Ciruga mamaria Cuadrante supero-externo ms alteraciones por mayor parnquima.

Cuando aparece un tumor se retrae la piel porque tracciona los ligamentos de Cooper. Dentro de las ramas de la arteria axilar la principal es la mamaria externa. El cncer de mama en algunos casos dan metstasis cerebrales por la yugular. La inervacin sensitiva de la piel son las ramas perforantes cutneas del 2do al 6to intercostal. Hay asimetra de las mamas en el Sd de poland aparte de esto hay sindactilia y alteraciones del msculo. En este tenemos complejo areolo pezn esto es lo que lo diferencia de la amastia. HIPERTROFIA MAMARIAS-PTOSIS. Para hacer el diagnstico se mide el contorno con la mama y el contorno sin la mama, luego se resta y se calcula si la resta esta de ms o no. GINECOMASTIA. Diferenciar de Lipomastia , se da ms en jvenes 14-15 aos Cncer de mama generalmente ocurre en hombres mayores. Las ginecomastias idiopticas y las inducidas por drogas son patolgicos. Ms ginecomastias: ms frec antiepileticos, drogas cardiovasculares, el aumento de los estrgenos en sangre (ms en cirrticos pq falla el mecanismo para producir hormonas masculinas, aumenta entonces el estradiol libre, pierden el vello, tienen vello ginecoide y aparece la ginecomastia) GINECOMASTIA Tratamiento es la adenectoma subcutnea, lo importante es el estudio de cada paciente. En ginecomastia Complemento radiolgico debe hacerse con duda (mamografa) Principal MC es mastalgia por neuritis intercostal porque la columna esta desviada lo que atrapa al nervio y se inflama y el dolor se refiere a la mama. 2 MC es el tumor. PREGUNTAR SIEMPRE EDAD (CA ENTRE 45 65 AOS), OCUPACION, MENARQUIA O MENO, H. OBSTETRICA, LACTANCIA, TABAQUISMO, ANT FAMILIARES (F DE RIESGO PRINCIPAL ES GENETICA EN CA) Y PERSONALES MEDICO-QX Autoexamen mamario detecta lesiones de 2 cm Examen fsico protocolizado lesiones de hasta 1 cm Mamografa desde los 40 aos se debera solicitar mamografa (screening en > 50 aos), detecta lesiones no palpables y evalua las palpables Si tengo una lesin que aparece en una proyeccin pero no en la otra lo ms probable es que no sea una imagen real sino que producto del aplastamiento de la mama. PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN MAMOGRAFIA: NEUMOCISTOGRAFIA (Le inyectas aire en el quiste y le puedo ver el borde en una nueva radiografa), BP ESTEREOTAXICA, MARCACION PREOPERATORIA Ecotomografa mamaria: ocupar en < 40 aos. PROCEDIMIENTOS BP PC Y MARCACION Los conductos retro-areolares se evalan infinitamente mejor con ECO. Slido es hipoecogenico tiene un poco menos de color que el tejido normal Quiste: se ve anacustica (LUNA) Resonancia nuclear magntica S98, ALTA E Citologa Es ms rpido que la biopsia, VE CELULAS Biopsia Da mas informacin en cncer, SACA UN TROZO Biopsia radio o eco quirrgica Es SACA EN LESIONES NO PALPABLES TODA LA LESION. Es una biopsia excisional, se marca con azul de metileno o se instala una aguja. Se usa en micro calcificaciones o lesin nodular (eco).

