Fisiologa y Tratamiento del Sndrome coronario Agudo sin elevacin del Segmento ST.

Por : Jonathan Ortega Caldern. Residente de primer ao de Medicina Interna. Universidad de Guayaquil Solca.- Instituto Oncolgico Nacional.

SCA sin ST.

Introduccin : Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los pases industrializados y se espera que tambin sea en los pases en va de desarrollo en el ao 2020. Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la mas prevalente y y se asocia a alta mortalidad.

Paciente con dolor torcico

Elevacin del segmento ST mas de 20 min

Paciente con dolor torcico

Sin elevacin del segmento ST

Refleja una oclusin coronaria aguda total.

Depresin persistente o transitoria del segmento ST ,inversin de onda T, seudo normalizacin de las ondas T , o ausencia o cambio del EKG cuando se presentan sntomas.

Epidemiologia
Los

datos de los registros coinciden en demostrar que el SCASEST es mas frecuente que SCACEST. la incidencia es de 3 a 1000 pero varia entre pases La mortalidad hospitalaria es mas elevada en los pacientes con IAMCEST que en los pacientes SCASEST pero a los seis meses las tasas son iguales. La tasa de muerte es superior a los 4 aos en los pacientes con SCASEST que los pacientes SCACEST.

Factores de Riesgo
Tabaquismo

Mujeres 42 % Hombres 24 %

Diabetes

Obesidad.

Hiperlipidemia

Hipertensin

Factores de riesgo

Fisiologa :Sustrato comn

Hipo perfusin miocrdica.

Rotura o erosin de placa aterosteclertica, complicaciones trombticas empolizacin distal , con o sin vaso constriccion

Observaciones patolgicas , angioscpicas ,biolgicas .

Tienen una afinidad especial por los glucosaminoglucanos del subendotelio, que son ricos en condroitinsulfato de carga electronegativa, lo cuales ejercen una atraccin electrosttica con zonas especficas de la apoprotena B-100 de las LDL, ricas en arginina y de carga electropositiva.

EKG normal o indeterminado

Angina Inestable

Sndrome Coronario sin ST.

Aumento de las Troponinas

Infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST.

Presentacin Clnica.
Dolor anginoso prolongado > 20 min en reposo Angina de nueva aparicin (de novo) (clase II o III )

Destabilizacin reciente de una angina previamente estable con caractersticas de angina como mnimo clase III .

Angina Post IAM.

Retos diagnsticos

Apuntar al diagnstico

Historia clnica y exploracin. Realizar a las 3 h ,6h ,9h , 24 h. Segmento ST , onda T

CK , CK MB ,Mioglobina , Troponinas I T.

Herramientas diagnsticas

EKG

Biomarcadores , troponinas.

Troponinas I y T : 48/72 h en scasest y de no ser 4h 2 semanas. otras causas que pueden elevar troponinas son : Disfuncin renal crnica o aguda ,insuficiencia cardiaca ,taqui o bradiarritmias ,embolia pulmonar.

BIOMARCADORES

Herramientas diagnosticas imgenes

Ecocardiografia : Puede detectar durante la isquemia una hipocinesia transitoria localizada o acinesia

CINTIGRAFA MIOCRDICA DE REPOSO Y ESFUERZO.

En el infarto de miocardio (IM) los istopos sirven para confirmar su presencia y magnitud, evaluar viabilidad, isquemia residual, resultados de revascularizacin y tambin, con fin pronstico

Captacin homognea en las paredes del VI sin cambio entre las fases de estrs y reposo: Normal

Defectos fijos en ambas fases: Infarto de miocardio.

Defecto reversible, es decir, defecto en estrs que se normaliza o disminuye significativamente en reposo: Isquemia. Defectos parcialmente reversibles: Infarto de miocardio con isquemia residual.

Defecto en reposo que en imagen de redistribucin mejora su perfusin en protocolos de Tl-201 o con captacin mayor al 50% de la zona normal: Viable

Angiografa Coronaria
Proporciona informacin nica en cuanto a la existencia y gravedad de la cardiopata isqumica.

Defectos del llenado cuando observamos el trayecto de la arteria

Acceso radial

La identificacin de oclusiones trombticas agudas es importante en pacientes con sntomas activos o elevacin de troponinas pero sin cambios en Ekg.

reduce el riesgo de sangrados

Enfermedad de un solo baso , multivaso.

El acceso femoral para pacientes con deterioro hemodinmica.

Tratamiento
Medidas generales

Manejo Invasivo vs Manejo Conservador.

