Anestesia Espinal

Dra. Karla de Len Vega Residente de 1er ao Anestesiologa Hospital General ISSSTE Veracruz

Introduccin.
1981.- Essez Winter describi la puncin dural. 1988.- Augustus Karl Gustav Bier, aplic cocana intratecal a 6 pacientes para intervencin quirrgica de la extremidad inferior. 1989.- Dudly Tait y Guido Caglieru efectuaron la primera anestesia espinal en Estados Unidos.

Introduccin.
1946.- Bloqueo en silla de montar por Adrian y Roman Vega. La anestesia espinal ha progresado mucho desde 1885 y ha llegado a ser tcnica estndar en diversas situaciones clnicas. Es una tcnica invaluable que todos los anestesilogos deben de tener entre sus recursos.

Contraindicaciones.
Absolutas:
Rechazo del paciente. Sepsis den el sitio de inyeccin. Hipovolemia. Coaguolpata. Enfermedad neurolgica indeterminada. Incremento de la presin intracraneana.

Contraindicaciones.

Relativas:
Infeccin en un lugar diferente al sitio de inyeccin. Desconocimiento de la duracin de la operacin.

Anatoma Funcional del Bloqueo Espinal

Cuando se efecta una anestesia espinal usando la va de acceso de la lnea media, los planos anatmicos que se atraviesan son:
Piel TCS Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso. Iigamento amarillo Duramadre Espacio subdural Aracnoides Espacio subaracnoideo.

Anatoma Funcional del Bloqueo Espinal

Cuando se efecta una anestesia espinal usando la va de acceso paramediana, la aguja espinal debe de atravesar:
Piel TCS Ligamento amarillo. Duramadre. Espacio subdural. Aracnoides. Espacio subaracnoideo.

Anatoma Funcional del Bloqueo Espinal

La 3 membranas que protegen la mdula espinal son la duramadre, la aracnoides y la piamadre.
La primera es la capa externa. El saco dural llega hasta la 2da vrtebra sacra. Aracnoides es la capa media, tambin termina en S2, espacio subdural -> yace entre la duramadre y la aracnoides. Piamadre-> se adhiere a la superficie de la mdula espinal y finaliza en el filamento terminal. ESA -> entre aracnoides y piamadre -> nervios espinales y LCR

Farmacologa
La eleccin del anestsico local se basa en la potencia del mismo, el inicio y la duracin de la accin, y en los efectos secundarios del frmaco. La potencia de los anestsicos locales se relaciona con su liposolubilidad. La duracin del efecto de un AL depende la su unin a protenas.

Farmacologa
El inicio de accin se relaciona con la cantidad de AL disponible en forma de base. Casi todos los AL siguen la regla de que mientras ms bajo el pKa, ms rpido el inicio de accin , y viceversa.

Farmacocintica de los AL en el ESA

Captacin -> participan 4 factores:
1. Concentracin del AL en el LCR. 2. rea de superficie de tejido nervioso expuesta al LCR. 3. Contenido lpido del tejido nervioso. 4. Flujo sanguneo al tejido nervioso.

Farmacocintica de los AL en el ESA

La captacin del AL es mayor en el sitio en el que la concentracin de LCR es ms elevada y menor arriba y debajo de dicho sitio.
A propagacin del AL tras su administracin depende de: dosis, volumen, velocidad de inyeccin, baricidad y posicin del paciente.

Farmacocintica de los AL en el ESA

La mdula espinal tiene 2 mecanismos de captacin del AL:
Difusin del LCR a la piamadre y a la mdula espinal; proceso lento que slo se observa en la porcin superficial de la mdula espinal. Extensin hacia los espacios de Virchow-Robin -> reas de la piamadre que rodean a los vasos sanguneos y penetran en el SNC.

Farmacocintica de los AL en el ESA

Farmacocintica de los AL en el ESA

El contenido de lpido determina la captacin de los anestsicos locales. Tejidos muy mielinizados-> concentraciones ms altas de AL tras su administracin. Si un rea de la raz nerviosa no contiene mielina, hay mayor riesgo de lesin

Farmacocintica de los AL en el ESA

El flujo sanguneo determina el ritmo de eliminacin de AL del tejido de la ME. Una vez administrada la anestesia espinal, puede elevar o disminuir el FS hacia la mdula, dependiendo del AL utilizado. El AL se elimina del ESA por absorcin vascular en el espacio epidural y subaracnoideo. Los AL atraviesan la duramadre en ambas direcciones.

Distribucin
La distribucin y el decremento de la concentracin de los AL se basan en el rea de mayor concentracin, que puede ser independiente al sitio de inyeccin.
Hay factores determinantes de la diseminacin del AL en el ESA.

Distribucin
Propiedades de la solucin del AL:
Baricidad. Dosis. Volumen. Peso especfico.

Tcnica:
Sitio de inyeccin. Direccin del bisel de la aguja.

