QUEMADURAS

JOSE WAZAR PATOLOGIA QUIRURGICA I

Concepto
Se entiende por quemadura un conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes qumicos. Se estima que durante un ao calendario el 1% de la poblacin sufre una quemadura que requiere tratamiento por un profesional de salud entrenado.

Clasificacin
Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma: Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por exposicin solar; se compromete la epidermis nicamente. Se produce descamacin en los siguientes 7 a 10 das, y no quedan cicatriz ni cambios de pigmentacin. Grado II. La lesin alcanza porciones variables de la dermis. Estas quemaduras cuando son superficiales se denominan Tipo A y cicatrizan en plazo inferior a 14 das sin dejar secuelas importantes. Cuando destruyen parte importante de la dermis, la cicatrizacin se produce despus de los 18 das y la cicatriz es de mala calidad, con aparicin de queloide, hiper o hipopigmentacin y retracciones. Esta quemadura tambin se llama tipo AB. Grado III. Destruye toda la dermis y por tanto no deja restos drmicos o epidrmicos que permitan la epitelizacin. La cicatrizacin se produce por segunda intencin, es decir por aproximacin de los bordes de la superficie cruenta, y la epitelizacin slo alcanza uno o dos centmetros desde el borde de piel sana. Estas quemaduras se denominan tipo B. Grado IV. La lesin grado IV implica destruccin de msculo o estructuras seas. Generalmente es el resultado de la energa por electricidad.

TIEMPO DE EPITELIZACIN Y CALIDAD DE LA CICATRIZ SEGN TIPO DE QUEMADURA

Grado Grado I Grado II superficial A Tipo Tiempo epitelizacin 7-10 das 12-15 das Calidad de la cicatriz No hay cicatriz Cicatriz mnima

Grado II intermedio
Grado III

AB
B

18-21 das
No Epiteliza

Cicatriz hipertrfica
Cicatriza por segunda intencin

Grado IV

No Epiteliza

Cicatriza por segunda intencin

QUEMADURAS-FISIOPATOLOGIA
El paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por gran variedad de eventos fisiopatolgicos,la mayora muy bien estudiados. Edema: En los pacientes con quemaduras de ms del 20% de superficie corporal, se produce edema no solamente en el rea afectada, sino adems en lugares distantes del sitio de la quemadura, por secuestro de lquido en el espacio intersticial, el cual es muy rpido en los primeros minutos y contina durante las primeras 24 horas. En el perodo inmediato postquemadura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales se suma el incremento en la presin hidrosttica por el suministro de lquidos endovenosos y la disminucin de la presin onctica del plasma.

QUEMADURAS-FISIOPATOLOGIA (cont)
Trastornos hemodinmicos. Despus de la lesin trmica tanto el ndice cardaco como la resistencia vascular sistmica se comportan de acuerdo con la hipovolemia existente y el resultado de la resucitacin con lquidos endovenosos. En el perodo inmediato postquemadura se produce hipercontractilidad y no depresin del miocardio. Aparentemente el fenmeno inicial de los pacientes quemados parece ser hipoperfusin tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde los cinco minutos despus del trauma. Esta hipoperfusin se debe a hipovolemia por el secuestro de lquidos ya descrito, y a vasodilatacin secundaria a los mediadores que se originan en el lugar de la lesin trmica.

QUEMADURAS-FISIOPATOLOGIA (cont)
Intestino. Se han documentado cambios en la mucosa despus de un perodo de hipotensin, los que facilitan el paso de bacterias a travs de la mucosa intestinal. La nutricin enteral temprana se asocia con menor atrofia estructural y funcional del intestino, reduccin de la respuesta hipermetablica, y menor incidencia en las complicaciones infecciosas. Adems del aporte de las necesidades nutricionales, la nutricin enteral disminuye la aparicin de las lceras por estrs y el sangrado digestivo.

QUEMADURAS-FISIOPATOLOGIA (cont)
Profundizacin. En los pacientes quemados casi siempre existen diferentes grados de profundidad en las reas lesionadas, los cuales varan de acuerdo a la distancia existente desde el punto de mxima lesin. Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson, son las siguientes: Zona de necrosis. En el lugar de la quemadura de espesor total, la lesin anatomopatolgica es necrosis por coagulacin. El examen microscpico en este lugar muestra ausencia de restos drmicos. Zona de estasis, en la cual se observa obliteracin de la microvasculatura, evoluciona hacia la necrosis en las siguientes horas. Zona de hiperhemia. Son quemaduras de espesor parcial que evolucionan hacia la mejora o hacia la necrosis de acuerdo con el tipo de terapia instaurada.

