Psicofarmacologa Peditrica

Dr. Bruno Giavio Urbinati Residente Psiquiatra Infanto-Juvenil HCFB

Introduccin
Solo un 38% de nios y adolescentes que padecen algn trastorno psiquitrico reciben atencin y tratamiento por especialista Esto se agrava ante la evidencia de que la prevalencia de patologa mental aumenta en edades tempranas, en Chile alcanza a un 38% de la poblacin general Por lo tanto cada vez se requiere diagnostico y tratamiento a edades ms precoces

Generalidades
EL contexto del paciente Infanto-Juvenil plantea un escenario de alta complejidad, que radica en que el nio es moving target:
SNC en desarrollo Fx, NT, expresin molecular Farmacodinamia y cintica distinta a la del adulto, con efectos clnicos y adversos difciles de predecir Comorbilidad frecuente

Generalidades
Existe escasa evidencia que permita el uso seguro de frmacos en nios y adolecentes a corto y largo plazo Las investigaciones van retrasadas al confirmar, desacreditar o desaconsejar el uso de drogas que ya se prescriben en poblacin infanto-juvenil Solo hace 15 aos en EEUU comienzan los estudios de efectividad y seguridad en psicofarmacologa peditrica

Mitos
Los nios y adolescentes son adultos chicos

Los sustratos biolgicos donde se asienta la patologa psiquitrica cambian Los efectos benficos, adversos y las interacciones farmacolgicas son distintas Por lo tanto la respuesta a la terapia farmacolgica es en funcin al proceso de desarrollo No hay evidencia de los efectos a largo plazo en nios y adolescentes

Mitos
La enfermedad psiquitrica es la misma en la infancia que en la adultez En nios se pueden prescribir los mismos frmacos que en el adulto en bajas dosis La farmacoterapia es la nica herramienta en el tratamiento de la enfermedad mental

Desarrollo de la Neurotransmisin
Existen diferencias neurofisiolgicas en distintas fases del desarrollo respuesta farmacolgica distinta Sist NA es el primero en formarse 6s de gestacin formacin y diferenciacin del crtex Sist Ser tiene un desarrollo gradual 12s se forman las neuronas DA consolidndose hacia la pubertad La inervacin colinrgica se lleva a cabo en el primer ao de vida El sistema GABA es posterior y se relaciona a la diferenciacin de la corteza cerebral La maduracin de estos sistemas es asincrnica, con variaciones interindividuales

Farmacocintica
Vara en relacin al desarrollo de la capacidad metablica del individuo Tasa de metabolizacin es mxima entre 1 a 5, el doble a la del adulto en el periodo escolar y desde los 15 aos similar La absorcin es semejante desde los 3m La proporcin de grasa corporal va en aumento con la edad, por lo que la distribucin corporal vara segn la lipo/hidrosolubilidad del frmaco

Farmacocintica
La unin a protenas es mayor en nios Las hormonas sexuales en la pubertad disminuyen temporalmente la metabolizacin por la interaccin con las enzimas hepticas La filtracin glomerular es mayor, aumentando la depuracin renal

Farmacodinamia
Se sabe menos del efecto en nios que en adultos Tres periodos de especial vulnerabilidad a frmacos
Periodo intrauterino (vulnerabilidad mxima) Hasta los tres aos (caja negra) Periodo escolar

Por este motivo no se recomienda usar ningn frmaco nuevo en nios, hasta contar con la evidencia y experiencia necesaria en adultos Se aconseja seguir las recomendaciones de la FDA

FRMACO TERAPIA EN DIAGNSTICOS MAS FRECUENTES

TGD
Los problemas clnicos en pacientes con TGD apuntan a
Problemas de conducta
Hiperactividad, atencin lbil, auto y heteroagresiones, estereotipias

Desestructuracin psictica Alteraciones del nimo

Son varias las funciones cerebrales afectadas, por lo tanto mltiples los blancos farmacolgicos y el efecto, por lo tanto, azaroso

TGD/Antipsicticos
Haloperidol
Manejo de problemas conductuales, con buena respuesta Efectos a largo plazo disquinesia Dosis 0,5 4mg/da

Risperidona
AA mas estudiado en TGD psicofrmaco de 1 lnea Presenta efecto DA y 5HT til en el manejo de alteraciones conductuales, as como psicosis Dosis de 0,03 a 0,07 mg/kg/da RAM mas frecuente es el alza de peso

TGD/Antipsicticos
Olanzapina
Pocas ventajas sobre risperidona Mejora del funcionamiento social RAM aumento de peso y sedacin

