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leS DpASSeMeNtS DHoNoRAIReS DeS MDeCINS

EN BRETAGNE

Rgion Bretagne

leS tuDeS De l'ARS BRetAGNe - N2 06/2012

La Bretagne, rgion de France la moins touche par les dpassements d'honoraires


Ce deuxime numro de la collection les tudes de lARS revt un caractre nouveau tant co-ralis avec un partenaire important de lARS Bretagne : lAssurance Maladie Bretagne. Au cur de ce numro : la question des dpassements dhonoraires des mdecins. Un sujet dactualit, incontournable dans ltude de laccs aux soins de la population. En effet, ces dpassements ne sont pas systmatiquement pris en charge par les organismes complmentaires et psent donc directement sur les mnages. Pour un clairage rgional, un tat des lieux a t ralis. Il porte sur les dpassements pratiqus en Bretagne par les mdecins libraux et les praticiens hospitaliers autoriss exercer une activit librale. Parmi les constats, quelques tendances signicatives : la Bretagne se prsente comme la rgion o le poids des dpassements dans les honoraires des mdecins libraux est le plus faible : 3,1 % du total des honoraires totaux en 2009 (contre 11 % au niveau national), ce rsultat tant stable en 2011 (3,3 % des honoraires) ; les dpassements varient selon les spcialits Au-del de ces constats, pour une meilleure information des assurs sociaux sur les dpassements d'honoraires, l'Assurance Maladie propose sur son site internet ameli-direct la liste des professionnels de sant et les tarifs pratiqus. Une information utile pour un choix clair. Alain Gautron Alain piton

Directeur gnral - ARS Bretagne Directeur de la coordination de la gestion du risque de lAssurance Maladie de Bretagne

Mthodologie
Les donnes de France mtropolitaine et des rgions prsentes dans la premire partie de ltude sont issues du site Eco-sant. Ces donnes sont fournies par lAssurance Maladie, et sont extraites du systme national inter-rgime SNIR . Les rsultats portent sur lanne 2009. An danalyser plus nement la situation en Bretagne, une extraction de donnes a t ralise partir du systme dinformation du rgime gnral de lAssurance Maladie sur les annes 2010 et 2011. Les donnes des sections locales mutualistes ne sont pas incluses dans le champ de ltude. Lanalyse sappuie sur lensemble de lactivit librale des mdecins, quel que soit leur mode dexercice. Lactivit tudie comporte les consultations, les visites et les actes techniques mdicaux. Le terme omnipraticien regroupe les mdecins gnralistes ainsi que les mdecins ayant un mode dexercice particulier. Parmi ces disciplines, on identifie par exemple la mdecine du sport, lacupuncture ou lhomopathie.

Principes gnraux de rmunration des mdecins


Un mdecin peroit une rmunration pour les soins quil dispense, quils soient prodigus en secteur libral - en cabinet de ville ou en tablissement de sant priv ou lhpital public. Dans le secteur libral, la rmunration dun mdecin est base sur son activit : consultations, visites, actes techniques. Si le mdecin a choisi dadhrer la convention mdicale (encadr 1), ses patients sont rembourss sur la base des tarifs conventionnels. Dans le cas contraire, lacte sera rembours au patient sur la base dun tarif dautorit (exemple : 0,43 pour une consultation). lhpital public, le mdecin est salari. Seuls les praticiens hospitaliers exerant temps plein peuvent tre autoriss exercer une activit librale sous certaines conditions : 1 / leur activit librale doit tre de mme nature que leur activit hospitalire, 2 / leur activit librale ne doit pas excder 20 % de leur activit totale, 3 / leur activit librale doit tre limite deux demi-journes par semaine. Le Directeur de lAgence Rgionale de Sant doit approuver le contrat dactivit librale des praticiens qui en font la demande.
n encadr 1 / Le secteur conventionnel des mdecins libraux Les mdecins conventionns en secteur 1 doivent appliquer les tarifs opposables, sauf exigence particulire du malade. Pour les mdecins spcialistes, un dpassement, plafonn, est autoris pour les patients qui se situent en dehors du parcours de soins. Les mdecins conventionns en secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres, dans et en dehors du parcours de soins, dans le respect du tact et mesure. Dans tous les cas, les dpassements dhonoraires ne sont pas rembourss par lAssurance Maladie.

