Standar Format Administrasi Proyek Final PU

READ ME FIRST
PERHATIAN !!!!!!
1. Bagian Tanda Tangan Para Pihak dibuat Rangkap 5 (tanda tangan basah), 4 rangkap
stempel basah 1 rangkap tanpa stempel
2. Pejabat Pembuat Komitmen (Nama, Jabatan, NIP) disesuaikan dengan Dokumen Kontrak
3. Dalam Dokumen Addendum (Pokok Perjanjian) di tanda tangani diatas materai 4 silang
4. Jika ada kesulitan dalam pengisian atau pembuatan draft mohon diinfokan sebelum difinalisasikan
STANDAR FORMAT PRA CONSTRUCTION MEETING (PCM)
1. COVER PCM
2. SURAT UNDANGAN RAPAT PCM
3. RISALAH RAPAT PCM
4. DOKUMENTASI PELAKSANAAN PCM
5. SURAT UNDANGAN RAPAT PCM
6. RISALAH RAPAT PCM
7. DOKUMENTASI PELAKSANAAN PCM
8. RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI (RK3K)
9. RENCANA MUTU KONTRAK (RMK)
STANDAR FORMAT MUTUAL CHECK 0 (MC0)
1. COVER MC0
2. SURAT PERINTAH PENGUKURAN LAPANGAN BERSAMA DALAM RANGKA MC0
3. UNDANGAN PENGUKURAN LAPANGAN BERSAMA DALAM RANGKA MC0
4. BERITA ACARA PENGUKURAN LAPANGAN BERSAMA DALAM RANGKA MC0
5. RINCIAN INDIKASI PERUBAHAN MC0
6. MASTER SCHEDULE MC0
7. GAMBAR HASIL PENGUKURAN MC0
8. LAPORAN HASIL PENGUKURAN BERSAMA DAN PEMBAHASAN MC0
STANDAR FORMAT ADMINSTRASI PROYEK

1. INSTRUKSI HARIAN
2. IJIN KERJA/IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
3. PENGAJUAN MATERIAL
4. PEMROHONAN TIDAK KEBERATAN
5. PENYATAAN TIDAK KEBERATAN/NO OBJECTION LETTER
STANDAR FORMAT ADMINSTRASI PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN

1. LAPORAN PRESTASI FISIK / KEMAJUAN PEKERJAAN
2. PERMOHONAN PEMERIKSAAN LAPANGAN DALAM RANGKA PRESTASI FISIK
3. PENGAJUAN MATERIAL
4. PEMROHONAN TIDAK KEBERATAN
5. PENYATAAN TIDAK KEBERATAN/NO OBJECTION LETTER
STANDAR FORMAT ADDENDUM CCO
1. COVER CCO
2. SURAT PERJANJIAN KONTRAK ADDENDUM
3. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ADDENDUM
4. SURAT KEPUTUSAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG
5. MEMO DINAS PERSETUJUAN PERUBAHAN DATA KONTRAK
6. PERSETUJUAN PERUBAHAN DATA KONTRAK
7. BERITA ACARA EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI
8. LAPORAN HASIL EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOISASI USULAN PENAWARAN HARGA ADDENDUM KONTRAK
9. UNDANGAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN
10. PERINTAH PENGAJUAN PENAWARAN KONTRAK
11. PERINTAH EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI TERHADAP PENAWARAN HARGA ADDENDUM KONTRAK
12. LAPORAN PROGRES PEKERJAAN DAN REKOMENDASI ADDENDUM KONTRAK
13. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
14. PENAWARAN ADDENDUM KONTRAK
15. USULAN ADDENDUM KONTRAK
16. REKAPITULASI RAB ADDENDUM KONTRAK
17. TABEL RAB ADDENDUM KONTRAK, EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI, NEGOISASI, REKAPITULASI PENAWARAN ADDENDUM,
18. RAB PENAWARAN ADDENDUM
19. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI ADDENDUM, JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
ADDENDUM, USULAN PELAKSANAAN PEKERJAAN / KURVA S ADDENDUM
STANDAR FORMAT PHO

1. BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
2. BERITA ACARA SERAH TERIMA I (PERTAMA)
3. BERITA ACARA PEMERIKSAAN I (PERTAMA)
4. CHECKLIST HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN I (PERTAMA)
5. DOKUMENTASI PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERTAMA
6. UNDANGAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN
7. PERINTAH PEMERIKSAAN PEKERJAAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN
8. PERMOHONAN PEMERIKSAAN TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN
9. BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST
10. CHECKLIST OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST
11. BERITA ACARA PRESTASI FISIK
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L C I P T A K A R Y A
S A T U AN K ERJ A P EN G EMB A N GA N P EN A TA A N B AN G U NA N DA N LI NG K UNG A N S TR A T EGI S
Jalan Kramat Raya No. 63 Jakarta Pusat, Telp/Fax: 021-31920090 E-mail: pblstrategis@gmail.com
RAPAT PRA KONSTRUKSI

PRA CONSTRUCTION MEETING (PCM)
PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

...........................................................................
....Foto Dokumentasi......
Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................................................

tanggal ....................................
Kontraktor Pelaksana: ....................................

Konsultan Pengawas: ....................................
Konsultan Perencana: ....................................
TAHUN ANGGARAN
2016
Nomor : ……….. ..............................

Lampiran : 3 (tiga) berkas.
Kepada Yth.:
DAFTAR TERLAMPIR
di
Tempat
Perihal : Undangan Rapat Pra Konstruksi (Pra Construction Meeting/PCM) Pekerjaan

................................................................................................................................................................
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ............................................................................................. sesuai

dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ...................................................................... tanggal ...............................
2016, bersama ini kami mengharapkan kehadirannya pada rapat Koordinasi dan Pembahasan pekerjaan
sebagaimana perihal di atas, yang akan dilaksananakan pada :
Hari : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Pukul : ................... WIB s/d Selesai
Tempat : ..............................................................
Acara : Rapat Pra Konstruksi (Pra Construction Meeting/PCM) Pekerjaan
...............................................................................................................................................................
Bahan-bahan yang harus dipersiapkan dan jadwal acara sebagaimana terlampir dalam surat ini.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

.............................................................
................................................
NIP. ........................................
Tembusan Disampaikan Kepada Yth.:

1. Kasatker .............................................................. (Sebagai Laporan);
Lampiran -1
Surat Nomor: ......................................................................
Tanggal: .........................
DAFTAR UNDANGAN
1. ....................user...................................................................;
2. Asistim PPK ...................................................................;
3. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak ...................................................................;
4. Tim Direksi Lapangan ...................................................................;
5. Konsultan Perencana, ...............................................................:
6. Kontraktor Pelaksana, ...............................................................;
- Project Manajer
- Tenaga Ahli
- Manajemen
7. Konsultan Pengawas, ...............................................................;
- Team Leader
- Tenaga Ahli
- Manajemen
8. ....Dst...............................................................;
Lampiran -2
Surat Nomor: ......................................................................
Tanggal: .........................
BAHAN YANG HARUS DIPERSIAPKAN DALAM PELAKSANAAN PCM
Mengacu pada Pasal 22, Pasal 23 dan Pasal 24 SSUK, maka bahan yang harus disiapkan pada rapat Pra
Konstruksi terdiri dari:
A. PPK/Direksi Lapangan
1. Copy Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Jasa Konstruksi
- RAB Terkontrak dan lampirannya (Analaisa Harga Satuan dan Analisa Perhitungan Volume)
- Spesifikasi Teknis/RKS
- Gambar DED
2. Standar Format Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dilingkungan Satker PPBLS
3. Berita Acara Rapat/Risalah Rapat Pra Konstruksi (PCM)
B. Kontraktor Pelaksana
1. Bahan Paparan yang meliputi:
- Pelaksanaan RMK
- Pelaksanaan rencana K3 Kontrak
- Organisasi kerja
- Rencana pelaksanaan dan metode pelaksanaan
- Jadwal rencana pengadaan bahan, material dan tenaga kerja
2. Dokumen Rencana Mutu Kontrak (RMK)

3. Dokumen RK3K
4. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
C. Konsultan Pengawas
1. Bahan paparan yang meliputi:
- Alur adiministrasi dan pengaturan pelaksanaan pekerjaan
- Alur organisasi kerja yang meliputi instruksi dan koordinasi selama pelaksanaan pekerjaan
- Rencana dan jadwal pemeriksaan pekerjaan
Lampiran -3
Surat Nomor: ......................................................................
Tanggal: .........................
JADWAL ACARA PELAKSANAAN PCM
Waktu Acara Pembicara/Pengisi Acara

10.00 – 10.30 Registrasi Peserta Panitia
10.30 – 11.00 Pembukaan PCM PPK
11.00 – 11.30 Paparan dari Kontraktor Kontraktor
11.30 – 12.00 Paparan dari Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas
13.00 – 16.00 Diskusi Kuorum
1. Paparan Kontraktor
2. Paparan Konsultan Pengawas
Kesepakatan:
1. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
2. Dokumen RMK
3. Dokumen RK3K
4. Jadwal Pelaksanaan MC 0%
16.00 – 16.15 Penandatanganan Hasil Kesepakatan: PPK, Kontraktor, Konsultan
1. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Pengawas, Tim Peneliti
2. Dokumen RMK Pelaksanaan Kontrak
3. Dokumen RK3K
4. Jadwal Pelaksanaan MC 0%
5. Berita Acara/Risalah Rapat PCM
Penyerahan Dokumen:
1. Copy Kontrak ke Kontraktor dan Pengawas PPK, Direksi Lapangan
2. Format Administrasi Konstruksi Satker
PPBLS
16.15 – 16.30 Penutupan PPK
9. S A T U AN K ERJ A P EN G EMB A N GA N P EN A TA A N B AN G U NA N DA N LI NG K UNG A N S TR A T EGI S
RISALAH RAPAT PRA KONSTRUKSI
Paket Pekerjaan Jasa Konstruksi

.................................................................................
Pada hari ini ....................., Tanggal ..................... Bulan ..................... Tahun ..................... (....................),
bertempat di Ruang Rapat Satker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis, Ditjen. Cipta
Karya, Jl. Kramat Raya No. 63 Jakarta Pusat.
Rapat dihadiri oleh:

1. Pejabat Pembuat Komitmen ...................................;
2. Perwakilan ................................... (user);
3. Direksi Lapangan;
4. Konsultan Perencana ...................................;
5. Konsultan Pengawas ...................................;
6. Kontraktor Pelaksana ...................................;
7. ..... dst .....................
Telah melakukan rapat pra konstruksi (Pre Construction Meeting/PCM) Pekerjaan ....................................................
dengan point pembahasan rapat antara lain meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Penjelasan Umum;
- Penjelasan lingkup tugas Konsultan Perencana dan kegiatan pengawasan berkala;
- Penjelasan lingkup tugas Konsultan Pengawas;
- Penjelasan lingkup tugas Kontarktor Pelaksana.
2. Penjelasan Gambar Perencanaan;
3. Penjelasan tatacara dan prosedur pelaksanaan kegiatan;
4. Penjelasan metode dan waktu pelaksanaan;
5. Penjelasan prosedur administrasi pelaksanaan kegiatan;
6. Penerapan standar prosedur dan rencana K3;
7. Rencana pelaksanaan pengukuran dan pembahasan MC 0.
Berdasarkan hasil masing-masing poin penjelasan, diskusi serta sesi tanya jawab, maka dihasilkan beberapa kesimpulan
sebagai berikut:
1. .........................kesimpulan tetang penjelasan kegiatan secara umum.........................;

2. .........................kesimpulan tetang lingkup tugas dan tanggung jawab perencana dan kegiatan pengawasan berkala,
konsultan pengawas, kontraktor pelaksana dan direksi lapangan.........................;
3. .........................kesimpulan tetang gambar perencanaan secara umum yang kaitannya dengan shop drawing dan lingkup
pelaksanaan pekerjaan.........................;
4. .........................kesimpulan tetang prosedur pelaksanaan pekerjaan dan organisasi pelaksana.........................;
5. .........................kesimpulan tetang metode pelaksanaan pekerjaan dan ijin kerja.........................;
6. .........................kesimpulan tetang jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan/master schedule dan kaitannya dengan Kurva
S.........................;
7. .........................kesimpulan tetang tahap administrasi lapangan, laporan-laporan, berita acara lapangan, laporan berkala
setiap minggu dalam rangka penerbitan profile kegiatan.........................;
8. .........................kesimpulan tetang penerapan standar manajemen mutu / RKM, dan rencana penerapan K3
lapangan.........................;
9. .........................kesepakatan tentang rencana pemeriksaan dan pembahasan pengukuran lapangan bersama dalam
rangka MC 0..........................
10. PPK menyerahkan copy Dokumen Kontrak yang terdiri dari (Pokok Perjanjian, SSKK dan Lampiran SSKK, SSUK, RAB
Kontrak, Rencana Kerja dan Syarat/Spesifikasi Teknis, dan Gambar) kepada Kontraktor Pelaksana dan Konsultan
Pengawas sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan.
Demikian Risalah Rapat Pra Konstruksi (Pre Construction Meeting/PCM) ini dibuat dalam rangkap secukupnya sebagai dasar
pelaksanaan pekerjaan.
Jakarta, ................................
Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas Konsultan Perencana
..................................... ..................................... .....................................
................................... ................................... ...................................

Project Manager Team Leader Team Leader
Direksi Lapangan,
Ketua, Anggota, Anggota,
.................................... .................................... ....................................

NIP. ........................................ NIP. ........................................ NIP. ........................................
Mengetahui,
Manajemen Kontraktor Manajemen Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

.......................................................... .......................................................... ..........................................................
.................................... .................................... ....................................

Direktur/Direktur Utama Direktur/Direktur Utama NIP. ........................................
Dokumentasi Pelaksanaan PCM
Pekerjaan .....................................................................................................
Dokumentasi - 1
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi - 2
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi - 3
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi - 4
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi - 5
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi - 6
Dokumentasi Rapat
DAFTAR HADIR
Rapat Pra Construction Meeting (PCM)
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................................................................................
Tempat : ........................................................................................................................................
No Nama Institusi No. Telfon/HP/Email Tanda Tangan

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PCM
PAKET PEKERJAAN .........................................................................
NO KEGIATAN BERKAS / LAMPIRAN KELUARAN PELAKSANA/PIC KETERANGAN
1 Mulai
2 Penetapan Penyedia a. SPPBJ a. SPPBJ PPK
b. Surat Permohonan Penyerahan Lokasi Pekerjaan b. Surat Penyerahan Lapangan (SPL) PPK dan Kontraktor -. Penerbitan SPL setelah adanya Surat Penyerahan
Lokasi Pekerjaan dari User kepada Kasatker
-. SPL Diterbitkan oleh PPK dan disetujui Kontraktor
c. Surat Penyerahan Lokasi Pekerjaan c. SK Tim Direksi Teknis/Lapangan Kasatker -. Tim Direksi Teknis/Lapangan melibatkan unsur-unsur
yang terkait dengan pelaksanan pekerjaan (User atau
unsur lain diluar Satker)
-. SK Tim Direksi Teknis/Lapangan harus diserahkan
kepada masing-masing Direksi sebagai dasar Tim Direksi
melakukan pengendalaian pelaksanaan pekerjaan
d. Surat Penyerahan lapangan d. SK Tim Penerima Pekerjaan (Tim PHO) Kasatker -. Tim PHO melibatkan unsur-unsur yang terkait dengan
pelaksanan pekerjaan (User atau unsur lain diluar Satker)
-. SK Tim PHO harus diserahkan kepada masing-masing
anggota Tim PHO sebagai dasar Tim PHO melakukan
pemeriksaan pekerjaan dan rekomendasi PHO kepada
PPK
e. Surat Permohonan Direksi dan Tim Penerima Kasatker dan User SK Tim Direksi dan Tim PHO diterbitkan dan
Pekerjaan didistribusikan sebelum pelaksanaan PCM dilakukan
e. Surat Usulan Direksi dan Tim Penerima Kasatker dan User

Pekerjaan
f. SK Tim Direksi Teknis/Lapangan Kasatker
g. SK Tim Penerima Pekerjaan (Tim PHO) Kasatker
h. Jaminan Pelaksanaan Kontraktor
2 Penandatanganan Kontrak a. Surat Penyerahan Lapangan Surat Perjanjian (Kontrak) besera lampirannya PPK dan Kontraktor Pokja mengusulkan Draft Kontrak kepada PPK untuk
dibahas dan disepakati bersama antara PPK dan
Kontraktor
b. SPMK dan Pokok Perjanjian PPK dan Kontraktor Jika ada perubahan data kontrak dan lampirannya maka
dicantumkan dalam BA Pembahasan Kontrak antara PPK
dengan Kontraktor
c. SSUK dan SSKK PPK dan Kontraktor Pokja mendokumentasikan proses penandatanganan
Kontrak antara PPK dan Kontraktor
d. RAB Kontrak PPK dan Kontraktor
e. Jaminan Pelaksanaan dan SPPBJ Kontraktor
f. SK Tim Direksi Teknis/Lapangan dan Tim PHO Kontraktor
g. Administrasi dan BA proses lelang Pokja

3 Rapat Pra Konstruksi (Pra Constuction a. Surat Undangan a. Berita Acara PCM, pokok bahasan utama Pengawas, Perencana, -. Ditandatangani oleh Pengawas, Perencana, Kontraktor,
Meeting/PCM) minimal: Kontraktor, Direksi Lapangan, Direksi Lapangan dan mengetahui PPK
Catatan: Pelaksanaan PCM dilakukan di Kantor PPK -. BA PCM berisi pokok bahasan yang disepakati dalam
PPK dan atau Lokasi Pekerjaan dengan melibatkan rapat PCM
semua pihak yang terkait dengan pelaksanaan
pekerjaan
b. Rancangan BA PCM -. Lingkup tugas pelaksana pekerjaan (Pengawas, PPK dan Direksi Lapangan penjelasan lingkup tugas, tanggung jawab, dan
Perencana, Kontraktor dan Direksi Lapangan) kewenangan Kontraktor, Pengawas dan Pengawasan
berkala oleh Perencana
c. Daftar Hadir PCM -. Penjelasan Gambar Perlaksanaan dan Lingkup Perencana penjelasan lingkup tugas, tanggung jawab, dan
Pekerjaan termasuk prosedur kemungkinan kewenangan Kontraktor, Pengawas dan Pengawasan
adanya perubahan gambar berkala oleh Perencana
-. Penjelasan Metode Pelaksanaan dan waktu Pengawas dan Kontraktor Jadwal pelaksanaan/Kurva S dan penjelasan metode kerja
pelaksanaan/time schedule, mobilisasi alat, kontraktor yang bersifat umum untuk pekerjaan
material dan tenaga kerja pokok/utama
-. Kesepakatan pelaksanaan MC 0% Pengawas, Perencana, Pengukuran Lapangan dalam rangka sinkronisasi dan
Kontraktor dan Direksi Lapangan penyesuaian antara BOQ dan Gambar Perencanaan dan
kesepakatan waktu pelaksanaan pekerjaan
-. Prosedur administrasi dan teknis serta standar Kesepakatan penerapan standar format administrasi
format pelaksanaan pelaksanaan (persetujuan pengawas, material dan bahan,
tenaga kerja, laporan, risalah rapat, berita acara, opname,
dll)
-. Penerapan standar prosedur (RMK, SMK3, ISO, Pengawas dan Kontraktor Penyerahan lapangan, perijinan/Ijin kerja, alur koordinasi
dll.) pelaksana, tahap pelaksanaan (agenda MC 0, cutt off dan
rapat progres), RMK, K3, rencana progres dan
penyerapan dan penerapan kebijakan umum pelaksanaan
b. Dokumentasi PCM PPK dan Direksi Lapangan Sebagai salah satu lampiran dalam BA PCM
c. Surat Undangan PCM PPK Ditujukan kepada User, Direksi Lapangan, Pengawas,
Perencana dan Kontraktor ditembuskan kepada Kasatker
4 Cover PCM Cover PCM PPK dan Direksi Lapangan Penandatanganan dan pengarsipan Dokumen PCM
5 Selesai
PROSES PELAKSANAAN PRA CONSTRUCTION MEETING (PCM)
PAKET PEKERJAAN..............................................
(DIREKSI LAPANGAN,
KONTRAKTOR
PELAKSANA
KONSULTAN
KONSULTAN
PERENCANA
PELAKSANA
PENGAWAS
LAPANGAN
LAPANGAN
KONTRAKTOR
PERENCANA,
PENGAWAS,
DIREKSI
PPK
NO WAKTU
KEGIATAN
1 Tandatangan Kontrak & SPL 1 Hari

2 Undangan PCM 1 Hari
Rapat PCM
1. Risalah Rapat/Berita Acara PCM
2. Paparan dari Kontraktor
2.a Metode Kerja
2.b Organisasi Kerja
2.c Jadwal Pelaksanaan
2.d Jadwal Mobilisasi Alat dan Personil
2.e Program Mutu & Rencana K3 Kontrak
4 2.f Rencana MC 0
1-2 Hari
3. Paparan Konsultan Pengawas
3.a Alur Adminisrasi dan Koordinasi lapangan
3.b rencana dan jadwal pemeriksaan pekerjaan

3. Kesepakatan Administrasi Proyek
a. Jadwal Pelaksanaan
b. Dokumen RMK dan RK3K
c. Jadwal Pelaksanaan MC 0%
4. Daftar Hadir dan Dokumentasi
5 Penyerahan Copy Dokumen Kontrak
6 Pelaksanaan MC 0 3-5 Hari
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT CONTOH KOP RMK
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN STRATEGIS
LOGO
PERUSAHA PT. ................................................................. (Isi nama perusahaan)
AN
RENCANA MUTU KONTRAK (RMK)

...........................................................................

tanggal ....................................
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor: ................................................................
tanggal ....................................
TAHUN ANGGARAN
2016
CONTOH KOP ADD. RMK
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS
LOGO
AN
ADDENDUM NO.1

...........................................................................

tanggal ....................................
tanggal ....................................
Addendum No.1
tanggal ....................................
TAHUN ANGGARAN
2016
A. Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor: 18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2000 Tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi. Sebagaimana perubahan kedua
dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015;
3. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintahyang terakhir diubah dengan
Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 beserta petunjuk teknisnya;
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 07/PRT/M/2011 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat No. 31/PRT/M/2015;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 4/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen Mutu (SMM) Departemen Pekerjaan
Umum;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 11/PRT/M/2013 tentang Pedoman Analisa Harga Satuan Pekerjaan Bidang
Pekerjaan Umum;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknik Pembangunan Bangunan Gedung
Negara;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 29/PRT/M/2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman Teknis Fasilitas dan Aksebilitas pada
Gedung dan Lingkungan;
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 01/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Cagar
Budaya yang Dilestarikan (untuk konstruksi di lingkungan Istana Kepresidenan);
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistim Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum;
12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 02/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Hijau.
--------------------------- KOP SURAT PERUSAHAAN ---------------------------
CONTOH
LEMBAR PENGESAHAN
URAIAN DISUSUN OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
TANGGAL

PEKERJAAN
.............................................................................................................................
UNTUK PENERIMA
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
STATUS DOKUMEN
URAIAN ASLI TERKENDALI TIDAK TERKENDALI
STATUS (v)
Tanggal:
CONTOH
SEJARAH DOKUMEN
TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

CONTOH
DAFTAR ISI
(disesuaikan dengan isi RMK oleh masing-masing penyedia)
1. Umum ...............................................................................................................................................................
2. Informasi Kegiatan ............................................................................................................................................
3. Sasaran Mutu Kegiatan .....................................................................................................................................
4. Persyaratan teknis dan administrasi .................................................................................................................
5. Struktur Organisasi ............................................................................................................................................
6. Tugas, tanggung jawab dan wewenang ............................................................................................................
7. Bagan Alir Pelaksanaan Kegiatan .....................................................................................................................
8. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ..........................................................................................................................
9. Jadwal Peralatan ...............................................................................................................................................
10. Jadwal Material .................................................................................................................................................
11. Jadwal Personil .................................................................................................................................................
12. Jadwal Arus Kas ...............................................................................................................................................
13. Rencana & metoda verifikasi, validasi, monitoring,evaluasi, inspeksi dan pengujian & kriteria penerimaannya
14. Jadwal Kriteria Penerimaan ..............................................................................................................................
15. Daftar Induk Dokumen ......................................................................................................................................
16. Daftar Induk Rekaman / Bukti Kerja ..................................................................................................................
17. Lampiran ..........................................................................................................................................................
CONTOH
1. LATAR BELAKANG
(deskripsikan latar belakang pelaksanaan pekerjaan) ....................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................
2. INFORMASI KEGIATAN
Informasi Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah

- Nama Kegiatan : ...........................................................................................
- Lokasi Kegiatan : ...........................................................................................
- Masa Kontrak : (diisi sejak penandatanganan kontrak sampai dengan BAST II) .......................................
- Jangka waktu pelaksanaan : ......... (......................) Hari kalender terhitung sejak 00 .................. 2016 sampai dengan
00 .................. 2016
- Masa Pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) Hari kalender terhitung sejak Diterbitkannya PHO/BAST I
- Pembiayaan : DIPA APBN No. DIPA-033.05.1.483690/2016, Tanggal 7 Desember 2015 dan Revisi
Ke I Tanggal 1 Februari 2016
- Nama Pengguna Jasa : Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis
- Alamat : Jl. Keramat Raya 63, Senen Jakarta Pusat
- Kontraktor Pelaksana : ...........................................................................................
- Alamat : ...........................................................................................
- Konsultan Pengawas : ...........................................................................................
- Alamat : ...........................................................................................
- Konsultan Perencana : ...........................................................................................
- Alamat : ...........................................................................................
- Jenis Kontrak : Kontrak Harga Satuan
- Nomor Kontrak : ....................................................... tanggal ................... 2016
- Addendum : (diisi jika ada addendum) ...................................................
- Nilai Kontrak : Rp. ......................................,- (................................... rupiah)
- Nilai Addendum : (diisi jika ada addendum) Rp. ......................................,- (................................... rupiah)
- Lingkup Kegiatan : (uraikan Pekerjaan utama sesuai dengan RAB)
3. SASARAN MUTU
(Deskripsikan sasaran yang akan dicapai dalam hal mutu kinerja kegiatan yang akan dilaksanakan) ..........................................
.........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................
CONTOH
4. PERSYARATAN TEKNIS DAN ADMINISTRASI
Persyaratan teknis dan Administrasi untuk pelaksanaan pekerjaan ............................................................ adalah persyaratan
yang tercantum dalam dokumen – dokumen sebagai berikut :
- Dokumen Kontrak dan dokumen Addendum Kontrak (jika ada);
- Gambar Perencanaan (DED) dan Gambar Kerja (Shop Drawing);
- Metode Pelaksanaan;
- Rencana Kerja dan Syarat/Spesifikasi Teknis (Umum dan Khusus);
- Standar teknik:
a. Permen 11/PRT/M/2013 dan atau HSBGN Daerah Setempat
b. SNI
c. NSPM;
d. .....dst......
(catatan: sesuaikan dengan item pekerjaan yang memerlukan standar/pedoman teknik pelaksanaan)
- Peraturan Perundang-undangan:
a. Undang-Undang Nomor: 18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi;
b. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2000 Tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi. Sebagaimana perubahan
kedua dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015;
c. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintahyang terakhir diubah dengan
d. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 07/PRT/M/2011 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat No. 31/PRT/M/2015;
e. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 4/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen Mutu (SMM) Departemen
Pekerjaan Umum;
f. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 11/PRT/M/2013 tentang Pedoman Analisa Harga Satuan Pekerjaan
Bidang Pekerjaan Umum;
g. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknik Pembangunan Bangunan
Gedung Negara;
h. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 29/PRT/M/2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan
Gedung;
i. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman Teknis Fasilitas dan Aksebilitas pada
j. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 01/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung
Cagar Budaya yang Dilestarikan (untuk konstruksi di lingkungan Istana Kepresidenan);
k. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistim Manajemen Keselamatan dan
l. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 02/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung
Hijau;
m. ....... dst ......
(catatan: sesuaikan dengan jenis pekerjaannya)
- DIPA APBN No. DIPA-033.05.1.483690/2016, Tanggal 7 Desember 2015 dan Revisi Ke I Tanggal 1 Februari 2016
5. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
Struktur organisasi untuk melaksanakan pekerjaan ...................................................... , terdiri dari struktur organisasi tim
pelaksana kegiatan dan
struktur organisasi dalam kaitannya dengan pihak Pengguna Jasa antara lain sebagaimana bagan alir sebagai berikut:
............................ bagan alir struktur oragnisasi proyek ............................