Lesiones benignas

La Mastalga de origen mamario son SPM, mastitis, inflamacin, trauma, quistes, tumor La Mastalga de origen extra-mamario son: neuralgia intercostal (3 o 4 aprox en que la

mama siente el dolor pero lo que esta daado es el nervio), mialgia, lesiones costo condrales, afecciones pleuro-pulmonares, trastorno digestivo funcional, S. ansioso. MASTALGIA CCLICA O MASTODNEA: SPM asi que cede con menstruacin, bilateral, sin ndulos dominantes, por disminucin relativa o absoluta de la progesterona. TTO: psicoterapia, no farmacolgico (disminuir metilxantinas y tabaco), tto hormonal y del dolor, uso de VIT E. TRAUMATISMO (+ frec por contusion con objeto romo), TTO sintomtico. Evolucin como absceso (drenar), necrosis grasa (tejido se calcifica), vaciamiento de quiste pre-existente o por el pezn (galactorragia por vaciamiento de hematoma) HERIDAS En caso de ser profunda se hace drenaje por capilaridad (pependrow????), si la herida es muy profunda es mejor dejarla un poco abierta para que as pare de sangrar y se haga la hemostasia y asi no provoco un absceso Si es que hay heridas en mujer en lactancia puede formarse fstula el tto es con drenaje, para que no haya coleccin de leche y se debe mantener la mama desocupada por eso hay que fomentar lactancia. QUEMADURAS producen cicatrices retractiles, quistes 2rios x obstruccin y tnos del desarrollo. Patologa inflamatoria MASTITIS Inflamacin del parnquima, Dg a tiempo permite no dejar secuelas que son cicatrices retractiles. DG DIFERENCIAL PPAL CON CANCER INFLAMATORIO CAUSA MAS FRECUENTE ES POR LACTANCIA: cloxa y drenar si hay absceso CAUSA FUERA DE LACTANCIA: necrotizante, TBC, sfilis, granulomatosa (autoinmune, autolimitada y unilateral (firme y altera piel), multpara de 30 aos, altera piel, TTO con corti si no responde a corti se piensa en bacterias, si el cultivo no muestra puede ser anaerobia y se inicia tto con metro) GALACTOFORITIS Muchas tienden a ser cronicas y recidivantes (algunas 1 sola vez) POR EL TABACO: Hay metaplasia pavimentosa (glandular a escamoso) que produce ectasia del ducto retroareolar y llegan bacterias a colonizar. Estudio Mamografa: descartar lesiones concomitantes Ecotomografa: evaluar conductos Galactografa: engorrosa Estudio citolgico y bacteriolgico de la descarga Biopsia de piel al sospechar cncer 1. Ectasia Ductal galactoforitis: Dilatacin patolgica (> 3 mm del conducto), descarga serosaverdosa al comprimir pezn, retraccin variable. a. TTO: manejo de factores condicionantes y Antibiticos (gram + y anaerobios) => ambilan-B o amoxicilina / metro + cloxa 2. Supurativa: Dolor, masa retro areolar y descarga purulenta espontnea (si no sale se produce absceso). a. TTO drenaje (puncion qx) y ab 3. Absceso Subareolar: Anterior ms eritema y edema piel, fiebre, sntomas generales

