Presentasi Kasus Bedah Toraks dan Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN

HIDROPNEUMOTHORAX DEKSTRA ET CAUSA
CARCINOMA PARU DEKSTRA

Oleh:
Farrah Putri Amalia G99161041
Luthfi Saiful Arif G99161006
Yusuf Ryadi G99172020

Periode: 22 - 23 Februari 2018

Pembimbing :

dr. Soebandrijo, Sp.B., Sp. BTKV(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
I. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarnegara
No RM : 01409186
MRS : 14 Februari 2018
Tanggal Periksa : 23 Februari 2018

II. Keluhan Utama

Sesak napas kambuh-kambuhan dan memberat sejak 2 bulan SMRS

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirujuk ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan sesak
napas. Sesak napas dirasakan kambuh-kambuhan sejak 6 bulan yang
lalu dan dirasa memberat 2 bulan SMRS. Sesak bertambah berat
dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien biasa tidur
dengan 2 bantal.
Selain sesak, pasien juga mengeluh batuk lama yang kambuh-
kambuhan sejak 6 bulan yang lalu. Batuk tidak kunjung sembuh walau
pasien meminum obat batuk. Batuk berdahak, namun sulit dikeluarkan
dahaknya. Batuk darah (-)
BAK dan BAB normal, riwayat penurunan berat badan (+) 10kg
dalam 4 bulan terakhir, nafsu makan agak berkurang (+), riwayat
keringat malam tanpa aktivitas (-), mual (-), muntah (-).

2
 Pasien sebelumnya dirawat di RSI Wonosobo dengan diagnosis
hidropneumothorax ec Ca Paru dan dipasang WSD namun karena paru
kanan tak kunjung mengembang pasien dirujuk KE RSUD DR
MOEWARDI.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
Riwayat Mondok : (+) pada tanggal 25 Januari 2018 di RSI
Wonosobo dengan diagnosis
hidropneumothorax ec Ca Paru dan
terpasang WSD hingga ke RSDM
Riwayat Trauma : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Sakit jantung : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Makan : Pasien makan 3 kali sehari dengan
komposisi cukup
Riwayat Merokok : (+) 10 batang per hari selama 30 tahun

3
 VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien adalah seorang petani dan pasien berobat dengan menggunakan
BPJS kelas III

B. ANAMNESIS SISTEMIK
Mata : mata kuning (-), mata kemerahan (-)
Telinga : nyeri (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran
berkurang (-)
Mulut : darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut
kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), benjolan
di bibir dan pipi kanan (-)
Hidung : penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (+), suara sengau (-), sering tersedak
(-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)
Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (-), kencing darah (-)
Integumen : nyeri (-),gatal (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey

a. Airway : bebas
b. Breathing : I : pengembangan dada kanan < kiri; RR: 28
kali/menit
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus raba
kanan < kiri
P : redup SIC V / sonor
A : suara dasar vesikuler ( menurun / + ), RBK
(+/+)

4
 c. Circulation : Look : sianosis (-), jugular venous distended (-)
Listen : suara jantung regular, bising (-), suara
jantung menjauh (-)
Feel : akral dingin (-), CRT < 2 detik, Nadi: 89
x/menit, TD: 120/80 mmHg
d. Disability : GCS E4V5M6; reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), lateralisasi (-)
e. Exposure : suhu 36,5o C

Secondary Survey

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

2. GCS : E4V5M6, compos mentis
3. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 28x/ menit
Nadi : 89 x/ menit
Suhu : 36,5 ˚C
SpO2 : 98 %
4. Kulit : sianosis (-), ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi
(-)
5. Kepala : mesosefal
6. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-)
7. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
8. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-),
darah (-)
9. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), jejas (-)
10. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
11. Thoraks : terpasang WSD no. 24 di hemithorax (D), undulasi
(+), produk (+) serohemorrhagik