Quetiapina
No recomendada para menores de 17 aos Escaza respuesta y mal tolerada

Clozapina
Ultima lnea teraputica por agranulocitosis Dificultad de toma de muestra para seguimiento y niveles plasmticos Dosis alrededor de 200mg/da

Aripiprazol
Poca evidencia que recomiende su uso en estos pacientes

TGD/Otros
Estabilizadores del nimo
Se utilizan para reducir la irritabilidad y agresividad Hay evidencia con Valproato favorable al respecto

Alfa agonistas
Clonidina es efectiva para reducir conductas hiperactivas Guanfacina mejora la atencin y disminuye la hiperactividad Ojo con RAM como alteracin del sueo, apetito y fatiga Requieren monitoreo electrocardiogrfico

ISRS
Se ha reportado evidencia sobre el control de conductas repetitivas y otras que interfieren en las fx sociales Mejoran la capacidad de relacionarse y la agresin Presentan efectos activantes no deseados FXT en estudios controlados demuestra buenos resultados en el manejo de conductas estereotipadas

TGD/Otros
Psicoestimulantes
Efecto idiosincrtico en el control de la hiperactividad y labilidad atencional En general la respuesta es menor que en nios con TDA

TDA
Se cuenta con abundante evidencia a travs de estudios doble ciego controlado que los estimulantes son superiores a placebo Tambin se observa mejora en el rendimiento acadmico y la relacin con pares en los nios tratados Se ha demostrado que el tratamiento farmacolgico combinado con estrategias conductuales muestran resultados an mas exitosos

Psicoestimulantes
Gold estndar en el tratamiento Metilfenidato y Anfetamina Controversias en su uso por la posibilidad de facilitar el inicio hacia drogas de abuso y disminucin del incremento pondoestatural 30% de los pacientes no muestra una respuesta favorable

Mecanismo de Accin
Amento de catecolaminas (DA y NA) en el espacio sinptico Inhibicin de la recaptacin Vida corta

Metilfenidato
Aprobado por FDA para TDA y Narcolepsia Esta autorizado su uso desde los 6 Farmacocintica:
Alimentos no alteran su absorcin Efecto se inicia 20 min posterior a administracin oral, se recomienda antes de salir de casa hacia el colegio y posterior al almuerza V 2,5 horas Metabolitos inactivos Diferentes presentaciones no varan en cuanto a su efecto, salvo latencias mas prolongadas las de liberacin sostenida

Metilfenidato
Dosificacin:
Iniciar con 5mg y subir de 5 10mg por semana Dosis mxima 60mg/da Dosis ptima 0,3-0,7mg/kg, en dos o tres tomas, con un total mximo diario 0,6-2,1mg/kg

Efectos no deseados:
Insomnio, anorexia, nauseas, vmitos, irritabilidad, labilidad emocional, dolor abdominal, taquicardia y cambios en la presin diastlica

Anfetamina
Preparado como sulfato o sales mixtas FDA permite su uso sobre los 3 de edad Dosis:
3-5 iniciar con 2,5mg/d incrementando 2,5-5mg/s >6 iniciar con 5mg/d incrementando 5mg/s Dosis mxima 40mg/d Dosis ptima 0,15-0,5mg/kg por dosis 2 a 3 v/d Dosis total diaria 0,3 a 1,5 mg/kg/d

Anfetamina
Es ms segura en preescolares y en pacientes con epilepsia Tiene un efecto mas potente y largo que el MTF, por lo que no requieren segunda dosis al medio da Tiene efecto positivo en pacientes que no responden a MTF RAM son parecidas, pero mas intensas y frecuentes que MTF

Contraindicaciones a Psicoestimulantes
Hipersensibilidad al frmaco
Glaucoma, estereotipias, tics y psicosis

Se desaconseja su uso en pacientes con TGD y TDP No usar en pacientes con historia de abuso y/o con familiares con estos antecedentes Ponderar riesgos en pacientes con historia familiar de muerte sbita

Rebote de los psicoestimulantes

Se puede observar en 1/3 de los pacientes Consiste en un rebote conductual Ocurre preferentemente en las tardes Se maneja con una dosis adicional si el paciente recibe mono dosis o disminuir la cantidad de la ltima El paciente se observa: verborreico, hiperactivo, insomne, dolor abdominal y nauseas