CONTOH
6. TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
Menguraikan tugas, tanggung jawab dan wewenang seluruh fungsi yang ada di dalam struktur organisasi Tim Pelaksana
kegiatan sesuai pada butir 5.
No Posisi Nama Tenaga Ahli Detil Tanggung Jawab
7. BAGAN ALIR PELAKSANAAN KEGIATAN:
Proses yang dilakukan untuk melaksanakan kegiatan dapat dijelaskan dengan narasi atau dengan menggunakan bagan alir
serta penjelasan tiap tahapan di dalam bagan alir bila diperlukan. Bila menggunakan bagan alir, tahapan proses kegiatan
harus mencerminkan ruang lingkup kegiatan yang dijelaskan pada butir 2 dan cara penulisan bagan alir harus memenuhi
kaidah penulisannya.
CONTOH
8. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender

Bulan Ke -1 Bulan Ke -2
Bobot
No URAIAN PEKERJAAN Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn KET.
(%)
M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4
7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr
100%
...dst...
50%
0%
RENCANA BOBOT PER MINGGU

RENCANA BOBOT KUMULATIF
...dst...
REALISASI BOBOT PER MINGGU
REALISASI BOBOT KUMULATIF
DEVIASI
CONTOH
9. JADWAL PERALATAN

No JENIS PERALATAN Jumlah Unit Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn KETERANGAN
M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4
CONTOH
9. JADWAL MATERIAL

No JENIS MATERIAL Satuan Vol Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn KETERANGAN
M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4
CONTOH
9. JADWAL PERSONIL

No Nama Jabatan Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn KETERANGAN
M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4
A. Personil Inti
B. Mandor
C. Tukang
CONTOH
9. JADWAL ARUS KAS

No Jenis Kas Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn KETERANGAN
M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4
A. Cash in (Penerimaan)
B. Cash out (Pengeluaran)
BALANCE CASH FLOW

CONTOH
13. RENCANA DAN METODA VERIFIKASI, VALIDASI, MONITORING, EVALUASI, INSPEKSI DAN PENGUJIAN &
KRITERIA PENERIMAANNYA
Diuraikan rencana kegiatan pemeriksaan untuk menjamin bahwa setiap input yang digunakan adalah memadai/sesuai
persyaratan , setiap proses yang dilakukan adalah sesuai dengan rencana/sesuai persyaratan dan produk kegiatan sesuai
dengan rencana/peryaratan beserta metode pemeriksaan dan kriteria penerimaannya.
Waktu
No Kegiatan Pemeriksaan Metode Pemeriksaan Kriteria Penerimaan
Pemeriksaan
14. DAFTAR KRITERIA PENERIMAAN
Uraikan pemeriksaan, kriteria penerimaan serta referensi yang digunakannya untuk pelaksanaan pemeriksaan pada Pekerjaan
.................................................................. .
Referensi
No Pemeriksaan Item Pekerjaan Kriteria Penerimaan (Metode/RKS/Spektek/Standar Keterangan
Teknis/PerUUan)
15. DAFTAR INDUK DOKUMEN
Diuraikan Dokumen acuan yang digunakan oleh tim pelaksana kegiatan beserta acuan yang berupa standar atau peraturan
perundangan yang terkait dengan substansi kegiatan.
DAFTAR INDUK REKAMAN

Nama Rekaman/
No Lokasi Penyimpanan Masa Simpan
Bukti Kerja
15. LAMPIRAN (jika ada)

Jakarta, .......................... 2016
Diperiksa oleh, Dibuat dan diajukan oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
PT. .......................................... PT. ..........................................
………………………… …………………………
Team Leader Project Manager
Direksi Lapangan
1. …………………………
NIP. ......................... ________________
2. ………………………… …………………………
NIP. ......................... ________________ Direktur/Direktur Utama
3. …………………………
NIP. ......................... ________________
Menyetujui,
Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1
Eki Arsita Rizki, ST

NIP. 19830118 200604 1003
CONTOH KOP RMK
LOGO
AN
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONSTRUKSI (RK3K)

...........................................................................

tanggal ....................................
tanggal ....................................
TAHUN ANGGARAN
2016
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT CONTOH KOP ADD. RMK
LOGO
AN
ADDENDUM NO.1
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONSTRUKSI (RK3K)

...........................................................................

tanggal ....................................
tanggal ....................................
Addendum No.1
tanggal ....................................
TAHUN ANGGARAN
2016
A. Dasar Hukum:
2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2000 Tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi. Sebagaimana perubahan kedua
dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015;
3. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintahyang terakhir diubah dengan
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 07/PRT/M/2011 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat No. 31/PRT/M/2015;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 4/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen Mutu (SMM) Departemen Pekerjaan
Umum;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 11/PRT/M/2013 tentang Pedoman Analisa Harga Satuan Pekerjaan Bidang
Pekerjaan Umum;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknik Pembangunan Bangunan Gedung
Negara;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 29/PRT/M/2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman Teknis Fasilitas dan Aksebilitas pada
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 01/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Cagar
Budaya yang Dilestarikan (untuk konstruksi di lingkungan Istana Kepresidenan);
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistim Manajemen Keselamatan dan
12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 02/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Hijau.
CONTOH
LEMBAR PENGESAHAN
URAIAN DISUSUN OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
TANGGAL
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI (RK3K)

PEKERJAAN
.............................................................................................................................
UNTUK PENERIMA
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
STATUS DOKUMEN
URAIAN ASLI TERKENDALI TIDAK TERKENDALI
STATUS (v)
Tanggal:
CONTOH
SEJARAH DOKUMEN
TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

CONTOH
1. LATAR BELAKANG
(deskripsikan latar belakang pelaksanaan pekerjaan) ....................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................
2. INFORMASI KEGIATAN
Informasi Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah

- Nama Kegiatan : ...........................................................................................
- Lokasi Kegiatan : ...........................................................................................
- Masa Kontrak : (diisi sejak penandatanganan kontrak sampai dengan BAST II) .......................................
- Jangka waktu pelaksanaan : ......... (......................) Hari kalender terhitung sejak 00 .................. 2016 sampai dengan
00 .................. 2016
- Masa Pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) Hari kalender terhitung sejak Diterbitkannya PHO/BAST I
- Pembiayaan : DIPA APBN No. DIPA-033.05.1.483690/2016, Tanggal 7 Desember 2015 dan Revisi
Ke I Tanggal 1 Februari 2016
- Nama Pengguna Jasa : Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis
- Alamat : Jl. Keramat Raya 63, Senen Jakarta Pusat
- Kontraktor Pelaksana : ...........................................................................................
- Alamat : ...........................................................................................
- Konsultan Pengawas : ...........................................................................................
- Alamat : ...........................................................................................
- Konsultan Perencana : ...........................................................................................
- Alamat : ...........................................................................................
- Jenis Kontrak : Kontrak Harga Satuan
- Nomor Kontrak : ....................................................... tanggal ................... 2016
- Addendum : (diisi jika ada addendum) ...................................................
- Nilai Kontrak : Rp. ......................................,- (................................... rupiah)
- Nilai Addendum : (diisi jika ada addendum) Rp. ......................................,- (................................... rupiah)
- Lingkup Kegiatan : (uraikan Pekerjaan utama sesuai dengan RAB)
3. KEBIJAKAN K3
[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-
undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten dan harus ditandatangani oleh manajer proyek/kepala proyek]
A.1. Perusahaan Kontraktor harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. kepala proyek/project manager harus mengesahkan Kebijakan K3
A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan
SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
4. STRUKTUR ORGANISASI K3
Struktur organisasi untuk pelaksana K3 pada pekerjaan ...................................................... sebagaimana bagan alir sebagai
berikut:
............................ bagan alir struktur oragnisasi K3 ............................

5. PERENCANAAN K3
Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa harus menyampaikan pengendalian
risiko pada saat penawaran berdasarkan identifikasi awal tersebut.
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Dan Program K3.
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, dan Program K3 sesuai dengan format
pada Tabel 1.
B.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;
3. ............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]
C.3. Sasaran dan Program K3
C.3.1. Sasaran
1. Sasaran Umum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada pekerjaan konstruksi.
2. Sasaran Khusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang disusun guna tercapainya
Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel 2.Penyusunan Sasaran dan Program K3.
C.3.2. Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian, monitoring, dan penanggung jawab,
contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
CONTOH
TABEL.1 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
PENILAIAN RISIKO
PENANGGUNG
PENGENDALIAN
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA TINGKAT SKALA PRIORITAS JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN RISIKO K3
RISIKO (Nama Petugas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Pekerjaan galian pada basement Tertimbun 3 3 9 1 1.1. Penggunaan turap
bangunan gedung dengan kondisi (Tinggi) Pengawas
tanah labil 1.2. Menggunakan metode lapangan/ quality
pemancangan engineer
1.3. Menyusun instruksi kerja
pekerjaan galian
1.4. Menggunakan rambu
peringatan dan barikade
1.5. Melakukan pelatihan
kepada pekerja
1.6 Pengunaan APD yang
sesuai
Dst.
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
Kolom (1) : Nomor urut uraian pekerjaan. Kolom (8) : 6. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi standard dan
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam harus dipakai oleh pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan
dokumen pelelangan. jenis pekerjaannya.
Kolom (3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item pekerjaan Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada
yang mempunyai risiko K3. pekerjaan pengelasan.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya kecelakaan.
Kolom (5) : Diisi dengan nilai (angka) keparahan. Kolom (9) : Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko K3.
Kolom (6) : Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai kekerapan x keparahan.
Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan yang
mempunyai tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan kecil, dengan penjelasan:
prioritas 1 (risiko tinggi), prioritas 2 (risiko sedang), dan prioritas 3 (risiko kecil).
Apabila tingkat risiko dinyatakan tinggi, maka item pekerjaan tersebut menjadi
prioritas utama (peringkat 1) dalam upaya pengendalian.
Kolom (8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian risiko menggunakan
hirarki pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administrasi,
APD), diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum
memperhitungkan penilaian risiko dan skala prioritas.
Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti material/
bahan sehingga bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari bekerja di ketinggian namun
pekerjaan tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman dan/ atau
material yang tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil
untuk bekerja di ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau peralatan
guna menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya untuk
menghindari terjatuh pada saat bekerja di ketinggian .
4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan prosedur untuk
bekerja secara aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk mengurangi
terpaparnya/ tereksposnya pekerja terhadap sumber bahaya, larangan
menggunakan telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan rambu-
rambu keselamatan .
CONTOH
9. JADWAL PERALATAN
Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENANGGUNG
MONITORING
PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Pekerjaan galian pada 1.1. Penggunaan turap Seluruh pekerjaan Penggunaan - Bahan (Turap, Sebelum bekerja Turap terpasang Checklist Pengawas
basement bangunan galian dipastikan turap memenuhi peralatan kerja, dll harus sudah sesuai gambar dan /petugas terkait
gedung dengan kondisi memenuhi prinsip spesifikasi …… yang terkait) lengkap spesifikasi
tanah labil keselamatan (ditetapkan quality - SDM sesuai
enginering) dengan kebutuhan
1.2. Menggunakan Tersedianya Sesuai dengan Dokumen (manual Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
metode pemancangan metode metode yang instruction/petunjuk pelaksanaan melaksanakan Enginering
telah ditetapkan kerja sesuai metode
1.3. Menyusun instruksi Tersedianya Sesuai dengan Dokumen petunjuk Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
kerja pekerjaan galian instruksi kerja instruksi kerja kerja pelaksanaan melaksanakan Enginering
petunjuk kerja
1.4. Menggunakan rambu Seluruh lokasi Rambu dan - Rambu dan Sebelum bekerja 100% sesuai Checklist Petugas K3
peringatan dan barikade galian diberikan barikade standar barikade harus sudah standar
rambu dan (Dicari contor dari - SDM sesuai lengkap
barikade standar jasa marga, dengan kebutuhan
NFPA)
67
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENANGGUNG
MONITORING
PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1.5. Melakukan pelatihan Seluruh pekerja Lulus tes dan Instruktur, program, Sebelum bekerja 100% lulus dan Evaluasi hasil Petugas K3,
kepada pekerja terkait telah paham mengenai materi/modul, tes harus sudah paham penyuluhan/pel unit
mengikuti sistem pemahaman, dan terlatih atihan pelatihan/HRD
pelatihan dan keselamatan peserta.
penyuluhan galian
1.6 Pengunaan APD yang Seluruh pekerja - SNI helm, Masker, sepatu Sebelum bekerja 100% sesuai Disediakan Inspektor
sesuai menggunakan masker & sepatu keselamatan, harus sudah standar petugas yang K3/petugas
APD standar (Dicari) pelindung kepala lengkap melakukan pengawas
- Jumlah pekerja pengawasan pelaksanaan
selama pekerjaan
pekerjaan
galian
berlangsung
Ketentuan Pengisian Tabel 2:
Kolom (1) : Nomor urut kegiatan. Kolom (9) : Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam rangka
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam memastikan bahwa pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu
dokumen pelelangan. pelaksanaan
Kolom (3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom (8). Kolom (10) : Penanggung jawab pelaksana program
Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap pengendalian
risiko pada kolom (3).
Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun kuantitatif
terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4)
Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan program kerja atas
sasaran yang hendak dicapai dari kolom (5)
Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan program kerja atas
sasaran khusus yang hendak dicapai.
Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan pelaksanaan program.
CONTOH
D. Pengendalian Operasional
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada
Tabel 2., diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2.;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada contoh Tabel 1. Identifikasi Bahaya,
Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab.
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang dilaksanakan pada bagian D.
(Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel
2. (sasaran dan program K3).
F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur
sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peninjauan ulang untuk diambil tindakan
perbaikan.
Jakarta, .......................... 2016

Diperiksa oleh, Dibuat dan diajukan oleh,
PT. .......................................... PT. ..........................................
………………………… …………………………
Direksi Lapangan
1. …………………………
NIP. ......................... ________________
2. ………………………… …………………………
NIP. ......................... ________________ Direktur/Direktur Utama
3. …………………………
NIP. ......................... ________________
Menyetujui,

NIP. 19830118 200604 1003
MUTUAL CHECK 0 (MC 0)

...........................................................................

tanggal ....................................

TAHUN ANGGARAN
2016
Nomor : .............................. Jakarta, ................ 2016

Lampiran : -
Kepada Yth.:
Tim Penerima Pekerjaan
di
Tempat
Perihal : Perintah Pengukuran Lapangan Bersama Dalam Rangka MC 0% Pekerjaan

..............................................................................................................................................
Sehubungan dengan dimulainya pelaksanaan pekerjaan ............................................................ sesuai dengan

Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ........................................... tanggal ................................, Surat Perintah Mulai
Kerja Nomor: ........................................... tanggal ................................ dan sebagai tindaklanjut dari Kesepakatan
Rapat Pra Konstruksi (PCM) tanggal .......................... 2016 bersama ini kami memerintahkan untuk dilakukan
Pengukuran Lapangan Bersama dalam rangka MC0% pada pekerjaan sebagaimana tersebut diatas, serta
mempersiapkan semua proses administrasi yang diperlukan.

(Nama Jabatan Sesuai SK Menteri)
…………………………………….
NIP.

1. Kasatker Pengembangan Penataan Bangunan Strategis (sebagai laporan);
2. Tim Direksi Lapangan;
3. Kontraktor Pelaksana CV/PT. ................................................;
4. Konsultan Pengawas CV/PT. ................................................;
5. Konsultan Perencana CV/PT. ................................................
CONTOH
Nomor : ……….. Jakarta, ................ 2016

Lampiran : -
Kepada Yth.:
DAFTAR TERLAMPIR
di
Tempat
Perihal : Undangan Pengukuran Lapangan Bersama Dalam Rangka MC 0% Pekerjaan

..............................................................................................................................................
Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis 2 Nomor: ......................
tanggal .......................... perihal Perintah Pemeriksaan Lapangan Bersama Dalam Rangka MC 0% pada Pekerjaan
............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor:
..................................................... tanggal ...................., bersama ini kami mengharapkan kehadirannya pada
pengukuran lapangan bersama dalam rangka MC0% pada pekerjaan sebagaimana perihal di atas, yang akan
dilaksananakan pada :
Hari : ............................ s/d ................................

Tanggal : ............................ s/d ................................
Tempat : Lokasi Pelaksanaan Pekerjaan di ...............................................................
Acara : Pengukuran lapangan bersama dan pembahasan hasil pengukuran dalam rangka MC0%
Pekerjaan........................................................................................................................................
Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,
................................................
NIP. ....................................

1. PPK ................................................................ (Sebagai Laporan);
Lampiran -1
Surat Nomor: ......................................................................
Tanggal: .........................
DAFTAR UNDANGAN
1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS;

- Nama ............................. NIP. .............................
- Nama ............................. NIP. .............................
2. Tim Direksi Lapangan ...............................................................;
- Nama ............................. NIP. .............................
- Nama ............................. NIP. .............................
- Project Manajer
- Tenaga Ahli
- Team Leader
- Tenaga Ahli
CONTOH
--------------------------------------------KOP SURAT--------------------------------------------
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN BERSAMA MUTUAL CHECK 0 (MC 0)
Nomor: .................................................................
Tanggal ..........................
Pada hari ini ....................., Tanggal ..................... Bulan ..................... Tahun ..................... (....................),
bertempat di Lokasi pekerjaan .................................................. Jl. .........................................................., telah
dilakukan pengukuran bersama dan pembahasan dalam rangka Mutual Check 0 (MC0) pada peket pekerjaan sebagai
berikut:
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Lokasi : ....................................................................................................................
Satuan Kerja : ....................................................................................................................
Nomor Kontrak : ....................................................................................................................
Tanggal Kontrak : ....................................................................................................................
Nilai Kontrak : ....................................................................................................................
Waktu Pelaksanaan : ....................................................................................................................
Konsultan Pengawas : ....................................................................................................................
Konsultan Perencana : ....................................................................................................................
Kontraktor Pelaksana : ....................................................................................................................
Pengukuran bersama dan pembahasan dilakukan oleh:

1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker ....................................................... TA. .........);
3. Konsultan Perencana ...................................;
4. Konsultan Pengawas ...................................;
5. Kontraktor Pelaksana ...................................;
6. ..... dst .....................
Pengukuran bersama dilakukan pada tanggal .............................. s/d ........................

Pemeriksaan bersama dilakukan pada tanggal .............................. s/d ........................
Berdasarkan hasil pengukuran bersama dan pembahasan dalam rangka MC 0, maka disepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Bahwa pemeriksaan dan pengukuran lapangan bersama dengan melakukan penyesuaian volume BOQ dalam kontrak,
Gambar Perencanaan dan kondisi lapangan sebenarnya;
--------------------------------------------- jika tidak ada indikasi perubahan volumen pekerjaan ---------------------------------------------

2. Bahwa hasil dari pengukuran kemudian dilakukan pembahasan bersama untuk memperoleh kesepakatan tidak lanjut
pelaksanaan pekerjaan dimana disepakati tidak ada indikasi perubahan baik penambahan maupaun pengurangan
volume pekerjaan sebagaimana telah dilakukan penyesuaian dengan Gambar DED dan kondisi sebenarnya dilapangan;
------------------------------------------------- jika ada indikasi perubahan volumen pekerjaan ------------------------------------------------

2. Bahwa hasil dari pengukuran kemudian dilakukan pembahasan bersama untuk memperoleh kesepakatan tidak lanjut
pelaksanaan pekerjaan dengan hasil pembahasan sebagai berikut:
- Disepakati adanya idikasi penambahan volume pada item pekerjaan ..................................... akibat dari
............................ sebagaimana telah disesuaikan dengan Gambar DED dan dalam rangka .......................................;
- ................. dst .......................................;
- Disepakati adanya idikasi pengurangan volume pada item pekerjaan ..................................... akibat dari
............................ sebagaimana telah disesuaikan dengan Gambar DED dan dalam rangka .......................................;
- ................. dst .......................................;
3. Indikasi perubahan mengakibatkan adanya penyesuaian gambar perencanaan/gambar DED yang akan menjadi shop
drawing, penyesuaian back up perhitungan volume BOQ Kontrak, serta penyesuaian master schedule dan menjadi dasar
kontraktor melaksanakan pekerjaan dilapangan;
4. Indikasi perubahan menjadi dasar pelaksanaan CCO dalam rangka Addendum Kontrak yang pelaksanaannya dilakukan
pararel dengan pelaksanaan pekerjaan;
5. Rincian hasil pengukuran bersama sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini;
6. Berita Acara beserta seluruh lampirannya merupakan satu kesatuan.
Demikian Berita Acara pengukuran dan pembahasan dalam rangka Mutuan Check 0 (MC 0) ini dibuat dalam rangkap
secukupnya sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan.
Jakarta, ................................
..................................... ..................................... .....................................
................................... ................................... ...................................

Mengetahui,
Direksi Lapangan Tim Peneliti Pelaksaan Kontrak

Satker ................................ TA. ...............
1. ...................................... ___________________ 1. ...................................... ___________________

NIP. ............................... NIP. ...............................
2. ...................................... ___________________ 2. ...................................... ___________________

NIP. ............................... NIP. ...............................
3. ...................................... ___________________ 3. ...................................... ___________________

NIP. ............................... NIP. ...............................
CONTOH
Rincian Indikasi Perubahan Mutual Check 0 (MC 0)

Pekerjaan ...............................................................................
Volume Volume
No Uraian Pekerjaan Satuan Ketangan Justifikasi
Kontrak MC 0
1 2 3 4 5 6 7
Tetap
Kurang Alasan, Dasar Pendukung, Tujuan Perubahan
Tambah Alasan, Dasar Pendukung, Tujuan Perubahan
Jakarta, ................................
..................................... ..................................... .....................................
................................... ................................... ...................................