CAMBIOS SISTEMICOS
EDEMA Y PERMEABILIDAD VASCULAR ALTERACIONES HEMODINAMICAS

INMUNOSUPRESION

QUEMADURA SEVERA

HIPERMETABOLISMO

FLUJO SANGUINEO RENAL

DISMINUIDO

PERMEABILIDAD MUCOSA INTESTINAL AUMENTADA

EXTENSION DE LA QUEMADURA
La determinacin del tamao de la quemadura permite determinar la extensin de la misma. El tamao de la quemadura est puede ser determinado por la regla de los nueves. En adultos, cada extremidad superior y la cabeza y cuello don 9% de la SCTQ, las extremidades inferiores y el tronco anterior y posterior son 18% de la SCTQ cada uno y el perin y los genitales un 1% de la SCTQ. Otro mtodo para calcular la extensin de la quemadura es el de la palma de la mano del paciente, cada palma cubre un 1% de SCTQ. Este mtodo es til para la evaluacin de quemaduras hmedas y de distribucin mixta.

 Tratamiento General de la Herida Remueva ropa an ardiendo. Use agua fra: Indicaciones: - Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: - Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ. Remocin de agentes qumicos. - Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. - Evite hipotermia - Coloque al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C. - Determine extensin por Regla de los Nueve.

 Limpieza y Desbridamiento Control del dolor. - Administre analgsicos i.v. - Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica. - Fentanyl - buena eleccin, rpida accin y vida media corta. Debridamiento - Remover tejido suelto. - Ampollas (flictenas, bulas) - Suciedad. - Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel. Control de Infeccin. - Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of Surgeons
No utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo - Hemoltico, especialmente en nios portadores.

 Antibioterapia tpica. Indicaciones absolutas: - 2grado Profundo y 3grado. - 2grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y perin. Indicaciones relativas: - 2grado < 20% SCQ. - 2grado superficial en diabticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infeccin. No necesario: - 2grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos

Tratamiento quemaduras primer grado

Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacolgica segn el producto Si el paciente est deshidratado o en shock hipertrmico; trate concomitantemente la situacin. Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Manejo quemaduras
Quemadura Grado 2 superficial. Pacientes con vesculas de pequeo tamao, o sin vesculas inicialmente pero con formacin posterior de vesculas de menos de 2 cm de dimetro. El epitelio de la vescula se debe preservar, pues evita la desecacin de la herida y permite epitelizacin ms rpida con cicatriz final de mejor calidad. Se recomienda lavar la herida con solucin salina estril hasta que est completamente limpia, y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada con clorhexidina (BactigrasR). Cubrir con apsito simple o hidroactivo y venda liviana que lo sostenga. La herida se debe revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para comprobar que la epitelizacin es adecuada y que no existen signos de infeccin. Una alternativa es la cobertura cutnea, como colgeno o colgenosilicona (BiobraneR), la piel porcina o el homoinjerto. Se aplican sobre el rea lesionada y se dejan in situ hasta que se desprenden en forma espontnea. Se revisan cada 72 horas por la posibilidad de infeccin, ante cuya sospecha se deben retirar para cambiar la tcnica.

El aspecto ms crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rpido de la reposicin de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusin adecuada a rganos vitales. Muchas frmulas de reanimacin del quemado han probado ser clnicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides. En la actualidad, las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas frmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR segn Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las frmulas de reanimacin hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la frmula de Parkland en quemaduras con extensin menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan. Si hay retraso en la reanimacin con lquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albmina baja en sal al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Tratamiento
Resucitacin Peso x % SCTQ/ horas Lactato de Ringer Parkland4 mL/kg per % TBSA Brooke1.5 mL/kg per % TBSA 0.5 mL/kg per % TBSA quemada 2.0 L Galveston (pediatra)5000 mL/m2 quemada +1500 mL/m2 total

Manejo quemaduras

Quemaduras circulares
Las quemaduras circulares localizadas alrededor del trax limitan el movimiento y por lo tanto producen menor capacidad de expansin, aumento de la presin en la va area y como consecuencia, hipoventilacin. En los casos ms severos pueden llegar a causar hipoxemia y retencin de CO2 que requieren asistencia ventilatoria mecnica. El manejo de estas lesiones incluye la realizacin de escarotoma, seccin de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales se deben realizar sobre la lnea axilar anterior en direccin a la espina ilaca anterosuperior, pero sin llegar hasta ella, para evitar su exposicin. El corte transversal se debe realizar por debajo del apndice xifoides.

QUEMADURAS
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