Atomoxetina
Es un inhibidor de la recaptacin de NA Aprobado en 2003 por FDA para tratamiento de TDA No tendra efecto en la electrofisiologa cardiaca A demostrado ser efectiva, selectiva y segura para nios, adolescentes y adultos Se plantea segn el autor como frmaco de 1 o 2 lnea en TDA

Atomoxetina
No muestra diferencias significativas con MTF en relacin a impulsividad, hiperactividad e inatencin Se recomienda en nios con trastornos ansiosos, tics y abusos de sustancias Dosis recomendada es de 1,2 a 1,5 mg/kg en una o dos tomas al da de Lu a Do RAM cefaleas, dolor abdominal, nauseas, labilidad emocional, anorexia e insomnio

Antidepresivos
Tricclicos
Tienen un efecto significativo en el control de la hiperactividad e impulsividad Mejor efecto en pacientes que presentan adems sntomas ansiosos o depresivos y tics Precaucin con los efectos cardiovasculares 1/3 de los nios son metabolizadores lentos, lo que puede aumentar el riesgo cardiovascular Ventajas: larga V 1/2, ausencia de potencial de abuso en sistemas familiares disfuncionales

Antidepresivos
Bupropin:
Efecto agonista dopaminrgico indirecto y efecto noradrenrgico Eficacia en nios, adolescentes y adultos con efecto antidepresivo Riesgo de 0,4% de convulsiones, sobretodo en pacientes con antecedentes previos

Venlafaxina

Antinarcolepticos
Modafinilo 300 4000 mg/da

TDA y Comorbilidad
TDA y TC
Psicoestimulantes y AA en bajas dosis

TDA y TAns
Psicoestimulantes o Atomoxetina

TDA y DEP
Psicoestimulantes + ISRS

TDA y TAB
Estabilizadores + AA y MTF solo en fase de remisin

Trastornos Conductuales
El enfrentamiento teraputico es complejo y debe ser enfocado de manera multidisciplinaria Se debe explorar y tratar la comorbilidad Se debe definir y especificar la agresin ofreciendo tratamiento a la de carcter impulsivo, mas que a la asociada a TCDis, que es planificada y responde a otros elementos

Trastorno Conductuales
El frmaco mas estudiado ha sido la Risperidona Olanzapina en RM con conductas agresivas Quetiapina y Aripiprazol tambin se han mostrado efectivos El uso de neurolpticos tpicos no est vedado, pero se recomienda prudencia por la mayor sensibilidad del paciente peditrico a los efectos extrapiramidales casos de manejo agudo

Trastornos Conductuales
Li, Carbamazepina y Oxcarbamazepina son efectivos en el manejo de conductas agresivas, en estudios controlados Valproico es til en adolescentes con patrones de conducta externalizantes Fluoxetina ha tenido buena respuesta en adolescentes con TDP de caractersticas limtrofes

Trastorno de Ansiedad Generalizada

El tratamiento es multimodal, siendo muy importantes las estrategias psicoteraputicas Los ISRS son los frmacos de primera lnea, en especial el Escitalopram aprobado por la FDA en mayores de 12 Otros antidepresivos y BZD podran utilizarse cuando los ISRS no son efectivos

Trastorno por Crisis de Pnico

No hay estudios controlados al respecto Por lo general se recurre a la asociacin de ISRS+BZD y psicoterapia

Trastorno por Estrs Postraumtico

Tratamiento es multimodal, con psicofrmacos, psicoterapia cognitivo conductual e intervenciones grupales o sistmicas No hay estudios sistemticos en cuanto al tratamiento farmacolgico Propanolol dosis de 0,8mg/kg/d (c/8h), con dosis mximas de 2,5mg/kg/d La respuesta a ISRS no es concluyente

Ansiedad de Separacin
Frmacos se utilizan solo en casos muy severos En general se recurre a los ISRS o tricclicos en asociacin a BZD

TOC
FDA aprob el uso de Sertralina desde los 6, Fluoxetina desde los 7 y Fluvoxamina desde los 8 y Clomipramina desde los 10 Clomipramina es y tricclico que ha demostrado efectividad similar en adultos y nios en el TOC Dosis es de 0,3 mg/kg El efectos se aprecia desde la 3s y la mejora para 5s de TTo

TOC
ISRS
Fluoxetina en dosis de 10 a 40mg/d, segura y bien tolerada Sertralina 50 a 200mg/d TTo prolongado, 8m Debe ser acompaado de Terapia Cog/Cond (gold estndar)