Mengetahui,
Direksi Lapangan Tim Peneliti Pelaksaan Kontrak

Satker ................................ TA. ...............
1. ...................................... ___________________ 1. ...................................... ___________________

NIP. ............................... NIP. ...............................
2. ...................................... ___________________ 2. ...................................... ___________________

NIP. ............................... NIP. ...............................
3. ...................................... ___________________ 3. ...................................... ___________________

NIP. ............................... NIP. ...............................
CONTOH
MASTER SCHEDULE
Pekerjaan .....................................................................................................

Bobot
No URAIAN PEKERJAAN Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn KET.
(%)
M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4
100%
...dst...
50%
0%

...dst...
REALISASI BOBOT KUMULATIF
DEVIASI
Diperiksa dan disetujui oleh, Diperiksa dan disetujui oleh, Diajukan oleh,
Mengetahui,
Konsultan Perencana Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
..................................... ..................................... .....................................
.....................................
................................... ................................... ...................................

...................................
Team Leader Team Leader Project Manager
Team Leader
KETERANGAN
NAMA PROYEK :
PEMBERI TUGAS :
TAYKARM
UNHAREPNDAM
UNAJREKEPNAIRENM
TEK
Jl. Kramat Raya No. 63. Senen, Jakarta Pusat, Telp/Fax : 021-31920090
PEMILIK :
KONSULTAN PENGAWAS BERKALA :
( NAMA )
TEAM LEADER
KONTRAKTOR :
DIBUAT :
KONTRAKTOR
( NAMA )
PROJECT MANAGER
KONSULTAN PENGAWAS :
DIPERIKSA/DISETUJUI :
KONSULTAN PENGAWAS
(NAMA)
TEAM LEADER
SHOP DRAWING
NAMA GAMBAR SKALA
DIGAMBAR
DIPERIKSA
DISETUJUI
CONTOH
Dokumentasi Pengukuran Bersama MC 0
Pekerjaan .....................................................................................................
Dokumentasi - 1
Dokumentasi Pengukuran
Dokumentasi - 2
Dokumentasi - 3
Dokumentasi - 4
Dokumentasi - 5
Dokumentasi - 6
CONTOH
Dokumentasi Pembahasan MC 0
Pekerjaan .....................................................................................................
Dokumentasi - 1
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi - 2
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi - 3
Dokumentasi Rapat
CONTOH
DAFTAR HADIR
Pengukuran Bersama Mutual Check 0 (MC 0)
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................................................................................
Tempat : ........................................................................................................................................

CONTOH
DAFTAR HADIR
Pembahasan Mutual Check 0 (MC 0)
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................................................................................
Tempat : ........................................................................................................................................

CONTOH
Nomor : ……….. Jakarta, ................ 2016

Lampiran : -
Kepada Yth.:
.............................................................
Satker .............................................................
di
Tempat
Perihal : Laporan Hasil Pengukuran Bersama dan Pembahasan Mutual Check 0 (MC 0) Pekerjaan
................................................................................................................................................................
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ............................................................................................. sesuai
dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ...................................................................... tanggal ...............................
2016 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor: ...................................................................... tanggal
............................... 2016 serta berdasarkan hasil pengukuran dan pemeriksaan di lapangan dalam rangka Mutual
Check 0 (MC 0), bersama ini kami sampaikan kepada Bapak laporan hasil pengukuran, pemeriksaan dan
pembahasan MC 0 pada pekerjaan sebagaimana dimaksud.
Sebagai pendukung laporan kami, denga ini kami lampirkan:

1. Berita Acara MC 0;
2. Rincian Indikasi Perubahan Mutual Check 0 (MC 0) ....jika ada perubahan...;
3. Master Schedule hasil MC 0;
4. Dokumentasi pengukuran dan pembahasan MC 0.
Hormat Kami,
Konsultan Pengawas
.....................................................
................................................
Team Leader

2. Konsultan Perencana ...........................;
3. Kontraktor Pelaksana ............................
KELENGKAPAN ADMINISTRASI MC 0%
PAKET PEKERJAAN .........................................................................
1 Mulai
Surat Perintah Pengukuran Bersama dalam rangka
2 Surat Perintah PPK
MC0%
2 Pengukuran bersama dalam rangka MC0 Pengukuran dalam rangka MC0 -. Disampaikan ke Kontraktor, Perencana, Dir Lapangan
a. Rincian item pekerjaan hasil pengukuran MC 0% Pengawas tembusan ke PPK
-. Untuk pelaksanaan pengkuran, Kontraktor menyiapkan
b. Usulan perubahan gambar hasil pengukuran MC
Pengawas material (alat ukur) dan tenaga terkait (tenaga ahli,
0%
surveyor, drafter dan QS)
-. Dilakukan kesepakatan format-format pendukung
c. Dokumentasi pengukuran pengukuran MC 0% Kontraktor, Pengawas
(back up) perhitungan volume
3 Rapat Pembahasan MC 0% a. Undangan Pembahasan MC 0% a. Laporan Hasil Pelaksanaan MC 0% Peneliti Pelaksanaan Kontrak Ditujukan ke PPK dan meminta persetujuan pelaksanaan
catatan: pekerjaan berdasarkan hasil MC 0%
Subtansi Rapat Pembahasan MC 0% adalah untuk Apabila indikasi perubahan dalam MC 0% mengakibatkan
menyepakati: addendum Kontrak, pengawas mengajukan proses
-. Ada/tidaknya indikasi perubahan addendum kontrak/proses addendum kontrak pararel
(tambah/kurang) item pekerjaan dan kaitannya dengan pelaksanaan ke PPK
dengan sisa alokasi anggaran
-. Item pekerjaan tambah/kurang yang akan
direkomendasikan sebagai pekerjaan
tambah/kurang dalam CCO/Addendum
b. Dokumen pelaksanaan pengukuran MC 0% (2.a b. Daftar Hadir Rapat Pembahasan Pengawas
s/d 2.d)
c. Dokumentasi Rapat Pembahasan Kontraktor, Pengawas, Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui
Perencana, Direksi Lapangan, Pengawas dan Perencana, mengetahui Direksi Lapangan
Tim Peneliti Pelaksanaan Subtansi BA adalah Item perubahan hasil MC 0%,
Kontrak Justifikasi Teknis dan kesepakatan tidak lanjut hasil MC
0%
d. Rekap & Justifikasi Teknis Item perubahan hasil Kontraktor, Pengawas, Rekap berisi item yang mengalami perubahan di MC 0%
MC 0% Perencana, Direksi Lapangan, dan justifikasi perubahannya
Tim Peneliti Pelaksanaan
Kontrak
e. Rincian MC 0% Kontraktor, Pengawas, Rincian Detil hasil MC 0% untuk seluruh item pekerjaan
Perencana, Direksi Lapangan,
Kontrak
f. Gambar Perubahan hasil MC 0% Kontraktor, Pengawas, Perubahan gambar sebelumnya harus mendapatkan
Perencana, Tim Peneliti persetujuan dari Pengawas dan rekomendasi dari
Pelaksanaan Kontrak Perencana
g. Kurva S hasil MC 0% Kontraktor, Pengawas, Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui
Kontrak
h. Berita Acara MC 0% Kontraktor, Pengawas, Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui
Tim Peneliti Pelaksanaan Subtansi BA adalah Item perubahan hasil MC 0%,
Kontrak Justifikasi Teknis dan kesepakatan tidak lanjut hasil MC
0%
i. Undangan Pembahasan MC0% Tim Peneliti Pelaksanaan Ditujukan ke Direksi Lapangan, Perencana, Kontraktor
Kontrak dan tembusan ke PPK
4 Surat Perintah Pelaksanaan Pekerjaan Surat Perintah Pelaksanaan Pekerjaan PPK Memerintahkan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan hasil
MC 0% dan tindak lanjut sesuai rekomendasi yang
disampaikan Pengawas
5 Cover MC 0% Cover MC 0% Pengawas Penandatanganan dan pengarsipan Dokumen MC 0%
6 Selesai
PROSES PELAKSANAAN MC 0
PAKET PEKERJAAN..............................................
DIREKSI LAPANGAN
PERENCANA, PENGAWAS,
PANITIA PENELITI
(DIREKSI LAPANGAN,
PELAKSANAAN
KONTRAKTOR
PELAKSANA
PENILITI KONTRAK
KONSULTAN
KONSULTAN
PERENCANA
PELAKSANA
PENGAWAS
LAPANGAN
KONTRAKTOR
KONTRAK
PPK
NO WAKTU
KEGIATAN
1 SPL dan SPMK 1 Hari
3 Undangan MC 0 1 Hari
4 Pelaksanaan Pengukuran Bersama MC 0 2-3 Hari

Rapat Pembahasan MC 0
1. Berita Acara MC 0
2. Rincian Indikasi Perubahan Volume &
Justifikasi Perubahan
5 2 Hari
3. Master Schedule Hasil MC 0
4. Kesepakatan Pekerjaan Prioritas
6. Penyesuaian Gambar DED
Laporan Hasil Pengukuran dan Pembahasan

6 1 Hari
MC 0 Rekomendasi CCO/Addendum Kontrak
7 Perintah Persiapan Addendum Kontrak 1 Hari
Undangan Rapat Persiapan Addendum

8
Kontrak
Rapat Persiapan Addendum Kontrak
9 1. HPS, BOQ, RKS
2. Gambar Perubahan
Laporan Hasil Rapat Persiapan Addendum
10 1 Hari
Kontrak
11 Tahap Pelaksanaan Addendum Kontrak 1 Hari
12 Pelaksanaan Pekerjaan 5 Hari

FORMAT ADMINISTRASI PROYEK

...........................................................................

tanggal ....................................

TAHUN ANGGARAN
2016
MEMO / INSTRUKSI HARIAN LAPANGAN
Contoh
NAMA PROYEK NAMA KONTRAKTOR

KANTOR
Alamat : ....................................................................
PERMINTAAN UNTUK INFORMASI NO :

NAMA KONTAK : TANGGAL :
UNTUK : DARI :
SUBJEK : :
PESAN : ULANGAN :
ULANGAN TANGGAL YANG DIPERLUKAN :
Instruksi dari
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
(Request for work approval) Contoh
Nomor : ................................................
DINAS :
PEKERJAAN :
NO. / TANGGAL KONTRAK :
JENIS PEKERJAAN :
LOKASI :
TANGGAL PENGAJUAN :
SKETSA
GAMBAR KERJA (Terlampir) :
BAHAN TENAGA KERJA

- 1. Mandor :
- 2. Tukang :
- 3. Pekerjaan :
-
ALAT KERJA TARGET WAKTU PELAKSANAAN

-
-
-
VOLUME
1. = m2
2. = m2
3. = m2
4. = m2
5. = m2
6. = m2
7. = m2
CATATAN
Disetujui Diajukan oleh

Konsultan Pengawas Kontraktor
PT. ......................................... PT. ................................
......................................... .........................................
Team Leader Porject Manager/Site Manager
CONTOH
------------------------------ KOP SURAT PERUSAHAAN ------------------------------
........................., ......................... 2015
Nomor : .......................................................
Lampiran : .... (.........) berkas
Kepada Yth,
Team Leader
Konsultan Pengawas, PT. .........................................
di.
Jakarta.
Perihal : Permohonan Pernyataan Tidak Keberatan/No Objection Letter

.................................................................................................................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................., sesuai dengan Surat

Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2015 pada Satuan Kerja Pengembangan
Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, bersama ini dilaporkan sebagai berikut:
A. Jenis Pekerjaan diluar Kontrak:
B. Justifikasi teknis kebutuhan pelaksanaan pekerjaan:
C. Dokumen pendukung:
Mengacu ketentuan Pasal 15 SSUK dan Permen PU 31/2015, dengan ini disampaikan permohonan Pernyataan
Tidak Keberatan/No Objection Letter dari Pengawas untuk dapat dilaksanakanya pekerjaan tersebut.
Sebagai pendukung, dengan ini kami sampaikan:

1. RAB Item pekerjaan;
2. Analisa Perhitungan Volume dan Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
3. Usulan Shop Drawing;
4. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan dan dokumen pendukung lainnya.
Demikian kami sampaikan dan atas perkanannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kontraktor Pelaksana,
CV/PT. .......................................
............................................
Project Manager
CONTOH
........................., ......................... 2015
Nomor : .......................................................
Kepada Yth,
Project Manager/Site Manager
Kontraktor Pelaksana, PT. .........................................
di.
Tempat.
Perihal : Pernyataan Tidak Keberatan/No Objection Letter

.................................................................................................................................
Dengan hormat,
Sesuai permintaan Kontraktor Pelaksana Nomor: ................................................. tanggal ........................ 2015

dan dengan mengacu pada ketentuan Pasal 15 SSUK dan Permen PU 31/2015, dengan ini kami menyampaikan
sebagai berikut
A. Jenis Pekerjaan diluar Kontrak:
B. Justifikasi teknis kebutuhan pelaksanaan pekerjaan:
C. Rekomendasi dan Penilaian dari Konsultan Perencana:
D. Jenis Persetujuan:
Item pekerjaan akan menjadi bagian rekomendasi kepada PPK sebagai item pekerjaan dalam proses Addendum
Kontrak.
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
CV/PT. .......................................
............................................
Project Manager
Tembusan kepada Yth:

1. Pejabat Pembuat Komitmen (Sebagai rekomendasi dan laporan)
3. Konsultan Perencana
4. Manajemen Konsultan Pengawas, CV/PT..................................................
FORMAT ADMINISTRASI PROGRES PEKERJAAN

...........................................................................

tanggal ....................................

TAHUN ANGGARAN
2016
CONTOH
........................., ......................... 2016
Nomor : .......................................................
Kepada Yth,
Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis
di.
Jakarta.
Perihal : Laporan hasil Pelaksanaan Opname Lapangan dan Progres Kemajuan Pekerjaan/Progres
Prestasi Fisik
Dengan hormat,

Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2016 dan berdasarkan hasil opname
lapangan defect list yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana serta Berita Acara
Porgres Prestasi Fisik, dengan ini kami laporkan hasil opname lapangan dimana Kontraktor Pelaksana telah item
pekerjaan dengan progress prestasi pekerjaan sampai dengan Minggu ke -.... sebesar 000% (.............. persen).
Hasil pelaksanaan opname lapangan kami lampirkan dalam laporan ini.
Demikian kami sampaikan dan atas perkanan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Konsultan Pengawas,
CV/PT. .......................................
............................................
Team Leader
Tembusan Yth.:
2. Kontraktor Pelaksana CV/PT. .........................................;
3. Konsultan Perencana CV/PT. .........................................;
4. Manajemen Konsultan Pengawas CV/PT. ......................
CONTOH
........................., ......................... 2016
Nomor : .......................................................
Kepada Yth,
Team Leader
Konsultan Pengawas, PT. .........................................
di.
Jakarta.
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Lapangan dalam Rangka Prestasi Fisik

.................................................................................................................................
Dengan hormat,

Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, dengan ini disampaikan permohonan untuk dilakukan
pemeriksaan lapangan dalam rangka prestasi kemajuan pekerjaan/prestasi fisik. Adapun pelaksanaan opname
lapangan dapat dilakukan pada:
Hari/Tanggal : ..........................................
Jam : ..........................................

1. Ceklist/Lembar Pemeriksaan Lapangan;
2. Kurva S kemajuan pekerjaan;
3. Laporan Harian, Mingguan Ke- ..... s/d Ke- ..... dan Laporan Bulanan Ke-....;
4. Laporan Dokumentasi;
5. Shop Drawing.
Hormat kami,
CV/PT. .......................................
............................................
Project Manager
Tembusan Yth.:
1. PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 2..........................
4. Manajemen PT .................................................
CONTOH
BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN PRESTASI FISIK
Nomor: ......................................................................
Tanggal, ............................... 2016
Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu lima belas (....-....-2016), kami yang
bertanda tangan dibawah:
1. Nama : .........................................
Jabatan : Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. ..........................................
Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: .................................................... tanggal
............ 2016
Alamat : Jl. ...........................................................................
2. Nama : .........................................
Jabatan : Team Leader Konsultan Perencana CV/PT. ...........................................
............ 2016
Alamat : ................................................................................................
3. Nama : .........................................
Jabatan : Project Manager Kontraktor Pelaksana CV/PT. ..........................................
............ 2016
Alamat : ................................................................................................
Berdasarkan:
1. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016;
2. Addendum Kontrak No. ....... tanggal ..................... 2016;
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor: ........................................................... Tanggal .................. 2016;
4. Surat Penyerahan Lapangan Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016;
5. Berita Acara MC 0% Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016;
6. Laporan Progres Mingguan Ke -.....;
7. Surat Permohonan Opname Lapangan Prestasi Fisik dari Kontraktor Pelaksana Nomor:
.................................. tanggal ...............................
Bertempat di ..............................................., telah dilakukan opname lapangan dalam rangka Prestasi Fisik pada
pekerjaan sebagai berikut:
1. Nama Pekerjaan: ..................................................................................................................................;
2. Lokasi Pekerjaan: .................................................................................................................................;
3. Waktu Pelaksanaan: ....... (................) Hari kalender terhitung .......................... s/d ...........................;
Berdasarkan hasil opname lapangan disepakati bersama sebagai berikut:

1. Opname Defect list dilakukan terhdap item pekerjaan terpasang dengan melakukan pemeriksaan dan
pengukuran dan membandingkan hasil pengukuran dengan volume BOQ dalam Surat Perjanjian (Kontrak)
dan Addendum Kontrak (jika ada), Shop Drawing, As Build Drawing, Laporan Harian, Laporan Mingguan,
Laporan Bulanan dan Laporan Dokumentasi;
2. Pemeriksaan dan pengukuran dilakukan terhadap seluruh item pekerjaan yang tertuang dalam Surat
Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak (jika ada);
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengukuran, disepakati pihak Kontraktor telah melaksanaan seluruh
item pekerjaan dengan progres Fisik Komulatif pekerjaan pada Minggu ke-...... sebesar 000% (.............
persen);
4. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengukuran, disepakati adanya beberapa item pekerjaan yang
megalami cacat kurang dan Kontraktor akan memperbaiki sampai dengan rapat pembahasan progres
pekerjaan dan kesepakatan prestasi fisik;
5. Diperiksa dan dihitiung di lapangan berdasarkan kondisi sebenaranya di lapangan;
6. Ceklis opname lapangan sebagaimana terlampir dalam berita acara opname lapangan ini;
Demikian Berita Acara Opname Lapangan Defect List ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya
sebagai dasar pemeriksaan pekerjaan pertama dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................., ............. 2016

CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................
........................................ ...................................... ......................................

CONTOH
Logo User Logo Pengguna Jasa Logo Konsultan Logo Konsultan Logo Kontraktor
Perencana Pengawas Pelaksana
CEKLIST OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST
Pekerjaan : .................................................................................................... Kontraktor : ..............................................................................................

.................................................................................................... Pengawas/MK : ..............................................................................................
Lokasi : .................................................................................................... Perencana : ..............................................................................................
Kontrak : .................................................................................................... Keterangan : A = Belum Dikerjakan
Add Kontrak : .................................................................................................... : B = Belum Selesai Dikerjakan
: C = Perlu Perbaikan dan Perapihan
: D = Selesai Dikerjakan
CEK LIST P ELAK SANAAN P EK ERJAAN

NO URAIAN P EK ERJAAN SAT VO L K ETERANGAN
A B C D
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Item P ekerjaan
1 Sub Item Pekerjaan
Sub sub Item Pekerjaan
...dst..........
II Item P ekerjaan
...dst..........
III Item P ekerjaan

...dst..........
IV ...dst..........
Diperiksa dan Disetujui oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh: ......................................................
K onsultan P erenc ana K onsultan P engawas Diajukan oleh:
......................................... ......................................... K ontraktor P elaksana,
.........................................
......................................... ......................................... .........................................

HASIL PENGUKURAN LAPANGAN
Type Pekerjaan :
Item Pekerjaan :
Lokasi :
VOL. VOL. VOL. TOTAL

Jarak BETON BETON BETON VOL.
PR (m) A B C H KETERANGAN
(m) A / Kiri B / Alas C / Kanan BETON
(m3) (m3) (m3) (m3)
KETERANGAN :
A C
A : Lebar Dinding Kiri
B : Lebar Sisi Dalam
B C : Lebar Dinding Kanan
H
H : Tinggi
20 cm
KETERANGAN
NAMA PROYEK :
PEMBERI TUGAS :
TAYKARM
UNHAREPNDAM
UNAJREKEPNAIRENM
TEK
Jl. Kramat Raya No. 63. Senen, Jakarta Pusat, Telp/Fax : 021-31920090
PEMILIK :
KONSULTAN PENGAWAS BERKALA :
( NAMA )
TEAM LEADER
KONTRAKTOR :
DIBUAT :
KONTRAKTOR
( NAMA )
PROJECT MANAGER
KONSULTAN PENGAWAS :
DIPERIKSA/DISETUJUI :
KONSULTAN PENGAWAS
(NAMA)
TEAM LEADER
SHOP DRAWING
NAMA GAMBAR SKALA
DIGAMBAR
DIPERIKSA
DISETUJUI
AS BUILT DRAWING
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS
Dokumentasi Berita Acara Opname Lapangan Prestasi Fisik
Pekerjaan .....................................................................................................
Dokumentasi - 1
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi – 2
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi – 3
Dokumentasi Rapat
CONTOH
........................., ......................... 2016
Nomor : .......................................................
Kepada Yth,
DAFTAR TERLAMPIR
di.
Tempat.
Perihal : Undangan Rapat Progres Mingguan Ke..........
Dengan hormat,

lapangan defect list yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas, dengan ini kami menggundang untuk dilakukan
Rapat Progres Mingguan Ke- ....... yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : ................................
Waktu : ................................................
Tempat : Direksi Kit
Agenda : 1. Pembahasan progres kemajuan pekerjaan/prestasi fisik
2. Pembahasan rencana pelaksanaan pekerjaan
3. Pembahasan kenda dan rencana tindaklanjut
4. dll..
Sebagai pendukung dengan ini kami sampaikan:

1. Risalah rapat Minggu sebelumnya (Minggu Ke-.......)
2. Rancangan risalah rapat yang akan dibahas
Hormat kami,
Konsultan Pengawas,
CV/PT. .......................................
............................................
Team Leader
Tembusan Yth.:
1. Pejabat Pembuat Komitmen (Sebagai laporan);
2. Manajemen Konsultan Pengawas, CV/PT. ...............................;
Lampiran
DAFTAR UNDANGAN
1. User ..........................................................
2. Direksi Lapangan
- ....................................................... NIP ......................................
- ....................................................... NIP ......................................
- ....................................................... NIP ......................................
4. Kontraktor Pelaksana
- Project Manager
- Site Manager
- Manajemen Kontraktor
5. Dll..............................
RISALAH RAPAT PEKERJAAN

(NAMA KEGIATAN ATAUN PROYEK)
Rapat Koordinasi Ke :
Hari, Tanggal :
Tempat :
Waktu :
(KOP PERUSAHAAN)
KONSULTAN PENGAWAS
( NAMA PT )
(NAMA KEGIATAN ATAU PAKET)
BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI

RISALAH RAPAT KE :
HARI / TANGGAL :
PUKUL :
TEMPAT :
KONSULTAN KONTRAKTOR
PENGAWAS PELAKSANA
(KOP PERUSAHAAN) (KOP PERUSAHAAN)
( NAMA PERUSAHAAN ) ( NAMA PERUSAHAAN )
Didistribusikan kepada :
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Kasubbag/Kepala Bagian/Pemilik Proyek
3. Tim Direksi Lapangan
5. Kontraktor Pelaksana
6. Arsip
Catatan : - Masing-masing pihak 1 set

- Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya berita acara rapat ini tidak ada sanggahan,
maka Berita Acara ini mengikat bagi semua pihak
DISAHKAN BERSAMA
KONSULTAN PERENCANA KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

( NAMA PERUSAHAAN ) ( NAMA PERUSAHAAN ) ( NAMA PERUSAHAAN )
DIREKSI LAPANGAN
( NAMA SATKER ATAU KEGIATAN )
I. NAMA PROYEK :
II. DATA PROYEK :

A. KONTRAK 1. Nomor :
2. Tanggal :
3. Nilai Kontrak :
4. Tahun Anggaran :
B. PIHAK TERKAIT 1. Pemilik Pekerjaan :

2. Pemberi Tugas :
3. Tim Direksi Lapangan : 1 dst.
2
3
4. Konsultan Pengawas :
5. Konsultan Perencana :
6. Kontraktor Pelaksana :
TUGAS &
PEMBAHASAN
NO. PENJELASAN DAN PEMBAHASAN ADMINISTRASI & TEKNIS PERHATIAN TARGET
KE :
UNTUK
III ADMINISTRASI
A. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
SPK Diterbitkan :
SPMK Diterbitkan :
KONTRAK :
- Jangka waktu pelaksanaan : Hari Kalender

- Waktu terpakai : Hari Kalender
- Sisa Waktu Pelaksanaan : Hari Kalender
B. BOBOT PRESTASI PEKERJAAN

SAMPAI PERIODE MINGGU KE
- Bobot Komulatif Pekerjaan : %
- Bobot Komulatif Realisasi : %
- Deviasi +/- : %
IV. UMUM
V. KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGU INI
VI. KENDALA , PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
VI.1 TEKNIS
VI.1 ADMINISTRASI
VII RENCANA PEKERJAAN MINGGU BERIKUTNYA
VII.1 ITEM PEKERJAAN
VII.2 MATERIAL DAN ALAT
VII.3 TENAGA KERJA
VI. PENUTUP KETERANGAN

REKAPITULASI RISALAH RAPAT
( NAMA PAKET/KEGIATAN )
PEMBAHASAN
NO. PENJELASAN DAN PEMBAHASAN ADMINISTRASI & TEKNIS
KE :
I. UMUM
II.
CONTOH
BERITA ACARA PRESTASI FISIK

Nomor: ...............................................................
Tanggal, ........................... 2016
Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu lima belas (....-....-2016), kami yang
1. Nama : .............................................................
Jabatan : Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. ....................................
Alamat : Jl. .......................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : .............................................................
Jabatan : Project Manager CV/PT. ......................................,
Pekerjaan ................................................................................................
Alamat : Jl. .......................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
5. Berita Cara Opname Lapangan Nomor: ........................................................... Tanggal .................. 2016;
6. Pekerjaan : ............................................................................................................;
Lokasi Pekerjaan : ............................................................................................................;
Waktu Pelaksanaan : ...... (.................) hari kalender terhitung .................... s/d. .................... 2016;
Nilai Kontrak : Rp. ..................................,- (....................................................) Termasuk PPn 10%;
Nilai Add Kontrak : Rp. ..................................,- (....................................................) Termasuk PPn 10%.
PIHAK PERTAMA telah mengadakan pemeriksaan dan pengukuran pada pekerjaan tersebut diatas, dimana
PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan ........................................................................ telah mencapai
Progres Fisik Komulatif Minggu ke -...... sebesar: ................ % (.................................. persen).
Progres fisik dihitung di lapangan dan mengacu pada Lpaoran Harian, Laporan Mingguan dan Laporan Bulanan,
Laporan Dokumentasi Pekerjaan Minggu Ke-.... sebesar: ................ % (.................................. persen), Shop
Drawing dan RAB Kontrak dan Addendum Kontrak (jika ada) dan BA Opname Lapangan serta mengacu pada
waktu pelaksanaan pekerjaan selama ...... (.................) hari kalender.
Demikian Berita Acara Prestasi Fisik ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
...................., ................................ 2016
Diajukan oleh: Diperiksa dan disetujui oleh,
Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas
CV/PT. ........................................... CV/PT. ...........................................
................................................ ............................................
Project Manager Team Leader
Mengetahui,
Direksi Lapangan
........................................... ........................................... ...........................................

