alcohol etlico, de frmula qumica CH3CH2OH, es el principal componente de las bebidas alcohlicas. La determinacin del alcohol etlico se emplea en el diagnstico y tratamiento de la intoxicacin por alcohol. La tcnica enzimtica que se describe, basada en una informacin publicada por Bucher y Redetzki1, es a la vez especfica y fcil de realizar. Es un mtodo enzimtico con alcohol deshidrogenasa. EL alcohol etlico y NAD se convierten en acetaldehdo y NADH por la accin de la ADH. El NADH formado durante la reaccin, medido fotomtricamente como cambio de la absorbancia, es directamente proporcional a la concentracin del alcohol etlico.
5.3 Muestra requerida No usar alcohol u otros desinfectantes voltiles para el sitio de la venopuncin. Utilizar soluciones acuosas de Zephiran (cloruro de
151
benzalconio), Merthiolate (timerosal) o povidona yodada. Suero Plasma con heparina de litio y EDTA bipotsico orina a. Cantidad requerida. Para Sangre: 5 ml Para orina: 100 ml b. Conservacin de la muestra. A temperatura ambiente 7 das (bin tapado), refrigerado a 4C en tubo bin tapado por 2 semanas y congelado 1 ao, excepto sangre total. Suero. Plasma tratado con heparina de litio y EDTA bipotsico. Estabilidad: 2 das a 15-25 C 2 semanas a 2-8 C 4 semanas a (-15)-(-25) C Orina: Emplear muestras aleatorias de orina. Centrifugar las muestras que contienen precipitado antes de efectuar el test. Estabilidad:6 30 das a 2-8 C Conservacin: Cerrar bien los tubos de muestras. c. Interferencias de la muestra.
Suero/plasma Ictericia: Sin interferencias significativas hasta un ndice I de 30 mg/dL para la bilirrubina conjugada y de 60 mg/dL. para la bilirrubina sin conjugar Hemlisis: Sin interferencias significativas hasta un ndice Hb de 200 mg/dL Lipemia (Intralipid): Sin interferencia significativa hasta un ndice L de 500. No existe una concordancia satisfactoria entre el ndice L (correspondiente a la turbidez) y la concentracin de triglicridos. Frmacos: No se han registrado interferencias con paneles de frmacos de uso comn en concentraciones teraputicas. NOTA: Otros reactivos de alcohol similares pueden dar resultados falso elevados en muestras con niveles extremadamente altos tanto de LDH como de cido lctico, lo que sucede especialmente en muestras extraidas post mortem. Orina Sin interferencias significativas con concentraciones de glucosa de hasta 2.000 mg/dL. Urea hasta 2.000 mg/dL Creatinina hasta 250 mg/dL. CUIDADO: Orina conteniendo azcar o contaminada con microorganismos puede dar valores falsamente positivos a causa de la fermentacin de azcar a alcohol. NOTA: Durante la realizacin del test, no utilice diluyentes voltiles en el rea de trabajo. La contaminacin gaseosa de los reactivos puede perturbar la estabilidad de la calibracin. 5.4 Reactivos Reactivo comercial de Alcohol enzimtico de laboratorios Cobas R1 Tampn; conservantes
R2 NAD (levadura): 3 mmol/L; ADH (EC 1.1.1.1; levadura; 25 C): 617 kat/L (37 U/mL); estabilizadores; conservantes
a. Preparacin de reactivos Listo para su uso. b. Conservacin o almacenamiento
Sin abrir, a 2-8 C: ver la fecha de caducidad indicada en la etiqueta del
152
cobas c pack. En uso y refrigerado en el analizador: 12 semanas 5.5 Materiales Tubos de hemlisis Micropipetas Tips
5.6 Equipos Statfax 5.7 Procedimiento
Tubos de Hemolisis Reactivo 1
Blanco 500 l 500 l
Desconocido 500 l 500 l
Reactivo 2 Atemperar por un minuto Muestra (Suero o plasma) -
5 l