Distribucin
Caractersticas del paciente:
Posicin durante y despus de la inyeccin. Talla (muy baja o alta). Caractersticas anatmicas de la columna vertebral. Reduccin del volumen de LCR (incremento de la presin intraabdominal por aumento de peso, embarazo etc.).

Densidad Agua LCR Hipobricos Tetracaina Lidocana 0.33% en agua 0.5% en agua 0.5% en 50% de LCR 2% en agua 0.5% en agua 0.5% en dextrosa 5% 5% en dextrosa 7.5% 0.5% en dextrosa 8% 0.9980 N/A 0.9998 1.0003 0.9993 1.0136 1.0265 1.0210 0.9933 1.0003

Peso especfico 1.0000 1.0069 1.0046 1.0038 1.0064 1.0066 1.0059 1.0203 1.0333 1.0278 1.0300

Baricidad 0.9930 1.0000 0.9977 0.9985 0.9995 1.0003 0.9990 1.0133 1.0265 1.0207 1.0227

Isobricos
Tetracaina Lidocana Bupivacaina Hiperbricos Tetracaina Lidocana Bupivacaina Bupivacaina

0.75% en dextrosa 8% 1.0247

Efectos del volumen de la cisterna lumbar en la altura del bloqueo.

El LCR se produce en el cerebro a 0.35 ml/min y llena el ESA. Liquido transparente e incoloro con un vol de 150 ml aprox en el adulto, la mitad en el crneo y la mitad en el conducto raqudeo. Dicho volumen puede disminuirse por cualquier causa que incremente la presin intraabdominal.

Dosis, duracin e inicio de AL

AL Hasta T10 Hasta T4 Duracin simple Con 0.2 mg de epi Inicio

Lidocana 5%
Bupivacaina 0.75% Tetracaina 0.5% Ropivacaina 0.75%

50-75
8-12 6-10 15-17

75-100
14-20 12-16 18-20

60-70
90-110 70-90 140-200

75-100
100-150 120-180 N/A

3-5
5-8 3-5 3-5

Farmacodinamia de la Anestesia Espinal.

Si la presin arterial media se mantiene despus de colocar una anestesia espinal, ni el flujo sanguneo heptico ni el renal disminuirn.

Efectos cardiovasculares
La altura del bloqueo determina la extensin del bloqueo simptico -> determina la magnitud del cambio en los parmetros cardiovasculares.

La hipotensin y la bradicardia son los efectos secundarios mas frecuentes.

El msculo liso vascular arterial sigue conservando algo del tono del sistema nervioso autnomo luego de la desnervacin simptica.

Tratamiento de la hipotensin despus de la anestesia espinal

Corregir las causas: disminucin del gasto cardiaco y la circulacin venosa. Prehidratacin con 500-1500 ml de sol cristaloide. Vasopresores. Posicin Trendelenburg, sin exceder de 20 grados.

Efectos respiratorios de la anestesia espinal

Cuando la fisiologa pulmonar es normal, la anestesia espinal prcticamente no incide en el funcionamiento de los pulmones. En el bloqueo espinal alto, se reduce el volumen de reserva espiratorio, as como el flujo espiratorio mximo y la ventilacin mxima por minuto.

Efectos gastrointestinales de la anestesia espinal

La inervacin simptica de los rganos abdominales surge de T6 L2. Bloqueo simptico y actividad parasimptica sin oposicin -> secreciones aumentan, los esfnteres se relajan y el intestino se constrie. Se presentan nauseas y vmitos en el 20% de los casos.

Equipo para anestesia espinal.

Posicin del paciente.

Va de acceso en la lnea media

Conforme la aguja espinal atraviesa la duramadre suele orse un chasquido. Se retira el estilete del introductor para verificar si hay flujo de LCR. Si no hay flujo de LCR la aguja podra estar obstruida por una raz nerviosa, por lo que conviene rotarla 90 grados.

Va de acceso paramediana

Va de acceso de Taylor

Manejo intraoperatorio y postopertorio.

El paciente tal ve no sienta dolor durante la ciruga y an as puede estar incomodo, de modo que pueden administrarse benzodiazepinas , hipnticos u opioides complementarios por va intravenosa.

Manejo intraoperatorio y postoperatorio.

Durante el postoperatorio se recomienda vigilar al paciente hasta que ceda la anestesia espinal. El paciente debe orinar antes de salir de la unidad de cuidados postanestesia

Complicaciones
Lesin neurolgica. Sndrome de cola de caballo -> lidocana y anestesias espinales mltiples.. Aracnoiditis. Formacin de hematoma espinal. Meningitis. Cefalalgia luego de puncin dural. Anestesia espinal alta. Colapso cardiovascular

Bibliografa.
Admir Hadzic, MD, PhD. Tratado de Anestesia Regional y manejo del dolor agudo. Mc Graw Hill 2010, primera edicin en espaol. 13 (193:223). Ronald D. Miller, MD. Miller's Anesthesia, Elsevier 2010, Volumen II, Captulo 51. Versin electrnica actualizada hasta agosto 2011.