5
12. Pulmo
I : pengembangan dada kanan < kiri; RR: 28 kali/menit
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus raba kanan < kiri
P : redup SIC V / sonor
A : suara dasar vesikuler ( menurun / + ), RBK (+/+)
13. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus cordis kuat angkat
c. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : bunyi jantung I-II intens normal reguler, bising (-)
14. Abdomen
a. Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
b. Auskultasi : bising usus (+) normal
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
15. Ekstremitas : Akral dingin Oedema
- -

- - - -

- -

Clubbing Finger Krepitasi

- -
- -
- -
- -

6
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax PA (25/01/2018) di RSI WONOSOBO

Cor : ukuran tak dapat dinilai, terdorong ke sinistra

Pulmo : Tampak kesuraman homogen pada hemithorax dekstra
Diaphragma dalam batas normal, sinus sinistra dalam batas normal
Kesimpulan :
1. Cor tak dapat dinilai
2. Efusi pleura dekstra masif

7
Foto Thorax PA (28/01/2018) di RSI WONOSOBO

Cor: kesan membesar

Pulmo: Tampak gambaran radiolusen tanpa corakan paru pada basal paru
dekstra, diaphragma dan sinus dalam batas normal
Kesimpulan:
1. Cor: suspek cardiomegali
2. Pulmo: masih tampak pneumothorax dekstra dengan kolaps paru
dekstra distal

8
Foto Thorax PA (12/02/2018) di RSI WONOSOBO

Cor: Kesan membesar

Pulmo: Dibanding foto lama, kesuraman pada hemithorax dekstra
berkurang nyata
Tampak gambaran radiolusen tanpa corakan bronkovaskuler pada basal
paru dekstra
Diaphragma dan sinus dalam batas normal
Kesimpulan:
1. Cor: Suspek cardiomegali
2. Pulmo: Efusi pleura dekstra tak tampak lagi
Pneumothorax dekstra dengan kolaps paru lobus inferior paru
dekstra

9
E. ASSESSMENT I
Hidropneumothorax dekstra et causa Ca Paru dekstra

F. PLANNING I
1. Rawat inap
2. O2 4 Lpm
3. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
4. Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam IV
5. Injeksi Metamizole 1 gr/ 8 jam IV
6. Cek darah lengkap, PT, APTT, GDS, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum,
elektrolit, HbsAg
7. Foto thoraks ulang

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium Darah (30/08/2017) RSUD Dr. Moewardi

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 13,1 g/dl 11,5 – 15.5

HCT 42 % 35 – 45
AL 10,5 103/l 4,5 – 14,5
AT 195 103/l 150 – 450
AE 4,78 106/l 4.00 – 5.20
Golongan Darah A
Golongan Darah Rh Positif
KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu 85 mg/dl 60 – 100

SGOT 32 u/l <31
SGPT 64 u/l <34
Albumin 2.8 g/l 3.8 – 5.4
Creatinine 0.4 Mg/dl 0.3 – 0.7
/l
10
 Ureum 47 Mg/dl <48
HEMOSTASIS

PT 13,5 detik 10.0 – 15.0

APTT 25,0 detik 20.0 - 40.0
INR 1,100 -
SEROLOGI

HbsAg Nonreactive Nonreactive

ELEKTROLIT

Natrium Darah 135 mmol/L 132 – 145

Kalium Darah 3.5 mmol/L 3,1 – 5,1
Klorida Darah 106 mmol/L 98

Hasil Sitologi Efusi Pleura Desktra (9/01/2018) di RSU BUNDA

PURWOKERTO

Sitologi mengarah adenokarsinoma

H. ASSESSMENT II
Hidropneumothorax dekstra et causa Ca Paru dekstra

I. PLANNING II
1. MRS untuk perbaikan KU
2. Pro CT Scan Thoraks dengan kontras
3. Inj. Metamizol 1gr/8 jam iv
4. Inj. Ranitidin 50mg/12 jam iv
5. Inj. Metilprednisolon 125mg/24 jam iv
6. Infus NaCl 0.9% 20 tpm

11