EDEMA AGUDO DE PULMON

Eduardo Contreras Ziga Instructor Salamandra Residente Medicina Interna

Existen 2 tipos deferentes de edema pulmonar que sucede en los humanos: el cardiognico tambin llamado edema hemodinmica y, el no cardiognico conocido tambin como injuria pulmonar o sndrome de distress respiratorio en el adulto. Aunque la causa es diferente, clnicamente puede ser difcil distinguir entre estos dos tipos de edema pulmonar; sin embargo, es importante hacer una diferenciacin en la etiologa ya que, esto tiene implicaciones en la teraputica y, el pronostico del paciente. Se produce una acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los alvolos, en los bronquios y bronquiolos; resultante de la excesiva circulacin desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El lquido se filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvolos y bronquios. En el edema pulmonar cardiognico obedece a un incremento en la presin hidrosttica que supera la capacidad de drenaje del tejido linftico perialveolar. Caractersticamente la barrera endotelial se encuentra intacta. En el edema pulmonar no cardiognico se produce una disrupcin en la barrera endotelial por un proceso inflamatorio permitiendo el ingreso de lquidos y, algunos solutos al espacio alveolar. La presin hidrosttica suele estar normal.

Tomado de New England Journal of Medicine 353:26, Diciembre 29 2.005

ETIOLOGIA Edema pulmonar cardiognico. Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca, con elevacin de las presiones ventriculares izquierdas al final de la distole, auricular del mismo lado, venosas y de capilar pulmonar. El primer paso en el mecanismo del edema es el aumento de la presin hidrosttica o la sobrecarga de lquidos. El lquido comienza a abandonar el espacio vascular cuando la presin hidrosttica capilar sobrepasa la presin coloidesmtica. Algunas causas del edema pulmonar cardiognico son: a. Administracin excesiva de lquidos b. Arritmias c. Miocarditis d. Embolismo pulmonar e. Infarto del miocardio f. Insuficiencia renal g. Insuficiencia ventricular izquierda Edema pulmonar no cardiognico. En esta clase de edema pueden jugar varios factores como el aumento de la permeabilidad capilar, la insuficiencia linftica, la disminucin de la presin intrapleural y la disminucin de la presin onctica. Respecto al aumento de la permeabilidad capilar, el edema pulmonar suele evolucionar como consecuencia de procesos infecciosos y/o inflamatorios que desarrollan hipoxia alveolar y el sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. Otra causa de edema pulmonar es la disminucin de la presin intrapleural que crea un efecto de aspiracin sobre los capilares pulmonares, permitiendo que el lquido pase a los alvolos.

Aunque la disminucin de la presin onctica es un trastorno poco frecuente puede ser causante de edema pulmonar en las transfusiones excesivas, la uremia y la hipoproteinemia.

MANIFESTACIONES CLINICA

La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta. El paciente est sentado ya que no tolera el decbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto), la respiracin es superficial y tambin existe taquicardia. Las cifras de presin arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes no conocidos como hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y en ocasiones tambin hay cianosis.

En el trax puede observarse el empleo de los msculos accesorios de la respiracin (tirajes intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y rosado.

La exploracin cardiolgica se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deber buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitir establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca.

DIAGNOSTICO

1. Radiografa de Trax

La radiografa de trax es el estudio ms til para el diagnstico en conjunto con la historia clnica del edema pulmonar agudo, ya que muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos

campos pulmonares. Cuando los grados de hipertensin venocapilar pulmonar son menores, podrn observarse otros datos como son: la redistribucin de flujo a los vrtices, la cisura interlobar visible, las lneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en "alas de mariposa"; la presencia de cardiomegalia orientar hacia el diagnstico de insuficiencia cardaca, mientras que la ausencia de ella hablar de disfuncin diastlica.

2. Electrocardiograma No es de gran ayuda para diagnosticar el edema agudo de pulmn, pero s puede serlo para identificar las posibles causas del evento agudo como la existencia de signos de Infarto Agudo de Miocardio, de crecimiento cavidades cardiacas, de taquiarritimias o bradiarritmias subyacente. 3. Gases Arteriales En estadios iniciales aparece hipoxemia, y alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metablica. 4. Hemograma Completo: La anemia como la poliglobulia (HTO >50%) pueden ser la causa de la descompensacin cardiaca. 5. Enzimas Cardiacas Enzimas cardiacas: Se elevan en caso de un evento coronario agudo que, pudiera ser la patologa de base desencadenante del edema pulmonar agudo. de

y de cardiopata

TRATAMIENTO

El manejo teraputico de esta grave complicacin tiene tres objetivos:

1. Disminuir la presin venocapilar. 2. Mejorar la ventilacin pulmonar. 3. Tratamiento de la enfermedad causal.

1. Medidas que disminuyen la hipertensin venocapilar.

a) Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazn.

b) Nitroglicerina por va sublingual o endovenosa. La administracin de este frmaco tiene un poderoso efecto venodilatador que reduce drsticamente el retorno venoso y la congestin pulmonar. En caso necesario pude utilizarse de manera endovenosa segn la severidad del cuadro.

c) La administracin intravenosa de furosemida a razn de 20 a 60 mg. promueve con gran rapidez la movilizacin de lquidos del intersticio pulmonar hacia el rin, por lo que reduce con gran eficiencia la congestin pulmonar.

e) Nitroprusiato de sodio. Este poderoso vasodilatador mixto se administra por va intravenosa a razn de 0.3 a 0.8 g/kg/min. Cuando el edema agudo del pulmn es consecutivo a insuficiencia ventricular izquierda por crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es de eleccin para el tratamiento del edema pulmonar. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la poscarga y con ello mejora la funcin ventricular y el gasto cardaco, y por otro lado, el efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazn y la congestin pulmonar.

2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar.

a) Administracin de oxgeno mediante puntas nasales a razn de 4 litros por minuto.

b) Aminofilina 250 mg. muy lenta por va IV; su efecto broncodilatador mejora la ventilacin pulmonar as como su efecto diurtico potencia la accin de la furosemida. (Esta muy debatido su uso actualmente)

3. Tratamiento de la enfermedad causal

a) La mayora de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas contina el cuadro clnico, se requiere la intubacin del paciente para administrarle asistencia mecnica a la ventilacin pulmonar, especialmente la presin positiva respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de las vas respiratorias pequeas y con ello asegura la ventilacin alveolar.

b) Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere la administracin de inotrpicos positivos (Dobutamina, Milrinone, Dopamina) rpida adems de las medidas para reducir la presin capilar y mejorar la ventilacin pulmonar.

c) El edema pulmonar que es causado por disfuncin diastlica, usualmente se presenta en la evolucin de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las medidas que reducen la presin capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilacin pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de isquemia miocrdica como lo son la administracin de beta bloqueadores o calcio antagonistas, ya que estos frmacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la relajacin ventricular.