MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CURSO VIRTUAL CODIGO ROJO

21/03/2012

MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CODIGO ROJO

21/03/2012

La muerte materna es un indicador del grado de desarrollo de un pas y es uno de los indicadores ms sensibles de la oportunidad y de la calidad de la atencin en salud. La muerte materna afecta a la sociedad, no solo por la prdida de una mujer en vida productiva, sino principalmente por las grandes consecuencias que tiene sobre la estabilidad familiar , las repercusiones negativas sobre los hijos y, por lo tanto, sobre la estructura social.
La salud de las mujeres en Antioquia . DSSA. Cap 2.
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LA MUERTE MATERNA ES UN INDICADOR DEL GRADO DE DESARROLLO DE UN PAS

La falta de acceso a los servicios de salud en los mas pobres de la poblacin, tiene una relacin inversamente proporcional en las tasas de mortalidad y morbilidad.

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Razn de mortalidad materna segn nivel de escolaridad. Antioquia 2004-2005

160 140 120 100 80 60 40 20 0 Ninguna Prim. Secund. Univesit.
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2004 2005

Mortalidad materna segn momento de la muerte con relacin al parto 2004 - 2005
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Postparto Antes PP Mediato Tardio Post Aborto
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2004 2005

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JUSTIFICACION
Mortalidad

materna en el mundo. 400 x 100.000. 529.000 muertes ao. Hemorragia principal causa de muerte. En el mundo 1 muerte cada 3 minutos por hemorragia. En Colombia segunda causa de muerte. Antioquia primera causa de muerte.
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Mortalidad materna segn causa bsica de muerte. Antioquia 2005.

1,5; 2% 3,1; 3% 3,1; 3% 12,5; 13% 28; 29% Hemorragia SHAE Indirectas Fenomenos tromboembolicos Desconocida 29,6; 31% 18,7; 19% Aborto inducido Parto obstruido

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Por qu tanta ? Morbilidad y mortalidad

Calidad y oportunidad de atencin. Demora en reconocer la hipovolemia. Falla en el reemplazo de volumen.

Cowen, Resuscitatin de A textbook of pospartum hemorrhage

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ANALISIS DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIA 2004 y 2005

87.8% manejo inadecuado. Cristaloides en primera hora 1500 cc. Primera unidad de GR 3 horas. 66,6% Intervenciones o conductas inadecuadas. - Demoras en dx. - Qx sin estabilizar paciente o garantizar hemoderivados en CID. Todas prevenibles. (Desde la promocin y la prevencin y el tratamiento adecuado del evento).
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OBJETIVO

Que el personal de salud del departamento de Antioquia disponga de los elementos tericos necesario para realizar un manejo sistemtico, en equipo, rpido y oportuno de la hemorragia obsttrica, para disminuir a mediano plazo la morbilidad y mortalidad por sta causa en Antioquia.
POBLACION OBJETO: Toda gestante o en puerperio que presente choque hipovolmico de origen obsttrico o una hemorragia mayor de 1000 CC.
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HEMORRAGIA SEVERA

Perdida de todo el volumen sanguneo en 24 horas o sangrado a velocidad superior a 150 ml/min ( En 20 minutos origina prdida del 50% de la volemia). En posparto prdida de 1000 CC o ms o prdida menor asociada a signos de choque.
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CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

Dx fcil en casos extremos. Dx difcil fase inicial. Sangrado se subestima 50%. Prdidas del 10% al 15% bien toleradas (500 a 1000 ml) TA normal, no cambios clnicos. Prdidas del 16% al 25% (1000 a 1500 ml) Choque leve, hipo perfusin, palidez, frialdad, leve excitacin, leve disminucin PA (PAS 80 - 90), taquicardia leve (91-100/min.) 21/11/08 18

CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

Prdidas de 26% a 35% (1500 a 2000 ml) Choque Moderado. Cambios en sensorio (agitacin, intranquilidad), sudoracin, PAS 7080 mm/Hg. FC: 101 - 120/min. Prdida de 36% a 45%. Choque Grave, Inconciencia, llenado capilar mayor a 3 seg. PAS < 70. Prdida > 45% incompatible con la vida, AESP y RCCP.
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Todas las instituciones que atienden pacientes obsttricas deben tener una gua de atencin del choque hipovolmico y realizar simulacros peridicamente.

