TRATAMIENTO DE LA DM

Criterios para el Diagnstico de la Diabetes: 1. 2. 3. 4. Sntomas + glicemia casual 200mg/dl GPA 126 mg/dl (repetida) 2-horas postcarga (75g) en POGT 200 mg/dl A1c > 6,5%

Evaluacin inicial DM t 2 Glicemia en ayunas Hemoglobina A1c Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicridos). Creatinina srica, para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG) segn frmula. Orina completa Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria.

Bsqueda dirigida a ver dao de rganos blancos: Retina: Fondo de ojo. Cardiovascular (CV): EKG Riones: Laboratorio Nervios perifricos y pies: ex. Fsico.

Objetivos Teraputicos: El paciente debe sentirse mejor, debe quitarse la sed, el orinar tanto, el decaimiento. Prevenir o reducir la incidencia de complicaciones micro y macro vasculares. Y para eso no basta con que yo controle solo la glicemia, hoy en da se sabe que solo la glicemia no es suficiente y hay que controlarle la presin y los niveles de colesterol para tener un buen resultado en ese sentido. Control de glicemia con Hb glicosilada bajo 7% y presin arterial bajo 130 y <80. El colesterol, el objetivo central es el que se deposita en las arterias (el LDL) y, en el diabtico debe ser menor a 100 y, si este es diabtico, ya tuvo un infarto o tiene una enfermedad vascular, tiene que ser menor a 70. Si adems logro que los triglicridos bajen y el colesterol total tambin, fantstico, pero el objetivo de control central es el LDL.

MODALIDADES TERAPUTICAS
Medidas no farmacolgicas: o Educacin o Alimentacin saludable o Ejercicio o Suspender tabaquismo Medidas farmacolgicas o Hipoglicemiantes orales o Incretinas o Insulina

La ciruga no est aqu como una opcin de tratamiento, porque aun no est validado, pero cuando egresemos, tal vez el algoritmo sea distinto. Para un obeso usamos la terapia no farmacolgica idealmente, porque los hipoglicemiantes orales a lo mas van a hacer bajar 4 kg al ao, por lo que un paciente que pesa ms de 100 Kg, no es nada bajar 4 Kg al ao.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
El primer paso es establecer una relacin armoniosa con el paciente para apoyarlos en los cambios de estilo de vida y lograr su adherencia al tratamiento y control. Esto no se aplica solo para la Diabetes, sino para todas las enfermedades y mbitos con el paciente. El segundo paso es que las personas con Diabetes deben asumir su responsabilidad en el manejo y control de su enfermedad. Educacin Consiste en: Tener claras las caractersticas de su enfermedad. Automonitoreo glicemia (HGT) Importancia del control para evitar complicaciones (objetivos). Educacin nutricional. Cuidado en prevencin pie diabtico: la principal causa de amputacin en perodo de no guerra. Hay una amputacin de pie por diabetes cada 30 min en el mundo.

Modificacin estilo de vida: Alimentacin saludable Actividad fsica Eliminar el tabaquismo.

Educacin nutricional La consejera personalizada dirigida a reducir ingesta de:

Grasas saturadas (<7% de las caloras totales), Grasa total (<35% del total de las caloras), Azcar, Aportar 50 60% de las caloras totales en H de C, aumentando el consumo de verduras.

Esto puede lograr cambios en el HB A1c del 1 al 2%. Recomendacin de ejercicio Al menos 150 min/semana de actividad aerbica de intensidad moderada (50 -70% FC max). Ejercicios de resistencia 3 v/semana. Aumentar actividad diaria uso escaleras, caminar.

Beneficios: Aumenta la cantidad de mitocondrias en el musculo, lo que aumenta el gasto metablico, mejora la masa muscular y en el paciente que no hace ejercicio, permite que mejore el equilibrio, la postura y este en una mejor condicin para hacer el ejercicio aerbico. Tiene un potente mecanismo para mejorar el disco duro, tiene un gran componente emocional. Mejora factores de riesgo CV. Mejora el control del peso. Mejora el control glicmico aumentando la sensibilidad a la insulina. Reduce las dosis de insulina o hipoglicemiantes orales. Mejora la calidad de vida Bienestar general.