Quand parle-t-on de dpassement dhonoraires ?


Le tarif dun acte se dcompose de la faon suivante (graphique 1) : le tarif x par la convention mdicale (sauf pour les actes honoraires libres, encadr 2), compos lui-mme de la partie rembourse par lAssurance Maladie et du ticket modrateur, le dpassement dhonoraires qui peut tre pratiqu dans certains cas. Le ticket modrateur est en gnral entirement rembours par les organismes complmentaires. Le remboursement des dpassements dhonoraires est quant lui extrmement variable et dpend du contrat souscrit par lassur. Un dpassement des tarifs conventionnels est autoris dans les cas suivants :
n

1 / lorsque le patient consulte un mdecin conventionn en secteur 2, pouvant pratiquer des dpassements dhonoraires avec tact et mesure, 2 / lorsque le patient consulte un mdecin conventionn en secteur 1 : - pour exigences particulires (par exemple, une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet), - en dehors du parcours de soins coordonns (non respect du dispositif du mdecin traitant). Depuis le 1 er fvrier 2009, en cas de dpassement d'honoraires, les professionnels de sant sont tenus de remettre leur patient une information crite pralable ds lors que le montant des honoraires facturs

est gal ou suprieur 70 , dpassement d'honoraires inclus.

On parle de dpassement dhonoraires lorsque le prix factur au patient est suprieur au tarif conventionnel.
encadr 2 / Un cas d'honoraires libres : les traitements d'orthodontie Certains actes ne sont pas associs des tarifs plafonns par la convention mdicale. Les traitements d'orthodontie, par exemple, sont rembourss sur la base de tarifs dits de responsabilit, trs souvent infrieurs leur cot rel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d'orthodontie est libre. Le chirurgien-dentiste ou le mdecin stomatologiste est cependant tenu de fixer ses honoraires avec tact et mesure et den informer le patient pralablement au moyen d'un devis crit.
n

Graphique 1 / Dcomposition du tarif d'un acte factur au patient avec un dpassement

Dpassement dhonoraires Tarif de convention


(dont participation forfaitaire 1)

Ticket modrateur

Reste charge pour le patient

Montant rembours par lAssurance Maladie

Exemple : le tarif de convention dune consultation auprs de son mdecin traitant (un mdecin gnraliste conventionn en secteur 1) est de 23 . Sur ce montant, l'Assurance Maladie rembourse 70 %, soit 16,10 auquel elle soustrait 1 au titre de la participation forfaitaire. Le remboursement est donc de 15,10 et le montant demeurant la charge du patient est de 7,90 . Dans le cas dun dpassement (la consultation est facture 25 ), le montant restant la charge du patient est de 7,90 auquel on ajoutera le montant du dpassement (soit 2 ).

Rgion Bretagne

En Bretagne, la part des dpassements dans les honoraires est moins leve que dans le reste de la France
En 2009, les dpassements de tarifs reprsentaient 11 % des honoraires totaux des mdecins exerant une activit librale en France mtropolitaine (graphique 2). On constate des carts importants selon les rgions. Trois dentre elles se distinguent par une part de dpassements dans les honoraires plus leve que le niveau national : lIle-de-France avec 23,9 %, Rhne-Alpes avec 15,4 % et Alsace avec 12,9 %. Avec 3,1 % en 2009, la Bretagne est la rgion o le poids des dpassements dhonoraires est le plus faible. Ces disparits sexpliquent notamment par la part de mdecins conventionns en secteur 2. Le graphique 3 illustre la corrlation entre le poids des dpassements dhonoraires et la proportion de mdecins en secteur 2. En Bretagne, moins de 10 % des mdecins sont conventionns en secteur 2 (contre 24,9 % au niveau national).
n

Graphique 2 / Poids des dpassements dans les honoraires des mdecins par rgion
Ile-de-France Rhne-Alpes Alsace 12,9 10,0 8,9 8,4 7,3 7,1 6,6 6,3 6,2 5,9 5,8 5,5 5,4 5,2 5,0 5,0 4,9 4,8 4,5 3,1 0 5 10 15 20 25 30 Poids des dpassements dans les honoraires totaux (en %) France mtropolitaine : 11,0 % 15,4 23,9

Provence-Alpes-Cte dAzur Aquitaine Bourgogne Centre Champagne-Ardenne Nord-Pas-de-Calais Picardie Basse-Normandie Haute-Normandie Languedoc-Roussillon Auvergne Pays de la Loire Poitou-Charentes Corse Lorraine

En Bretagne, la faible part des dpassements dans les honoraires sexplique notamment par une proportion moins importante de mdecins en secteur 2.