En una situacin de emergencia, como la hemorragia obsttrica, la vida corre peligro y es necesario que el equipo asistente est suficientemente actualizado en las mejores tcnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera 21/11/08 coordinada y con lgica.

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MODELO DE ATENCIN SISTEMTICA DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO CODIGO ROJO Equipo asistencial actualizado. Trabajo coordinado y lgico. Objetivos concretos: -Salvar madre y en lo posible al hijo. -Disminuir morbilidad. Protocolo, CODIGO ROJO.
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REQUISITOS IMPLEMENTACION CODIGO ROJO

I. II.

III.

IV.

Documento fsico para consulta. Garantizar conocimiento y entrenamiento de personal involucrado. (Simulacros, capacitacin permanente) Respaldo Institucional para garantizar recursos, sin bloqueos administrativos, coordinar Banco de Sangre o Unidad de Terapia Transfusional y garantizar disponibilidad de equipo quirrgico. Evaluacin y retro-alimentacin. 22

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

UNA VEZ CLARO EL DIAGNOSTICO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO 1. PRIORIDAD: La mam. 2. Trabajo en equipo previamente capacitado y sensibilizado. 3. Estrategia: Reemplazo adecuado de volumen perdido, calculado por signos y sntomas de choque.
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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

4. Usar cristaloides, no coloides, si se usan no ms de 1000 CC/24 h. 5. Reposicin de volumen 3ml de cristaloides por 1 ml de sangre perdida. 6. Solo 20% de cristaloides son efectivos 24 hemodinamicamente a la hora.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

7. Disfuncin de cascada de coagulacin comienza con la hemorragia y terapia de volumen para reemplazo. Se agrava con hipotermia y acidosis. Si en 1 hora no se ha corregido el choque hipovolmico , considerar establecido la CID.
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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

8. En caso de choque severo la primera unidad de GR se inicia en 15 minutos. 9. La HIPOPERFUSION TISULAR en choque y recuperacin favorece la micro coagulacin intravascular, que empeora cuadro hemodinmico en fase de recuperacin, por micro mbolos.
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SECUENCIA TEMPORAL DE CODIGO ROJO

Tiempo cero: activacin del Cdigo Rojo. Minutos 1 a 20: reanimacin y diagnstico. Tiempo 20 a 60 minutos: estabilizacin.

Tiempo 60 minutos: manejo avanzado.

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TIEMPO 0 : ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y que evala en su orden: 1. Sensorio. 2. Perfusin. 3. Pulso. 4. PA. El grado de choque lo establece el peor 21/11/08 28 parmetro encontrado.

TIEMPO 0 : ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

Ante signos de choque o sangrado superior a 1000 CC se debe activar el CODIGO ROJO. El sitio de activacin puede ser: 1. Urgencias. 2. Hospitalizacin. 3. Sala de ciruga. 4.Sala de Partos. 5. Recuperacin. Definir mecanismo rpido y eficiente, que garantice sea escuchado por personal involucrado, sin mltiples llamadas (Altavoz). 29

TIEMPO 0 : ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

MINUTO 0 Alerta a Laboratorio y Banco de Sangre. Alerta al servicio de transporte (ambulancia). Empezar a calentar lquidos a 39. Se debe conocer el funcionario. 2 en Microondas. Patinador se desplaza al lugar de activacin del cdigo rojo.
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La resucitacin inicial en el choque hemorrgico incluye la restauracin del volumen circulante.

