La entrevista clnica

Dr. Julio Zarco Rodrguez Mdico de Familia Presidente Nacional de SEMERGEN

Universidad de Alcal 19 enero y 16 febrero 2007

La entrevista clnica concepto

La entrevista clnica es un espacio donde coinciden elementos de relacin humana y elementos tcnicos: es una interaccin humana

Requiere del entrenamiento de una serie de habilidades y destrezas por parte del profesional Es uno de los pilares fundamentales de la relacin mdico- paciente.

La entrevista clnica funciones

La entrevista clnica tiene 3 funciones:
Llegar a la percepcin clara de los problemas del paciente
Prescribir o recomendar pauta de conducta una

Establecer asistencial:

una

relacin

Marco de confianza Confidencialidad Herramienta teraputica

La entrevista clnica objetivos

Por parte del paciente: acude con una demanda y un objetivo concreto:
Una receta mdica La solucin de sus problemas Una informacin sobre salud

Por parte del mdico: da respuesta a la solicitud del paciente con varias actuaciones:
Realizacin de un diagnstico Educacin para la salud Dispensacin de la medicacin

La entrevista clnica objetivos (2)

A veces los objetivos del paciente y el mdico coinciden: entrevista concreta y dirigida En ocasiones los objetivos del paciente y del medico no coinciden: entrevista elaborada El objetivo bsico de la entrevista por parte del mdico debe encuadrarse a travs de un compromiso bsico: hacerse cargo del paciente
Conlleva asumir la totalidad de las tareas clnicas, incluidas las de coordinador a otros consultores

La entrevista clnica objetivos (3)

Primera pregunta bsica:
Por qu paciente acude este

Siguientes preguntas:
Cmo debo proseguir la entrevista y cmo finalizarla Qu consumo de tiempo supondr

El clnico deber, con flexibilidad, delimitar los hechos y se ver continuamente enfrentado a reorientar sus objetivos y metas.

La entrevista clnica dificultades

Imagen previa de los pacientes: estereotipo: juzgar a una persona a travs de uno o varios rasgos dominantes. El estereotipo condiciona una entrevista sesgada y anrgica

Gestin del tiempo:

ser consciente del n de visitas y del tiempo de que se dispone desburocratizar la consulta ajustar las visitas de la agenda buena coordinacin con enfermera

Compartir metas asistenciales con el paciente:

contrastar prioridades del mdico y del paciente

La entrevista clnica dificultades (2)

Apata y desmotivacin profesional: conduce empobrecimiento conductual:
No hacer lo que debe hacerse

del al

Presin por parte del paciente:

Exigencia de diagnstico, tratamiento o derivacin

Presin por parte de la Gerencia:

Contencin del gasto

Presin por profesionales:

parte

de

otros

Evitar derivaciones

La entrevista clnica caractersticas

La entrevista clnica es un ritual donde el tiempo debe gestionarse adecuadamente.
Brevedad del encuentro: breves, de 7 ms de media. son encuentros

el 40% de las visitas se hacen con acompaante y en el 18% de los casos es un acompaante conflictivo delimitar bien el motivo de la consulta usar marcadores de calidez: sonrisa, pose amable tener un plan de entrevista previsin y concrecin a la hora de registrar en la historia clnica evitar prdida de tiempo entre la despedida de un paciente y la entrada del siguiente aprovechar a los acompaantes como aliados

La entrevista clnica caractersticas (2)

La entrevista clnica es un ritual donde se establece un contrato y un compromiso.
Niveles de reciprocidad:
capacidad que tiene cada protagonista de una relacin para influir y coaccionar la conducta del otro.

el profesional debe saber lo que puede y debe dar el paciente, no dejndose coaccionar y emitiendo siempre conductas profesionales que beneficien al paciente.

La entrevista clnica caractersticas (3)

Influencias del entorno: las caractersticas del entorno condicionan el marco de la entrevista y por supuesto la visin del paciente Calidez: proximidad afectiva entre los protagonistas del encuentro: amabilidad contacto visual Empata: capacidad para solidarizarse y comprender los pensamientos y emociones del paciente. Concrecin: capacidad para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, logrando que sta se desarrolle en trminos comprensibles para ambos Asertividad: capacidad para desempear de forma plena y con seguridad los deberes y derechos inherentes a un determinado rol social.
El profesional debe ser:
seguro: sobre lo que se debe y quiere hacer dominar y conocer todas las variantes conductuales frente a un determinado problema

La entrevista clnica condicionantes externos

Falta de tiempo: 7 minutos de media por paciente Sobrecarga asistencial: segn las distintas ZBS, hasta 50 y 60 pacientes por consulta Burocratizacin de la consulta:
Hasta el 72% de las consultas de AP :
Incapacidad temporal Recetas

El 28% restante
Registro de historia clnica

La entrevista clnica condicionantes externos (2)

Medidas para prevenir el estrs asistencial:
Evitar aglomeraciones en la sala de espera:
ampliar horario asistencial ajustar el ritmo de las visitas

Evitar interrupciones:
respetar espacios de descanso preservar la vida familiar pactar con el resto de los profesionales las interrupciones

Priorizar motivos de consulta Fomentar la atencin longitudinal del paciente Fomentar la autonoma del paciente

La entrevista clnica delimitacin de la demanda

El objetivo fundamental es delimitar los motivos demandados por el paciente. Comenzar con frases tipo hechas:
en qu puedo servirle qu le trae por aqu cul es el motivo de su consulta

No introducir en el momento inicial interpretacin del motivo de la consulta

debe venir a tomarse la tensin me equivoco?

una

No centrar la entrevista en los motivos perifricos demandados, o en quejas que no constituyen parte de la demanda
vengo por el catarro que tengo. Por cierto, a mi hijo no le ha hecho nada el tratamiento. El mdico no

debe centrarse en el tratamiento del hijo No provocar motivos de consulta de manera artificiosa o redundante

La entrevista clnica
establecer la naturaleza del problema
Organizar los materiales para preguntar al paciente
Cmo, cundo y dnde

Aprovechar la informacin preelaborada con precaucin.