Evaluacin previa al ejercicio. Determinar control glicmico Evaluar: Enf. CV Hipertensin no controlada Retinopata o edema macular. Neuropata perifrica y autonmica.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Hipoglicemiantes orales: medicamentos reguladores de la glicemia. Moduladores de incretinas o Incretina mimticos o Inhibidores de DPP4 Insulinas

Se sabe que hoy en da todo paciente diabtico en casos puntuales como los pacientes que debutan de Diabetes se les da Medidas no farmacolgicas y Metformina. El MINSAL dice que a pacientes que no tienen la glicemia sobre 200 y sin otros factores de riesgo, se les da solo cambio de vida. Pero la Dra. dice que ella no est de acuerdo, porque el medicamento es econmico y no hace dao. El paciente que debuto con diabetes tiene una gran resistencia a l insulina y la clula hace mucho esfuerzo por secretar la hormona. Entonces la Metformina prolongara la vida de la cel . Es importante fijarse a donde va a ir a actuar ese frmaco, en que elemento de la fisiopatologa de la enfermedad, estar funcionanando. Cuando yo uso inhibidores de la glicosidasa, voy a ir a tratar de limitar la absorcin de glu en el intestino, es un efecto muy suave y leve y se usa muy poco y disminuye muy poco la A1c y tiene efectos adversos. Lo que mas se usa es la metformina, y claramente es un insulino sensibilizador.

Metformina Mejora sensibilidad del tejido heptico (y tejidos perifricos ) Hgado: Principal efecto disminucin de produccin heptica de glucosa ( Inhibe glicgenolisis y neoglucognesis)

Msculo: Aumenta en 10 a 40% sensibilidad insulina en msculo por > actividad tirosin-quinasa ligada al receptor de Insulina, aumento nmero y actividad de GLUT 4, aumento en la sntesis de glicgeno. Desventajas Efecto adverso: GI, Diarrea y nausea. Contraindicada en falla renal (<30ml/min VFG) Suspender si se utiliza medio de contraste yodado. Disminucin de absorcin vit B12 (raro). Muy rara incidencia de acidosis lctica (1:100000)

Ventajas Reduce HbA1c en 1,5% Bajo riesgo de hipoglicemia. Peso estable o leve prdida. Puede mejorar el perfil lipdico. Puede combinarse con otros frmacos.

*Es muy importante que sepamos que puede dar complicaciones gastrointestinales, porque le ha tocado ver a pacientes que van de gastroenterlogo en gastroenterlogo estudindose la diarrea y les han hecho todo tipo de exmenes y nadie les haba dicho que era por la Metformina. La metformina se titula, se da de a poco y despus se aumenta la dosis, para evitar las complicaciones y, si dan, desaparecen con el uso. Reduccin para acidosis lctica Monitorizacin regular de la funcin renal Usar la dosis ms baja y efectiva Impedir deshidratacin o hipoxemia Evitar en pacientes con enfermedad heptica o consumo excesivo de etanol Discontinuar antes de un procedimiento quirrgico o estudio de radiocontraste intravascular

Tiazolidinedionas Insulinosensibilizador Mecanismo de accin: o Mejora sensibilidad a Insulina (msculo y grasa) o Modulador del PPAR - Potencia: o Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3% Efectos adversos: edema, aumento de peso, fracturas, ICC.

Molcula que entra y atraviesa la membrana celular y se unen a los PPAR y estimula la produccin de los GLUT 4 y favorece que salgan a la superficie. El problema es que no solo existen los PPAR y su accin se puede multiplicar a otros sistemas.

Sulfonilureas Aumentan la secrecin de insulina, son secretagogos. Ventajas Reduce HbA1c en 1,5% Econmicas Dosis una vez/da Bien toleradas. Desventajas E. Adverso: hipoglicemia. Ganancia de peso Precaucin en los ancianos Contraindicadas en embarazo y falla renal.