Limousin Franche-Comt Midi-Pyrnes Bretagne

Champ : actes rembourss en 2009 par lensemble des rgimes obligatoires dAssurance Maladie et raliss par les mdecins conventionns (hors praticiens hospitaliers exerant une activit librale) Source : EcoSant (CNAMTS), exploitation ARS Bretagne

Graphique 3 / Poids des dpassements dans les honoraires des mdecins selon la proportion de mdecins libraux conventionns en secteur 2
Proportion de mdecins libraux en secteur 2 (en %) 50
46,2

45 40 35 30 25 20 15

Ile-de-France

9,5

10 5 0 0

Bretagne

3,1

5 10 15 20 Poids des dpassements dans les honoraires totaux (en %)

23,9

25

Champ : actes rembourss en 2009 par lensemble des rgimes obligatoires dAssurance Maladie et raliss par les mdecins conventionns (hors praticiens hospitaliers exerant une activit librale) Source : CNAMTS (EcoSant), exploitation ARS Bretagne

En Bretagne, des pratiques de dpassements similaires en ville ou l'hpital public


Une analyse plus ne issue des bases de lAssurance Maladie montre que la situation bretonne reste stable en 2011 : le poids des dpassements dans les honoraires totaux des mdecins libraux est de 3,3 %. Le mode dexercice (intgralement libral ou mixte) ninue pas sur la pratique des dpassements (graphique 4). En effet, les dpassements dhonoraires des mdecins conventionns en secteur1 reprsentent seulement 0,3 % de leurs honoraires totaux, et ce quel que soit le mode dexercice. Quant au poids des dpassements dans les honoraires des mdecins conventionns en secteur 2, il est nettement plus important que celui observ pour les mdecins de secteur 1 : prs dun quart de leurs honoraires sont des dpassements.
n raphique G

4 / Poids des dpassements dans les honoraires totaux selon le mode dexercice et le secteur conventionnel
25 % 22,6% 23,7%

Part des dpassements dans les honoraires

20 %

15 %

10 %

En Bretagne, lessentiel des dpassements (92,3 %) est ralis par les mdecins de secteur 2 qui ne reprsentent que 9,9 % de lensemble des mdecins bretons.

5% 0,3% 0,3% Secteur 1 Secteur 2 Exercice intgralement libral (cabinet de ville, clinique prive) Exercice mixte (praticiens hospitaliers exerant une activit librale lhpital)

0%

Champ : actes rembourss par le Rgime Gnral en 2011 et raliss par lensemble des mdecins conventionns Source : systme dinformation du rgime gnral dAssurance Maladie, exploitation ARS Bretagne

encadr 3 / Les dpassements dhonoraires des praticiens hospitaliers La rgion Bretagne compte 1 433 praticiens hospitaliers temps plein (PHTP) exerant lhpital public. Parmi eux, 194 praticiens ont t autoriss pratiquer une activit librale, dont 34 sont conventionns en secteur 2. Les praticiens exercent sur lensemble des huit territoires de sant mais sont davantage reprsents dans les territoires comprenant un centre hospitalier universitaire (les territoires 1 et 5 concentrent 42 % des praticiens hospitaliers exerant une activit librale). NoMBRe De pRAtICIeNS HoSpItAlIeRS eXeRANt uNe ACtIvIt lIBRAle Territoire de sant 1 (Brest, Carhaix, Morlaix) Territoire de sant 2 (Quimper, Douarnenez, Pont-lAbb) Territoire de sant 3 (Lorient, Hennebont) Territoire de sant 4 (Vannes, Plormel, Malestroit) Territoire de sant 5 (Rennes, Redon, Fougres, Vitr) Territoire de sant 6 (Saint-Malo, Dinan) Territoire de sant 7 (Saint-Brieuc, Lannion, Guingamp) Territoire de sant 8 (Loudac, Pontivy) Rgion Bretagne 30 24 19 22 52 12 21 13 194 pARt DeS DpASSeMeNtS DANS leS HoNoRAIReS totAuX (eN %) 8,6 0,7 0,2 1,1 10,6 0,1 3,9 0,1 4,8 FRQueNCe DeS ACteS AveC DpASSeMeNt (eN %) 8,3 4,4 0,6 4,5 25,7 0,6 9,8 0,6 9,0