a. TTO Drenaje (puncin quirrgico) y ab 4. Fstula Galactofrica Orificio exudativo periareolar (cuando absceso busca por donde salir).
a. Fistulectoma Tumores mamarios benignos FIBROADENOMA => MAS FRECUENTE! Es el estroma el que prolifera, lo que estimula crecimiento del epitelio HC: mujer < 30 aos con masa mvil, bien delimitada e indolora . Desaparecen en el primer embarazo. DG: ECO (bien limitado) y/o CITO (si tiene microcalcificacin sospechar CA, a la macroscopia es lisa y enmascarada), En la mamografa se observa un ndulo bien delimitado baja densidad y calcificaciones gruesas y benignas TTO: observar o extirpar (enucleacin) cuando pasan 2 cm FIBROADENOMA JUVENIL 2% de los fibroadenomas Perimenarquicas, crece rapido Dg diferencial: sarcomas (maligno => mastectomia) o tumor Phyllodes TUMOR PHYLLODES (es fibroepitelial, similar a fibroadenoma pero con ms clulas), raro HC: > 30 aos, crecimiento lento (de meses), grandes Son malignos si hay ms de 5 mitosis por campo. TTO: reseccin con margen sano => recidivante ADENOMA DEL PEZON Inicio intraductal, luego crece hacia pezn, ulcera y lo deforma HC: mujer edad media con sangre, prurito e irritacin DG: CITO o BP INCISIONAL. DG DIFERENCIAL CON CA DE PAGET (CITOLOGICO) TTO: reseccin con o sin areola (tienden a seguir creciendo y son muy invasivos, son deformantes y producen descarga sangunea persistente) PAPILOMA INTRADUCTA LES => LESION PREMALIGNA PROLIFERATIVA SIN ATIPIAS Papila en conducto galactforo con eje vascular, cubierto por cel epitelial y mioepitelial HC: 40 50, sangre o serosa, espontnea, unilateral y de un solo orificio. Se puede producir ectasia con infeccin y tumor. DG: cito, Mx, ECO y galactografa (CON TODO) TTO resecar (tumorectomia o bp ecoqx en que se inyecta con azul de metileno) PAPILOMATOSIS MLTIPLE => excrecencias en conductos principales, unilateral (75%), 30% desarrolla cncer (si es papilar APOCRINO) HC: tumor palpable, mal delimitado, rugoso, descarga serosa o sangre. A/V con fibroquistes. Tratamiento: reseccin amplia (todos los conductos) HAMARTOMAS (mama dentro de la mama) Masa bien definida (ducto, lbulo, tejido fibroso, tejido adiposo) de crecimiento heterogneo TTO: observacin extirpacin (si crece mucho o molesta)

Lesiones pre-malignas Lesiones proliferativas que presentan relacin comprobada con un riesgo aumentado de aparicin de carcinoma Manifestaciones: Lesiones no palpables: microcalcificacion, ndulos en eco, distorsion Proliferativas sin atipias RR:1,5 2 (HDT, Papiloma, Adenosis esclerosante) Hiperplasia ductal tpica Papilomas intraductales Adenosis esclerosante Proliferativas con atipias RR: 3,5 5 (HDA) Hiperplasia ductal atpica

HIPERPLASIA DUCTUAL ATPICA a/v con caractersticas de CA in situ (20-50% coexisten con CA in situ) en bp por microcalcificacion aparecen en 12-17% TTO con extirpacin completa Conducta: vigilancia estrecha, profilaxis con tamoxifeno (se usa en pacientes con antecedente gentico o fliares) o mastectoma profilctica (no reduce en un 100% la enfermedad). LESIONES NO PALPABLES Mamografa es fundamental 0: se requiere estudio adicional (Mamas hiperdensas). 1: normal => Control segn programa 2: hallazgos benignos Linfonodos intramamarios, calcificaciones gruesas, calcif. vasculares, ndulos sin cambios en dos aos => Control segn programa 3: probablemente benignos Ndulos baja densidad, bien definidos => control clnico dentro de 6 meses 4: probablemente maligno Microcalcificaciones agrupadas, pleomorfas; densidad asimtrica; distorsin de la arquitectura; ndulos mal definidos => HISTOLOGIA (BP RADIO O ECOQX, BP ESTEREOTAXICA O ECOGUIADA o incisional, MASTECTOMIA PARCIAL EN MALIGNAS Y PREMALIGNAS) 20% SON CA 5: maligno HIPERDENSA, ESTRELLADA O EN COLA DE COMETA => TTO 6: maligno, posterior a histopatologa