NIP. ........................................ NIP. ........................................ NIP. ........................................
NO. DOKUMEN
NAMAPERUSAHAAN
NO. REVISI
LOGO
PERUSA TANGGAL
HAAN
SURAT PENGANTAR HALAMAN
No : ...................................................
Perihal : ...................................................
Kepada Yth :
.......... , Tgl/Bulan/Tahun
Konsultan Supervisi
Diisi Kode Kegiatan :
Nama Perusahaan
( ...........................................................)
Supervisor Lapangan
LOGO
NAMA PERUSAHAAN
PERUSAHA
AN
DAFTAR ISI
MINGGU KE
PERTANGGAL
Halaman
1 PENGANTAR i
2 DAFTAR ISI ii
3 LAPORAN UMUM 1
4 LAPORAN UMUM 2
5 LAPORAN PROGRESS BOBOT PEKERJAAN 3
6 LAPORAN GRAFIK KEMAJUAN PEKERJAAN 4
7 LAPORAN JUMLAH TENAGA KERJA 5
8 LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL 6
9 LAPORAN PENGGUNAAN PERALATAN 7
10 LAPORAN PENGAMATAN CUACA 8
11 LAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) 9
12 LAPORAN PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM (K3) 10
13 LAMPIRAN - LAMPIRAN 11
Halaman ii
NO. DOKUMEN ...................................................
NAMA PERUSAHAAN
LOGO
NO. REVISI ...................................................
PERUSAHA
AN
TANGGAL ...................................................
LAPORAN UMUM HALAMAN 1
Kode Paket & Kegiatan ............................. Kontraktor Pelaksana
Lokasi ............................. PT. ..........................

Minggu Ke .............................
Periode tanggal ............................. 0
I. DATA PROYEK
1 Kode Paket & Kegiatan ...................................................

:
2 Lokasi : ...................................................
3 Pemberi Tugas : ...................................................
4 Konsultan Perencana : ...................................................

5 Konsultan MK & Supervisi : ...................................................
SPMK Tanggal : ...................................................
Kontrak Tanggal : ...................................................
Nomor : ...................................................
Nilai Kontrak ...................................................
6 Kontraktor Pelaksana : ...................................................

* SPMK Tanggal : ...................................................
Nomor : ...................................................
* Kontrak Induk Tanggal : ...................................................
Nomor : ...................................................
* Nilai Kontrak : ...................................................
7 Tanggal Penyerahan Pertama (PHO) : ...................................................
8 Jangka Waktu Pemeliharaan : ...................................................
II EVALUASI PEKERJAAN
A Prestasi Pekerjaan :
1 Prestasi Dicapai : ........... %
2 Prestasi Menurut Rencana : ........... %
3 Deviasi Prestasi Komulatif : ........... %
B Waktu Pelaksanaan :
1 Jangka Waktu Pelaksanaan : ............ hari kalender
2 Waktu yang telah berjalan : ............ hari kalender
3 Sisa Waktu Pelaksanaan : ............ hari kalender
NO. DOKUMEN
NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAA NO. REVISI
N
TANGGAL
LAPORAN UMUM
HALAMAN 2
Kode Paket & Kegiatan ............................. Kontraktor Pelaksana
Lokasi ............................. PT. ..........................

Minggu Ke .............................
Periode tanggal .............................
II EVALUASI PEKERJAAN
C Pekerjaan yang dilaksanakan dalam minggu ini berdasarkan shop drawing
1
2
3
4
5
6
7
8
9
D Masalah / Hambatan
1
2
E Saran dan tindak lanjut penyelesaian masalah

1
2
Dibuat oleh
Supervisor Lapangan
( ...........................................................)
Team Leader
s
TIME SCHEDULE
Satuan Kerja :
No. Paket Kontrak

:
Waktu Pelaksanaan = ......... Hari Kalender

BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3
Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn
NO. URAIAN PEKERJAAN KET.
Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn
(%) M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-6 M-7 M-8 M-9 M-10 M-11 M-12
7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 2 hr
I PEKERJAAN PERSIAPAN 100%
II PEKERJAAN STRUKTUR
A PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI
B PEKERJAAN DINDING & RANGKA BANGUNAN
III PEKERJAAN ARSITEKTUR
A. PEKERJAAN LANTAI
B. PEKERJAAN PLAFON & ATAP 50%
C. PEKERJAAN KUSEN, PINTU & JENDELA

D. PEKERJAAN PLESTERAN
E. PEKERJAAN PENGECATAN
IV PEKERJAAN MEP
A. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
B. PEKERJAAN PLUMBING 0%

REALISASI BOBOT KUMULATIF 0.000% 25.848
DEVIASI 25.848
Mengetahui, Dieriksa dan Disetujui, Jakarta, ………………..

Direksi Lapangan, Kontraktor Pengawas Kontraktor Pelaksana,
Nama ...................................... PT. ......................... PT. .........................
NIP ......................................
Nama ......................................
NIP ......................................
Nama ...................................... .................................................................. ..................................................................

NIP ...................................... Team Leader Project Manager
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
NAMA PROYEK
KEGIATAN :
LOKASI :
MINGGU KE :
PERIODE :
MINGGU LALU MINGGU INI S/D MINGGU INI

NO URAIAN PEKERJAAN SAT VOLUME BOBOT
VOLUME % BOBOT VOLUME % BOBOT VOLUME % BOBOT
I SUB PEKERJAAN 1
1
2
3
Sub Jumlah
II SUB PEKERJAAN 2
1 .....................
2 .....................
3 .....................
4 .....................
5 .....................
6 .....................
7 .....................
8 .....................
a. .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
b. .....................
.....................
- .....................
.....................
- .....................
.....................
- .....................
.....................
- .....................
.....................
- .....................
.....................
c. .....................
.....................
- .....................
.....................
- .....................
.....................
9
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Sub Jumlah
B. Sub Pekerjaan B
a. Sub Pekerjaan B.a
1 .....................
2 .....................
3 .....................
4 .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
b. Sub Pekerjaan B.b

1 .....................
2 .....................
3 .....................
4 .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
c. Sub Pekerjaan B.c

1 .....................
2 .....................
3 .....................
4 .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
- .....................
Page 1 of 1
REKAPITULASI KEMAJUAN PEKERJAAN
KEGIATAN :
LOKASI :
MINGGU KE :
PERIDODE :
MINGGU LALU MINGGU INI S/D MINGGU INI BOBOT

NO URAIAN PEKERJAAN BOBOT DEVIASI
PROSENTASE BOBOT PROSENTASE BOBOT PROSENTASE BOBOT RENCANA
I ........................
II ........................
III ........................
IV ........................
V ........................
VI ........................
JUMLAH
REALISASI :
RENCANA :
DEVIASI :
Jakarta, .............................
Mengetahui, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Direksi Lapangan Kontraktor Pegawas Kontraktor Pelaksana
Nama ..............................
NIP. ...............................
Nama ..............................
NIP. ...............................
Nama .............................. .............................................. ..............................................

NIP. ............................... Team Leader Project Manager
Page 1 of 1
NAMA PERUSAHAAN NO. DOKUMEN
Logo
Perusahaan NO. REVISI
TANGGAL
LAPORAN JUMLAH TENAGA KERJA
HALAMAN 8
Kode Paket & Kegiatan............................... Kontraktor Pelaksana
Lokasi ............................... PT. ..........................

Minggu Ke ............................... JAKARTA
Periode tanggal ...............................
TANGGAL
Tenaga Kerja SATUAN JUMLAH (org-
JUM SAB MGG SEN SEL RAB KAM KETERANGAN
hari)
A. STAF MK Wilayah
1 Team Leader
2 Pengawas Lapangan
3 Operator Komputer
4 Office Boy
Jumlah A.
B. STAF KONTRAKTOR :
1 Proyek Manager
2 Site Manager
3 Site Engineer
4 Pelaksana
5 Administrasi & Keuangan
6 Drafter
7 Surveyor & Pembantu
8 Logistik
9 Keamanan
Jumlah B
C. PEKERJA :
1 Mandor
2 Kepala Tukang
3 Tukang
4 Pekerja
Jumlah C.
Jumlah A + B + C
Diperiksa dan Disetujui oleh : Dilaporkan oleh :

( ...........................................................) ................................
NO.DOKUMEN
NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAA NO. REVISI
N
TANGGAL
LAPORAN PENGGUNAAN & STOK MATERIAL
HALAMAN 9
Kode Paket & Kegiatan ............................... Kontraktor Pelaksana
Jumlah Unit ............................... PT. ..........................

Tipologi ............................... JAKARTA
Minggu Ke ...............................
Periode tanggal ............................... 0
No. Nama Material Satuan Penggunaan Stok Rencana Minggu ini Kapasitas Mobilisasi / Demobilisasi*
1
2
3
4
5
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Diperiksa dan distujui oleh: Dilaporkan oleh :

( ...........................................................) ................................
NO.DOKUMEN
NAMA PERUSAHAAN
Logo
Perusahaan
NO. REVISI
TANGGAL
LAPORAN PENGGUNAAN ALAT
HALAMAN 9
Kode Paket & Kegiatan Kontraktor Pelaksana
Lokasi PT. ..........................

Minggu Ke
Periode tanggal 0
No. Nama Alat Jumlah Satuan Jenis Kapasitas Mobilisasi / Demobilisasi*
1
2
3
4
5
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

( ...........................................................) ................................
NO. DOKUMEN
NAMA PERUSAHAAN
Logo
Perusahaan
NO. REVISI
TANGGAL
LAPORAN MINGGUAN PENGAMATAN CUACA
HALAMAN 10
Kode Paket & Kegiatan0 Kontraktor Pelaksana
Lokasi - PT. ..........................

Minggu Ke 0
Periode tanggal 0 0
HARI Keadaan Cuaca Pada Jam

Gerimis (
Hujan ( jam )
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
TANGGAL jam )
1 Senin 0
Tgl / Bln / Thn
2 Selasa 0
Tgl / Bln / Thn
3 Rabu 0
Tgl / Bln / Thn
4 Kamis 0
Tgl / Bln / Thn
5 Jumat 0
Tgl / Bln / Thn
6 Sabtu 0
Tgl / Bln / Thn
7 Minggu 0
Tgl / Bln / Thn
JUMLAH 0 0
Keterangan : * Waktu kerja dimulai pukul 08.00 s/d pukul 12.00 dan mulai pukul 13.00 s/d pukul
18.00 WIB
= Cerah * Lembur mulai pukul 19.00 s/d pukul 22.00 WIB
* Efektifitas kegiatan karena cuaca hujan pada
minggu ini tiap hari rata-rata
0
= Gerimis jam
= Hujan

( ...........................................................) ................................
NO.DOKUMEN
NAMA PERUSAHAAN
LOGO
Logo
PERUSAHAA
Perusahaan NO. REVISI
N
TANGGAL
LAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(K3)
HALAMAN
Kode Paket & Kegiatan ............................... Kontraktor Pelaksana
Lokasi ............................... PT. ..........................

Minggu Ke ...............................
Periode tanggal ...............................
No. Pekerjaan Terkait Pengendalian Risiko Tolak Ukur Sumber Daya
Diperiksa dan Disetujui oleh : Dibuat oleh,

( ...........................................................) ( ...........................................................)
Team Leader Team Leader
Logo
NAMA PERUSAHAAN NO. DOKUMEN
Perusahaan
NO. REVISI
TANGGAL
LAPORAN VISUAL
HALAMAN 4
Tanggal Foto :
Obyek :
LETAKKAN FOTO DISINI

Catatan :
Tanggal Foto :
Obyek :

Catatan :
Tanggal Foto :
Obyek :

Catatan :
-
KELENGKAPAN ADMINISTRASI PROGRES PRESTASI FISIK
PAKET PEKERJAAN ..........................................................................................................
1 Mulai
2 Permohonan Opname/Pemeriksaan Bersama di a. Usulan ceklist capaian progres pekerjaan Surat Permohonan Opname/Pemeriksaan Progres Kontraktor -. Pelaksanan opname dilakukan dalam rangka
lapangan (mingguan) Pekerjaan di lapangan & Lampirannya (huruf b s/d pengukuran prestasi fisik, CCO/Addendum, Pengajuan
b. Usulan Laporan Mingguan Kontraktor (mingguan) f) Pembayaran dan PHO
-. Permohonan Opname Lapangan Progres Pekerjaan
c. Usulan Kurva S capaian progres pekerjaan dimaksudkan untuk meminta persetujuan pengawas
(mingguan) tentang capaian progres pekerjaan kontraktor tiap
d. Usulan Shopdrawing capaian progres pekerjaan minggunya
(mingguan) -. Disampaikan kepada Pengawas dan Tembusan ke
e. Usulan As Build Drawing capaian progres Direksi Lapangan & Perencana
pekerjaan (mingguan)
f. Usulan Dokumentasi progres pekerjaan
(mingguan)
3 Pelaksanaan Opname Progres Pekerjaan a. Undangan Opname Progres Pekerjaan a. Berita Acara Opname Progres Pekerjaan Pengawas Opname progres pekerjaan dimaksudkan untuk
b. Ceklist Opname Progres Pekerjaan Pengawas & Kontraktor memeriksa dan menghitung capaian progres pekerjaan
mingguan kontraktor
c. Undangan Opname Progres Pekerjaan Pengawas & Kontraktor Undangan Opname lapangan ditembuskan ke Direksi
d. Dokumentasi Opname Progres Pekerjaan Pengawas & Kontraktor Lapangan dan Tim PHO
4 Rapat Progres Pekerjaan a. Undangan Rapat Progres Pekerjaan a. Surat Laporan Progres Pekerjaan dan Pengawas Disampaikan ke PPK, tembusan ke Direksi Lapangan,
Rekomendasi Penyerapan (apabila progres prestasi Perencana dan Kontraktor
telah sesuai dengan ketentuan Kontrak)
b. Risalah Rapat Minggu sebelumnya b. Berita Acara Progres Prestasi Fisik Pengawas Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan
c. Draft Risalah Rapat yang akan dibahas c. Laporan Mingguan Kontraktor (hasil Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
pembahasan) Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan
d. Shopdrawing sesuai capaian progres (hasil Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
pembahasan) pengawas & Perencana
e. As Built Drawing sesuai capaian progres (hasil Kontraktor, Pengawas, PPK dan User Pengesahan oleh PPK setelah diperiksa oleh Direksi
pembahasan) Lapangan dengan membubuhkan paraf
f. Dokumentasi progres pekerjaan sesuai capaian Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
progres (hasil pembahasan) Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan
g. BA Opname Progres Pekerjaan & Lampirannya Pengawas & Kontraktor
h. Risalah Rapat Mingguan Pengawas, Kontraktor, Perencana, Disampaikan ke Direksi Lapangan, Perencana, Kontraktor
Dir.Lap dan Tembusan ke PPK
i. Undangan Rapat Progres Pengawas
j. Daftar Hadir dan Dokumentasi Rapat Pengawas
5 Cover Prestasi Fisik Cover Prestasi Fisik Pengawas -. Penandatanganan dan pengarsipan Dokumen Prestasi
Fisik
-. Dokumen Prestasi Fisik disampaikan juga ke Tim PHO
6 Penagihan Termin a. Surat Permohonan Penagihan a. Berita Acara Pembayaran PPK dan Kontraktor
b. Kwitansi, Faktur Pajak, SSPP b. Surat Permohonan Penagihan dan Lampirannya Kontraktor Dasar Pengajuan Penagihan adalah capaian progres sesuai
(huruf b s/d g) dengan Kontrak, BA Prestasi Fisik yang disetujui Pengawas,
Laporan Mingguan, As built drawing dan shop drawing
c. BA Progress Prestasi Fisik (Final)

d. Laporan Mingguan Kontraktor (Final)
e. Laporan Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan
(Final)
f. Shop Drawing Capaian Progres (Final)
g. As Build Drawing Capaian Progres (Final)
7 Perifikasi Penagihan a. Berita Acara Pembayaran a. Berkas SP2D KPPN
b. Permohonan Penagihan dan Lampirannya b. Berkas SPM dan SPP PPK, PPSPM dan Bendahara
8 SELESAI
PROSES IJIN KERJA DAN PROGRES PRESTASI FISIK
PAKET PEKERJAAN..............................................
(DIREKSI LAPANGAN,
KONTRAKTOR
BENDAHARA,
PELAKSANA
KONSULTAN
KONSULTAN
PERENCANA
PELAKSANA
PENGAWAS
LAPANGAN
LAPANGAN
KONTRAKTOR
PERENCANA,
PENGAWAS,
DIREKSI
SPM,
PPK
PPK
NO WAKTU
KEGIATAN
1 Persetujuan Pelaksanaan Pekerjaan 1 Hari
Permohonan Ijin Kerja

2 1. Metode Pelaksanaan 1 Hari
2. Gambar/Shop Drawing
3 Persetujuan Ijin Kerja 1 Hari
4 Pelaksanaan Pekerjaan 5 Hari
Permohonan Opname Prestasi Fisik

1. Ceklist Item Pekerjaan Terpasang
2. As Build Drawing
5 3. Laporan Harian dan Mingguan 1 Hari
4. Laporan Dokumentasi
5. Progres Prestasi Fisik
6. Kurva S
6 Undangan Opname Prerstasi Fisik 1 Hari
Pelaksanaan Opname Prerstasi Fisik
1. BA Opname Prestasi Fisik
7 1-2 Hari
2. Ceklist Opname Prestasi Fisik
3. Dokumentasi
8 Undangan Rapat Progres Mingguan 1 Hari
Pelaksanaan Rapat Progres Mingguan

1. Risalah Rapat Progres
2. BA Prestasi Fisik
3. Laporan Harian dan Mingguan Kontraktor
(Hasil Pembahasan)
9 4. Lamporan Dokumentasi Pekerjaan 1 Hari
Terpasang (Hasil Pembahasan)
5. Shop Drawing dan As Build Drawing
Pekerjaan Terpasang
6. Kurva S Progres Prestasi Fisik
Laporan Progres Pekerjaan dan
10 Rekomendasi Pencairan Termin (sesuai 1 Hari
karwas)
11 Surat Perintah Pengajuan Termin 1 Hari
Surat Permohonan Pembayaran

1. Kwitansi, Faktur Pajak, SSP
2. BA Progres Prestasi Fisik
3. Laporan Harian dan Mingguan
12 1 Hari
5. Shop Drawing dan As Build Drawing
6. Kurva S Prestasi Fisik
7. Adminidtrasi Ijin Kerja
Perifikasi Penagihan
13 3-5 Hari
BA Pembayaran
Penerbitan SPM dan SP2D
ADDENDUM NO.1
TANGGAL ......................
TERHADAP
SURAT PERJANJIAN
(Kontrak)
Kontrak Harga Satuan
Nomor : KU.08.08/PPBLS/PPK.1/IV/2016/.....
Tanggal : ...................... 2016

....................................................................
Nilai Kontrak : Rp. 00.000.000.000,- (..................................

Rupiah)
Termasuk PPn 10%
Nilai Addendum No.1 : Rp. 00.000.000.000,-

(.................................. Rupiah)
Termasuk PPn 10%
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PELAKSANAAN PENATAAN BANGUNAN STRATEGIS 1
DENGAN
PT. .................................................
SUMBER DANA APBN

TAHUN ANGGARAN 2016
ADDENDUM NO.1
TANGGAL ......................
TERHADAP
SURAT PERJANJIAN
(Kontrak)
Kontrak Harga Satuan
Nomor : KU.08.08/PPBLS/PPK.1/IV/2016/.....
Tanggal : ...................... 2016
Nilai Kontrak : Rp. 00.000.000.000,- (.................................. Rupiah)[J1]

Termasuk PPn 10%[J2]
Nilai Addendum No.1 : Rp. 00.000.000.000,- (..................................