Es una droga que aumenta la secrecin de insulina sin control, no solo cuando como, sino siempre y esto significa riesgo de hipoglicemia. Acta en un receptor de la membrana de la clula y genera una respuesta metablica que sale explicado en el paper, donde hay una depolarizacion celular que cierra los canales de K y entra Ca y favorece la movilizacin de los lpidos y se mueven los grnulos de Insulina preformados y sale la insulina al torrente sanguneo. Hipoglicemia: la principal causa de hospitalizacin en mayores. Porque en estos pacientes hay falla renal y otros elementos que hacen que la sulfonilurea cause la hipoglicemia. En general son leve a moderada pero los ancianos se hospitalizan. La mas importante (y la que tenemos que saber) es la GLibenclamida, pero hay mas. La dosis es de 1 comprimido de 5mg al da, mas de 4 no hace ningn efecto. Medicamento Dosis equivalente (mg) Glibenclamida* 5 Dosis diaria mxima (mg) 20 Vida media (h) 10 Duracin de Va de la accin eliminacin 18-24 Renal 50% Biliar 50%

Glinidas Ventajas Rpido comienzo de duracin corta 3 a 4 hras Restaura primera fase secrecin de insulina. Menos hipoglucemia que con sulfonilureas Se puede combinar con Metformina Restauran la primera fase de la secrecin de insulina, se puede decir que son ms fisiolgicas. Pero hay que tomarlas varias veces al dia y son mas caras. Absorcin de carbohidratos: Glucosidasas . inhibidores de Desventajas Dosis diaria mltiple Mayor costo que sulfonilureas Contraindicada en embarazo, I. renal, Falla Heptica.

La carbosa son los inhibidores de la glucosidasa y son de accin muy leve. Son capaces de retardar la absorcin de H. de C. entonces en el tejido intestinal, tenemos la glucosidasa que permite el paso de los polisacridos. Cuando doy un inhibidor de esa enzima, se une a ese receptor de forma reversible y es por un rato, entonces se absorbe ms abajo igual, pero permite dar al sistema un tiempo para producir la insulina necesaria para ir controlando lo que va entrando. El efecto es muy suave y adems tiene intensos efectos secundarios a nivel intestinal, como meteorismo, distencin, etc. Incretinas Son la nueva generacin de drogas para la diabetes. Surgieron del estudio del GLP-1 que nosotros tenemos. GLP-1 (glucagon like peptide 1) en presencia de glucosa: estimula insulina e inhibe secrecin de glucagon. Es un elemento que es secretado a nivel intestinal por las clulas L y que favorece la secrecin de insulina frente a la comida. o Incretina mimetico: anlogo de GLP-1 Inhibidor de DPP-IV (oral).

Gliptinas. Para eso los investigadores descubrieron que hay un animal (Gila Monster) que tiene una saliva que tiene un GLP de la misma secuencia que el del humano. As lo estudian y ven que tiene el 50% de similitud y hacen genticamente una droga que se llama exenatide. Lo

importante de esto es que nosotros lo tenemos que inyectar una vez al da. Est saliendo uno que se inyecta una vez a la semana. El glp 1. No solo estimula la secrecin de insulina, sino que tiene otros efectos beneficiosos para el paciente. Cuando ingiero un alimento, aumenta el GLP-1. la clula secreta insulina dependiente de glucosa en la sangre. Tambin se dice que afecta a las clulas , inhibiendo la produccin de glucagon y a nivel del hgado disminuye la salida de glucosa y en el estmago regula el vaciamiento gstrico y a nivel central promueve la saciedad y regula el apetito. El paciente baja 3 o 4 kg en promedio, pero tiene efectos colaterales significativos. Produce nauseas y sensacin nauseosa permanente. Entonces quieren ver si con tanta nausea no come o porque efectivamente el medicamento disminuye el apetito. Entonces el anlogo de GLP-1 (Exenatide): Aumenta secrecin de insulina dependiente de glucosa. Reduce secrecin de glucagn postprandial. Enlentece el vaciamiento gstrico. Reduce ingesta alimentaria y peso corporal. Restaura primera fase de secrecin de insulina. Aumenta masa de clulas (en animales).

El DDP IV es una molcula que inactiva al GLP-1 y transforma al GLP-1 en GLP-1 inactivo. Entonces cuando inyecto el anlogo, aparece rpidamente esta molcula que lo inactiva. Entonces los investigadores crearon un anlogo de GLP-1 resistente al DPP-IV. Pero tambin crearon un inhibidor del DPP-IV (incretinas) que permite que nuestro propio GLP-1 viva ms tiempo. Moduladores incretinas Mimticos incretinas Inhibidor DPP IV Disminucin HbA1c 0,8 a 1,3% Disminucin Hb A1c 0,6 a 0,8% Disminuye glicemia pp Mejora glicemia pp Disminuye peso corporal (4 a 5Kg) Neutro en el peso corporal. Bajo riesgo de hipoglicemia Bajo riesgo de hipoglicemia. Ef. Colaterales: nauseas, vmitos, diarrea. Ef. Colaterales menores Inyectable 2v/dia ORAL Precaucion en F. Renal. Se pueden combinar con Metformina o tiazolinedionas. Hay pacientes que responden espectacular al exenatide y otros que no, por lo que hay que ver lo que es mejor para los pacientes.