Terapia Anti-isqumica

Antiplaquetarios y Anticoagulantes.

Medidas generales
OXIGENO debera reservarse para pacientes con evidencia de distrs respiratorio MONITOREO ,dado que el riesgo de arritmias durante las primeras horas es alto , durante su ingreso , mientras haya evidencia de isquemia. NITROGLICERINA ,la accin vasodilatadora le permite actuar sobre el flujo coronario , alivia la isquemia. MONOBIDE 20 mg , PARCHE parches 5 mg, 10 mg, 15 mg AMPOLLA 5MG /ML
MORFINA , se usa en dosis de 1 a 5 mg cada15minutos

Tener cuidado en bradicardia , hipotensin ,hipovolemia. En los de cara inferior por mayor estimulo vagal se usa MEPERIDINA 25 mg.

La morfina puede puede causar depresin respiratoria , usar naloxona 0.4 2 mg.

Betabloqueadores
No deben usarse en asmticos ,con bloqueo av. de 2 o 3 grado con por mayor de 0.24 mseg , bradicardias , hipotensin, falla ventricular.

Inicialmente endovenosos si el dolor persiste o si se asocia a taquicardia o HTA.

La dosis deben ajustarse hasta conseguir una frecuencia cardiaca entre 50 a 60 latidos por min.

METOPROLOL .- Dosis IV 5 mg cada 5 minutos hasta 15 mg. ,luego 50mg cada 6 horas ,luego 100 mg cada 12 horas. Ampollas 5 mg / 5 ml. Tabletas de 100 mg.

Considerar fraccin de eyeccin , Killip 3.

Antiplaquetarios y antitromboticos : Medidas encaminadas a evitar la agregacin y la activacin plaquetaria.

ASPIRINA .-es un inhibidor de la ciclooxigenasa plaquetaria inicio rpido de accin recomendacin 1. NO bloquea al ADP o trombina.

Dosis inicial .de 160 a 325 mg dio Mantenimiento .- 80 a 160 mg

CLOPIDROGREl ,inhibicion plaquetaria mediada por el ADP , mejor perfil de seguridad(toxicidad medular)

Dosis inicial de 300 mg seguida de 75 mg da , dados los resultados del estudio cure hay una recomendacin 1 para clopidroguel , se puede combinar con aspirina.

HNF.-Aplicacin rpida iv 6070 u/kg(5000 UI) seguido de un goteo lento de 12 a15 UI / kg por hora (1000 UI) hora )ajustado para la TTP del paciente . (Evidencia 1).
HEPARINA NO FRACCIONADA(inhibe la formacin de trombina) y HBPM.

La mayora de estudios muestran 2 a 5 das de tratamiento.

controles de laboratorio.

HBMP.- Enoxaparina ,1mg por Kg de peso SC cada 12 horas , si la depuracin renal es > 30ml/min. Ningn estudio ha mostrado su utilizacin mas aya de la etapa aguda.

Recomendaciones : Debe aadirse cuando se usan aspirina o clopidroguel (1) La enoxaparina es preferible a HNF como anticoagulante a menos que se este planeando ciruga de revascularizacin en las prximas 24 horas (2)

INDICACIONES DE REVASCULARIZACION QUIRURGICA.

Lesin significativa de tronco comn Enfermedad significativa mayor a 50 % de tres vasos.
Enfermedad de dos vasos con lesin significativa (>50 %) proximal de la descendente anterior. Se puede optar entre ciruga y ACTP en enfermedad de 1 o dos vasos sin afectacin proximal de la descendente anterior , pero con gran rea de miocardio en riesgo.

INDICACIONES DE REVASCULARIZACIN PERCUTNEA :

Clase I a. - enfermedad multivaso con anatoma coronaria favorable , funcin ventricular izquierda conservada , ausencia de diabetes mellitus.
-

-enfermedad multivaso sin lesin proximal de la descendente anterior , con moderada o pequea rea de miocardio en riesgo , segn las pruebas no invasivas. Se puede optar entre ciruga y ACTP enfermedad de 1 o 2 vasos sin lesin proximal de la descendente anterior , y con gran rea de miocardio en riesgo.

Clase 1I a Estenosis aislados de safena previos especialmente en pacientes de alto riesgo para ciruga cardiaca. Clase II b Enfermedad de 2 o 3 vasos con lesin proximal de la descendente anterior , y diabetes mellitus o disfuncin del ventrculo izquierdo en presencia de una anatoma favorable para la realizacin de una ACTP.

Gracias