Rupiah)[J3]
Termasuk PPn 10%[J4]
ANTARA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN
STRATEGIS
DAN
PT. .................................................[J6]

....................................................................[J7]
SUMBER DANA APBN

TA 2016
ADDENDUM NO.1
TANGGAL ........................
TERHADAP
SURAT PERJANJIAN
(KONTRAK)
KONTRAK HARGA SATUAN[J9]
Nomor : KU.08.08/PPBLS/PPK.1/IV/2016/000[J10]
Tanggal : ...................... 2016[J11]

....................................................................[J12]
ADDENDUM SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya adalah Addendum kontrak
kerja konstruksi harga satuan, yang selanjutnya disebut “Addendum Kontrak” dibuat dan
ditandatangani di Kantor Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan
Strategis di Jakarta pada hari ....................... tanggal ........................ bulan ................ tahun Dua
ribu enam belas (00-00-2016)[J13], antara:
Nama : Eki Arsita Rizki, ST

NIP : 19830118 200604 1003
Jabatan : PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1
Berkedudukan di : Jl. Kramat Raya No. 63 Senen Jakarta Pusat[J14]
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Cipta Karya c.q. Satuan Kerja
Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis berdasarkan Surat Keputusan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 587/KPTS/M/2015 tanggal 29
Desember 2015[J15], selanjutnya disebut “PPK”, dengan:
Nama : ......................................
Jabatan : Direktur/Direktur Utama
Berkedudukan di : ......................................
[J16]Akta Notaris
Nomor : 00
Tanggal : 00 ........................ 0000
Notaris : ......................................, SH.
[J17]
yang bertindak untuk dan atas nama PT. .................................................[J18] selanjutnya
disebut “Penyedia”
Berdasarkan:
1. Surat Keputusan Addendum Kontrak Nomor: ................................... tanggal 00
..................... 2016;[J19]
2. Jaminan Pelaksanaan Nomor: ..................................... tanggal 00 ...................... 2016 yang
dikeluarkan oleh PT .......................................... (jika ada penambahan nilai Kontrak);[J20]
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan dari Kontraktor Pelaksana PT.
..................................... Nomor: ................................................... tanggal 00
............................ 2016;[J21]
4. Memo Dinas Kepala Satker PPBLS tanggal 00 ........................ 2016 perihal persetujuan
perubahan data Kontrak;
5. Nota Dinas PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 tanggal 00 ........................
2016 perihal permohonan persetujuan perubahan data Kontrak;
6. [J22]Berita Acara Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Nomor: ...................................................
tanggal 00 ............................. 2016;[J23]
7. Surat Penawaran Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT.
..................................... Nomor: ........................................ tanggal 00 ........................... 2016;
8. Surat Laporan Progres Pelaksanaan Pekerjaan dan Rekomendasi Addendum Kontrak dari
Konsultan Pengawas PT. ............................................. Nomor: ................................. tanggal
00 .......................... 2016;[J24]
9. Surat Permohonan Dilakukan Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT.
.................................. Nomor: ............................... tanggal 00 ........................ 2016;[J25]
10. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................................. tanggal 00
........................... 2016.
Dan dengan memperhatikan :

2. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Buku III Tentang Perikatan);
3. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2000 Tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi.
Sebagaimana perubahan kedua dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015[J26];
4. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintahyang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 beserta
petunjuk teknisnya;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 07/PRT/M/2011 tentang Standar dan
Pedoman Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah
dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
31/PRT/M/2015;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 11/PRT/M/2013 tentang Pedoman Analisa
Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum;[J27]
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknik
Pembangunan Bangunan Gedung Negara;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 29/PRT/M/2006 tentang Pedoman Persyaratan
Teknis Bangunan Gedung;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman Teknis
Fasilitas dan Aksebilitas pada Gedung dan Lingkungan[J28];
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 01/PRT/M/2015
tentang Bangunan Gedung Cagar Budaya yang Dilestarikan (untuk konstruksi di
lingkungan Istana Kepresidenan);[J29]
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistim
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum;
12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 02/PRT/M/2015
tentang Bangunan Gedung Hijau[J30].
PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

Semula:
(a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen
Pemilihan;
(b) PPK telah menunjuk Penyedia menjadi pihak dalam kontrak ini melalui suatu Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) untuk melaksanakan Pekerjaan
............................................................................[J31] sebagaimana diterangkan dalam
Syarat-Syarat Umum Kontrak yang merupakan satu kesatuan dalam Kontrak ini
selanjutnya disebut “Pekerjaan Konstruksi”;
(c) Penyedia telah menyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk melaksanakan Pekerjaan Konstruksi
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;[J32]
(d) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak
ini, dan mengikat pihak yang diwakili[J33];
(e) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak :
1) Telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat dan
atau Ahli Hukum Kontrak[J34];
2) Menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.
Menjadi:
(a) Telah diadakan proses Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi atas usulan yang disampaikan
oleh Kontraktor Pelaksana yang telah sesuai dengan Berita Acara Klarifikasi dan
Negosiasi;
(b) Tetap (Tidak ada Perubahan);
(c) Penyedia telah menyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis, serta telah menyampaikan kesanggupan untuk melaksanakan
Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Addendum
Kontrak ini;[J35]
(d) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani
Addendum Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili[J36];
(e) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Addendum Kontrak ini masing-masing pihak :
1) Tetap (Tidak ada perubahan);
2) Menandatangani Addendum Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Addendum Kontrak ini;
4) Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Addendum Kontrak ini beserta semua
fakta dan kondisi yang terkait.
Maka oleh karena itu, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat untuk membuat Addendum
Perjanjian pelaksanaan paket pekerjaan ............................................................................[J37]
dengan syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
ISTILAH DAN UNGKAPAN
Tetap (Tidak ada perubahan)
Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
(Jika ada penambahan item pekerjaan baru dan mengakibatkan perubahan lingkup
pekerjaan)
Semula:
Ruang lingkup utama pekerjaan terdiri atas dari:
1. Pekerjaan .........................;
2. Pekerjaan .........................;
3. Pekerjaan .........................;
4. Pekerjaan ......................... dst.;[J38]
Menjadi:
Ruang lingkup utama pekerjaan terdiri atas dari:
1. Tetap (Tidak ada perubahan);
5. Pekerjaan .........................;
6. Pekerjaan .........................;
7. Pekerjaan ......................... dst.;[J39]
Pasal 3
NILAI KONTRAK DAN PEMBAYARAN
(Jika ada penambahan nilai kontrak/penambahan biaya)
Semula:
(1) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan
total harga penawaran terkoreksi sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan
Harga adalah sebesar Rp. 00.000.000.000,- (.................................. Rupiah)[J40];
(2) Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke rekening nomor: 00000000 Bank
.................................... atas nama penyedia : ...................................;[J41]
Menjadi:
(3) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan
total harga penawaran Addendum terkoreksi dan hasil Klarifikasi & negosiasi
sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp.
00.000.000.000,- (.................................. Rupiah)[J42];
(4) Tetap (Tidak ada perubahan);[J43]
Perubahan ketentuan pada Pasal 4
Semula:
Pasal 4
DOKUMEN KONTRAK
(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini[J44] :
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga;
d. syarat-syarat khusus Kontrak;
e. syarat-syarat umum Kontrak;
f. spesifikasi khusus;
g. spesifikasi umum;[J45]
h. gambar-gambar[J46]; dan
i. dokumen lainnya seperti: SPL[J47], SPMK[J48], Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Master
Schedule)[J49], RAB Kontrak[J50], jaminan-jaminan[J51], Surat Perjanjian KSO[J52], SPPBJ,
BAHP, BAPP, BAST[J53], Risalah Rapat/Berita Acara terkait Pelaksanaan
Pekerjaan[J54].
(2) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (1)[J55];
Menjadi:
Pasal 4
DOKUMEN ADDENDUM KONTRAK
(3) Dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Addendum Kontrak ini[J56] :
a. Dokumen Surat Perjanjian (Kontrak);
b. pokok perjanjian;
c. RAB Addendum kontrak berikut daftar kuantitas dan harga;
d. Addendum Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;
e. surat penawaran Addendum berikut daftar kuantitas dan harga;
f. Addendum syarat-syarat khusus Kontrak;
g. spesifikasi khusus untuk item pekerjaan baru (jika ada item pekerjaan baru);
h. spesifikasi umum untuk item pekerjaan baru (jika ada item pekerjaan baru);[J57]
i. gambar-gambar[J58] untuk item pekerjaan baru (jika ada item pekerjaan baru);[J59];
dan
j. dokumen lainnya seperti: SK Addendum[J60], Surat Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Pekerjaan, Memo Dinas dan Nota Dinas, Berita Acara Klarifikasi dan
Negosiasi, jaminan-jaminan[J61], Surat Perjanjian KSO[J62], Risalah Rapat/Berita Acara
terkait Pelaksanaan Pekerjaan[J63].
(4) Dokumen Addendum Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika
terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan
dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang
lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (1)[J64];
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK[J65]
Semula:
Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang
meliputi khususnya :
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1) Mengawasi, mengendalikan dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Penyedia;
2) Meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan
yang dilakukan oleh Penyedia;
3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak[J66];
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak
yang telah ditetapkan kepada Penyedia;
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melaporkan pelaksanaan penggunaan produksi dalam negeri/TKDN secara periodik
kepada PPK sesuai ketentuan Kontrak;
5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
6) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan- bahan, peralatan,
angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun
sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;
7) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
8) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
9) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai seperti menerapkan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja untuk melindungi lingkungan tempat
kerja, serta membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun
miliknya akibat kegiatan Penyedia.
Menjadi:
Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam A d d e n d u m
Kontrak yang meliputi khususnya :
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1) Tetap (tidak ada perubahan);
2) Tetap (tidak ada perubahan);;
3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak[J67]
dan Addendum Kontrak;
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak dan
Addendum Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia;
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Kontrak dan Addendum Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak dan Addendum
Kontrak;
4) melaporkan pelaksanaan penggunaan produksi dalam negeri/TKDN secara periodik
kepada PPK sesuai ketentuan Kontrak dan Addendum Kontrak;
5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak dan Addendum Kontrak;
6) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan- bahan, peralatan,
angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun
sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak dan Addendum Kontrak;
8) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak dan Addendum Kontrak;
9) Tetap (tidak ada perubahan).
Perubahan ketentuan pada Pasal 6

Semula:
Pasal 6
MASA KONTRAK
(1) Masa kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan masa pemeliharaan berakhir;[J68]
(2) Masa pelaksanaan kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang
ditetapkan dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak, SPMK dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan selama 000 (................................) hari kalender[J69];
(3) Masa pemeliharaan ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak, dihitung

sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan
akhir pekerjaan selama 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender[J70].
Menjadi:
Pasal 6
MASA ADDENDUM KONTRAK
(1) Masa Addendum Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak dan
Addendum Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan K ontrak sampai
dengan masa pemeliharaan berakhir;[J71]
(2) Masa pelaksanaan Addendum Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak
tanggal yang ditetapkan dalam Addendum Syarat-Syarat Khusus Kontrak, Kontrak,
SPMK dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan selama 000 (................................) hari
kalender[J72] (sebutkan masa waktu pelaksanaan kontrak_penambahan waktu
Addendum kontrak, klausul ini dipakai jika terjadi penambahan waktu pelaksanaan
pekerjaan);
(2) Tetap (tidak ada perubahan); (klausul ini dipakai jika tidak ada penambahan waktu
pelaksanaan pekerjaan);
(3) Masa pemeliharaan ditentukan dalam Addendum Syarat-Syarat Khusus

Kontrak, dihitung sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan
tanggal penyerahan akhir pekerjaan selama 180 (Seratus delapan puluh) hari
kalender[J73] (klausul ini dipakai jika terjadi penambahan waktu pelaksanaan
pekerjaan).
(3) Tetap (tidak ada perubahan); (klausul ini dipakai jika tidak ada perubahan waktu
pelaksanaan pekerjaan);
Dengan demikian PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Addendum
Kontrak ini[J74] pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak dan Addendum
Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia
dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan materai[J75],
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang
lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi materai.
Untuk dan Atas Nama Penyedia, Untuk dan Atas Nama PPK,
PT. .................................................[J76] Pejabat Pembuat Komitmen
.................................................[J77] Eki Arsita Rizky, ST.

Direktur/Direktur Utama NIP. 19830118 200604 1003[J78]
ADDENDUM No.1
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
A. Korespondensi Tetap (tidak ada perubahan)
(jika ada perubahan Korespondensi Para Pihak) Alamat Para Pihak

sebagai berikut:
Semula:
Satuan Kerja PPK:

Nama : Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan
dan Lingkungan Strategis
Alamat : Jl. Kramat Raya No 63 Senen, Jakarta Pusat
Telepon : 021 - 31920090
Faks. : 021 - 31920090
e-mail : pblstrategis@gmail.com
Penyedia:
Nama : PT. ..................................................
Alamat : ........................................................
Telepon : ........................................................
Fax. : ........................................................
e-mail : ........................................................[J3]
Menjadi:
Satuan Kerja PPK:

Tetap (tidak ada perubahan)
Penyedia:
Nama : PT. ..................................................
Alamat : ........................................................
Telepon : ........................................................
Fax. : ........................................................
e-mail : ........................................................
B. Wakil Sah Para Tetap (tidak ada perubahan)

Pihak
Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:[J5]
Semula:
Untuk PPK : Eki Arsita Rizki, ST
- Dalam hal pengendalian pelaksanaan
pekerjaan, wakil syah PPK adalah Direksi
Lapangan[J6] yang ditunjuk berdasarkan SK
Kepala Satker PPBLS;
- Dalam hal Pengawasan pelaksanaan
pekerjaan, wakil syah PPK adalah Konsultan
Pengawas[J7] sesuai dengan Surat Perjanjian
(Kontrak) / SPK antara PPK dengan Penyedia
Jasa Konsultan Pengawas;
- Dalam hal Pemeriksaan Lapangan Bersama
(MC 0%)[J8] dan Addendum Kontrak[J9],
wakil syah PPK adalah Panitia Peneliti
Pelaksanaan Kontrak[J10] yang ditunjuk
berdasarkan SK Kepala Satker PPBLS;
- Dalam hal Pemeriksaan Pekerjaan untuk
Serah Terima Pekerjaan, wakil syah PPK
adalah Panitia Penerima Hasil Pekerjaan[J11]
yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala Satker
PPBLS.
Untuk Penyedia : ..................................................
- Dalam hal pelaksanaan kebijakan
manajemen dan pengendalian pelaksanaan,
wakil syah Penyedia adalah Project
Manajemen Support (PMS);
- Dalam hal pelaksanaan pekerjaan
dilapangan, wakil syah Penyedia adalah
Project Manager sesuai yang tercantum
dalam Lampiran A. SSKK[J12].
Menjadi
Untuk PPK : Tetap (tidak ada perubahan)
Untuk Penyedia : ..................................................
- Tetap (tidak ada perubahan)
- Tetap (tidak ada perubahan).
C. Jenis Kontrak Kontrak Harga Satuan
D. Tanggal Berlaku Semula:

Kontrak Kontrak mulai berlaku sejak: 00 ............ 2016 s.d. 00 ............ 2016
[termasuk masa pemeliharaan]
Menjadi:
Kontrak mulai berlaku sejak: 00 ............ 2016 s.d. 00 ............ 2016
[termasuk masa pemeliharaan]
E. Masa Semula:
Pelaksanaan Masa Pelaksanaan selama: 000 (........................) hari kalender
terhitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
Menjadi:
Masa Pelaksanaan selama: 000 (........................) hari kalender
terhitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
F. Masa Tetap (tidak ada perubahan)
Pemeliharaan
G. Perbaikan Cacat Tetap (tidak ada perubahan)

Mutu
H. Umur Konstruksi Tetap (tidak ada perubahan)
I. Pedoman Tetap (tidak ada perubahan)

Pengoperasian
dan
Perawatan/Peme
liharaan
J. Pembayaran Tetap (tidak ada perubahan)

tagihan
K. Jaminan dan Tetap (tidak ada perubahan)

Pencairan
Jaminan
L. Tindakan Tetap (tidak ada perubahan)

Penyedia yang
Mensyaratkan
Persetujuan PPK
atau Pengawas
Pekerjaan
M. Kepemilikan Tetap (tidak ada perubahan)

Dokumen
N. Fasilitas Tetap (tidak ada perubahan)
O. Peristiwa Tetap (tidak ada perubahan)

Kompensasi
P. Sumber Tetap (tidak ada perubahan)

Pembiayaan
Q. Pembayaran Tetap (tidak ada perubahan)

Uang Muka
R. Keselamatan dan Tetap (tidak ada perubahan)

Kesehatan Kerja
S. Pembayaran 1. Tetap (tidak ada perubahan);

Prestasi
Pekerjaan 2. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut:
Semula:
- Termin 1, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp.
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 00%;
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai
100%;[J13]
Menjadi:
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp.
0.000.000.000,- (........................ Rupiah).
Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai
100%;[J14]
3. Tetap (tidak ada perubahan)

[J15]
T. Pembayaran Tetap (tidak ada perubahan)

Peralatan
dan/atau Bahan
U. Serah Terima Tetap (tidak ada perubahan)

sebagian
pekerjaan
V. Penyesuaian Tetap (tidak ada perubahan)

Harga
(Eskalasi/De-
eskalasi)
W. Denda Tetap (tidak ada perubahan)

X. Penyelesaian Tetap (tidak ada perubahan)
Perselisihan
Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak
DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG, PERSONIL INTI, DAN PERALATAN
1. Daftar Jenis/Item Pekerjaan Harga Satuan Timpang

2. Personil Inti
Jika ada perubahan komposisi personil inti,
Semula:
No Posisi Nama Pendidikan & No. NPWP Detil Tanggung Jawab

Tenaga Ahli Kualifikasi
Menjadi:
Nama Pendidikan &

No Posisi Tenaga Ahli Kualifikasi No. NPWP Detil Tanggung Jawab
4. Peralatan Khusus
Jika ada perubahan komposisi peralatan Khusus,
Semula:
Type/
No Nama Alat Unit Kapasitas Status Kondisi
Menjadi:
No Nama Alat Unit Type/ Status Kondisi

Kapasitas
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ......................................................
TENTANG
PEKERJAAN TAMBAH KURANG

PEKERJAAN KONSTRUKSI
...................................................................................
Membaca : 1. Surat Permohonan Dilakukan Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT.
.................................. Nomor: ............................... tanggal 00 ........................ 2016;
2. Surat Laporan Progres Pelaksanaan Pekerjaan dan Rekomendasi Addendum
Kontrak dari Konsultan Pengawas PT. ............................................. Nomor:
................................. tanggal 00 .......................... 2016;
3. Surat Penawaran Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT.
..................................... Nomor: ........................................ tanggal 00
........................... 2016;
4. Berita Acara Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Nomor:
................................................... tanggal 00 ............................. 2016;
5. Nota Dinas PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 tanggal 00
........................ 2016 perihal permohonan persetujuan perubahan data Kontrak;
6. Memo Dinas Kepala Satker PPBLS tanggal 00 ........................ 2016 perihal
persetujuan perubahan data Kontrak;
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan dari Kontraktor
Pelaksana PT. ..................................... Nomor: ...................................................
tanggal 00 ............................ 2016;
8. Jaminan Pelaksanaan Nomor: ..................................... tanggal 00 ......................
2016 yang dikeluarkan oleh PT .......................................... (jika ada penambahan
nilai Kontrak);
Menimbang : 1. Pelaksanaan Pekerjaan .....................................................................................;

2. Adanya beberapa perubahan disebabkan berbagai faktor di lapangan, dan
perubahan tersebut mengakibatkan pekerjaan tambah/kurang;
3. Akibat adanya pekerjaan tambah/kurang menyebabkan perubahan nilai Kontrak
(klausul ini dipakai jika addendum menyebabkan penambahan atau pengurangan
nilai Kontrak);
4. Akibat adanya pekerjaan tambah/kurang menyebabkan perubahan waktu kontrak
dan waktu pelaksanaan pekerjaan (klausul ini dipakai jika addendum
menyebabkan penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan);
5. Akibat adanya pekerjaan tambah/kurang tersebut diatas, maka perlu dilakukan
perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan perubahan gambar kerja (shop
drawing).
Mengingat : 1. Surat Perjanjian (Kontrak) : ...............................................................

Tanggal : ................................................................
Tentang : ................................................................
Lokasi : ................................................................
2. SPMK : ...............................................................
Tanggal : ................................................................
3. Addendum No.1 : ...............................................................
Tanggal : ................................................................
(jika sudah ada addendum no.1)
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengadakan perubahan terhadap Surat Perjanjian (Kontrak) beserta seluruh
lampiran-lampirannya;
Mengadakan perubahan terhadap Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum No. 1
beserta seluruh lampiran-lampirannya; (dipakai jika sebelumnya telah ada
Addendum Kontrak)
Kedua : Mengadakan perubahan volume dan biaya pekerjaan tambah kurang pada
Pekerjaan .........................................................................................;
Mengadakan perubahan volume dan biaya pekerjaan tambah kurang yang
menyebabkan penambahan/pengurangan Nilai Kontrak pada Pekerjaan
.........................................................................................; (dipakai jika Addendum
menyebabkan penambahan/pengurangan nilai kontrak)
Ketiga : Mengadakan perubahan waktu kontrak dan waktu pelaksanaan pada Pekerjaan
.........................................................................................; (dipakai jika Addendum
menyebabkan penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan);
Keempat : Pekerjaan tersebut harus tetap dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan / kesalahan dalam penentapan ini akan diadakan
perubahan-perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : ..................................


NIP. 19830118 200604 1003
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Direktur Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perubahan Rakyat;
2. Direktur Bina Penataan Bangunan Direktorat Jenderal Cipta Karya;
3. Kepala Satker Pengambangan Penataan Banguan dan Lingkungan Strategis;
4. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS;
5. Direksi Lapangan Satker PPBLS;
6. PT. .............................................. (Kontraktor Pelaksana);
7. PT. .............................................. (Konsultan Pengawas);
8. PT. .............................................. (Konsultan Perencana).
MEMO DINAS
Kepada Yth : PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1

Dari : Kasatker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis
Tanggal : 00 ............................. 2016
Perihal : Persetujuan Perubahan Data Kontrak pada Pekerjaan
..........................................................................
Tembusan : 1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS
2. Direksi Lapangan Satker PPBLS
Lampiran : -
Sehubungan Nota Dinas yang Saudara sampaikan perihal adanya perubahan data kontrak pada pekerjaan
.........................................................................................., dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Adanya penyesuaian item pekerjaan dilapangan yang mengakibatkan penambahan item pekerjaan
dilapangan dalam rangka optimalisasi hasil pekerjaan dan fungsi kawasan secara keseluruhan;
2. Adaya penambahan item pekerjaan dilapangan sesuai dengan Surat Pernyataan Tidak Keberatan (no
objection latter) dari Konsultan Pengawas dan kebutuhan pelaksanaan pekerjaan dilapangan dalam rangka
optimalisasi hasil pelaksanaan pekerjaan;
3. Adanya pengurangan item pekerjaan dilapangan sesuai dengan hasil pengukuran bersama (opname) antara
Kontraktor dan Konsultan Pengawas;
4. ............................... dst ...............................;
5. Semua perubahan sebagaimana dimaksud telah pula mempertimbangkan aspek teknis, metode dan waktu
pelaksanaan pekerjaan dilapangan;
6. Kontraktor telah pula menyampaikan surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan perubahan data kontrak atas dasar tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan dan semua
konsekwensi yang ditimbulkannya;
7. Sesuai rekomendasi yang disampaikan konsultan pengawas dan penelitian yang dilakukan oleh Tim Peneliti
Pelaksanaan Kontrak melalui evaluasi klarifikasi dan negosiasi atas usulan addendum yang disampaikan oleh
Kontraktor Pelaksana, yang mengakibatkan adanya penambahan nilai kontrak dan nilai addendum kontrak
yang semula Rp. 00.000.000.000,- (...............................................................) Termasuk PPn 10% menjadi
Rp. 00.000.000.000,- (...............................................................) dan mengakibatkan penambahan waktu
pelaksanan pekerjaan yang semula 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00
............................ 2016 menjadi 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00 ............................
2016 (ditambahkan jika akibat dari addendum Kontrak mengakibatkan penambahan Nilai dan Waktu
Pelaksanaan);
8. Berdasarkan angka 1 sampai dengan 7 dimaksud (tentatif), perubahan data kontrak merupakan upaya
optimalisasi dan percepatan pelaksanaan sesuai kesanggupan kontraktor dan telah pula dilakukan
pengendalian oleh unsur-unsur pelaksana lapangan mulai dari PPK, direksi lapangan, konsultan pengawas
dan konsultan perencana;
9. Dengan kondisi sebagaimana dimaksud dengan ini disampaikan persetujuan untuk dilakukan Addendum
Kontrak No.... terhadap Addendum Kontrak No.1 tanggal 00 ................ 2016 (jika telah ada Addendum
Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00
........................ 2016;
10. Atas perubahan-perubahan sebagaimana dimaksud, diperintahkan kepada Saudara untuk melakukan
pengawasan dan pengendalian pelaksanaan pekerjaan dilapangan secara intensif dan melaporkan progres
kemajuan pekerjaan secara harian berkala. Mempertimbangkan Surat Pernyataan Kesanggupan yang
disampaikan Kontraktor, Saudara diminta untuk melakukan upaya pencegahan dan penanggulangan yang
diperlukan untuk meminimalisir resiko dan dalam rangka optimalisasi dan percepatan pelaksanaan pekerjaan
dilapangan baik dari segi mutu kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan serta melakukan tertib administrasi
lapangan selama pelaksanaan pekerjaan.
Kepala Satuan Kerja

Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis
Zulfikar, ST.
NIP. 196110021982121001
NOTA DINAS
Kepada Yth : Kasatker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis

Dari : PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1
Tanggal : 00 ............................. 2016
Perihal : Persetujuan Perubahan Data Kontrak pada Pekerjaan
..........................................................................
Tembusan : 1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS
2. Direksi Lapangan Satker PPBLS
Lampiran : 1 (satu) berkas
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ........................................................................., serta berdasarkan

hasil Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi yang dilakukan oleh Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS,
Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dengan melibatkan pula Direksi Lapangan Satker PPBLS dalam
rangka Addendum Kontrak No..... terhadap Addendum Kontrak No.1 tanggal 00 ................ 2016 (jika telah ada
Addendum Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00
........................ 2016, bersama ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Adanya penyesuaian item pekerjaan dilapangan yang mengakibatkan penambahan item pekerjaan
dilapangan dalam rangka optimalisasi hasil pekerjaan dan fungsi kawasan secara keseluruhan;
2. Adaya penambahan item pekerjaan dilapangan sesuai dengan Surat Pernyataan Tidak Keberatan (no
objection latter) dari Konsultan Pengawas dan kebutuhan pelaksanaan pekerjaan dilapangan dalam rangka
optimalisasi hasil pelaksanaan pekerjaan;
3. Adanya pengurangan item pekerjaan dilapangan sesuai dengan hasil pengukuran bersama (opname) antara
Kontraktor dan Konsultan Pengawas;
4. ............................... dst ...............................;
5. Semua perubahan sebagaimana dimaksud telah pula mempertimbangkan aspek teknis, metode dan waktu
pelaksanaan pekerjaan dilapangan;
6. Kontraktor telah pula menyampaikan surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan perubahan data kontrak atas dasar tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan dan semua
konsekwensi yang ditimbulkannya;
7. Perubahan tersebut mengakibatkan adanya penambahan nilai kontrak dan nilai addendum kontrak yang
semula Rp. 00.000.000.000,- (...............................................................) Termasuk PPn 10% menjadi Rp.
00.000.000.000,- (...............................................................) dan mengakibatkan penambahan waktu
pelaksanan pekerjaan yang semula 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00
............................ 2016 menjadi 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00 ............................
2016 (ditambahkan jika akibat dari addendum Kontrak mengakibatkan penambahan Nilai dan Waktu
Pelaksanaan);
8. Dengan kondisi sebagaimana dimaksud bersama ini kami sampaikan permohonan persetujuan dari Bapak
untuk dilakukan perubahan data kontrak melalui Addendum No.... terhadap Addendum Kontrak No.1 tanggal
00 ................ 2016 (jika telah ada Addendum Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor:
KU.08.08/PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00 ........................ 2016.


