Accidente vascular cerebral

Se entiende por enfermedad cerebrovascular a aquellos trastornos en los que hay un rea cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia o cuando uno o ms vasos sanguneos cerebrales estn afectados por un proceso patolgico.

La clasificacin ms simple de la ECV es la siguiente:

 ECV Isqumica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar. ECV Hemorrgica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontnea

 El Instituto Nacional para Enfermedades Neurolgicas y ECV de los Estados Unidos (NINDS) ha planteado una clasificacin un poco ms completa, de acuerdo con los mecanismos patolgicos, la categora clnica y la distribucin arterial. El grupo de estudio del Banco de Datos de ECV plantea una clasificacin que de manera intencional se hace sobre los resultados de investigacin etiolgica. Una clasificacin adicional introduce la diferencia entre los eventos vasculares de la circulacin anterior (carotdea), de los de la circulacin posterior (v_rtebrobasilar). Esta clasificacin con base en los hallazgos clnicos, permite tomar decisiones rpidas de estudio y de tratamiento

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON: Trombosis arteroesclertica. Hemorragia cerebral hipertensiva. Crisis isqumica transitoria. Embolismo. Rotura de aneurismas o MAV. Vasculitis. Tromboflebitis. Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura trombocitopnico). Traumatismos de arteria cartida. Aneurisma artico disecante. Hipotensin sistmica. Jaqueca con dficit neurolgico.

LOS FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON: Hipertensin arterial. Diabetes. Obesidad e inactividad fsica. Adiccin a drogas. Hiperhomocistinemia. Fibringeno. Raza. Factores hereditarios. Anticuerpos antifosfolpidos. Placas ulceradas en la aorta. Tabaco. Anticonceptivos orales. Alcohol. Crisis isqumicas transitorias. Lpidos. Factores cardacos.

LOS SINTOMAS Y SIGNOS MAS ORIENTADORES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON: Dficit motor. Dficit sensitivo. Dficit motor y sensitivo. Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor). Alteraciones del lenguaje. Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusin, demencia). Vrtigo, mareos. Crisis epilpticas. Compromiso de conciencia. Cefalea. Nuseas y vmitos. Signos meningeos. Otros: Babinski, signos de descerebracin o decorticacin.

 SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR Arteria oftlmica. Ceguera monocular. II Arteria cerebral anterior. Paresia contralateral (pierna > brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral. Desviacin ocular hacia el lado de la lesin. Incontinencia. Bradikinesia. Mutismo akintico, abulia.

III Arteria cerebral media. Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna). Dficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin. Apraxia (hemisferio izquierdo).

SQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR I Sntomas Vrtigo. Ataxia de la marcha. Paraparesia. Diplopia. Parestesias. Alteraciones visuales. Disfagia. II Signos Nistagmus. Parlisis mirada vertical. Oftalmopleja internuclear. Sndromes alternos. Paraparesia. Hemianopsia. Disartra.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo en ECV pueden ser agrupados en. factores de riesgo inherentes a caractersticas biolgicas de los individuos (edad y sexo) caractersticas fisiolgicas (presin arterial, colesterol srico, fibringeno, ndice de masa corporal, cardiopatas y glicemia) factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de anticonceptivos orales), y a caractersticas sociales o tnicas.

Factores de riesgo individual

Hipertensin arterial El mayor factor de riesgo para ECV sea isqumica o hemorrgica es la hipertensin arterial . La hipertensin promueve la aterosclerosis en el arco artico y en las arterias cervicales, causa aterosclerosis y lipohialinosis en las arterias cerebrales penetrantes de pequeo dimetro

Colesterol srico
La relacin entre colesterol srico y ECV no es del todo clara. La hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotdeas y se ha observado una relacin entre hipercolesterolemia y ECV isqumica.

 Cigarrillo El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguneos de fibringeno y de otras sustancias procoagulantes.

 Sobrepeso Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y en conjunto con el cigarrillo est presente en el 60% de los pacientes mayores de 65 aos con ECV.

Fibringeno Las concentraciones plasmticas de fibringeno son un factor de riesgo para ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores psicosociales.

Diabetes y alteracin en la tolerancia a la glucosa La diabetes es uno de los factores de riego ms importantes en la ECV. La diabetes se asocia con una prevalencia anormalmente alta de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como hipertensin arterial, obesidad y dislipoproteinemia.

Anticonceptivos orales El uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos que tienen concentraciones relativamente altas de estrgenos. Se ha relacionado con la presencia de ECV tanto isqumica como hemorrgica.

 Dieta y alcohol La dieta puede influir sobre la hipertensin arterial y el desarrollo de la aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensin. As mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger contra la aparicin de ECV. La relacin entre el consumo moderado de alcohol y la ECV no ha sido del todo bien determinada. Se ha calculadoel riesgo relativo para ECV isqumica, en consumidores moderados de alcohol, entre 0.3 y 0.5. Para ECV hemorrgica el riesgo se incrementa entre 2 y 4 veces

Funcin cardaca

La existencia de patologa cardaca como fibrilacin auricular, cardiomiopatas dilatadas, presencia de trombos murales, o vlvulas protsicas se ha relacionado con eventos de cardioembolismo.

Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares

Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Dislipidemias Fibrilacin auricular no valvular Estados de hipercoagulabilidad Alcoholismo Tromboembolismo pulmonar Falla cardiaca Poliglobulia

Anticonceptivos orales Embarazo Menopausia Factores alimentarios Sedentarismo Infecciones crnicas Drogadiccin Ateroesclerosis Trombosis venosa profunda Enfermedad vascular de las cartidas

Obesidad

Estres

Factores modificables 1. Hipertensin arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presin sistlica es de 140 mm Hg o mayor y/o presin diastlica de 90 mm Hg o mayor, mantenida durante un perodo de tiempo. Este es el factor de riesgo ms importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razn de la disminucin acelerada en el porcentaje de muertes por ACV. 2 Tabaquismo: en aos recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monxido de carbono del cigarrillo daa el sistema cardiovascular de muchas maneras. 3. Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y se correlaciona fuertemente con la HTA. An con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los pacientes diabticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo an ms. 4. Enfermedad vascular de las cartidas: la enfermedad vascular perifrica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los msculos de los brazos o las piernas y es causada tambin por arterioesclerosis. Las arterias carotdeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El dao de una arteria carotdea puede generar un soplo que es escuchado con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular perifrica tiene alto riesgo de padecer enfermedad carotdea que aumenta el riesgo de ACV. 5. Enfermedad cardaca: las personas con patologas cardacas tienen ms de dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilacin auricular (la rpida e irregular contraccin de las cmaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El ataque cardaco es tambin la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un ACV.

Factores de riesgo no modificables, (tabla2 ) los cuales no son susceptibles de intervencin alguna.
Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares

Edad Sexo Raza Herencia ACV Previo

1. Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a ms del doble por cada dcada de vida despus de los 55 aos. 2. Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, ms de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres. 3. Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensin arterial y diabetes. Los asiticos y los hispanos tambin tienen mayor riesgo. 4. ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido.

FISIOPATOLOGIA

 La fisiopatologa del dao por la oclusin cerebrovascular puede ser separada en dos procesos secuenciales: de una parte los eventos vasculares y hematolgicos que causan la reduccin inicial y la subsecuente alteracin del flujo sanguneo cerebral local, y de otra, las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la necrosis y muerte neuronal.

Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre. Este sndrome es la causa del 8% al 10% de todas las enfermedades agudas cerebrovasculares. Se habla de hemorragia subaracnoidea primaria cuando el sangrado tiene lugar directamente en el espacio subaracnoideo, y secundaria cuando el sangrado se produjo inicialmente en otro lugar, como el parnquima cerebral. Se conoce como hemorragia subaracnoidea espinal a aquella cuyo sangrado tiene su origen en el espacio subaracnoideo espinal o medular. La causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea es el trauma craneoenceflico. Sin embargo en este captulo nos referiremos a la hemorragia subaracnoidea no traumtica o espontnea, siendo la causa ms frecuente de sta los aneurismas cerebrales. Un 15% de los casos de hemorragia subaracnoidea son de etiologa desconocida, de los cuales dos terceras partes se localizan en la cisterna perimesenceflica (Tabla 3).

Los aneurismas arteriales son dilataciones anormales de la pared arterial. Los aneurismas saculares son los ms frecuentes (80% a 90%), pudiendo ser mltiples en el 15% a 20% de los casos de hemorragia subaracnoidea. Se denominan aneurismas aterosclerticos a las formaciones dolicoectsicas que se asocian con aterosclerosis, siendo stos infrecuentes. Los aneurismas se localizan preferentemente en el polgono de Willis. La clnica de la hemorragia subaracnoidea depender de la localizacin del sangrado y de su causa. El cuadro tpico es aquel que se inicia con cefalea sbita, brusca e intensa (el paciente la suele referir como "el peor dolor de cabeza de toda su vida"), en un tercio de las ocasiones tras una maniobra de tipo Valsalva o una situacin emocional intensa, de localizacin global, fronto-occipital o nucal, acompaada de nauseas y vmitos. Con frecuencia se asocia inquietud, agitacin, alteracin del nivel de consciencia y signos neurolgicos focales. En ocasiones una hemorragia subaracnoidea grave puede estar precedida en los das previos por episodios transitorios de cefalea con o sin dficit neurolgicos asociados, debidos a pequeos sangrados premonitorios. El dato ms clsico en la exploracin fsica es la rigidez nucal, que se puede o no acompaar de los signos de Kernig y Brudzinsky. Estos datos semiolgicos pueden no estar presentes en las primeras horas de la evolucin o en pacientes con profunda depresin del nivel de consciencia. La aparicin de signos neurolgicos focales iniciales depende de la localizacin del sangrado y de la integridad del parnquima (v.g. una hemorragia originada en un aneurisma de la arteria cerebral media izquierda puede causar afasia por asociar una hemorragia lobar temporal). Los signos neurolgicos focales que se desarrollen en los primeros das de evolucin de la hemorragia nos harn pensar en la concurrencia de isquemia por vasoespasmo. Son frecuentes las parlisis oculomotoras debidas a hipertensin intracraneal aguda (v.g. parlisis del sexto par craneal, como falso signo localizador). La parlisis progresiva del tercer par craneal puede ser causada por compresin directa del nervio por un aneurisma no roto, en el caso de aneurismas de cartida intracavernosa y de arteria comunicante posterior. En la fase aguda el paciente est expuesto a varios tipos de complicaciones. Dependiendo del nivel de consciencia y de la gravedad del cuadro de hipertensin intracraneal puede desarrollar complicaciones extraneurolgicas y neurolgicas, siendo las ms caractersticas de la hemorragia subaracnoidea el resangrado, el vasoespasmo y la hidrocefalia.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA I Sntomas Cefalea. Vmitos. Sndrome menngeo. Compromiso de conciencia. Fotofobia. Dorsolumbalgia. II Signos A. Aneurisma de cartida interna y comunicante posterior. III Par ipsilateral. B. Aneurisma de la comunicacin anterior: Confusin mental. Paresia Crural. Barbinski bilateral. C. Aneurisma de la arteria cerebral media: Hemiparesia. Afasia. D. Aneurisma de la arteria cerebral posterior. Hemianopsia homnima.