Mezclar y leer inmediatamente frente al blanco a 305 nm a. Valores de referencia Concentracin permitida Concentracin bajo influencia de alcohol Concentracin embriaguez Mdico legal b. Interpretacin de los resultados Concentracin de alcohol en sangre (g/L) 0,5 - 1 g/L, > 1 g/L > 4 g/L c. Controles Control normal y patolgico Grado de Intoxicacin Rubor y reflejos disminuidos, agudeza visual disminuida Depresin del SNC Casos fatales 0 - 49 g/L 0.5 0.99 g/L > a 1 g/L
5.8 Interferencias en el procedimiento a. Informe Datos del paciente y resultados. 6. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
5.9. Acetaminofn (Paracetamol)
rea: Toxicologa Objetivo
Determinacin de Acetaminofn PROTOCOLO N 13 Describir la metodologa para la determinacin de acetaminofn en
153
Alcance Responsable Definiciones
sangre por el mtodo Espectrofotomtrico (EFM) rea de Toxicologa. Bioqumico del rea de Toxicologa El paracetamol (DCI) o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparicin del dolor. Segn las recomendaciones de 1993 de la IUPAC, el nombre de este compuesto es N-(4-hidroxifenil) etanamida. Es importante la deteccin oportuna de la enfermedad heptica txica producida por el acetaminofn, dado que el comenzar el tratamiento teraputico dentro de las ocho horas de haberlo ingerido disminuye las posibilidades de lesin heptica y reduce el ndice de mortalidad. 5.1 Fundamento Ensayo de Dilucin. 5.3 Muestra requerida Orina a. Cantidad requerida. 100 ml b. Conservacin de la muestra. Muestras frescas c. Interferencias de la muestra. Muestras contaminadas 5.4 Reactivos Acido Clorhdrico concentrado. NA OH al 10 %. O-Cresol al 5% en agua.
Desarrollo del procedimiento
5.5 Materiales Tubos de ensayo. Pipetas volumtricas. Micropipetas. Tips Cronometro
5.6 Equipos No se requiere equipos. Procedimiento
154
b. c.
Interpretacin de los resultados Positivo color azl sobredosis de acetaminofn (Dosis txica de 150-200 mg/Kg peso) Controles Control normal y patolgico
5.8 Interferencias en el procedimiento Reactivos contaminados. a. Informe Datos del paciente y resultados. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
5.10. Salicilato
rea: Toxicologa 1. Objetivo 2. Alcance 3. Responsable 4. Definiciones Determinacin de Salicilato PROTOCOLO N 14 Describir la metodologa para la determinacin de salicilato en suero o plasma por el mtodo Espectrofotomtrico (EFM) rea de Toxicologa. Bioqumico del rea de Toxicologa El cido saliclico o salicilato, producto metablico de la aspirina, es un cido orgnico simple con un pKa de 3,0. Constituyen un grupo de compuestos derivados del cido saliclico: aspirina o cido acetilsaliclico, acetilsalicilato de lisina, salicilato sdico, salsalato o cido salicilsaliclico, diflunisal, etc. El salicilato es un medicamento comn usado por sus propiedades analgsicas y antinflamatorias. Su accesibilidad lo implica a un gran nmero de ingestiones accidentales por los nios y es una eleccin comn entre los adultos y adolescentes para intoxicarse con intenciones suicidas. 5.1 Fundamento Se basa en la accin de la salicilato hidroxilasa sobre el salicilato y NADH, lo que ocasiona una disminucin en la absorbancia que es proporcional a la cantidad de salicilato presente en la muestra.
La prueba puede adaptarse a analizadores automatizados proporcionando la rapidez y exactitud que los mdicos requieren. La salicilato hidroxilasa cataliza la conversin de salicilato y NADH a catecol y NAD en presencia de oxgeno. La reduccin resultante en la absorbancia a 340 nm debida a la conversin de NADH a NAD es directamente proporcional a la concentracin de salicilato en la muestra. 5.3 Muestra requerida Suero fresco Plasma heparinizado con Litio a. Cantidad requerida. 2.5 ml b. Conservacin de la muestra. Muestras de anlisis inmediato c. Interferencias de la muestra.
155
5.4 Reactivos
Muestras ictericas, lipmicas, hemolizadas