Trastorno Depresivo
La fluoxetina es el nico antidepresivo aprobado por la FDA para tratar adolescentes con depresin mayor Los otros ISRS no muestran resultados concluyentes con respecto a la remisin sintomtica LA FXT es superior a placebo y TCC, pero hay sinergia entre ambas y previene suicidio

Trastorno Depresivo
FDA tambin plantea que el riesgo suicida aumenta en la poblacin infanto-juvenil al administrarse ISRS, pero no aumenta la consumacin En nios con depresin mayor se debe tener en cuenta el riesgo de presenciar una fase depresiva de un TAB, un 30% debuta as, asociando, insomnio e irritabilidad Por esto debe haber un control estricto del paciente y evaluar la aparicin de viraje

Trastorno Depresivo
Algoritmos
Evaluacin diagnstica, severidad, comorbilidad y estresores psicosociales Hospitalizar? Depresin Leve/Moderada Psicoterapia y evaluar inicio de ISRS Depresin Severa Farmacoterapia, segn sntomas (Psicticos, antec de TAB) Se debe iniciar con ISRS (FXT o PRX) (BPP o VFX) Si no cede agregar Tricclico, Mirtazapina o IMAO TEC

TAB
Se considera un trastorno crnico, altamente discapacitante, que se ve beneficiado por tratamiento farmacolgico TTo de 18 meses desde la estabilizacin La FDA a aprobado tres frmacos para el TTo del Tab en poblacin peditrica Li >12a, Risperidona y Aripiprazol >10a, con mana o estados mixtos Li cuenta con una gran cantidad de datos que respaldan el uso seguro en poblacin infantil

TAB
Los estabilizadores del nimo se encuentran en entre dicho, por resultados poco concluyentes y contradictorios en ensayos controlados, mostrando beneficio solo en estudios abiertos AA resultaron mas efectivos que placebo:
Aripiprazol es efectivo en dosis de 10-30mg/d Olanzapina 2,520mg/d Quetiapina 400-600mg/d Risperidona 0,5-6mg/d

EQZ de inicio precoz

En general esta enfermedad hay menos respuesta en nios que en el adulto a la terapia farmacolgica Posiblemente porque el impacto es mayor en una personalidad todava en estructuracin Muestra un grado de discapacidad que en pacientes con inicio en edades posteriores

EQZ de inicio precoz

Antipsicticos Tpicos
Es superior al placebo en poblacin infanto-juvenil Su utilizacin es preferentemente en las fases agudas Dosis para nios entre 3 a 5 0,15mg/kg/d y en adolescentes es de 0,5 a 5mg cada 8 a 12 hrs RAM es la sedacin y sntomas extrapiramidales 25% presenta distona aguda Disquinesias al retiro del frmaco Disquinesia tarda 7-12%

EQZ de inicio precoz

Tioridazina
Su uso no es aprobado por FDA por alteracin electrocardiogrficas relacionadas al alargamiento de QT en forma dosis dependiente muerte sbita

EQZ de inicio precoz

Risperidona
Estudios abiertos muestran efectos sobre sntomas positivos y negativos Se inicia paulatinamente en >16 hasta 3mg en tres das (1mg c/8h), hasta dosis mxima de 6mg/d RAM son somnolencia, aumento de peso, sntomas extrapiramidales Requiere monitoreo heptico y de funciones metablicas

EQZ de inicio precoz

Olanzapina
Eficaz en cuadros EQZ en pacientes pequeos Dosis i es de 2,5mg, subiendo c/5d Dosis mayores a 10mg no aumentan la eficacia RAM somnolencia y aumento de peso, tambin fallas de concentracin, constipacin, nauseas, vmitos y cefaleas

EQZ de inicio precoz

Aripiprazol
Ha mostrado ser eficaz en pacientes adolescentes en dosis de 1030mg/d Tambin presenta RAM extrapiramidales (acatisia) y moderado aumento de peso

EQZ de inicio precoz

Clozapina
ltima lnea teraputica, ante refractariedad a dos TTo con AA a dosis adecuadas Mostrando buena respuesta a los casos refractarios No se recomienda en <15 Se inicia con dosis de 12,5mg una o dos veces al da Se puede incrementar de 25 a 50mg, hasta los 300 a 450mg, con dosis mxima de 900mg Se debe seguir un protocolo de seguimiento hematolgico de manera estricta (basal, semanal por 18s y mensual) RAM son sedacin, mareos, taquicardia, hipotensin ortosttica, somnolencia y sialorrea Induce anormalidades EEG en nios pequeos con alteraciones conductuales

Preguntas???