Esta informacin es la que el paciente elabora a travs de parientes y amigos a qu atribuye ud estas molestias? ha consultado con alguien?

Hay que tener un plan de entrevista y no salirse de l, sino el paciente puede llevarnos a desviar nuestros objetivos. Focalizacin: tendencia de un entrevistador a desechar o minusvalorar materiales de tipo biolgico o psicosocial, segn sean sus inclinaciones.

Agujeros negros: son reas donde el clnico, debido a falta de formacin, no realiza orientaciones diagnsticas.

La entrevista clnica
estrategias
La mejor estrategia es la del control medio, donde se complementan :
Estrategias de alto control: formulacin de preguntas muy cerradas: entrevista dirigida o semidirigida
desde cuando tiene esta molestia? es una molestia aguda o sorda?

Estrategias de bajo control: facilitan la narrativa libre del paciente: entrevista abierta
contine, le escucho quiero que me ample este punto

orientacin y acompaamiento en la orientacin fsica

Solo encuentra quien sabe lo que busca
Cada maniobra del clnico debe obedecer a un propsito. Cada maniobra tiene una sensibilidad y especificidad en relacin con el hallazgo de un signo clnico. Hay que integrar anamnesis y exploracin fsica en un todo

La entrevista clnica

elaborar y sistematizar la informacin

Al final de la exploracin verbal y fsica hay que generar hiptesis y pensar en el camino por recorrer.
Proceso cognitivo: diagnstico diferencial

La entrevista clnica

transmitir la opinin sobre lo que debe hacerse

Priorizar entre los problemas de salud encontrados aquellos que exigen actuacin y pueden o deben ser asimilados por el paciente
Mejor en 5
No en 7, luego ser hora de que se haya marchado Se podr marchar en 10 ms

La entrevista clnica

Informar con claridad y procurando que el impacto emocional sea el idneo Negociar con el paciente para compartir un mismo enfoque entre mdico y paciente Tomar en cuenta las expectativas del paciente, las prioridades tcnicas y la confianza del paciente A veces hay que dosificar la informacin

compartir con el paciente un plan de actuacin

Entender las expectativas del paciente Crear atmsfera propicia para que el paciente participe del diagnstico y tratamiento Dar informacin bidireccional: permite al paciente intervenir en cualquier momento Informacin: debe ser escueta, con frases cortas y ejemplos.
Es bueno utilizar fotos o diagramas

La entrevista clnica

Comprobar si ha entendido la informacin

Tiene ud artrosis, sabe lo que es?

Evitar la jerga mdica. Adaptar la informacin al nivel sociocultural del paciente. No dar informacin abrumadora, por la extensin o rapidez

Respetar silencios que faciliten la sntesis y la asimilacin

No utilizar palabras estigmatizadoras o con alto contenido emocional:
Cncer, terminal

lograr cumplimiento de las medidas

Lograr el clima necesario cumplimentacin del tratamiento para estimular la

La entrevista clnica

Escribir las instrucciones del tratamiento:

Es muy frecuente el olvido o la confusin

Citar al paciente para repasar con l el tratamiento, tras comprar las medicinas A veces hay que citar a un familiar o cuidador

Hacer dibujos, utilizar esquemas y colores, sobre todo en personas ancianas, imposibilitadas o analfabetos.
Utilizar tcnicas de motivacin para facilitar el tratamiento.

Tcnicas de teraputica.

refuerzo

de

la

cumplimentacin

motivar, persuadir, negociar

El mdico debe ser capaz de admitir ideas del paciente y valorarlas por su significado intrnseco. Motivacin es mover la voluntad del paciente hacia una meta de salud Se persuade cuando el paciente acepta realmente un argumento o actitud que previamente no tena o aceptaba. Se negocia cuando, sin tener ambas partes que renunciar a sus posiciones, se llega a un acuerdo Se debe realizar la respuesta evaluativa:
es reclamar la opinin del paciente, sobre todo cuando ste rechaza una propuesta o razonamiento, ya sea verbal o no verbal.
observo que hace un gesto de disgusto, quiz porque ve las cosas de otra manera. Me equivoco?

La entrevista clnica

La respuesta evaluativa facilita el posicionamiento y verbalizacin del paciente

La entrevista clnica
modelo de cambio
Etapa precontemplativa: la persona est instalada en una creencia fuerte y no se mover por una simple conversacin. Etapa contemplativa: persona abierta al cambio. Se utilizan habilidades motivacionales, como son: expresar empata
reforzar el sentido de la autoeficacia trabajar las resistencias evitar argumentar favorecer la discrepancia en el propio paciente escucha reflexiva preguntas abiertas sobre motivos de preocupacin

La entrevista clnica
modelo de cambio (2)
Las recadas son muy frecuentes en cualquier proceso de cambio, por ello hay que:
apoyar al paciente incrementar la autoestima del paciente aprovechar las recadas para experiencias de futuros nuevos intentos de cambio

Acercarse a las creencias y necesidades del paciente

Verificar la comprensin de las instrucciones

proporcionadas, para ello se evitar la sensacin de estar examinando y se harn preguntas completas, pero con delicadeza:
repasamos lo que entendi?

Dejar la puerta abierta a la incertidumbre y

admitir la conveniencia de una nueva consulta