Efecto hipoglicemiante de los frmacos utilizados en DM2

ESQUEMAS TERAPUTICOS
Considerar Hb A1c y estado general del paciente. Hiperglicemia sintomtica, baja de peso y A1c >10% Iniciar Insulina. Diabtico t2, asintomtico o con A1c<10% esquema oral.

ALGORITMO

CASO CLNICO
Paciente sin antecedentes mrbidos, 9 m atrs consulta por estado gripal y tena algunos sntomas raros, como visin borrosa y se levantaba en la noche a tomar agua y estaba muy irritable. Le hicieron un examen de sangre y los resultados estaban malos. Medicamentos previos: Broncodilatadores Corticoides: si se le agregan corticoides, la situacin podra empeorar.

En los ltimos das aumento la visin borrosa y adems el usaba lentes para leer, pero durante esos das no los necesitaba. Resultados exmenes: Glicemia: 469mg/dl Triglicridos: 480

Con estos antecedentes podemos pensar en DM tipo 2, aunque tambin podramos pensar en un LADA, porque con estos antecedentes pueden ser esas dos opciones, pero no se puede confirmar nada aun. La diferencia entre los diagnsticos es que con un LADA a la larga va a depender exclusivamente de insulina por el resto de la vida, en cambio con DM2, tiene la chance de usar medicamentos orales. Este paciente era raro que estuviese funcionando normalmente con esos niveles de glicemia, por lo que podemos pensar que aun le funcionan un poco las clulas , produciendo Insulina. Fue a urgencias y el Dr. le dice que debe hospitalizarse, a lo que l responde que no se puede quedar, pero el Dr. le reitera que si sale va a ser por su propia responsabilidad. El paciente dice que volver el sbado. Otros exmenes a solicitar: Cuerpos cetnicos: estaban positivos, pero no significativamente altos. Hg glicosilada: 10.1%. En los casos donde haya una hiperglicemia de este nivel, la A1c puede estar alta solo por este evento, no necesariamente indica que la haya tenido as en los ltimos 3 meses. Fondo de Ojo: para ver retinopata. Orina Completa: si la orina completa esta buena, se pide la microalbuminuria. Gases: para ver el pH.

Antec. familiares: No tiene. Sedentario Peso: 103 Kg Altura: 1.64

IMC: 37

Hbitos alimenticios: Coma de todo, pero no tena horario ni orden, tena largos periodos de ayuno. El 2008 fue a la consulta, pesaba 101Kg, sin sntomas, pero no volvi a la consulta con los exmenes. Se produce un 10% de conversin anual de Prediabetes a Diabetes. El paciente comenta que en el 2008, el resultado de su glicemia, fue de 118 , entonces estara pre diabtico. Tratamiento: En Urgencias se le puso un suero fisiolgico a chorro para su dficit de agua e insulina EV. Para que se fuera a su casa se le dio insulina rpida SC. Para el alta: Insulina SC (una larga en la noche y se inyecta 4v al da), dieta hipocalrica y ejercicio (el camina 1.30hrs al da). Este esquema es uno intensivo, es como si fuera para un diabtico tipo 1, que no es lo mismo que quien llevaba 10 aos de diabetes, que toma 4 Glibenclamidas 2 Metformina que ya no funciona, comienza con NPH (Insulina lenta) en la noche. Con este tratamiento estuvo un mes ms o menos. Ya no haba acidosis metablica en el paciente, as que parti con una dosis de insulina lenta al da (28U), ms 1 de 750 en la noche, con esto, comenz a bajar la glicemia y a la dentro de un mes le eliminaron la insulina y quedo con 2 Metformina de 750mg en la noche. Ahora se maneja con A1c de 5,7%, es su paciente estrella, por eso lo trajo.