Patologa cncer mamario Cncer de foto es un cncer de unin de los cuadrantes internos, infiltra la piel, la parrilla costal.( La unin de los cuadrantes internos es una mala ubicacin porque la mama y los espacios intercostales estn muy cercanos, por eso rpidamente se infiltra la parilla costal). El cncer es una enfermedad gentica para desarrollar cncer hay que tener una alteracin gentica se empiezan a acumular mutaciones. Se produce multiplicacin desordenada de clulas, son clulas inmortales no tiene la capacidad de apoptosis, cada celula es inmortal por eso la celula crece de forma exponencial y nunca se detiene. Cada celula tiene la propiedad de la apoptosis sin embargo estas clulas del cncer ninguna celula se destruye. Epidemiologia Son datos del 2005 A nivel internacional es la primera causa de muerte en paises industrializados todas las mujeres que mueren por cncer es la primera. En Chile es la segunda causa en todas las edades. (minsal estadistica) El cncer de mama en ciertas edades no aparece, en las mujeres entre 45-65 aos es la primera causa de muerte en general. La mortalidad es de 14*cada 100000 habitantes Los factores de riesgo son: 1. Sexo femenino hay un 1% en hombres. 2. Ginecomastia no tratada a veces sin tener eso pueden tener cncer igual y habra retraccion es un cncer mas agresivo a nivel local. La edad es pplmente entre 45-60 aos las edades menores de 45 aos es menor. Pick entre 50 y 55 3. Edades extremas es poco el caso. Antecedentes familiares Espordico (65-70%) Sin antecedentes en dos o ms generaciones por linea materna, porque la mezcla de genes entre dre y madre dijo k fuera mal vista desde el pto de vista oncologico a esto se refiere el factor espordico. Debe haber una condicion genetica y factores ambientales que producen alteracin egentica que afecta la celula Familiar (15-25%) Varios miembros parentesco 1 o 2 grado, RR 2-3veces con respecto a la poblacin general. Hermana y madre en edad joven, RR 5-10 Cuando uno tiene una hermana y una madre el RR aumenta 5-6 veces mas. (no se justifica mastectoma profilactica)

Hereditario (5-10%) Mutaciones genes BRCA-1 y BRCA-2 (se justifica mastectoma profilctica, la reduccin del riesgo no es del 100%, siempre y cuando la mastectoma este asociado a ooferectomia osea sacar factor hormonal que condicina el crecieminto celular) Enfermedades hereditarias con otros cnceres asociados Diagnstico edades precoces Frecuentemente bilateral, multifocal Si el padre tiene cancer de mama no tiene igual riesgo para los hijos pues el riesgo esta solo con el grupo materno. Tambin se ve otro canceres asociados Antecedente personal de cncer Cncer de mama unilateral 1. RR contralateral 5 veces respecto poblacin general, por eso nunca se dan de alta, siempre deben estar en control. 2. RR contralateral 0,5-1% anual, durante 20 aos Cncer ovario, endometrio y colon

Antecedente enfermedades proliferativa de la mama, las que tiene atipias, las sin atipia sel riesgo es similar a la poblacin general. Menarquia precoz (<12 aos) asociado a menopausia tarda (>55 aos) los ciclos ovaricos son mayores, entonces cada mes habra un estimulo hormonal en la mama y habra una proliferacin y si hay condicion gentica que lo predispone puede hacer proliferacin atipica y esto llevar a cncer in situ. Edad paciente al tener primer parto trmino: 35 aos riesgo 3 veces mayor Lactancia materna: proteccin en pre-menopausia, previo a los 50 Tratamientos hormonales ACO: no esta demostrado que tenga algn efecto TRH, terapia de reemplazo hormonal: si? Relacionado con duracin tratamiento sobretodo mas de 5 aos y si ademas tiene otro factor de riesgo (acumulativo) es protectora contra osteoporosis y alteracin cardiovascular. Factores tnicos y raciales: mayor en mujeres judias Hbitos: tabaco y obesidad Formas clnicas Ndulo mamario palpable 65% Mayor consistencia que tejido vecino Mala delimitacin Determinar: Tamao Velocidad crecimiento. Con esto se ve la agresividad Existencia de dolor, los que crecen mas rapido puede haber necrosis central y esto producir dolor Relacin con piel y planos profundos Galactorragia 2%