NIP. 19830118 200604 1003
PANITIA PENELITI PELAKSAAN KONTRAK
SATKER PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS
TAHUN ANGGARAN 2016
BERITA ACARA EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : ...........................................................
Tanggal : 00........................... 2016
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Lokasi : ..............................................................................................................
Sumber Dana : DIPA APBN Nomor: DIPA-033.05.1.483690/2016, Tanggal 7 Desember 2015, Revisi
Ke-1 tanggal 1 Februari 2016
Kontrak No & Tgl : Nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/...../2016/..... tanggal 00 ................ 2016
Addendum : No... Tanggal tanggal 00 ................ 2016; (jika ada telah ada addendum sebelumnya)
Nilai Kontrak : Rp. 00.000.000.000,- (.............................................. rupiah) Termasuk PPn 10%
Nilai Addendum No.1 : Rp. 00.000.000.000,- (.............................................. rupiah) Termasuk PPn 10% (jika
ada addendum sebelumnya)
Kontraktor Pelaksana : PT. ........................................
Konsultan Pengawas : PT. ........................................
Konsultan Perencana : PT. ........................................
Pada hari ini ............... tanggal .............. bulan ................ tahun Dua ribu enam belas (00-00-2016), kami yang bertanda tangan
di bawah ini Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satuan Kerja Pengembangan Penataan Banguna dan Lingkungan Strategis
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Nomor:
............/KPTS/PPBLS/III/2016 tanggal 00 ....................... 2016 bersama dengan Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana
dan dengan melibatkan Direksi Lapangan Satker PPBLS, telah melakukan Evaluasi dan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap
Usulan Addendum Kontrak yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana PT. .............................................., dengan hasil
sebagai berikut:
A. Berdasarkan:
1. Surat Permohonan Dilakukan Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT. .................................. Nomor:
............................... tanggal 00 ........................ 2016;
2. Surat Laporan Progres Pelaksanaan Pekerjaan dan Rekomendasi Addendum Kontrak dari Konsultan Pengawas PT.
............................................. Nomor: ................................. tanggal 00 .......................... 2016 berserta lampirannya;
3. Surat Perintah Pemasukan Addendum Kontrak yang disampaikan oleh PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan
Strategis 1 Nomor: ................................. tanggal 00 .......................... 2016;
4. Surat Penawaran Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT. ..................................... Nomor:
........................................ tanggal 00 ........................... 2016 berserta lampirannya;
5. Surat Tidak Keberatan (no objection letter) dari Konsultan Pengawas untuk item baru (jika ada);
6. Progres Kemajuan Pekerjaan/Prestasi Pekerjaan tangal 00 ........................... 2016;
7. Berita Acara Mutual Check 0% (BA MC0%) Nomor: .................................... tanggal 00 ........................... 2016.
B. Umum
1. Rapat Evaluasi dan Klarifikasi terhadap hasil pemeriksaan bersama Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana
atas/serta dokumen usulan pekerjaan tambah kurang dan usulan penawaran harga Pekerjaan Tambah/Kurang PT.
........................................... yang dilakukan oleh Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS, Konsultan
Pengawas, Konsultan Perencana dan dengan melibatkan Direksi Lapangan Satker PPBLS dan dihadiri oleh
Kontraktor Pelaksana PT. .............................................;
2. Negosiasi usulan penawaran harga yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana hasil pemeriksaan bersama
Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana serta hasil rapat evaluasi dan klarifikasi, negosiasi dilakukan leh Tim
Penliti Pelaksanaan Kontrak, perwakilan Kontraktor Pelaksana dan dengan melibatkan Direksi Lapangan Satker
PPBLS;
3. Hasil Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Pekerjaan Tambah Kurang dilakukan dalam rangka proses Addendum
Kontrak No. ........ terhadap terhadap Addendum Kontrak No.1 tanggal 00 ................ 2016 (jika telah ada Addendum
Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00 ........................
2016 Pekerjaan ....................................................................................;
4. Addendum Kontrak dilakukan sebagai dasar dalam rangka optimalisasi pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
kondisi di lapangan sebagai upaya percepatan pelaksanaan pekerjaan.
C. Evaluasi dan Klarifikasi dilakukan terhadap:
1. Usulan yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana mengenai penambahan dan pengurangan volume pekerjaan
sebagai tindak lanjut dari hasil dari pemeriksaan lapangan dan pembahasan dalam rangka MC-0 sebagaimana yang
tertuang dalam Berita Acara MC-0 Nomor: .......................................... tanggal 00 ..................... 2016 dan
kesepakatan bersama yang tertuang dalam risalah rapat mingguan;
2. Usulan yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana mengenai pekerjaan tambah untuk sub item pekerjaan
............................................................ sebagai akibat dari...................................................... dan dalam rangka
...................................................... sebagaimana dokumen pendukung .............................. terlampir;
3. ..................................dst..................................;
4. Usulan yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana mengenai pekerjaan kurang untuk sub item pekerjaan
............................................................ sebagai akibat dari...................................................... dan dalam rangka
...................................................... sebagaimana dokumen pendukung .............................. terlampir;
5. ..................................dst..................................;
6. Usulan yang disampaikan mengenai penambahan sub item pekerjaan ................................................ atas dasar
........................................................... dan dalam rangka ..................................... sebagaimana dokumen pendukung
telampir;
7. ..................................dst..................................;
Catatan: dasar eval & klairifikasi ialah tabel item baru ditambah justifikasi yang dibuat oleh Pengawas dan
Perencana (lampiran surat laporan hasil pemeriksaan)
8. Usulan perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S) yang disampaikan Kontraktor Pelaksana sebagai
penyesuaian usulan perubahan tambah kurang sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan;
9. Usulan perubahan gambar kerja (shop drawing) sesuai dengan item perubahan dan kondisi di lapangan sebagai
dasar pelaksanaan pekerjaan;
10. Usulan perubahan Rencana Mutu Kontrak (RMK) dan Rencana K3K (RK3K) sesuai dengan usulan tambah kurang
yang disampaikan oleh Kontraktor;
11. Dilakukan evaluasi terhadap usulan metode pelaksanaan, spesifikasi umum dan spesifikasi khusus untuk item baru
dan penyesuaian metode pelaksanaan Kontrak sesuai dengan perubahan lingkup pekerjaan;
12. Dilakukan klarifikasi terhadap kesesuian usulan BOQ tambah kurang yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana
serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana dengan membandingkan
kesesuaian antara BOQ usulan dan gambar kerja (shop drawing) serta justfikasi teknis yang disertai dengan
dokumen pendukungnya;
13. Dilakukan klarifikasi terhadap analiasa perhitungan volume pekerjaan tambah kurang yang disampaikan oleh
Kontraktor Pelaksana serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana
dengan membandingkan kesesuaian antara analisa perhitungan volume dan gambar kerja (shop drawing) usulan;
14. Dilakukan klarifikasi terhadap analiasa harga satuan pekerjaan tambah kurang yang disampaikan oleh Kontraktor
Pelaksana serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana dengan
mengacu pada Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum, Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum No.11/PRT/M/2013;
15. Dilakukan klarifikasi harga satuan bahan dan upah pekerjaan tambah kurang yang disampaikan oleh Kontraktor
Pelaksana serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana dengan
mengacu pada HSBGN ........................... dan Kontrak sebagai batas maksimal harga satuan bahan dan upah;
16. Dilakukan koreksi aritmatik terhadap usulan penawaran item pekerjaan baru dengan membandingkan antara usulan
dan HPS;
D. Negosiasi dilakukan terhadap:

1. Negosiasi biaya dilakukan terhadap usulan biaya item pekerjaan baru terkoreksi yang melebihi pagu anggaran, agar
didapatkan total penawaran biaya hasil negosiasi yang memenuhi HPS, tanpa mengurangi kualitas metode
pelaksanaan pekerjaan, spesifikasi umum dan khusus;
2. Dari hasil negosiasi antara Tim Peneliti Pelaksaan Kontrak dengan Kontraktor Pelaksana dicapai harga negosiasi
sebagai berikut:
- Kontrak Awal sebesar : Rp. ..............................,- (................................................. rupiah) termasuk
PPN 10%;
- Usulan Penawaran sebesar : Rp. ..............................,- (................................................. rupiah) termasuk
PPN 10%;
- Hasil Negosiasi sebesar : Rp. ..............................,- (................................................. rupiah) termasuk
PPN 10%;
3. Usulan penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan akibat dari adanya penambahan item pekerjaan perkuatan
dinding pada kolam tampung air dan saluran dengan rincian sebagai mana table berikut:
No Deskripsi Waktu Pelaksanaan

sebutkan Peristiwa yang menyebabkan penundaan dalam waktu pelaksanaan ..... hari kalender
Jumlah hari
dilakukan negosiasi terhadap usulan penambahan waktu pelaksanaan akibat dari pekerjaan tambah kurang dengan
rincian sebagai berikut:
- Usulan Penambahan Waktu : .... hari kalender sampai dengan 00 ........................... 2016;
- Hasil Klarifikasi dan Negosiasi : .... hari kalender sampai dengan 00 ........................... 2016.
E. Kesimpulan
Berdasarkan hasil evaluasi dan negosiasi maka disepakati hal-hal sebagai berikut:
1. Disepakati adanya pengurangan dan penambahan item pekerjaan sesuai dengan hasil pengukuran sebenarnya
dilapangan dalam rangka MC-0 sebagaimana yang tertuang dalam Berita Acara MC-0 Nomor:
....................................... tanggal 00 ................. 2016 dan kesepakatan bersama yang tertuang dalam risalah rapat
mingguan;
2. Disepakati pekerjaan tambah pada sub item pekerjaan .................................... akibat adanya perubahan
..................................... dalam rangka peningkatan ...................................;
3. ..................................dst..................................;
4. Disepakati adanya pengurangan item pekerjaan .................................... akibat dari .....................................;
5. ..................................dst..................................;
6. Disepakati pekerjaan tambah pada sub item pekerjaan .................................... sesuai dengan surat
..................................... dan dalam rangka...................................;
7. Disepakati pekerjaan tambah pada sub item pekerjaan .................................... sesuai dengan risalah rapat
..................................... dan dalam rangka...................................;
8. ..................................dst..................................;
9. Disepakati semua usulan pekerjaan tambah kurang mengakibatkan adanya perubahan perubahan jadwal
pelaksanaan (kurva S) yang disetuji oleh Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana sebagai dasar
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan kondisi sebenarnya dilapangan;
10. Akibat perubahan jadwal pelaksanaan, Kontraktor Pelaksana harus menerbitkan surat pernyataan kesediaan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Kontrak dan Addendum Kontrak yang disampaikan kepada PPK sebelum
penandatanganan Kontrak;
11. Disepakati semua usulan pekerjaan tambah kurang mengakibatkan adanya perubahan gambar kerja (shop drawing)
yang disetuji oleh Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan kondisi sebenarnya dilapangan;
12. Disepakati adanya kesesuaian BOQ dan analiasa perhitungan volume pekerjaan tambah kurang dengan gambar
kerja (shop drawing) sebagaimana hasil pemeriksaan dari Pengawas dan Konsultan Perencana;
13. Desepakati perubahan Rencana Mutu Kontrak (RMK) dan Rencana K3K (RK3K) sesuai dengan usulan tambah
kurang yang disampaikan oleh Kontraktor;
14. Disepakati analisa harga satuan telah sesuai dengan Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan
Umum, Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.11/PRT/M/2013;
15. Disepakati bahwa harga satuan bahan dan upah pekerjaan tambah kurang menggunakan harga satuan bahan dan
upah yang ada di kontrak dan untuk item pekerjaan baru, menggunakan HSBGN ..................... sebagai batas
maksimal dan apabila tidak ada dalam HSBGN maka disesuaikan dengan harga pasar saat ini yang dibuktikan
dengan surat dukungan dari 3 (tiga) vendor/penyedia barang;
16. Disepakati Usulan penambahan volume pekerjaan yang tergolong satuan timpang dikembalikan pada harga satuan
HPS;
17. Disepakati bahwa pekerjaan tambah kurang mengakibatkan perubahan Nilai Kontrak yang semula sebesar Rp.
00.000.000.000,- (..................................... rupiah) termasuk PPn 10% menjadi Rp. ...........................,-
(........................................Rupiah) Termasuk PPn 10%;
18. Despakati bahwa perubahan terhadap item pekerjaan tersebut mengakibatkan Addendum No. 1 terhadap Surat
Perjanjian (Kontrak) Nomor: ..................................................., tanggal 00 ................ 2016;
19. Akibat dari perubahan nilai pekerjaan mengakibatkan adanya perubahan jaminan pelaksanaan yang harus
disampaikan oleh Kontraktor Kepada PPK sebelum penandatanganan Addendum Kontrak;
20. Usulan Pekerjaan Tambah Kurang dan Penawaran Harga, Rencana Kerja dan jadwal (Kurva S), Rekap dan rincian
hasil Klarifikasi dan Negosiasi beserta dokumen pendukungnya dan Gambar Kerja (Shop Drawing) Perubahan
merupakan lampiran dari Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi ini;
21. Berita Acara, beserta seluruh lampirannya merupakan satu kesatuan.
Demikian Berita Acara Evaluasi dan Klarifikasi ini dibuat secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 00 ...................... 2016

Panitia Peneliti Pelaksanaan Konsultan Pengawas
Kontrak Satker PPBLS TA. 2016 PT. ...................................
1. ...................................................... _____________________ ............................... _________________

NIP. Team Leader
2. ........................................... _____________________ Konsultan Perencana

NIP. PT. ...................................
3. ............................................ _____________________ ............................... _________________

NIP. Team Leader
Menyetujui,
Kontraktor Pelaksana
PT......................................
........................................ ........................................
Direktur/ Direktur Utama Project Manager
KELENGKAPAN DOKUMEN:
1. Surat Laporan Hasil Klarifikasi dan Negosiasi dan rekomendasi Addendum No.1
2. Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi.
CONTOH
Nomor : .................................. Jakarta, 00 ................. 2016

Kepada Yth.:
Di
Tempat.
Perihal : Laporan hasil Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Usulan Penawaran Harga Addendum
Kontrak
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: .......................................,

tanggal 00 .................... 2016 dan berdasarkan hasil rapat evaluasi, klarifikasi dan negosiasi atas usulan
penawaran harga addendum yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana PT ..................................., bersama ini
kami lamporkan hasil evaluasi klarifikasi dan negosiasi sebagai berikut:
1. Evaluasi, klarifikasi dan negosiasi dilakukan selama ... (......) hari, yang dilakukan oleh Tim Peneliti
Pelaksanaan Kontrak, Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dan Kontraktor Pelaksana dengan
melibatkan pula Direksi Lapangan;
2. disepakati adanya beberapa perubahan volume pada item pekerjaan sebagai akibat dari penyesuaian antara
gambar perencanaan dengan BOQ pada saat pengukuran bersama MC-0;
3. disepakati adanya penambahan item pekerjaan sebagai akibat dari penyempurnaan item pekerjaan yang
telah dilaksanakan sebelumnya;
4. disepakati adanya penambahan item pekerjaan atas dasar permintaan dari pihak user sebagaimana
disepakati pada rapat pembahasan mingguan antara konsultan pengawas, direksi lapangan, konsultan
perencana dan kontraktor pelaksana;
5. disepakati adanya penyesuaian gambar perencanaan akibat dari adanya perubahan dan penyempurnaan
item pekerjaan serta adanya gambar perencanaan baru untuk item pekerjaan baru yang menjadi dasar bagi
kontraktor pelaksana untuk menyusun shop drawing;
6. disepakati sebagai akibat dari perubahan dan penambahan item pekerjaan mengakibatkan perubahan
jadwal pelaksanaan pekerjaan “kurva S”;
7. disepakati adanya penambahan nilai kontrak yang semula .................................... menjadi
.................................;
8. semua perubahan item pekerjaan tidak menyebabkan perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan / (redaksi
jika ada penambahan waktu pelaksanaan) disepakati adanya penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan kontrak yang semula .....( ............) hari kalender menjadi .....( ............) hari kalender atau
sampai dengan 00 ........................ 2016;
9. disepakati semua perubahan sebagaimana dimaksud menjadi dasar Addendum No. 1 terhadap Surat
Perjanjian (Kontrak) nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/...../2016/....... tanggal 00 ........................ 2016.
Sebagai pendukung laporan kami, dengan ini kami lampirkan rincian hasil evaluasi klarifikasi dan negosiasi
sebagaimana tersebut dalam Berita Acara Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi serta Rancangan Pokok Perjanjian
Addendum No. 1.
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Satker PPBLS TA. 2016
Ketua,
..............................................
NIP. ........................................

1. Kepala Satker PPBLS (Sebagai laporan);
3. Konsultan Pengawas PT. ..........................................;
4. Konsultan Perencana PT. ..........................................;
5. Kontraktor Pelaksana PT. ...........................................
CONTOH
Nomor : .................................. Jakarta, 00 ................. 2016

Kepada Yth.:
DAFTAR TERLAMPIR
di
Tempat
Perihal : Undangan Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Tahap I (Pertama) Pekerjaan
..............................................................................................................................................
Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: ..........................................

tanggal 00 .......................... 2016 perihal Perintah dilakukan Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi penawaran harga
addendum yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana PT ................... Pekerjaan
............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor:
..................................................... tanggal 00 .................... 2016, bersama ini kami mengharapkan kehadirannya
pada rapat evaluasi klarifikasi dan negosiasi pekerjaan sebagaimana tersebut yang akan dilaksananakan pada:
Hari : ............................ s/d Selesai

Tanggal : ............................ s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Kantor Satker PPBLS, Jl. Keramat Raya No. 63, Senen Jakarta Pusat.
Acara : Rapat Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Penawaran Harga Tambah Kurang dalam rangka
Addendum Kontrak

Satker PPBLS TA. 2016
Ketua,
................................................
NIP. ....................................

1. Kepala Satker PPBLS (Sebagai Laporan);
2. PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 (Sebagai Laporan).
Lampiran -1
Surat Nomor: ......................................................................
Tanggal: .........................
DAFTAR UNDANGAN
1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS TA. 2016;

- Nama ............................. NIP. .............................
- Nama ............................. NIP. .............................
3. Konsultan Perencana, PT. .................................................:
4. Kontraktor Pelaksana, PT. .................................................:
- Project Manajer
- Manajemen
- Team Leader
- Tenaga Ahli
1. Surat Perintah Pemasukan Penawaran Tambah Kurang
2. Surat Perintah Pemasukan Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi
CONTOH
Nomor : .................................. Jakarta, 00 ................. 2016

Kepada Yth.:
PT. ..............................................................
Di
Tempat.
Perihal : Perintah Pengajuan Penawaran Addendum Kontrak
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan .......................................................... sesuai dengan Surat Perjanjian

(Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dan setelah mempelajari laporan
progres pelaksanaan dan rekomendasi addendum kontrak yang disampaikan oleh Konsultan Pengawas Nomor:
......................................., tanggal 00 .................... 2016 beserta dokumen pendukungnya, dalam rangka
optimalisasi dan percepatan pelaksanaan pekerjaan bersama ini kami memerintahkan kepada saudara selaku
Kontraktor Pelaksana untuk mengajukan Penawaran Harga Addendum Kontrak untuk pekerjaan sebagaimana
dimaksud. Penawaran yang saudara sampaikan akan dilakukan evaluasi klarifikasi dan negosiasi sebagai dasar
Addendum Kontrak.


NIP. 19830118 200604 1003

1. Kasatker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis (Sebagai Laporan);
4. Konsultan Pengawas PT. ...............................................;
5. Konsultan Perencana PT. ................................................
CONTOH
Nomor : .................................. Jakarta, 00 ................. 2016

Kepada Yth.:
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016
di
Tempat
Perihal : Perintah Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Terhadap Penawaran Harga Addendum Kontrak
Sehubungan dengan Surat dari Kontraktor Pelaksana PT. ............................... Nomor: .......................... tanggal 00
....................... 2016 Perihal Penawaran Harga Addendum Kontrak Pekerjaan
...................................................................... serta dengan mempertimbangkan laporan progres pelaksanaan dan
rekomendasi addendum kontrak yang disampaikan oleh Konsultan Pengawas Nomor: .......................... tanggal 00
....................... 2016 dan mengacu pada Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: Nomor: .......................... tanggal 00
....................... 2016.
Mohon agar usulan pekerjaan tambah/kurang dan penawaran harga yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana
agar dapat dievaluasi, klarifikasi dan negosiasi dalam rangka proses Addendum Kontrak.


NIP. 19830118 200604 1003

1. Kasatker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis (Sebagai Laporan);
3. Konsultan Pengawas PT. ...............................................;
4. Konsultan Perencana PT. ...............................................;
5. Kontraktor Pelaksana PT. ................................................
Surat Rekomendasi Addendum Kontrak
CONTOH
---------------- KOP SURAT ----------------
Jakarta, 00 ................. 2016
Nomor : ..................................
Kepada Yth.:
Di
Tempat.
Perihal : Laporan Progres Pekerjaan dan Rekomendasi Addendum Kontrak
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ............................................................... sesuai dengan Surat

Perjanjian (Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dibawah Satker
Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016 dan Surat Permohonan Addendum
Kontrak dari Kontraktor Pelaksana Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016, dengan ini
kami laporkan beberapa hal sebagai berikut:
1. Progres Prestasi Pekerjaan dilapangan Minggu Ke... adalah sebesar .....% (........ persen) dari rencana
sebesar sebesar .....% (........ persen) dengan deviasi kemajuan pekerjaan sebesar .....% (........ persen),
waktu pelaksanaan selama ..... (..............) hari kalender dari ..... (..............) hari waktu pelaksanaan
pekerjaan;
2. Rencana sampai dengan akhir pekerjaan dengan sisa waktu selama ..... (..............) hari kalender, sisa
pekerjaan sebesar .....% (........ persen) dengan estimasi capaian progres yang harus diselesaikan oleh
Kontraktor sebesar .....% (........ persen)/hari;
3. Adanya penyesuaian item pekerjaan dalam Kontrak dengan kondisi lapangan sebenarnya sesuai dengan
hasil pengukuran bersama dalam rangka MC 0% sebagaimana tertuang dalam BA MC 0%;
4. Adanya pekerjaan kurang sebagai akibat dari penyesuaian item pekerjaan ........................................
dilapangan sebagaimana disepakati bersama dalam Risalah Rapat Mingguan Ke ....
5. Adanya pekerjaan tambah pada beberapa item pekerjaan akibat dari .................................... sesuai dengan
dokumen pendukung (terlampir)
6. .............................dst.................................;
7. .............................dst..................................
Catatan: sebutkan rincian item pekerjaan yang mengalami perubahan sebagai dasar/justifikasi perlunya
Addendum Kontrak.
8. Telah dilakukan opname lapangan bersama antara Pengawas dan Kontraktor dan telah pula dilakukan
pembahasan bersama dalam rapat progres mingguan kemajuan pekerjaan atas usulan yang disampaikan
oleh Kontraktor sebagaimana dimaksud;
Dengan kondisi sebagaimana dimaksud, bersama ini disampaikan rekomendasi untuk dilakukan Addendum
Kontrak pada pekerjaan sebagaimana dimaksud.
Sebagai dokumen pendukung rekomendasi kami bersama surat ini kami sampaikan:
1. Risalah Rapat Mingguan;
2. BA Prestasi Fisik;
3. BA Opname Lapangan Bersama dalam rangka Prestasi Fisik;
4. Harga Perkiraan Sendiri untuk usulan item pekerjaan baru;
5. Rencana Kerja dan Syarat untuk usulan item pekerjaan baru;
Catatan: tambahkan redaksi jika ada item baru.
6. Dokumen Pendukung (Brosur, Surat Dukungan Fendor, dll) untuk usulan item baru;
Hormat kami,
Konsultan Pengawas,
PT. .....................................................
..............................................
Team Leader

5. Manajemen PT. ...........................................
1. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanaan Pekerjaan
2. Surat Penawaran Addendum/CCO
3. Surat Permohonan Addendum Kontrak
CONTOH
---------------- KOP SURAT ----------------
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nomor: ......................................................
Tanggal 00 ................... 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................
Jabatan : Direktur/ Direktur Utama
Perusahaan : PT. .............................................
Sehubungan dengan kedudukan dan kapasitas saya untuk dan atas nama PT. ............................... selaku
Kontraktor Pelaksana pada Pekerjaan ......................................... dengan ini menyatakan siap dan sanggup
melaksanakan kewajiban dan menyelesaikan seluruh lingkup pekerjaan dengan waktu pelaksanaan sesuai
dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak tanpa mengurangi mutu dan kualitas pekerjaan. Dalam
hal tidak dilaksanakannya surat pernyataan ini maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab dan tanpa ada
paksaaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui, Jakarta, .........................

Konsultan Pengawas Yang membuat pernyataan
PT. ................................................... PT. ...............................................
....................................... ...............................
Team Leader Direktur/Direktur Utama
Mengetahui,

NIP. 19830118 200604 1003
---------------- KOP SURAT ----------------
CONTOH
Nomor : .................................. Jakarta, 00 ................. 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.:
Konsultan Pengawas PT. .................................