a. b.
Reactivo Enzimtico de Salicilato-SL: una solucin que contiene amortiguador (pH 7.6 a 25C), al menos 770 U/L de salicilato hidroxilasa (bacteriana), estabilizadores y un conservador. Reactivo NADH de Salicilato-SL: solucin que amortiguador (pH 10.4 a 25C) y 1.2 mmol/L de NADH. contiene
Estndar de Salicilato: una solucin que contiene 1.5 mmol/L (20.7 mg/dL) de salicilato y un conservador. Preparacin de reactivos Listos para su uso Conservacin o almacenamiento Estables hasta la fecha de vencimiento. Se conservan de 2 a 8 C.
5.5 Materiales Tubos de hemlisis nuevos Micropipetas y pipetas volumtricas Tips nuevos Cubetas de 1 cm Cronmetro
5.6 Equipos Statfax o espectrofotmetro 5.7 Procedimiento Temperatura de trabajo: 37C Nota.- Se recomienda realizar la prueba en las primeras 4 6 Hrs. Blanco Muestra desconocida Reactivo Enzimtico 150 L 150 L Reactivo NADH Muestra 75 L --75 L 4 L
Agitar y leer de 340/380 nm en analizador automatizado para esta prueba a. Valores de referencia Concentracin txica >30 mg/dL
b. c.
Interpretacin de los resultados Se considera dosis toxica valores mayores a 30 mg/dL Controles Control normal y patolgico
5.8 Interferencias en el procedimiento a. Informe Datos del paciente y resultados. 6. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
156
5.11. Monxido de Carbono