Les dpassements dhonoraires des praticiens hospitaliers autoriss pratiquer une activit librale en 2011 slvent 4,8 % du montant total des honoraires. Les territoires 1 et 5 prsentent une part plus importante de dpassements dans les honoraires pour des raisons lies la prsence des centres hospitaliers universitaires (qui accueillent en proportion plus de chirurgiens en secteur 2). Toutefois, lactivit librale des praticiens hospitaliers est relativement peu importante et gnre au total peu de dpassements (2,1 % du montant total des dpassements de la rgion sont raliss par ces mdecins).
Champ : actes rembourss par le Rgime Gnral en 2011 et raliss par lensemble des mdecins hospitaliers exerant une activit librale lhpital Source : systme dinformation du rgime gnral dAssurance Maladie, exploitation ARS Bretagne

Rgion Bretagne

En secteur 2, des pratiques qui varient selon la spcialit du mdecin


Pour les spcialits de secteur 1, la frquence des actes avec dpassement, toutes spcialits confondues, ne dpasse jamais 10 %. Pour les spcialits de secteur 2, les pratiques de dpassements varient fortement (graphique 5). Ainsi, la frquence des actes avec dpassement passe de prs de deux actes sur dix chez les anesthsistes prs de neuf actes sur dix chez les dermatologues. De mme, le poids des dpassements dans les honoraires totaux des mdecins conventionns en secteur 2 passe de 4 % environ chez les anesthsistes 34 % chez les dermatologues. La part des dpassements dans les honoraires totaux est dautant plus leve que la frquence des actes avec dpassement est importante, exception faite de la chirurgie plastique et reconstructrice, qui pratique des dpassements, en montants, plus levs que les autres spcialits.
n raphique G
100%

5 / Poids des dpassements dans les honoraires selon la frquence des actes avec dpassement (mdecins de secteur 2)
Dermatologie Gyncologie Ophtalmologie Chir. ortho. Autres omnipraticiens Gnralistes Rhumato. Chir. gnrale Rhumatologie Chir. plastique & reconstructrice

Frquence des actes avec dpassements (mdecins de secteur 2)

87,6%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Chir. uro. ORL Chir. viscrale

17,9%

10% 0% 0%

Plus la part des dpassements dans les honoraires totaux est leve, plus la frquence Anesthsie-ra. des actes avec dpassement est importante
Chir. vasculaire
4,3%

10% 20% 30% 40% 50% Poids des dpassements dans les honoraires (mdecins de secteur 2)

34,1%

60%

Champ : actes rembourss par le Rgime Gnral en 2011 et raliss par les mdecins conventionns en secteur 2 (hors mdecins hospitaliers) Source : systme dinformation du rgime gnral dAssurance Maladie, exploitation ARS Bretagne

Des carts lis la rpartition de loffre de soins en secteur 2 sur le territoire breton
Lanalyse des donnes lchelle des dpartements et des territoires de sant montre quelques diffrences dans la part des dpassements dhonoraires (graphique 6). Ainsi, entre le territoire n3 et le territoire n5, la part des dpassements est suprieure de prs de 10 points.
6
n raphique G

6 / Poids des dpassements dans les honoraires et proportion de chirurgiens, dophtalmologues, de dermatologues et de gyncologues (mdecins de secteur 2)*
Dpartement 22 Dpartement 29 Dpartement 35 Dpartement 56 56% 56% 47% 55% 56% 44% 52% 57% 53% 47% 80% 60% 40% 20% 15% 21% 25% 23% 21% 20% 40% 48% 21% 24% 25% 19% 24% 23%

Ces carts sexpliquent essentiellement par une rpartition diffrente des spcialits sur les territoires de sant. Sur le territoire 5, 57 % des mdecins en secteur 2 sont des chirurgiens, des ophtalmologues, des gyncologues et des dermatologues (spcialits prsentant les plus forts dpassements) contre 44 % sur le territoire n3.