Di
Tempat.
Perihal : Penawaran Addendum Kontrak
Dengan hormat,

Perjanjian (Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dan Surat PPK Pelaksanaan
Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dibawah Satker
Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, dengan ini kami mengajukan
Penawaran Harga Tambah/Kurang sebesar Rp. .........................,- (..............................................................
Rupiah) Termasuk PPn 10% dalam rangka Addendum Kontrak.
(Tambahkan redaksi jika ada usulan penambahan waktu pelaksanaan) Kami sampaikan pula permohonan
perpanjangan waktu pelaksanaan pekerjaan yang semula ..... (.............) hari kalender menjadi ..... (.............) hari
kalender atau sampai dengan tanggal 00 ......................... 2016.
Sebagai dokumen pendukung usulan kami bersama surat ini kami sampaikan pula:
1. Rincian Usulan Penawaran Harga Pekerjaan Tambah/Kurang;
2. Analisa Perhitungan Volume dan Analisa Harga Satuan;
3. Metode Pelaksanaan/Spesifikasi Umum dan Khusus untuk usulan item baru;
4. Gambar Kerja (Shop drawing) untuk item perubahan dan item baru;
5. Usulan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan/Master Schedule (Kurva S);
6. Dokumen Pendukung (Brosur, Surat Dukungan Fendor, dll) untuk usulan item baru;
Kami mohon untuk dapat dilakukan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi atas usulan yang kami ajukan dalam
rangka Addendum Kontrak terhadap Surat Perjanjian (Kontrak).
Hormat kami,
PT. .....................................................
..............................................
Direktur/Direktur Utama

5. Project Manager PT. ...........................................
CONTOH
---------------- KOP SURAT ----------------
Jakarta, 00 ................. 2016

Nomor : ..................................
Kepada Yth.:
Team Leader
Konsultan Pengawas PT. .................................
Di
Tempat.
Perihal : Usulan Addendum Kontrak
Dengan hormat,

Perjanjian (Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dibawah Satker
Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, dengan ini kami laporkan beberapa hal
sebagai berikut:
1. Adanya penyesuaian item pekerjaan dalam Kontrak dengan kondisi lapangan sebenarnya sesuai dengan
hasil pengukuran bersama dalam rangka MC 0% sebagaimana tertuang dalam BA MC 0%;
2. Adanya pekerjaan kurang sebagai akibat dari penyesuaian item pekerjaan ........................................
dilapangan sebagaimana disepakati bersama dalam Risalah Rapat Mingguan Ke ....
3. Adanya pekerjaan tambah pada beberapa item pekerjaan akibat dari .................................... sesuai dengan
dokumen pendukung (terlampir)
4. .............................dst.................................;
5. .............................dst..................................
Catatan: sebutkan rincian item pekerjaan yang mengalami perubahan sebagai dasar/justifikasi perlunya
Addendum Kontrak.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan dilakukan Addendum terhdap Surat
Perjanjian (Kontrak) beserta dokumen pendukungnya.
Hormat kami,
PT. .....................................................
..............................................
Project Manager

1. PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1;
5. Manajemen PT. ...........................................;
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNANDAN LINGKUNGAN STRATEGIS
Gedung Arsip Cipta Karya Jl. Kramat Raya No. 63 Jakarta Pusat
KONSULTAN PENGAWAS : KONTRAKTOR PELAKSANA :

KOP PERUSAHAAN ( nama PT ) KOP PERUSAHAAN ( nama PT )
BACK UP HITUNGAN PEKERJAAN CCO
Kegiatan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :
Jenis Pekerjaan :
Item Pekerjaan :
Lokasi :
Data Galian Tanah Pondasi

Luas Rata- Volume Lebar Tinggi
No Luas Volume CCO Deviasi Satuan Panjang
rata Kontrak Galian Galian
Pondasi Pondasi
a b c d e f g h i k j k
b=i x k
TOTAL
Foto : Gambar Kerja :
INSERT HERE INSERT HERE
Jakarta, ……………………..
Diperiksa/ Di setujui Oleh : Dibuat Oleh :
( nama PT. ) ( NAMA PT.)
( NAMA ) ( NAMA )
ANALISA HARGA SATUAN
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Tahun
NO. ( NAMA PEKERJAAN )

Harga Satuan Jumlah
No. Uraian Kode Satuan Koefisien
(Rp) (Rp)
A TENAGA
Jumlah Harga Tenaga Kerja

B BAHAN
Jumlah Harga Bahan

C PERALATAN
Jumlah Harga Peralatan
D Jumlah Harga Tenaga, Bahan, dan Peralatan (A+B+C)

E Overhead + Profit (Contoh Maks. 15%) 15% x D
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E)
REKAPITULASI
RAB ADDENDUM No.1
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
Kontrak Addendum No.1 Addendum No.2

No Uraian Pekejaan
(Rp) (Rp) (Rp)
I ITEM PEKERJAAN ........
II ITEM PEKERJAAN ........
III ITEM PEKERJAAN ........
IV ITEM PEKERJAAN ........
V ITEM PEKERJAAN ........
VI ITEM PEKERJAAN ........
Total
PPN 10%
Gran Total
Menyetujui, Jakarta, ..........................................

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
PT. ....................................... Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1
.............................. Eki Arsita Rizki, ST

Direktur/Direktur Utama 19830118 200604 1003
RAB ADDENDUM No.1
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
Kontrak Addendum No.1 Addendum No.2

No Uraian Pekejaan Satuan
Vol Harga Satuan Jumlah Vol Harga Satuan Jumlah Vol Harga Satuan Jumlah
1 Sub Item Pekerjaan .........
Total I

Total II

Total III

Total IV

Total V

Total VI
TABEL EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
Kontrak Awal MC 0 Pekerjaan Tambah Pekerjaan Kurang CCO Addendum

Vol Harga Satuan Jumlah Vol Vol Harga Satuan Jumlah Vol Harga Satuan Jumlah Vol Harga Satuan Jumlah
Total I

Total II

Total III

Total IV

Total V

Total VI
Jakarta, 00 ..................... 2016 Menyetujui,

Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Konsultan Pengawas Konsultan Perencana Kontraktor Pelaksana
Satker PPBLS TA. 2016 PT. .................................. PT. .................................. PT. ..................................
1 Nama: .....................................
NIP. ........................................
.....................................
2 Nama: ..................................... Project Manager
NIP. ........................................
..................................... .....................................
3 Nama: ..................................... Team Leader Team Leader .....................................
NIP. ........................................ Direktur/Direktur Utama
TABEL EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
Kontrak Awal MC 0 CCO 1 Pekerjaan Tambah Pekerjaan Kurang CCO Addendum

Vol Harga Satuan Jumlah Vol Vol Harga Satuan Jumlah Vol Harga Satuan Jumlah Vol Harga Satuan Jumlah Vol Harga Satua Jumlah
Total I

Total II

Total III

Total IV

Total V

Total VI

1 Nama: .....................................
NIP. ........................................
.....................................
2 Nama: ..................................... Project Manager
NIP. ........................................
..................................... .....................................
3 Nama: ..................................... Team Leader Team Leader .....................................
NIP. ........................................ Direktur/Direktur Utama
TABEL EVALUASI DAN KLARIFIKASI
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
Kontrak MC 0 CCO
No Uraian Pekerjaan Satuan Keterangan Justifikasi Teknis
Vol Vol Vol
I ITEM PEKERJAAN ........ Kurang alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan
1 Sub Item Pekerjaan ......... Tambah alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan
2 Sub Item Pekerjaan ......... Item Baru alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan
3 Sub Item Pekerjaan ......... Kurang alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan
II ITEM PEKERJAAN ........ Kurang alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan

III ITEM PEKERJAAN ........ Kurang alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan
IV ITEM PEKERJAAN ........ Kurang alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan

V ITEM PEKERJAAN ........ Kurang alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan

VI ITEM PEKERJAAN ........ Kurang alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan


1 Nama: .................................
NIP. ....................................
.....................................
2 Nama: ................................. Project Manager
NIP. ....................................
..................................... .....................................
3 Nama: ................................. Team Leader Team Leader .....................................
NIP. .................................... Direktur/Direktur Utama
NEGOSIASI
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
HPS Penawaran Terkoreksi Negosiasi

No Uraian Pekejaan






1 Nama: .................................
NIP. ....................................
.....................................
2 Nama: ................................. Project Manager
NIP. ....................................
..................................... .....................................
3 Nama: ................................. Team Leader Team Leader .....................................
NIP. .................................... Direktur/Direktur Utama
REKAPITULASI
PENAWARAN ADDENDUM No.1
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
Kontrak Addendum No.1 Penawaran Addendum No.2

No Uraian Pekejaan
(Rp) (Rp) (Rp)
Total
PPN 10%
Gran Total
Jakarta, ..........................................
PT. .......................................
.............................. ..............................
Direktur/Direktur Utama Project Manager
RAB PENAWARAN ADDENDUM No.1
Pekerjaan ....................................................................
Tahun Anggaran 2016
Kontrak Addendum No.1 Penawaran Addendum No.2

Total I

Total II

Total III

Total IV

Total V

Total VI
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI ADDENDUM NO.1
Pekerjaan ..............................................................................................
Tahun Anggaran 2016
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 000 (.............................) HARI KALENDER
BOBOT
Bulan .......... 2016 Bulan .......... 2016 Bulan .......... 2016 Bulan .......... 2016
No URAIAN PEKERJAAN KONTRAK AWAL ADDENDUM 1 Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke
(%) DURASI (%) DURASI 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ......
\ 100%
I PEKERJAAN ............................ 2,470 2,470 17,00 17,00 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145
- -
II PEKERJAAN ............................ - - 1,736 3,296 5,304 6,396 8,757 6,748 3,921 4,913 6,907 10,624 12,605 9,526 7,532 3,815 1,834 1,347
1 Sub item pekerjaan .............................. - -
5 Sub item pekerjaan ..............................
12 Sub item pekerjaan .............................. 6,734 - 5,00 1,347 1,347 1,347 1,347 1,347
III PEKERJAAN ............................ 0%
CCO/Addendum NO.1
- -
IV PEKERJAAN ............................ - - 0%
- -
V PEKERJAAN ............................ - - 0,76 0,76 0,76 0%
- -
VI PEKERJAAN ............................ - - 0%
- - 0%
VII PEKERJAAN ............................ - -
- -
VIII PEKERJAAN ............................ - - 0%
JUMLAH 100,000 100,000

RENCANA PROGRESS MINGGI INI (%) 0,145 1,881 3,441 5,450 6,542 9,658 7,649 4,821 4,717 8,373 14,128 10,569 8,538 4,096 4,852 3,227 1,914 REALISASI
KUMULATIF PROGRESS MINGGU INI (%) 0,145 2,026 5,467 10,917 17,459 27,116 34,765 39,587 44,304 52,677 66,805 77,374 85,911 90,007 94,859 98,086 100,000
REALISASI PROGRESS MINGGU INI (%) 0,842 2,136 3,463 5,656 7,957 5,566 RENCANA
KUMULATIF PROGRESS MINGGU INI (%) 0,842 2,977 6,441 12,097 20,054 25,620
DEVIASI (%) 0,696 0,951 0,973 1,180 2,596 (1,496)
Mengetahui, Jakarta, 00 ......................... 2016

Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS Diperiksa oleh, Diperiksa dan disetujui oleh, Dibuat dan diajukan oleh,
1 Nama: ....................................... Konsultan Perencana Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
NIP: ............................................ CV/PT. ........................................ CV/PT. ........................................ CV/PT. ........................................
2 Nama: .......................................
NIP: ............................................
3 Nama: ....................................... ............................... ............................... ...............................

NIP: ............................................ Team Leader Team Leader Project Manager
PROGRES REALISASI KONTRAK SAMPAI DENGAN ADDENDUM KONTRAK (TABEL bantuan untuk memisahkan bar kurva S)
Waktu Pelaksanaan Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke
RENCANA PROGRESS MINGGI INI 0,84 2,98 6,44 12,10 20,05 25,62 34,77 39,59 44,65 51,66 62,36 74,96 84,61 92,30 96,29 98,39 100,00
REALISASI PROGRESS MINGGU INI 0,84 2,98 6,44 12,10 20,05 25,62 34,77 39,59 44,65 51,66 62,36 74,96 84,61 92,30 96,29 98,39 100,00
DEVIASI 0,84 2,98 6,44 12,10 20,05 25,62
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (ADDENDUM No.1)
Pekerjaan ..............................................................................................
Tahun Anggaran 2016
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 000 (..............................) HARI KALENDER
BOBOT
(%) DURASI (%) DURASI 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ......
\ 100%
I PEKERJAAN ............................ 2,470 2,470 17,00 17,00 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145
- -
II PEKERJAAN ............................ - - 1,736 3,296 5,304 6,396 8,757 6,748 3,921 4,913 6,907 10,624 12,605 9,526 7,532 3,815 1,834 1,347
III PEKERJAAN ............................ 0%

CCO/Addendum No.1
- -
IV PEKERJAAN ............................ - - 0%
- -
V PEKERJAAN ............................ - - 0,76 0,76 0,76 0%
- -
VI PEKERJAAN ............................ - - 0%
- - 0%
VII PEKERJAAN ............................ - -
- -
VIII PEKERJAAN ............................ - - 0%
JUMLAH 100,000 100,000

DEVIASI (%) 0,696 0,951 0,973 1,180 2,596 (1,496)
Jakarta, 00 ......................... 2016

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
CV/PT. ........................................ Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1
............................... Eki Arsita Rizki, ST

Direktur/Direktur Utama 19830118 200604 1003
DEVIASI 0,84 2,98 6,44 12,10 20,05 25,62
USULAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN/KURVA 'S' (ADDENDUM No.1)
Pekerjaan ..............................................................................................
Tahun Anggaran 2016
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 000 (..............................) HARI KALENDER
BOBOT
(%) DURASI (%) DURASI 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ...... 00-00 ......
\ 100%
I PEKERJAAN ............................ 2,470 2,470 17,00 17,00 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145 0,145
- -
II PEKERJAAN ............................ - - 1,736 3,296 5,304 6,396 8,757 6,748 3,921 4,913 6,907 10,624 12,605 9,526 7,532 3,815 1,834 1,347
III PEKERJAAN ............................ 0%

CCO/Addendum No.1
- -
IV PEKERJAAN ............................ - - 0%
- -
V PEKERJAAN ............................ - - 0,76 0,76 0,76 0%
- -
VI PEKERJAAN ............................ - - 0%
- - 0%
VII PEKERJAAN ............................ - -
- -
VIII PEKERJAAN ............................ - - 0%
JUMLAH 100,000 100,000

DEVIASI (%) 0,696 0,951 0,973 1,180 2,596 (1,496)
Jakarta, 00 ......................... 2016

CV/PT. ........................................
............................... ...............................
Direktur/Direktur Utama Project Manager
DEVIASI 0,84 2,98 6,44 12,10 20,05 25,62
SERAH TERIMA PERTAMA (PHO)

...........................................................................

tanggal ....................................

TAHUN ANGGARAN
2016
CONTOH
BERITA ACARA
PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : ..................................................................................................
Satuan Kerja : Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis
Pekerjaan : ..................................................................................................
Tahun Anggaran : 2016
Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ........ tahun ....................... (...-...-...........), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1, Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Surat Keputusan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.77/KPTS/M/2016, tanggal 29 Februari
2016.
Alamat : Jl. Kramat Raya No.63, Jakarta Pusat
Nama : ..................................................................................................
Jabatan : Direktur/Direktur Utama CV/PT ..................................................................................................
Berdasarkan akta notaris .............................. Nomor ........ Tanggal .................................. dan perubahan akta
notaris ...................................... Nomor ........ Tanggal ...................................
Alamat : ..................................................................................................
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
2. Addendum Kontrak No. ......... tanggal .........................;
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
4. Berita Acara Serah Terima I (Pertama) Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
5. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
Dengan ini telah setuju dan sepakat bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan mengadakan Serah Terima
Pekerjaan dengan PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh
hasil pekerjaan untuk:
1. Pekerjaan : ..........................................................................................................;
2. Lokasi : ..........................................................................................................;
3. Kementerian : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal
Cipta Karya
4. Sumber Pembiayaan : Nomor : DIPA-033.05.1.483690/2016 Tanggal 07 Desember 2015, Revisi
Ke 01 Tanggal 01 Februari 2016
5. Biaya Pekerjaan:
Surat Perjanjian (Kontrak) : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) Termasuk PPn 10%
Addendum Kontrak No. ... : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) Termasuk PPn 10%
Pasal 2
Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas
segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender
atau terhitung sejak tanggal ........................ 2016 s/d tanggal ........................ 2016.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV/PT. .......................................... Pejabat Pembuat Komitmen
Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis Wilayah 1
Meterai Rp.6.000
........................................... Eki Arsita Rizki, ST

Direktur/ Direktur Utama NIP. 198301182006041003
CONTOH
BERITA ACARA
Satuan Kerja : Pengembangan Penataan Bangunan
SERAH TERIMA I (PERTAMA)
Strategis
Nomor : ...........................................................
Pekerjaan : .............................................................
Tanggal : ...........................................................
Lokasi : .............................................................
Lampiran : ........... (berkas)
Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ........ tahun ....................... (...-...-...........), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis (1 Atau 2 yang terkait),
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan
Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.77/KPTS/M/2016, tanggal 29
Februari 2016.
Alamat : Jl. Kramat Raya No.63, Jakarta Pusat
Nama : ..................................................................................................
Jabatan : Direktur/Direktur Utama CV/PT ..................................................................................................
Berdasarkan akta notaris .............................. Nomor ........ Tanggal .................................. dan perubahan akta
notaris ...................................... Nomor ........ Tanggal ...................................
Alamat : ..................................................................................................
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
2. Addendum Kontrak No. ......... tanggal .........................;
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
5. Berita Acara Prestasi Fisik 100% Nomor:.......................................................... Tanggal .............................;
Dengan ini telah setuju dan sepakat bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan mengadakan Serah Terima
Pekerjaan dengan PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh
hasil pekerjaan untuk:
1. Pekerjaan : ..........................................................................................................;
2. Lokasi : ..........................................................................................................;
3. Kementerian : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal
Cipta Karya
4. Sumber Pembiayaan : DIPA-033.05.1.483690/2016 Tanggal 07 Desember 2015, Revisi Ke 01
Tanggal 01 Februari 2016
5. Biaya Pekerjaan:
Surat Perjanjian (Kontrak) : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) Termasuk PPn 10%
Pasal 2
Mengacu pada pada ketentuan dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA wajib
menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima persen) dari nilai Kontrak atau nilai Addendum Kontrak kepada PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas
segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender
atau terhitung sejak tanggal ........................ 2016 s/d tanggal ........................ 2016.
.............. jika mengalami keterlambatan maka klausul yang digunakan: ...............

Pasal 2
Mengacu pada waktu pelaksanaan pekerjaan dalam Surat Perjanjian (Kontrak) beserta Addendum Kontrak, maka PIHAK
KEDUA dibebankan denda keterlambatan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan
Addendum Kontrak.
Pasal 3
Mengacu pada pada ketentuan dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA wajib
menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima persen) dari nilai Kontrak atau nilai Addendum Kontrak kepada PIHAK
PERTAMA.
Pasal 4
Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala
kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender atau
terhitung sejak tanggal ........................ 2016 s/d tanggal ........................ 2016.
Demikian Berita Acara Serah Terima I (Pertama) Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV/PT. .......................................... Pejabat Pembuat Komitmen
Meterai Rp.6.000
………………………………………..
........................................... NIP.
Direktur/ Direktur Utama
CONTOH
BERITA ACARA PEMERIKSAAN I (PERTAMA)
Nomor: ..../BAPP.I/PPBLS/PPK.2/.../2016
Tanggal: ...................... 2016
Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ........ tahun ....................... (...-...-...........), telah dilakukan peninjauan dan
pemeriksanaan bersama ke lapangan dalam rangka pemeriksaan pekerjaan I (Pertama) dengan hasil sebagai berikut :
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Penataan Bangunan Strategis Nomor: .................................. Tanggal ..................... 2016. Telah melakukan
Pemeriksaan/Penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan pada :
1. Pekerjaan : .....................................................................................
2. Lokasi : .....................................................................................
3. Satuan Kerja : Pengembangan Penataan Bangunan Strategis
4. Sumber Pembiayaan : DIPA-033.05.1.483690/2016 Tanggal 07 Desember 2015, Revisi Ke 01
Tanggal 01 Februari 2016, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat, Tahun Anggaran 2015
5. Surat Perjanjian (Kontrak) : ............................................................... tanggal .........................
6. Addendum Kontrak No..... : tanggal .........................
7. Nilai Kontrak : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) Termasuk PPn 10%
8. Nilai Addendum Kontrak No..... : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) Termasuk PPn 10%
9. Surat Perintah Mulai Kerja : ............................................................... tanggal .........................
(SPMK)
10. Surat Penyerahan Lapangan : ............................................................... tanggal .........................
11. Waktu Pelaksanaan : ........ (.................) hari kalender, tanggal .............................. s/d tanggal
.........................
12. Kontraktor Pelaksana : CV/PT. ...........................................
13. Konsultan Pengawas : CV/PT. ...........................................
14. Konsultan Perencana : CV/PT. ...........................................
Tim Pemeriksaan / Penilaian Lapangan berpendapat sebagai berikut :

1) Berdasarkan Laporan Progres Minggu Ke-...... s/d Ke-......, Laporan Dokumentasi, Laporan Administrasi Lapangan, Shop
Drawing, As Build Drawing dan Berita Acara Prestasi Fisik 100% Nomor: ............................................. tanggal
........................................ serta Berita Acara Opname Lapangan 100% yang dibuat oleh Konsultan Pengawas, Konsultan
Perencana dengan diketahui oleh Direksi Lapangan yang disetujui oleh Kontraktor Pelaksana, Pihak Kontraktor telah
menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan progres prestasi pekerjaan sebesar 100,000% (Seratus persen) sesuai
dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, setara dengan prestasi pekerjaan 100% (Seratus Persen);
2) Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) merupakan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan I
(Pertama);
3) Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan I (pertama) terlampir dalam Berita Acara ini;
4) Berita Acara beserta seluruh lampirannya merupakan satu kesatuan.
.............. jika terjadi keterlambatan, klausul yang digunakan sebagai berkut : ..............
1) Berdasarkan Laporan Progres Minggu Ke-...... s/d Ke-......, Laporan Dokumentasi, Laporan Administrasi Lapangan, Shop
Drawing, As Build Drawing dan Berita Acara Prestasi Fisik 100% Nomor: ............................................. tanggal
........................................ serta Berita Acara Opname Lapangan 100% yang dibuat oleh Konsultan Pengawas, Konsultan
Perencana dengan diketahui oleh Direksi Lapangan yang disetujui oleh Kontraktor Pelaksana, Pihak Kontraktor telah
menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan progres prestasi pekerjaan sebesar 100,000% (Seratus persen) sesuai
dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, setara dengan prestasi pekerjaan 100% (Seratus Persen);
2) Mengacu pada waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum
Kontrak, maka Kontraktor Pelaksana dibebankan denda keterlambatan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Surat Perjanjian Kerja;
3) Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) merupakan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan I
(Pertama);
4) Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan I (pertama) terlampir dalam Berita Acara ini;
5) Berita Acara beserta seluruh lampirannya merupakan satu kesatuan.
Demikian Berita Acara Permeriksaan I (Pertama) ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
......................, ............................. 2016

Konsultan Pengawas Nama Kedudukan Tanda Tangan
CV/PT. ....................................... Dalam Tim
1. ............................................., ..... Ketua 1.

NIP. ......................................
....................................
........................................... 2. ............................................., ..... Sekretaris 2.

Team Leader NIP. ……………………………
....................................
Konsultan Perencana 3. ............................................., ..... Anggota 3.

CV/PT. ....................................... NIP. ......................................
....................................
4. ............................................., ..... Anggota 4.