rea: Toxicologa 1. 2. 3. 4. Objetivo Alcance Responsable Definiciones Determinacin Monxido de Carbono PROTOCOLO N 17 (CO Determinar la presencia del monxido de carbono en sangre entera. Bioqumico del rea de Toxicologa El xido de carbono tambin denominado monxido de carbono, gas carbonoso y anhdrido carbonoso cuya frmula qumica es CO, es un gas inodoro, incoloro, inflamable y altamente txico que se origina durante la combustin incompleta del carbn, gas, gasolina, keroseno, madera y otros. La toxicidad del monxido de carbono (CO) se debe a su combinacin con la hemoglobina para formar carboxihemoglobina (COHb). En dicha forma la hemoglobina no transporta oxgeno, dado que ambos gases (O2 y CO) reaccionan con el grupo hemo en la molcula tetramrica de la hemoglobina. Sin embargo, la afinidad del monxido de carbono por la hemoglobina es cerca de 240 veces mayor que por el oxgeno, de esta manera, la intoxicacin puede ocurrir aun cuando pequeas cantidades de CO se encuentren presentes en la atmsfera. 5.1 Fundamento Ensayo de Dilucin. 5.3 Muestra requerida Sangre entera a. Cantidad requerida. 2.5 ml de sangre b. Conservacin de la muestra. Muestra fresca c. Interferencias de la muestra. No se reporta 5.4 Reactivos Agua destilada Preparacin de reactivos Listo para su uso. Conservacin o almacenamiento 5.5 Materiales Tubos de vidrio Micropipetas y pipetas volumtricas
5.6 Equipos No requiere equipos 5.7 Procedimiento
157
Tubo 1 Agua Destilada 10 ml 1 gota ------
Tubo 2 10 ml -----1 gota
Muestra Normal Muestra Problema
Mezclar y observar la diferencia de color entre la muestra problema y la muestra normal
a.
Valores de referencia Positivo Color Carmn Normal Color Rojo naranja
b.
Interpretacin de los resultados
1. 2.
c.
Positivo: Aparicin inmediata del color carmin es indicativa de la presencia de CO. Normal: Color rojo naranja.
5.8 Interferencias en el procedimiento Contaminacin de la muestra a. Informe Datos del paciente y resultados. 6. Formulario y registro Formulario: Cuaderno diario y cuaderno de resultados.
158
159
BIBLIOGRAFA
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1 Am bre J, Ale xa n d e r M. L ive r to xicity a fte r a ce ta m in o p h e n in g e s tio n . J Am Me d As s o c 1 9 7 7 ;2 3 8 :5 0 0 . 2 B a b lo k W e t a l. A G e n e ra l R e g re s s io n P ro ce d u re fo r Me th o d Tra n s fo rm a tio n . J C lin C h e m C lin B io ch e m 1 9 8 8 ;2 6 :7 8 3 -7 9 0 3 K a p la n L A, P e s ce AJ. C lin ica l C h e m is try Th e o ry, An a lys is , a n d 4 P ro p o s e d g u id e lin e s N C C L S : B lo o d Alco h o l Te s tin g in th e C lin ic a l 5 1. h ttp ://w w w .s w is s co n ta ct.b o /s w _ file s /m flka p o zb yl.p d f 6 Am e e r B , G re e n b la tt D J. Ace ta m in o p h e n . An n In te rn Me d 1 9 7 7 ;8 7 :2 0 2 7 An g u lo C . N a n cy Ya n e th . In to xica ci n p o r g lifo s a to - to xico lo g a cln ic a , U n ive rs id a d d e An tio q u ia 8 An tid e p re s s a n t o ve rd o s e . An n E m e rg Me d 1 9 8 0 ;9 :5 8 8 9 0 . 9 Arro ya ve H o yo s . To xic o lo g a Me d ica cln ica U n ive rs id a d d e An tio q u ia U n ive rs id a d C E S C o lo m b ia 1 0 Arth ur J. McB a y, D ru g -An a lys is Te ch n o lo g y - P itfa lls a n d P ro b le m s o f D ru g Te s tin g , C lin . C h e m . 3 3 , 3 3 B -4 0 B (1 9 8 7 1 1 B a n d e ra V. P e d ro . L a s in to xica c io n e s e n u rg e n cia s h o s p ita l clin ico u n ive rs ita rio virg e n d e la victo ria M la g a a b ril 2 0 1 0 1 2 B a rke r JD , d e C a rle D J, An n ra s S . C h ro n ic e xce s s ive a c e ta m in o p h e n u s e a n d live r d a m a g e . An n In te rn Me d 1 9 7 7 ;8 7 :2 9 9 . 1 3 B a s e lt R C . D is p o s itio n o f To xic D ru g s a n d C h e m ica ls in Ma n . 