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MINUTO 1 A 20: Reanimacin y Diagnstico

Dos lneas venosas catter 14 o 16. 14: flujo 330 ml/min. Marrn 16: flujo 225 ml/min. Gris Infusin rpida de cristaloides 2000 CC. O2 Ventury 35-50% o cnula nasal a 4 l/min. Toma de muestras en 3 tubos (tapa roja, morada y azul) para Hemoclasificacin, Hb, Hto, pruebas cruzadas, TP, TPT y fibringeno. Clasificar el grado de choque.
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MINUTO 1 A 20: Reanimacin y Diagnstico

Completar volumen de lquidos segn grado de choque. -Precaucin en PE y Cardipatas descartar edema pulmonar y fallo de bomba. Identificar causa de sangrado y DD. Primer Trimestre: Aborto, ectpico, mola. Segundo trimestre: Placenta previa, abruptio, ruptura uterina. Tercer trimestre: Nemotecnia de las 4 T. 33

MINUTO 1 A 20: Reanimacin y Diagnstico

Nemotecnia de las 4T: Tono 70%. Trauma 20%. Tejido 10%. Trombina 1%. Iniciar manejo segn causa, considerar tambin ruptura uterina.
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MINUTO 1 A 20: Reanimacin y Diagnstico

Evacuar vejiga y Foley. Temperatura corporal estable. En choque severo 2 U GR O (-), si no hay disponible O (+). Definir asumir o remitir. Informar a la familia.
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En choque hemorrgico es necesaria la Identificacin de la causa y su control mientras las medidas iniciales de reanimacin.

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TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: Estabilizacin

En choque grave iniciar sangre tipo especfica con o sin pruebas cruzadas. Conservar volumen til circulante, mantener reemplazo de lquidos. Controlada la hemorragia, cristaloides 300 cc/h. Auscultar pulmones. Si atona: Masaje, tero tnicos, maniobras compresivas bimanuales y artica.
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TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: Estabilizacin

Vigilar signos de perfusin, conciencia, llenado capilar, pulso, PA, eliminacin urinaria, frecuencia respiratoria. Inotrpicos y vasoactivos si hipotensa luego de adecuada reposicin de volumen. Evaluar nivel de atencin. Si sangrado es por atona con control difcil, alcanzar perfusin optima antes de anestesia y ciruga. 38

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: Estabilizacin

Procedimientos quirrgicos desde el menos agresivo, as; taponamiento uterino, suturas de B-Lynch, ligadura arterias uterinas, histerectoma. Mantener informada a la familia.
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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Despus de 1 hora de hemorragia e hipoperfusin con o sin tratamiento activo, existe alta probabilidad de CID. Antes de ciruga se debe garantizar la recuperacin de la coagulacin. Iniciar vigilancia avanzada para controlar CID: - Reevaluar TP, TPT, fibringeno, dmero D.
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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Quedarse con paciente o remitir? Existen recursos adecuados? -Quirrgicos. -Hemoderivados. -UCI? Si no se asume manejo quirrgico, remitir nivel superior. Persiste sangrado?
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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Embolizacin selectiva de uterinas. Procedimientos quirrgicos si no se han realizado: - B-Linch. - Ligadura de uterinas. - Histerectoma. Asesoria de hematlogo para CID. Corregir CID antes de ciruga.
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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Garantizar plaquetas arriba de 50.000. (Cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5000 a 8000 plaquetas/ml) Plasma fresco congelado si TP o TPT > 1.5 veces el control. 12-15 ml/kg. Cada unidad de 250 CC aporta 150 mg de fibringeno y otros factores. - Crioprecipitados: si fibringeno <100 mg/dl o si TP y TPT no corrigen con plasma fresco.
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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Crioprecipitados Unidad de 10 a 15 ml aportan: - 200 mg fibringeno. - 100 U Factor VIII. - 80-100 U Factor Von Willebrand. - 50-100 U Factor XIII y fibronectina.

Dosis: 2 ml/kg de peso.