Dolor 5% Alteraciones del pezn 7% Retraccin en relacin a tumor, el tumor esta bastante cercano al pezn y esto tracciona el pezon Eczema que no cede a tratamiento tpico, irritacion de la piel, debe mejorarse con betaetezona en crema si no mejora es por cncer, relacionado con efermedad de paget Alteraciones cutneas <1% RARA Retraccin Edema (piel de naranja) y eritema en cncer de tipo inflamatorio, son cncer de crecieminto rapido Adenopata axilar 2% Tumores no palpables Pesquisados en Mamografa de screening, meujeres que se hacen una vez al ao Importancia BIRADS. Todas las lesiones BIRADS 4 son las que caen comp. Sospechosa de cancer Diagnostico Anamnesis motivo de consulta?, preguntas obstetricas?, factores de riesgo? Examen Fsico de la mama y de la axila y espacio supra e infraclavicular Imagenolgico ECO, MAMOGRAFIA Citologa Biopsia, cuando la citologia no da la informacin suficiente Estudio de Diseminacin

Clasificacion De acuerdo a su sitio de origen Ductal se origina en las clulas de los conductos Lobulillar: en los lobulillos De acuerdo a grado de avance se clasifica en in sutu que no sobrepasa la membrana basal, los cncer que son localizados mama sin comprometer axila Loco-regionalmente avanzado mama + adenopatas regionales Diseminado metstasis a distancia (hgado, pulmn o hueso y despus cerebro, piel afceta la piel de la mama los canceres inflamatorios) Factores pronsticos de sobrevida del cncer y sobrevida libre de enfermedad 1. Compromiso axilar: el ms importante. Pacientes en que hay 3 o mas nodulos comprometidos la sobrevida cae drsticamente de un 95% a un 82% 2. Tamao tumoral: relacin directa con compromiso ganglionar y metstasis, porque un tumor pequeo ni tiene posibilidad de infiltrar ni diseminar. 3. Tipo histolgico: en los canceres ductales hay subtipos: mucinoso, tubular, medular y lobulillar tienen mayor sobrevida que los ductales clasicos u otros sub tipos. La desventaja del lobulillar es que es multicentrico

4. Diferenciacin histolgica. 5. Expresin de Receptores Hormonales 6. Expresin de Receptores de Factores de Crecimiento Epidrmico: cerb2, dos a tres aos hacen metastasis enfermedad sistemica y fallecen, a esto pacientes se les hace quimio porque el reisgo de enfermedad isstemica es alto a pesar de tener un tumor chico y sin tener ganglios comprometidos 7. Edad de la Paciente: peor sobrevida en menores de 35 aos TRATAMIENTO Se combina ciruga radioterapia, quimioterapia y hormono terapia. Carcinoma in situ Mastectoma parcial, no requiere diseccin axilar, el tratamiento local es la cirugia mas la consolidacion de la radioterapia. La radioterapia introduce una inflamcion cornica de la mama que diminuye el riesgo de recidiva local. El paciente con carcinoma in situ puede hacer otro in situ o hace run carcinoma infitrante. Y realizar hormono terapia segn receptores. NO SE REALIZA QUIMIOTERAPIA pk es una enfermedad local. Casos especiales Lesiones de gran tamao, alto grado histolgico y/o multicntrico Mastectoma Simple Considerar reconstruccin inmediata Cncer de Paget Eczema y ulceracin del pezn + clulas de Paget Diagnstico por citologa o biopsia de pezn Ciruga conservadora o mastectoma Linfonodo centinela en tumores infiltrantes asociados Tratamiento de cncer infiltrante Objetivos Sobrevida Sobrevida libre de enfermedad Calidad de vida Casos especiales: Deben ser discutidos en comit oncolgico que incluya todas las especialidades involucradas. Quirrgico Eliminar clulas cancerosas Ser el primero cada vez que sea posible Conservador Mastectoma Parcial Mastectoma Parcial + Diseccin Axilar Mastectoma Parcial + Linfonodo Centinela Radical Mastectoma Simple