2 n d E d . B io m e d ica l P u b l., D a vis , C A. 1 9 8 2 ; 4 8 8 1 4 B re u e r J. R e p o rt o n th e S ym p o s iu m D ru g e ffe cts in C lin ica l C h e m is try Me th o d s . E u r J C lin C h e m C lin B io ch e m 1 9 9 6 ; 3 4 :3 8 5 -3 8 6 1 5 C o rre la tio n . S t. L o u is , MO : C V Mo s b y C o , 1 9 8 4 :1 3 3 2 -1 3 3 4 1 6 C ru z P a rd o s , S o n ia ; G a rca G o n z le z, Fe rn a n d o , G a rca Ma rtn , Ma ra d e lo s An g e le s , tra ta m ie n to d e la s in to xica c io n e s u n a re vis i n a ctu a liza d a , h o s p i 1 7 D e fin icio n e s d e p ru e b a s d e la b o ra to rio ; h ttp ://w w w .ce p is .o rg .p e /tu to ria l2 /e /u n id a d 2 /in d e x/h tm l 1 8 D e fin icio n e s d e p ru e b a s d e la b o ra to rio ;h ttp ://w w w .ce p is .o p s o m s .o rg /tu to ria l2 /e /u n id a d 3 /in d e x.h tm l 1 9 D o n e , A.K ., S a licyla te In to xica tio n , P e d ia trics , 8 0 0 -8 0 7 (1 9 6 0 ). 2 0 D u a a s Ma rio ; Ve la n cia Ma rth a . Tria je h o s p ita la rio Fu n d a ci n S a n tg a Fe d e b o g o ta 2 1 E va lu a ci n d e u n m to d o a ra la d e e rm in a ci n d e C o lin e s te ra s a , B o le ltn W IE N E R N 1 1 9 Arg e n tin a 2 0 0 3 2 2 G a ce ta m d ic a b o livia n a IS S N 1 0 1 2 - 2 9 6 6 , C o ch a b a m b a 2 0 0 9 2 3 G a rca R . Ju a n Fra n c is c o . In to xica cio n e s p o r o rg a n o fo s fo ra d o s , G u a d a la ja ra , M xico 2 4 G a rrio tt JC , e d . Me d ic o le g a l As p e cts o f Alc o h o l. 3 rd e d . Tu cs o n , AZ: L a w ye rs & Ju d g e s P u b lis h in g C o In c 1 9 9 6 :2 6 2 2 5 G lick MR , R yd e r K W , Ja cks o n S A. G ra p h ica l C o m p a ris o n s o f In te rfe re n ce s in C lin ica l C h e m is try In s tru m e n ta tio n . C lin C h e m 1 9 8 6 ;3 2 :4 7 0 -4 7 4 2 6 G lick MR , R yd e r K W , Ja cks o n S A. G ra p h ica l C o m p a ris o n s o f In te rfe re n ce s in C lin ica l C h e m is try In s tru m e n ta tio n . C lin C h e m 1 9 8 6 ;3 2 :4 7 0 -4 7 5 2 7 G o m e z C a lza d a U b ie r E d u a rd o . In tro xica ci n p o r G lifo s a to 2 8 G o m e z U vie r, MD . Fic h a s d e s u s ta n cia s q u m ica s MU TU AL d e s e g u rid a d P e n ta clro fe n o l 2 9 G u a d e d ia g n o s tico y tra ta m ie n to l d e in to xica cio n e s a g u d a s p o r p la g u icid a s , Min is te rio d e S a lu d y D e p o rte s , p u b lica cio n N 2 3 L a P a z B o livia 2 0 0 3 H a m m o n d , .M.,A S im p leC o lo rim e tric s a yto D e te rm in e a lic yla te g e s tio n tilizin gS a licyla te n o -o xyg e n a sVIIIthIn te rn a tio n a l o n fe re n cen E n zym e n g in e e rin g P As S In U Mo e, C o E 3 0 (1 9 8 5 ). 3 1 H a w ks R L , C N C h ia n g . U rin e Te s tin g fo r D ru g s o f Ab u s e . N a tio n a l In s titu te fo r D ru g Ab u s e (N ID A), R e s e a rch Mo n o g ra p h 7 3 , 1 9 8 6 3 2 H e u h s L . C a rlo s . In to xica cio n e s Ag u d a s m s fre cu e n te s e n la e m e rg e n cia 3 3 h ttp ://e s .w ik ip e d ia .o rg /w iki/Mo n % C 3 % B 3 xid o _ d e _ ca rb o n o 3 4 h ttp ://w w w .b io l.u n lp .e d u .a r/to xico lo g ia /s e m in a rio s /p a rte _ 1 /m o n o xid o _ ca rb o n o .h tm l 3 5 In to xica c io n e s p o r b e n zo d ia ce p in a s , D e p a rta m e n to d e to xico lo g a fa cu lta d d e Me d icin a , U n ive rs id a d d e An tio q u ia 3 6 In to xica c io n e s p o r p la g u jicid a s - P e s ticid e p is o n in g 3 7 Jim e n z e t a l. Va lid a ci n d e la d e te rm in a ci n d e la a ce tilco lin e s te ra s a e ritro cita ria h u m a n a a 3 4 0 n m . R e v. B io m e d . C o s ta R ica . 2 0 0 0 3 8 L a b o ra to ry. N C C L S Vo l. 8 N o . 