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TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

Evaluar estado cido-bsico. Gases arteriales. Ionograma. Oxigenacin. Temperatura. Conservar volumen circulatorio segn criterios de choque. Informar a la familia
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En choque severo, transfundir tempranamente GR O (-), y si no hay disponible, O (+). Guiarse ms por la clnica que por laboratorio.

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EN TRASLADOS GARANTIZAR

Transporte adecuado (ambulancia medicalizada). Personal de transporte entrenado en CODIGO ROJO, continuar manejo del CR. Acompaamiento a la familia con explicacin clara.
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RESPONSABLES DEL CODIGO ROJO

AL MENOS 3 PERSONAS. Coordinador: Medico general, Ginecobstetra o si no estn presentes, la persona de mayor experiencia en manejo de sta situacin. Se sita a nivel de pelvis.

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COORDINADOR
Asigna asistentes 1 , 2 y circulante. Clasifica choque y su evolucin. Busca causa del choque. 4 T. Evacua vejiga y Foley. Decide traslado o asume manejo. Ordena hemocomponentes y medicamentos. Verifica funcin de asistentes y define cambios. Brinda informacin a familia a travs de persona asignada.
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ASISTENTE 1
Mdico, enfermera o auxiliar, cumplimiento y atencin para: En la cabecera , explica procedimientos y da confianza. Si feto in tero de mas de 20 semanas, mantiene desviacin lateral izquierda. Garantiza suministro de O2 Toma PA y Pulso, oximetra y mantiene temperatura corporal. Informa estado de infusin de lquidos y signos de choque para ajustar volumen. Anota eventos en hoja de registro Cdigo Rojo. Colabora en realizacin de procedimientos
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ASISTENTE 2
Mdico, enfermera o auxiliar. Al lado izquierdo de la paciente. Garantiza acceso y funcionamiento de las 2 vas, toma muestras inicia cristaloides (2000 CC) Realiza ordenes de laboratorio. Si se considera choque severo, solicita 2 U de GR O (-) u O (+). Aplica lquidos y medicamentos definidos por 52 el coordinador.

CIRCULANTE(S)
Auxiliar u otra persona capacitada. Entrega a asistente 2 los primeros 500 ml a la temperatura que se encuentre, inicia calentamiento de lquidos restantes. Identifica tubos y verifica que lleguen al laboratorio. Contacto con coordinador para informe a familiares. Recluta mas personal si se requiere. Colabora en procedimientos con coordinador.
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ESCENARIOS ESPECIFICOS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

1.

Paciente que mejora con maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos. Continuar vigilancia estricta. - Signos de perfusin, Sensorio, llenado, pulso y PA cada 15 minutos. - Vigilar sangrado vaginal cada 15 minutos por 4 horas. - Si hubo atonia, vigilar tono, cada 15 minutos. 54

ESCENARIOS ESPECIFICOS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

Soporte ESTRICTO: Lquidos IV, 300 ml/hora. Uterotnicos por 12 a 24 horas si hubo atona. Mantener oxigenacin. Definir transfusin si es necesario (Hb <7g/dl)
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PACIENTE NO MEJORA CON MANIOBRAS INICIALES

Vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atencin, signos vitales y de choque. Masaje uterino y tero tnicos si es del caso antes de ciruga o remisin. Definir nivel de atencin. Sin remisin: vigilancia avanzada de coagulacin, estado cido-bsico, ionograma Definir conducta quirrgica, lograr mxima estabilidad previa. Garantizar soporte pos quirrgico avanzado: UCI mas trombo profilaxis. 56

PACIENTE CON MEJORIA INICIAL QUE RECAE EN CHOQUE POSTERIOR

Repasar los procesos de los tiempos 1 - 20 y 20 - 60, ubicar en que tiempo calcula la paciente.(Generalmente con CID) Definir nivel de atencin. Si no remite, vigilancia avanzada, coagulacin, ionograma, cido-base. Definir conducta quirrgica, previa estabilizacin (Mxima posible). Garantizar soporte pos quirrgico avanzado UCI,+ trombo profilaxis. 57

PACIENTE MENOR DE EDAD HIJA DE TESTIGOS DE JEHOVA

Manejo de cdigo rojo sin consideracin religiosa de los padres. Predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los menores de edad.