NIP. ......................................
...................................
...........................................
Team Leader 5. ............................................., ..... Anggota 5.
NIP. ......................................
...................................
Menyetujui
CV/PT. ......................................
........................................... ...........................................
Project Manager Direktur / Direktur Utama
CONTOH
CEKLIST HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN I (PERTAMA)

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN I (PERTAMA)
TIM PENERIMA AKHIR PEKERJAAN
Pekerjaan : .................................................................................................... Pelaksana : ..............................................................................................
.................................................................................................... Kontrak : ..............................................................................................
Lokasi : .................................................................................................... Pengawas/MK : ..............................................................................................
TIDAK ADA/
ADA/ SUDAH
NO URAIAN P EK ERJAAN SAT VO L BELUM K ETERANGAN
TERP ASANG
TERP ASANG
1 2 3 4 5 6 7
I. Item P ekerjaan
...dst..........
II Item P ekerjaan
...dst..........
III Item P ekerjaan

...dst..........
IV ...dst..........
........................, ...............................
Mengetahui: Diperiksa oleh: Diajukan oleh:
P antia P enerima Hasil P ekerjaan K onsultan P engawas K ontraktor P elaksana,
P ekerjaan ..................................................................... ......................................... .........................................
No. Nama/NIP K edudukan Tanda Tangan

1. ................................................ Ketua 1.
NIP. ............................................
.......................................... ..........................................
2. ................................................ Sekretaris 2. Team Leader Project Manager
NIP. ............................................
3. ................................................ Anggota 3.
NIP. ............................................
4. ................................................ Anggota 4.
NIP. ............................................
5. ................................................ Anggota 5.
NIP. ............................................
CONTOH
Dokumentasi Pemeriksaaan Pekerjaan Pertama
Pekerjaan .....................................................................................................
Dokumentasi - 1
Lokasi:
Catatan:
Dokumentasi – 2
Lokasi:
Catatan:
Dokumentasi – 3
Lokasi:
Catatan:
Dokumentasi – 4
Lokasi:
Catatan:
Dokumentasi – 5
Lokasi:
Catatan:
Dokumentasi – 6
Lokasi:
Catatan:
CONTOH
Dokumentasi Rapat Pemeriksaaan Pekerjaan Pertama
Pekerjaan .....................................................................................................
Dokumentasi - 1
Dokumentasi – 2
Dokumentasi – 3
Dokumentasi – 4
Dokumentasi - 5
Dokumentasi - 6
CONTOH
DAFTAR HADIR
Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama)
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................................................................................
Tempat : ........................................................................................................................................

CONTOH
DAFTAR HADIR
Pembahasan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama)
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................................................................................
Tempat : ........................................................................................................................................

CONTOH
Nomor : ……….. Jakarta, ................ 2016

Lampiran : -
Kepada Yth.:
DAFTAR TERLAMPIR
di
Tempat
Perihal : Undangan Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Tahap I (Pertama) Pekerjaan
..............................................................................................................................................
Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: ..........................................

tanggal .......................... perihal Perintah dilakukan Pemerikaan Pekerjaan dana Rangka Serah Terima I (Pertama)
pada Pekerjaan ............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian
(Kontrak) Nomor: ..................................................... tanggal .................... 2016 dan Addendum Kontrak No. 1
tanggal ................ 2016, bersama ini kami mengharapkan kehadirannya pada pengukuran dan pemeriksaan
pekerjaan pertama pada pekerjaan sebagaimana perihal di atas, yang akan dilaksananakan pada :
Hari : ............................ s/d ................................

Tanggal : ............................ s/d ................................
Tempat : Lokasi Pelaksanaan Pekerjaan di ...............................................................
Acara : Pengukuran dan pemeriksaan pekerjaan pertama bersama dan pembahasan hasil pengukuran
Pekerjaan........................................................................................................................................

Ketua,
................................................
NIP. ....................................

1. PPK ................................................................ (Sebagai Laporan);
Lampiran -1
Surat Nomor: ......................................................................
Tanggal: .........................
DAFTAR UNDANGAN
1. Tim Penerima Pekerjaan Satker PPBLS;

- Nama ............................. NIP. .............................
- Nama ............................. NIP. .............................
- Nama ............................. NIP. .............................
- Nama ............................. NIP. .............................
2. Tim Direksi Lapangan ...............................................................;
- Project Manajer
- Tenaga Ahli
- Team Leader
- Tenaga Ahli
Nomor : .............................. Jakarta, ................ 2016

Lampiran : -
Kepada Yth.:
di
Tempat
Perihal : Perintah Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Tahap I (Pertama) Pekerjaan
..............................................................................................................................................
Sehubungan adanya Surat Permohonan dari Kontraktor Pelaksana Nomor: ............................. tanggal
.......................... 2015 perihal Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) pada pekerjaan sebagaimana
tersebut diatas, serta menimbang Laporan Hasil Pemeriksaan Lapangan dalam rangka Defect List, Berita Acara
Prestasi Fisik 100% yang disampaikan oleh Konsultan Pengawas serta Laporan Progres Mingguan, Laporan
Dokumentasi dan Shop Drawing dan As Build Drawing yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana, bersama ini
kami memerintahkan untuk dilakukan pemeriksaan pekerjaan dan penilaian hasil pekerjaan dalam rangka Serah
Terima Pekerjaan Tahap I (Pertama) serta mempersiapkan semua proses administrasi yang diperlukan dalam
rangka Serah Terima Pekerjaan I (Pertama).


NIP. 198301182006041003

1. Kasatker Pengembangan Penataan Bangunan Strategis (sebagai laporan);
2. Tim Direksi Lapangan;
3. Kontraktor Pelaksana CV/PT. ................................................;
4. Konsultan Pengawas CV/PT. ................................................;
5. Konsultan Perencana CV/PT. ................................................
CONTOH
------------------------------ KOP SURAT PERUSAHAAN (KONTRAKTOR)------------------------------
........................., ......................... 2015
Nomor : .......................................................
Kepada Yth,
di.
Jakarta.
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Tahap I (Pertama) Pekerjaan

.................................................................................................................................
Dengan hormat,

Penataan Bangunan Strategis TA. 2015 dan sesuai dengan Berita Acara Opname Lapangan dalam rangka Defect
List yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana, dengan ini disampaikan permohonan
untuk dilakukan pemeriksaan pekerjaan I (pertama) dalam rangka Serah Terima I (Pertama).

1. Ceklist/Lembar Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama);
2. Berita Acara Prestasi Fisik 100%;
3. Kurva S 100%;
4. Laporan Mingguan Ke- ..... s/d Ke- .....;
5. Gambar kerja (as build drawing dan Shop Drawing).
Hormat kami,
CV/PT. .......................................
............................................
Direktur /Direktur Utama
Tembusan Yth.:
2. Konsultan Pengawas CV/PT. .........................................;
4. Project Manager.
CONTOH
........................., ......................... 2016
Nomor : .......................................................
Kepada Yth,
di.
Jakarta.
Perihal : Laporan hasil Pelaksanaan Opname Lapangan dan Rekomendasi Serah Terima I (Pertama)
Pekerjaan .................................................................................................................................
Dengan hormat,

lapangan defect list yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana serta Berita Acara
Porgres Prestasi Fisik, dengan ini kami laporkan hasil opname lapangan dimana Kontraktor Pelaksana telah
menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan progress prestasi pekerjaan sampai dengan Minggu ke -.... sebesar
100% (Seratus persen).
Atas dasar tersebut, maka kami selaku Konsultan Pegawas memberikan rekomendasi dilakukan Serah Terima I
(Pertama) untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud. Hasil pelaksanaan opname lapangan kami lampirkan dalam
laporan ini.
Hormat kami,
Konsultan Pengawas,
CV/PT. .......................................
............................................
Team Leader
Tembusan Yth.:
2. Kontraktor Pelaksana CV/PT. .........................................;
4. Manajemen Konsultan Pengawas CV/PT. ......................
CONTOH
BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST
Nomor: ......................................................................
Tanggal, ............................... 2016
Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu enam belas (....-....-2016), kami yang
1. Nama : .........................................
Jabatan : Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. ..........................................
............ 2016
Alamat : Jl. ...........................................................................
2. Nama : .........................................
Jabatan : Team Leader Konsultan Perencana CV/PT. ...........................................
............ 2016
Alamat : ................................................................................................
3. Nama : .........................................
Jabatan : Project Manager Kontraktor Pelaksana CV/PT. ..........................................
............ 2016
Alamat : ................................................................................................
Berdasarkan:
4. Surat Penyerahan Lapangan Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016;
5. Berita Acara MC 0% Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016;
7. Berita Acara Prestasi Fisik Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016.
Bertempat di ..............................................., telah dilakukan opname lapangan dalam rangka defect list pada
pekerjaan sebagai berikut:
1. Nama Pekerjaan: ..................................................................................................................................;
2. Lokasi Pekerjaan: .................................................................................................................................;
3. Waktu Pelaksanaan: ....... (................) Hari kalender terhitung .......................... s/d ...........................;
Berdasarkan hasil opname lapangan defect list disepakati bersama sebagai berikut:
1. Opname Defect list dilakukan terhdap item pekerjaan terpasang dengan melakukan pemeriksaan dan
pengukuran dan membandingkan hasil pengukuran dengan volume BOQ dalam Surat Perjanjian (Kontrak)
dan Addendum Kontrak, Shop Drawing, As Build Drawing, Laporan Mingguan, Laporan Dokumentasi dan
Berita Acara Prestasi Fisik;
2. Pemeriksaan dan pengukuran dilakukan terhadap seluruh item pekerjaan yang tertuang dalam Surat
Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak;
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengukuran, disepakati pihak Kontraktor telah melaksanaan seluruh
item pekerjaan dengan progres Fisik Komulatif pekerjaan pada Minggu ke-...... sebesar 100% (seratus
persen);
4. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengukuran, disepakati adanya beberapa item pekerjaan yang
megalami cacat kurang dan Kontraktor akan memperbaiki sampai dengan dapat dinyatakan dapat dilakukan
pemeriksaan pekerjaan pertama dalam rangka PHO;
5. Diperiksa dan dihitiung di lapangan berdasarkan kondisi sebenaranya di lapangan;
6. Ceklis opname lapangan defect list sebagaimana terlampir dalam berita acara opname lapangan ini;
Demikian Berita Acara Opname Lapangan Defect List ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya
sebagai dasar pemeriksaan pekerjaan pertama dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................., ............. 2016

CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................
........................................ ...................................... ......................................

CONTOH
CEKLIST OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST
Pekerjaan : .................................................................................................... Kontraktor : ..............................................................................................

.................................................................................................... Pengawas/MK : ..............................................................................................
Lokasi : .................................................................................................... Perencana : ..............................................................................................
Kontrak : .................................................................................................... Keterangan : A = Belum Dikerjakan
Add Kontrak : .................................................................................................... : B = Belum Selesai Dikerjakan
: C = Perlu Perbaikan dan Perapihan
: D = Selesai Dikerjakan
CEK LIST P ELAK SANAAN P EK ERJAAN

NO URAIAN P EK ERJAAN SAT VO L K ETERANGAN
A B C D
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Item P ekerjaan
...dst..........
II Item P ekerjaan
...dst..........
III Item P ekerjaan

...dst..........
IV ...dst..........
Diperiksa dan Disetujui oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh: ......................................................
K onsultan P erenc ana K onsultan P engawas Diajukan oleh:
......................................... ......................................... K ontraktor P elaksana,
.........................................
......................................... ......................................... .........................................

Dokumentasi Berita Acara Opname Lapangan Defect List
Pekerjaan .....................................................................................................
Dokumentasi - 1
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi – 2
Dokumentasi Rapat
Dokumentasi – 3
Dokumentasi Rapat
CONTOH
BERITA ACARA PRESTASI FISIK

Nomor: ...............................................................
Tanggal, ........................... 2016
Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu enam belas (....-....-2016), kami yang
1. Nama : .............................................................
Jabatan : Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. ....................................
Alamat : Jl. .......................................................................................
2. Nama : .............................................................
Jabatan : Project Manager CV/PT. ......................................,
Pekerjaan ................................................................................................
Alamat : Jl. .......................................................................................
Berdasarkan:
5. Berita Cara Opname Lapangan Nomor: ........................................................... Tanggal .................. 2016;
6. Pekerjaan : ............................................................................................................;
Lokasi Pekerjaan : ............................................................................................................;
Waktu Pelaksanaan : ...... (.................) hari kalender terhitung .................... s/d. .................... 2016;
Nilai Kontrak : Rp. ..................................,- (....................................................) Termasuk PPn 10%;
Nilai Add Kontrak : Rp. ..................................,- (....................................................) Termasuk PPn 10%.
PIHAK PERTAMA telah mengadakan pemeriksaan pada pekerjaan tersebut diatas, dimana PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan pekerjaan ........................................................................ telah mencapai Progres Fisik Komulatif
Minggu ke -...... sebesar: ................ % (.................................. persen).
Progres fisik dihitung di lapangan dan mengacu pada Laporan Mingguan Kontraktor, Laporan Dokumentasi
Pekerjaan Minggu Ke-.... sebesar: ................ % (.................................. persen), dan BA Opname Lapangan serta
mengacu pada waktu pelaksanaan pekerjaan selama ...... (.................) hari kalender.
Demikian Berita Acara Prestasi Fisik ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk digunakan
...................., ................................ 2016
Diajukan oleh: Diperiksa dan disetujui oleh,
Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas
CV/PT. ........................................... CV/PT. ...........................................
................................................ ............................................
Project Manager Team Leader
Mengetahui,
Direksi Lapangan
........................................... ........................................... ...........................................

NIP. ........................................ NIP. ........................................ NIP. ........................................
PROSES SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO & FHO)
PAKET PEKERJAAN..............................................
TIM PENERIMA
(DIREKSI LAPANGAN,
KONTRAKTOR
PELAKSANA
KONSULTAN
KONSULTAN
PERENCANA
PELAKSANA
PENGAWAS
PEKERJAAN
LAPANGAN
LAPANGAN
KONTRAKTOR
PERENCANA,
PENGAWAS,
DIREKSI
PPK
NO WAKTU
KEGIATAN
Permohonan Opname Prestasi Fisik 100%

1. Ceklist Item Pekerjaan Terpasang
2. As Build Drawing
1 3. Laporan Harian dan Mingguan 1 Hari
5. Progres Prestasi Fisik
6. Kurva S
2 Undangan Opname Prerstasi Fisik 100% 1 Hari
Pelaksanaan Opname Prerstasi Fisik
3
1. BA Opname Prestasi Fisik 1-2 Hari
2. Ceklist Opname Prestasi Fisik
3. Dokumentasi
4 Undangan Rapat Progres Mingguan 1 Hari
Pelaksanaan Rapat Progres Mingguan

1. Risalah Rapat Progres
2. BA Prestasi Fisik 100%
3. Laporan Harian dan Mingguan Kontraktor (Hasil
Pembahasan) 100%
5 4. Lamporan Dokumentasi Pekerjaan Terpasang (Hasil 1 Hari
Pembahasan)
5. Shop Drawing dan As Build Drawing Pekerjaan
Terpasang 100%
6. Kurva S Progres Prestasi Fisik
Laporan Progres Pekerjaan 100% dan Rekomendasi
6 1 Hari
Dilakukan Opname Defect List dalam Rangka PHO
Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dan Serah Terima

Pekerjaan Pertama (PHO)
1. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama
2. Dokumen BA Opname Defect List
3. Shop Drawing dan As Build Drawing 0 - 100%
7 4. Laporan Harian dan Mingguan 0 - 100% 1 Hari
5. Laporan Dokumentasi/Album Foto 0 - 100%
6. Progres Prestasi Fisik 0 - 100%
7. Kurva S Prestasi Fisik 0 - 100%
8. Buku Panduan Pelaksanaan
9. Hasil Uji Mutu / Test Lab, dll.
8 Surat Perintah Pemeriksaan Pekerjaan Pertama 1 Hari
9 Surat Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama 1 Hari
Pelaksanaan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama

1. BA Pemeriksaan Pekerjaan Pertama
10 1-3 Hari
2. BA Test Commisioning (jika ada)
3. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama
4. Dokumentasi Pemeriksaan Pekerjaan Pertama
Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pertama dan
11 1 Hari
Rekomendasi Serah Terima Pertama
12 BAST I (PHO) & BA Penyelesaian Pekerjaan 1 Hari
13 Masa Pemeliharaan 180 Hari
Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dan Serah Terima

Pekerjaan Kedua (FHO)
14 1. Laporan Masa Pemeliharaan 1 Hari
2. Petunjuk Pemeliharaan dan Prawatan
3. Laporan Dokumentasi Pemeliharaan
15 Surat Perintah Pemeriksaan Pekerjaan Kedua 1 Hari
16 Surat Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Kedua 1 Hari
Pelaksanaan Pemeriksaan Pekerjaan Kedua

17 1. BA Pemeriksaan Pekerjaan Kedua 1-2 Hari
2. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Kedua
3. Dokumentasi Pemeriksaan Pekerjaan Kedua
Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Kedua dan
18 1 Hari
Rekomendasi Serah Terima Kedua (FHO)
19 BAST II (FHO) 1 Hari
CHECKLIST KELENGKAPAN PROSES PHO
PAKET PEKERJAAN ..........................................................................................................
1 Mulai
2 Permohonan Opname/Pemeriksaan Bersama di a. Usulan ceklist capaian progres pekerjaan 100% Surat Permohonan Opname/Pemeriksaan Progres Kontraktor Permohonan Opname Lapangan Progres Pekerjaan
lapangan Pekerjaan di lapangan & Lampirannya (huruf b s/d dimaksudkan untuk meminta persetujuan pengawas
b. Usulan Laporan Mingguan Kontraktor 100% f) tentang capaian progres pekerjaan kontraktor tiap
minggunya (termasuk minggu terkahir)
c. Usulan Kurva S capaian progres pekerjaan 100% Disampaikan kepada Pengawas dan Tembusan ke Direksi
Lapangan & Perencana
d. Usulan Shopdrawing capaian progres pekerjaan
100%
e. Usulan As Build Drawing capaian progres
pekerjaan 100%
f. Usulan Dokumentasi progres pekerjaan 100%
3 Pelaksanaan Opname Progres Pekerjaan a. Undangan Opname Progres Pekerjaan a. Berita Acara Opname Progres Pekerjaan Pengawas Opname progres pekerjaan dimaksudkan untuk
b. Ceklist Opname Progres Pekerjaan Pengawas & Kontraktor memeriksa dan menghitung capaian progres pekerjaan
c. Undangan Opname Progres Pekerjaan Pengawas & Kontraktor telah mencapai 100%
d. Dokumentasi Opname Progres Pekerjaan Pengawas & Kontraktor
4 Rapat Progres Pekerjaan a. Undangan Rapat Progres Pekerjaan a. Surat Laporan Progres Pekerjaan 100% dan Pengawas Disampaikan ke PPK, tembusan ke Direksi Lapangan,
Rekomendasi Opname Defect List Perencana dan Kontraktor
b. Risalah Rapat Minggu sebelumnya b. Berita Acara Progres Prestasi Fisik 100% Pengawas Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
c. Draft Risalah Rapat yang akan dibahas c. Laporan Mingguan Kontraktor (hasil Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
pembahasan) Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan
d. Shopdrawing 100% (hasil pembahasan) Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
pengawas & Perencana
e. As Built Drawing 100% (hasil pembahasan) Kontraktor, Pengawas, PPK dan User Pengesahan oleh PPK setelah diperiksa oleh Direksi
Lapangan dengan membubuhkan paraf
f. Dokumentasi progres pekerjaan 100% Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh
g. BA Opname Progres Pekerjaan & Lampirannya Pengawas & Kontraktor
h. Risalah Rapat Mingguan Terkahir Pengawas, Kontraktor, Perencana, Disampaikan ke Direksi Lapangan, Perencana, Kontraktor
Dir.Lap dan Tembusan ke PPK
i. Undangan Rapat Progres Pengawas
j. Daftar Hadir dan Dokumentasi Rapat Pengawas
5 Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka a. Surat Permohonan Surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Kontraktor Mengacu pada ayat 33.1 SSUK, Penyedia wajib
persiapan PHO dalam rangka PHO dan Lampirannya (huruf b s/d i) mengajukan permintaan tertulis untuk dilakukan
pemeriksaan pekerjaan
Ditujukan kepada PPK tembusan kepada Tim Penerima,
Direksi Lapangan, Pengawas dan Perencana
b. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Kontraktor berisi seluruh item pekerjaan untuk memastikan telah
terpasang atau belum terpasang
Ceklist PHO akan menjadi dasar tim penerima untuk
melakukan pemeriksaan pertama
c. BA Opnama Defect List & seluruh lampirannya Kontraktor Opname defect list diperlukan sebagai acuan bagi Tim
(Final) Penerima dalam melakukan pemeriksaan pertama
d. BA Progress Prestasi Fisik 100% (Final) Kontraktor

e. Laporan Mingguan Kontraktor 100% (Final) Kontraktor
f. Laporan Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontraktor
100% (Final)
g. Shop Drawing 0% - 100% (Final) Kontraktor
h. As Build Drawing 0% - 100% (Final) Kontraktor
i. Buku Panduan Pelaksanaan (untuk pekerjaan ME) Kontraktor
6 Pemeriksaan Pekerjaan Pertama a. Surat perintah pelaksanaan pemeriksaan dalam a. Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Tim Penerima Ditujukan kepada PPK sebagai dasar BAST I
rangka PHO dari PPK dan rekomendasi BAST
b. Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama b. BA Pemeriksaan Pekerjaan I (BAPP.I) Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor
c. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama c. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor Hasil pemeriksaan oleh Tim Penerima dicantumkan dalam
ceklist pemeriksaan pertama untuk menunjukan pekerjaan
sudah dikerjakan atau belum dikerjakan / terpasang atau
belum terpasang
d. Dokumentasi Pelaksanaan Pemeriksaan Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor
Pekerjaan Pertama
e. Risalah Rapat Pembahasan Hasil Pemeriksaan Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor Jika ada (optional) pembahasan hasil pemeriksaan
Pekerjaan Pertama (jika diperlukan/optional) pertama maka risalah rapat dijadikan sebagai hasil
pelaksanaan pemeriksaan pertama
f. Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Tim Penerima Ditujukan ke Kontraktor dan Pengawas, tembusan ke
Direksi Lapangan dan Perencana
g. Surat perintah pelaksanaan pemeriksaan dalam PPK Ditujukan ke Tim Penerima tembusan ke Direksi Lapangan,
rangka PHO Pengawas, Perencana dan Kontraktor
h. Berkas Laporan Pelaksanaan Pekerjaan & BA-BA Kontraktor
Pelaksanaan (FINAL) sebagaimana yang diserahkan
kontraktor dalam Surat Permohonan Pemeriksaan
Pekerjaan Pertama
7 Serah Terima Pekerjaan (BAST I) a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST I) a. Surat Perintah Penyerahan Jaminan PPK
Pemeliharaan
b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan PPK dan Kontraktor
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST I) PPK dan Kontraktor
8 Cover PHO/BAST I Cover PHO/BAST I PPK Penandatanganan dan pengarsipan Dokumen Prestasi Fisik
9 Masa Pemeliharaan Jaminan Pemeliharaan Laporan Hasil Pemeliharaan Kontraktor, Pengawas dan Tim
Penerima
10 SELESAI

Standar Format Administrasi Proyek Final PU

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Standar Format Administrasi Proyek Final PU

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

READ ME FIRST

STANDAR FORMAT ADMINSTRASI PROYEK

STANDAR FORMAT ADMINSTRASI PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN

STANDAR FORMAT PHO

RAPAT PRA KONSTRUKSI

PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................................................

Kontraktor Pelaksana: ....................................

Nomor : ……….. ..............................

Perihal : Undangan Rapat Pra Konstruksi (Pra Construction Meeting/PCM) Pekerjaan

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ............................................................................................. sesuai

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Tembusan Disampaikan Kepada Yth.:

BAHAN YANG HARUS DIPERSIAPKAN DALAM PELAKSANAAN PCM

2. Dokumen Rencana Mutu Kontrak (RMK)

JADWAL ACARA PELAKSANAAN PCM

Waktu Acara Pembicara/Pengisi Acara

RISALAH RAPAT PRA KONSTRUKSI

Paket Pekerjaan Jasa Konstruksi

Rapat dihadiri oleh:

1. .........................kesimpulan tetang penjelasan kegiatan secara umum.........................;

................................... ................................... ...................................

.................................... .................................... ....................................

Manajemen Kontraktor Manajemen Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

.................................... .................................... ....................................

No Nama Institusi No. Telfon/HP/Email Tanda Tangan

NO KEGIATAN BERKAS / LAMPIRAN KELUARAN PELAKSANA/PIC KETERANGAN

e. Surat Usulan Direksi dan Tim Penerima Kasatker dan User

g. Administrasi dan BA proses lelang Pokja

1 Tandatangan Kontrak & SPL 1 Hari

3.a Alur Adminisrasi dan Koordinasi lapangan

3.b rencana dan jadwal pemeriksaan pekerjaan

RENCANA MUTU KONTRAK (RMK)

PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................................................

Kontraktor Pelaksana: ....................................

PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................................................

Kontraktor Pelaksana: ....................................

RENCANA MUTU KONTRAK (RMK)

TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

(deskripsikan latar belakang pelaksanaan pekerjaan) ....................................................................................................................

Informasi Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah

4. PERSYARATAN TEKNIS DAN ADMINISTRASI

5. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

............................ bagan alir struktur oragnisasi proyek ............................

6. TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

No Posisi Nama Tenaga Ahli Detil Tanggung Jawab

7. BAGAN ALIR PELAKSANAAN KEGIATAN:

8. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender

RENCANA BOBOT PER MINGGU

Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender

Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender

Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender

9. JADWAL ARUS KAS

Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender

B. Cash out (Pengeluaran)

BALANCE CASH FLOW

14. DAFTAR KRITERIA PENERIMAAN

15. DAFTAR INDUK DOKUMEN

DAFTAR INDUK REKAMAN

15. LAMPIRAN (jika ada)

1. ...................................... _ 1. ...................................... _

2. ...................................... _ 2. ...................................... _

3. ...................................... _ 3. ...................................... _

1. ...................................... _ 1. ...................................... _

2. ...................................... _ 2. ...................................... _

3. ...................................... _ 3. ...................................... _