Mastectoma Madden o Patey Radioterapia Optimizacin del control loco-regional (enfermedad microscpica) Disminuye riesgo de recidiva local Despus de Cx conservadora permite igual sobrevida que ciruga radical Mama y sobreimpresin de cicatriz Al tener T > 4 cm En axila al haber compromiso pericapsular En cadena supraclavicular al haber compromiso axilar Quimioterapia Control de enfermedad sistmica En T > 2 cm En compromiso axilar Al presentar factores de mayor riesgo como Edad < 35 aos Cerb2 +++ Tumor mal diferenciado Enfermedad metastsica Hormonoterapia Bloqueo de Receptores hormonales, asi las clulas mueres de inanicion Tamoxifeno Inhibidores Aromatasa 3 linea Disminuye riesgo de recidiva local y cncer contralateral Importante papel en enfermedad metastsica y paciente aosa y/o polipatologa Estadio I *Ciruga Conservadora Mastectoma Parcial + Diseccin Axilar Mastectoma Parcial + Linfonodo centinela Radical: si existe contraindicacin para RT *Radioterapia *Quimioterapia de acuerdo a factores pronsticos *Hormonoterapia segn receptores Estadio II *Ciruga 1.- Conservadora Mastectoma Parcial + Diseccin Axilar Mastectoma Parcial + Linfonodo centinela si T<3cm 2.- Radical: si existe contraindicacin para RT *Radioterapia despus de Cx conservadora *Quimioterapia de acuerdo a N, T y factores pronsticos *Hormonoterapia segn receptores

1. 2.

Casos clnicos Caso nmero 1 Mujer 45 aos Autoexamen mamario peridico desde los 20 aos Nota un bulto en el cuadrante supero externo en mama izquierda y es sensible cuando se le palpa, se lo noto hace un mes Se debe pensar en patologa benigna, por la sensibilidad Se debe pregunta cuanto ha crecido si toma hormonas si tiene relacion con algo. Es movil y bdo benigno No tiene alteracin de piel, ni de pezn Examen axilar negativo Descarga del pezn negativa Mamografia nodulo de baja densdad, bordes definidos. Mamografia anteriores.??? El ndulo es de baja densidad, y tiene una linea negra que lo rodea que e sun halo de seguridad. Esto hace pensar en un BIRADS 3, es primera vez que se ve. Puede ser un tumor de phyllodes o quiste Se debe hacer ECO si no hay ECO se punciona Los abscesos son mas irregulares no son tan redondos Caso nmero 2 Mujer de 68 aos mamografia anual de 50 a 60 aos Bulto en cuadrante interno de mama derecha a los 62 aos Lo primero que se debe pensar es en cncer. Al examen hay un tumor de consistencia aumentada, piel retraccion examen axilar negativo. Mamografia zona hiperdensa especulada. Normalmente lesione sbingnas son de baja densidad. Y bien definida Las pacientes muere de las metastasis. Diagnostico cncer bifocal de mama se confirma con bopsia ambas lesiones, bajo vision ecografica. Tto: mastectoma Es de crecimiento lento el cncer. Caso nmero 3 Mujer 52 aos mamografa screening normal conducta mamografa anual y reforzar con autoexamen mamario Mamografa a los 54 aos donde se ve microcalcificacion heteromorfa en varios grupos. Cncer in situ de bajo grado. Caso nmero 4

Mujer de 29 aos no se realiza AEM, antecedente fliar de cncer de mama. Hace tres semanas nota un bulto en la mama. Examen tumor mvil de 1,5cm ECO, puncin. No sirve mamografa porque las mujeres jvenes tienen mamas muy densas entonces no se va a notar diferencia. Se pide cuando se sospecha de algo no benigno Diagnostico mas probable es un fibroadenoma: si crecen rpido duelen y si estan muy superficiales Liquido se ve denso en la ECO