1 0 . D e ce m b e r 1 9 8 8 3 9 L e vin e B , S m ith ML . S ta b ility o f d ru g s o f a b u s e in b io lo g ica l s p e cim e n s . Fo re n s ic S ci R e v 1 9 9 0 ;2 :1 4 8 -1 5 6 4 0 L ito vitz TL , C la rk L R , S o lo w a y R A. 1 9 9 3 a n n u a l re p o rt o f th e Am e rica n As s o c ia tio n o f P o is o n C o n tro l C e n te rs To xic E xp o s u re S u rve illa n c e S ys te m . Am J 4 1 Ma n d a to ry G u id e lin e s fo r Fe d e ra l W o rkp la ce D ru g Te s tin g P ro g ra m s , Fe d . R e g is te r, 5 9 (1 9 9 4 ) 4 2 Me re d ith TJ, Va le JA. E n : P o is o n in g ; D ia g n o s is a n d Tre a tm e n t. 1 9 8 1 ;1 0 4 4 3 Me to d o lo g a d e l u s o d e re a ctivo s W IE N E R 4 4 Min te g u i S a n tia g o . Ma n u a l d e in to xica cio n e s e n p e d ia tra Ma d rid 2 0 0 3 4 5 N in e JS , Mo ra ca M, Virji MA, R a o K N . S e ru m e th a n o l d e te rm in a tio n : c o m p a ris o n o f la cta te a n d la cta te d e h yd ro g e n a s e in te rfe re n ce in th re e e n zym a tic a 4 6 P e n te l P , P e te rs o n C . As ys to le co m p lica tin g p h ys o s tig m in e tre a tm e n t o f tricyclic 4 7 P la n An d a lu z d e U rg e n cia s y E m e rg e n cia s ; Ju n ta d e An d a lu ca C o n s e je ra d e S a lu d 2 0 0 0 4 8 P re s co tt L F. Th e n e p h ro to xicity a n d h e p a to to xicity o f a n tip yre tic a n a lg e s ics . B rit J C lin P h a rm a co l 1 9 7 9 ;7 :4 5 3 4 9 P ro p u e s ta d e la s o cie d a d e s p a o la d e m e d icin a d e fa m ilia y co m u n ita ria (s e m FYC ), ju n io 2 0 0 4 5 0 P ro to co lo d e a ctu a cio n e s a n te la s in to xica cio n e s a g u d a s , H o s p ita l Ve rg e d e ls L liris , a g e n cia Va le n c ia n a d e S a lu d , e d ici n 1 d e e n e ro 2 0 0 8 / 5 1 Q u ir s V. D a m a rys . P rin cip io s fu n d a m e n ta le s p a ra e l m a n e jo d e l p a cie n te in to xica d o 5 2 R a m n A.Jo s ; R e g u e ro . G u a d e f rm a co s e n e m e rg e n cia s , E P E S 0 6 1 S ,P , M la g a 5 3 R a m o n b a ta lle r, Jo s e V. B a la g u e r Ma rtin e s . To xico lo g a clin ica 5 4 re co m m e n d a tio n o f d ru g s a n d th e ir co n ce n tra tio n s to b e u s e d in d ru g in te rfe re n ce s tu d ie s . An n C lin B io ch e m 2 0 0 1 ;3 8 :3 7 6 -3 8 5 5 5 R o a B . Ja ia m e ; U rib e G . C a m ilo e t a l;In to xica cio n e s p o r m e d ica m e n to s , g u a s d e p r ctica cln ica b a s a d a s e n la e vid e n cia , p ro ye cto IS S - AS C O FAME 5 6 R u iz M. Je s s ; L o za a n o l M. L u z. in to xica cio n e s p o r p a ra q u a t 5 7 S o n n ta g O , S ch o le r A. D ru g in te rfe re n ce in clin ica l ch e m is try 5 8 Tie tz N W . C lin ica l G u id e to L a b o ra to ry Te s ts . 3 rd e d . P h ila d e lp h ia , P A: W B S a u n d e rs C o 1 9 9 5 :2 2 4 -2 2 5 5 9 Tie tz N W . E n : Te xtb o o k o f C lin ica l C h e m is try. P h ila d e p h ia , P A; 1 9 8 6 6 0 Tie tz N W . Fu n d a m e n ta ls o f C lin ica l C h e m is try. 3 rd e d . P h ila d e lp h ia , P A: W B S a u n d e rs C o 1 9 8 7 :8 9 0 . 6 1 Tie tz N W . Fu n d a m e n ta ls o f C lin ica l C h e m is try. 3 rd e d . P h ila d e lp h ia , P A: W B S a u n d e rs C o ; 1 9 8 7 :9 6 9 6 2 V cu rs o d e u rg e n cia s m d ica s p a ra re s id e n te s , Fu n d a ci n Jim n e z D a s , a g o s to 2 0 0 1 6 3 Va d e m cu m . R e a ctivo s p a ra L a b o ra to rio s C ln ico s W IE N E R 6 4 Ve rs i n e n in g l s re vis a d a p o r: Ja co b L . H e lle r, MD , MH A, E m e rg e n cy Me d ic in e , Virg in ia Ma s o n Me d ica l C e n te r, S e a ttle , W a s h in g to n . Als o re vie w e d b y 6 5 w w w .w 3 .o rg /1 9 9 9 /xh tm l"> <H E AD > < TITL E > P a ra ce ta m o 6 6 Yo u , K., B ittiko fe r, J.A., Q u a n tifica tio n o f S a licyla te in S e ru m b y U s e o f S a licyla te H yd ro xyla s e , C lin . C h e m . 3 0 /9 , 1 5 4 9 -1 5 5 1 (1 9 8 4 ).
161