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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES EN CODIGO ROJO

EN LA CLINICA SOMER SE DEBE ACTIVAR EL CODIGO ROJO MARCANDO PARA PARLANTEAR AL NUMERO 899# Y DECIR CODIGO ROJO EN (SERVICIO-HAB) REPETIRLO EN 2 VECES , LOS ENCARGADOS DE LA RESPUESTA DEBEN PORTAR SU CARNET O TARJETA DE ASIGNACION.

TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

Coordinador (mdico) Posicionado en el tero Busque la causa de choque hemorrgico Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectpico, mola Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las cuatro Ts: tono, trauma, tejido y trombina Evace vejiga y deje sonda Foley Tome la decisin temprana de remisin o asumir el caso, de acuerdo a la causa y el nivel de atencin en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios
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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

Asistente1 Cabecera del paciente. Coloque oxigeno suplementario: mscara o venturi 35 50 % o cnula nasal a 4 litros / minuto. S la paciente est embarazada, con ms de 20 semanas, verifique que est en posicin con desviacin uterina a la izquierda. No aplica posparto. Anote los eventos (Registro con tiempo). Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas evitar la hipotermia. Reevale el estado de choque luego de la infusin de los lquidos e informe al coordinador. Colabore con el coordinador en la realizacin de procedimientos si as se requiere.
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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

Asistente 2 Al lado del paciente Garantice acceso y funcionamiento de 2 vas venosas con catter # 14 16: tome muestras sanguneas (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calientes Realice las rdenes de laboratorio: tres tubos: Hb, hto, plaquetas,TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea. En choque severo: solicite 2 U de glbulos rojos O idealmente Rh negativo Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por el coordinador

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TARJETAS CON ASIGNACION DE FUNCIONES

Circulante Marcar los tubos de muestras sanguneas, garantizar que las muestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procedimiento Calentar los lquidos Llamar a ms gente de acuerdo al requerimiento del coordinador Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algn procedimiento (revisin de canal) Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la informacin la define el coordinador
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REGISTRO MANEJO CHOQUE

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Bibliografa
B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M. A Textbook ofPostpartum hemorrhage. Sapiens Publishing, UK. 2006.Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2000; 14(1): 1-18. Hofmeyr J. Hypovolaemic shock. Best Practice & ClinicalResearch. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2001;15:645662. Jansen JG , van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum Hemorrhage and Transfusion of Blood and Blood Components. Obstetrics and Gynaecolgy Survey.2005. 60(10): Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Softwarer. Macphail S, Fitzgerld J. Massive postpartum haemorrhage. Current Obstetrics and 21/11/08 Gynecology. 2002. 45(2): 33 0-344. Obstetrics & Gynaecolgy 2001 II: 108-114. Macphail S, Talks K. Massive post-partum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulation. Current Obstetrics and Gynecology. 2004. 14: 123131. Obstetrics & Gynaecolgy 2001 II: 108114. Ramanathan G, Sabaratnam A. Pospartum haemorrhage. Current Obstetrics & Gynaecolgy. 2006 .16: 6-13. Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum haemorrhage in developing countries: is the public health communityusing the right tools? International Journal of Gynecology and Obstetrics.85 suppl. 1 2004 s42-s51. World Health Organization. Manejo de las complicacionesdel embarazo y del parto: Gua para obstetrices y mdicos. WHO/RHR/00.7. Traduccin al espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud. 2002. World Health Organization. The Clinical use of Blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Tauma & Burns. 65 La salud de las mujeres en Antioquia. DSSA.

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