Territoire de sant n1 Territoire de sant n2 Territoire de sant n3 Territoire de sant n4 Territoire de sant n5 Territoire de sant n6 Territoire de sant n7

Poids des dpassements dans les honoraires des mdecins de secteur 2 Proportion de chirurgiens, ophtalmologues, dermatologues et gyncologues parmi les mdecins de secteur 2
* Les rsultats du territoire 8 ne sont pas prsents car leffectif de mdecins en secteur 2 est infrieur 10 Champ : actes rembourss par le Rgime Gnral en 2011 et raliss par les mdecins conventionns en secteur 2 (hors mdecins hospitaliers), recensement des mdecins libraux en exercice au 01/01/2011 Source : systme dinformation du rgime gnral dAssurance Maladie, exploitation ARS Bretagne

La part des dpassements dans les honoraires des mdecins na pas augment en Bretagne entre 2010 et 2011
Entre 2010 et 2011, tous secteurs confondus, la part des dpassements dans les honoraires totaux est stable (- 0.1 point par rapport 2010). Pour certaines spcialits, la part des dpassements dans les honoraires augmente : les gyncologues (+ 1,3 point), les chirurgiens (+ 0,5 point) et les psychiatres (+ 0,3 point). Pour dautres spcialits, la part des dpassements dans les honoraires diminue : les ophtalmologues (- 0,6 point), les omnipraticiens (- 0,3 point) et les rhumatologues (- 0,2 point).
n Poids

des dpassements dans les honoraires des mdecins (en %) et volution entre 2010 et 2011 volutIoN 2010 / 2011 (eN poINtS) + 0,5 - 0,6 + 1,3 + 0,1 + 0,3 - 0,2 + 0,1 + 0,3 - 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 - 0,1

2011 Chirurgiens* Ophtalmologues Gyncologues Dermatologues Psychiatres Rhumatologues ORL Neurologues Omnipraticiens Pdiatres Anesthsistes Gastro-entrologues Cardiologues Pneumologues ensemble

14,9 10,6 9,3 6,0 4,9 3,6 3,3 2,8 1,4 1,4 0,8 0,4 0,2 0,0 3.3

* Chirurgie orthopdique et traumatologique, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie gnrale, chirurgie thoracique, chirurgie urologique, chirurgie vasculaire, chirurgie maxillo-faciale Champ : actes rembourss par le Rgime Gnral en 2010 et 2011 et raliss par lensemble des mdecins conventionns (y compris mdecins hospitaliers) Source : systme dinformation du rgime gnral dAssurance Maladie, exploitation ARS Bretagne

L'information sur les tarifs disponible sur Ameli-direct.fr


Depuis 2007, l'Assurance Maladie offre la possibilit aux assurs de consulter, via Internet, les tarifs des consultations et des actes techniques de l'ensemble des mdecins gnralistes et spcialistes (secteur 1 et 2). Ameli-Direct.fr permet de connatre les tarifs pratiqus par les mdecins et la base de remboursement retenue par l'Assurance Maladie. Ce service contribue l'amlioration de l'accs aux soins des assurs par une meilleure information sur les tarifs et les ventuels dpassements d'honoraires pouvant tre pratiqus par les mdecins bretons.
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Directeur de publication : Alain Gautron Auteurs : ARS Bretagne : Sverine Baubinnec-Caradec, Christelle Diodat, Sophie Pchillon, Aurlie Qumner ; Assurance Maladie : Stphanie Bouric, Jean-Baptiste Calcoen, Catherine Le Nel Conception graphique : 1440 Publishing - Iconographie : Photos Fotolia, Shutterstock - Impression : Groupe Edicolor Dpt lgal : parution - N ISSN : 2256-7739

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