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INDICE

13.2.5. Tratamiento ..................................................................................................118

uso en la industria, la agricultura y el hogar; principalmente los plaguicidas.

CITIV 2005 2008; Curso diplomado Toxicologa UMSS 2008

Estas intoxicaciones generalmente son por descuido y falta de precauciones en

SIGNOS Y SINTOMAS GASTROINTESTINALES

Taponamiento cardiaco Falla Cardiaca

Tos seca o productiva hialina Disfona

Cefalea crnica parestesias

Depresin Paciente solicita evaluacin Ansiedad

Abuso sustancias Insomnio

Si el paciente deja nuevamente de respirar se debe repetir la maniobra.

No realizar cortes en o alrededor de la herida, pueden favorecer la penetracin del veneno.

entra accidentalmente en bronquios. Traumatismo o perforacin esofgica y gstrica.

Obstruccin o intubacin laringotraqueal. (La tos, disfona o

Solo aplicar como mximo 2 dosis

30 g en 250 ml de agua destilada.

Adultos: 30 g/300 ml de agua destilada. Nios: 250 mg/Kg.

Parafina. Presentacin: Solucin 4 g/5 ml 100 ml.

Laxante tipo lubricante

organofosforados y organoclorados, Fsforo blanco, y todos los txicos liposolubles. .

Adrenalina Presentacin: Amp 1 mg 1 ml Estimulante de los receptores alfa y beta adrenrgicos

Puede repetirse la dosis cada 4 horas

No se debe mezclar en la misma jeringa con otros medicamentos.

Medicamento Isoprenalina Presentacin: Amp 0,2 mg 1 ml

Mecanismo de accin Estimulante beta adrenrgico no selectivo Cardiotnico Broncodilatador

Paro Cardiaco Bloqueo cardiaco

Broncoespasmo Tratamiento de apoyo en shock Contraindicaciones:

10-20 g i.v. 1 mg en 500 ml de Glucosa al 5 % a una velocidad de 1-2 ml/min

Repetir segn necesidad

Los bloqueantes -adrenrgicos atenan o anulan su efecto.

2.2. Medidas que actan en absorcin, metabolismo y eliminacin 2.2.1. Eliminacin

Induce el vmito por estimulacin del centro del vmito

El vmito puede producirse a los 22 minutos.

Se puede repetir la dosis en 20 minutos de no producirse la respuesta

Medicamento Magnesio, Sulfato heptahidratado (MgSO4 7H2O)

Mecanismo de accin Catrtico Salino

Indicaciones Contraindicaciones Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales. Contraindicaciones: Nios:

Dosis Adultos: 30 g/250 ml de agua destilada.

Frecuencia Solo aplicar como mximo 2 dosis

Presentacin: Solucin al 10 % (P/V) . 30 g en 250 ml de agua destilada.

1-2 g/Kg peso

Envenenamiento por Pb, Ba y sus sales.

30 g/300 ml de agua destilada. Nios: 250 mg/Kg.

Parafina. Presentacin: Solucin 4 g/5 ml 100 ml. Laxante tipo lubricante

Intoxicaciones por I2.

Lavado gstrico con Almidn 1 10%

Lavado gstrico con CuSO4 0.1% 50 ml de agua + 50 ml CuSO4 0.1%.

2.2.2. Que disminuyen la absorcin del toxico por transformacin

Protenas. Leche, clara de huevo

Disminuye la absorcin del txico por bloqueo del mismo

Magnesio, Sulfato. Presentacin: Ampolla 1.5 g 10 ml.

Intoxicacin por Fenol

2.2.3. Para eliminacin del toxico absorbido

Indicaciones - Contraindicaciones Intoxicacin por txicos bsicos: Anfetaminas, Quinidina, Tetraciclinas.

Mecanismo de accin Elimina el txico absorbido

Indicaciones Contraindicaciones Txicos absorbidos

Dosis Manitol 10%: 500 ml por

va i.v. Manitol 20%: 250 ml por va i.v.

2.2.4. Que aceleran la via metablica del txico

DL- Metionina Presentacin: Comprimidos 250 mg

2.2.5. Antagonistas que bloquean competitivamente la via metabolica del toxico

2.2.6 Antagonistas que actuan sobre el receptor

Flumacenilo. Anexate: Presentacin: amp 0.5 mg 5 ml.