ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Carlos Rocha Alvarado

Neurlogo Hosp L.Heysen I.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
DEFINICIN: Trastorno caracterizado por el dficit funcional transitorio o definitivo de una o varias reas del encfalo, ocasionado por una alteracin en la circulacin enceflica sea isquemia y/o hemorragia.
Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares, NINDS
E. Dez-Tejedor, O. Del Brutto, Rev neurol 2001; 33: 455-64

OMS : ECV, enfermedad caracterizada por el desarrollo rpido de signos focales de dficit de la funcin cerebral, con una duracin mayor de 24 horas o llevan a la muerte sin otra causa aparente que de origen vascular.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Epidemiologa
OMS : El ECV es la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos. (*)

PREVALENCIA MUNDIAL 150 - 200 /100 000 HBTS MORTALIDAD MUNDIAL 35 50 /100 000 HBTS
TERCERA CAUSA DE MORTALIDAD EN EL PERU PERU 53 / 100 000 HBTS
(*) Sudlow CLM, Warlow CP, for the international stroke incidence collaboration. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration. Stroke 1997;28:491-499. (**) Anlisis de la situacion de Salud del Per 2003

CUANDO SOSPECHAR DE ECV

Aparicin brusca : seg horas (llega al acm menor a 01 da) Sntomas deficitarios (hemiparesia, hemihipoestesia.), Alteracin d conciencia (somnolenc, sopor, coma, agitac psicomot) Alteracin del Lenguaje : Disartria, afasia

Hipertensin endocraneana : Cefalea, nuseas y vmitos

Hemianopsia homnima Signos cerebelosos : ataxia, incordinaccin

Compromiso de la orientacin, atencin, memoria y lenguaje,

Nervios craneales: disfagia, alt pupilas,y d movimientos oculares Rigidez de nuca y otros signos de irritacin menngea,

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sind convulsivo Estado confusional agudo Desordenes metablicos electrolitos Hipoglicemia Migraa Neoplasia cerebral Hematoma subdural Encefalitis viral Cuadros conversivos.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CLASIFICACION

INFARTOS ATEROTROMBOTICOS EMBOLICOS HEMORRAGICO INTRACEREBRALES SUBARACNOIDEA 80% 60%-70% 10%-20%

20%

15% 5%

CLASIFICACION

ECV ISQUMICO
01. Ataques Isqumicos Transitorios (AIT) 02. Infarto cerebral

Obstruccin arterial

ICTUS ISQUEMICO: Ictus provocado por la disminucin brusca de la perfusin cerebral. Nivel crtico : 10 a 22 ml/100g .min Normal : 50 75 ml/100g.min

ATAQUES ISQUMICOS TRANSITORIOS

1. Es temporal, dentro del rango arbitrario de las 24 horas. 2. El 50% se resuelven en 30 minutos y el 90% no exceden en duracin las 4 horas 3. Los AIT relacionados con la circulacin anterior tienen mayor duracin a los del territorio vrtebro-basilar 4.AIT de ms de 1 hora, mayor relacin con fuente embolgena
DIAGNOSTICO CLINICA + TC ENCEFALO NORMAL

ATAQUES ISQUMICOS TRANSITORIOS

TRATAMIENTO MEDICO Ataques isqumicos transitorios de origen aterotrombtico a. Antiagregante plaquetario: reducir riesgo de recurrencia. - Aspirina 300 mg/d, - Clopidogrel 75 mg/d En pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal preferible utilizar clopidogrel b. La anticoagulacin es una opcin en AIT repetidos a pesar del uso de antiagregantes plaquetarios. Ataques isqumicos transitorios de origen cardiaco a. Anticoagulacin a largo plazo en fibrilacin auricular. El INR debe de estar alrededor de 2.5 ( 2.0 a 3.0). b. Aspirina slo cuando hay contraindicacin a anticoagulacin.

ATAQUES ISQUMICOS TRANSITORIOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La ENDARTERECTOMA CAROTDEA - en pacientes con AIT ispilateral, reciente ( en los seis meses previos) y estenosis carotdea extracraneal - entre el 70 y 99% de estenosis - en centros acreditados con morbi-mortalidad perioperatoria inferior al 7%.

INFARTO CEREBRAL
01. INFART ATEROTROMBOTICO DE GRANDE VASOS
- En presencia de factores de riesgo vascular cerebral. -Imprescindible presencia de 1- arteriosclerosis generalizada: (cardiopata isqumica y/o enfermedad vascular perifrica) o 2- estenosis de arterias cerebrales (> 50%)demostrado por Doppler o angiografa
- Ayudan al Diagnstico: Aparicin de clnica al despertar AIT previos Soplo cervical ipsilateral al infarto Ausencia de riesgo de embolia Clnica progresiva de minutos a horas de evolucin

Sites of predilection for atherosclerotic narrowing

Internal carotid artery atherosclerotic lesions: A, plaque; B, plaque with platelet-fibrin emboli; C, plaque with occlusive thrombus; D, recent ischemic cerebral infarct due to internal carotid artery occlusion

INFARTO CEREBRAL
02. INFARTO LACUNAR O DE PEQUEOS VASOS
- Infarto de pequeo tamao lesional (<15 mm dimetro), - En territorio de arteriolas perforantes cerebrales -Sndrome lacunar : hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motriz, hemiparesia atxica y disartria-mano torpe - Presencia HTA y otros factores de riesgo vascular cerebral. - Ausencia de dficit visual, afasia, apraxia, agnosia, buen nivel de conciencia y ausencia de convulsiones y vmitos

INFARTO CEREBRAL
03. INFARTO CARDIOEMBOLICO
- Tamao medio (1.5-3 cm) o grande (>3 cm), - Habitualmente cortical,

- Inicio frecuente en vigilia,

- Instauracin habitualmente brusca (sbita) con un mximo dficit neurolgico al inicio de la enfermedad. - Imprescindible cardiopata embolgena demostrada y la ausencia de oclusin o estenosis arterial significativa concomitantemente.

INFARTO CEREBRAL
INFARTO CARDIOEMBOLICO Causas de embolia cerebral ALTO RIESGO EMBLICO : Fibrilacin auricular, IMA < 2 mes. Prtesis valvulares. Cardiopata dilatada. BAJO RIESGO EMBLICO : Persistencia foramen oval. IMA de 2 6 mes. Embolia grasa.

Potential sources of embolism (a) cardiac mural thrombus (b) vegetation on heart valve (c) emboli from carotid plaque (d) infarcted cortex in area supplied by terminal anterior cerebral art due to embolism

INFARTO CEREBRAL
04. INFARTO DE CAUSA INHABITUAL
- Infarto territorio cortical o subcortical, carotdeo o vertebro-basilar - Ausencia de Factores de riesgo vascular cerebral - Ocasionado por 1 Arteriopata distinta de la aterosclertica (displasia fibromuscular, enfermedad de moya-moya, sndrome de Sneddon, diseccin arterial.), 2 Enfermedad sistmica (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, metabolopata, trastorno de la coagulacin, etc.).

INFARTO CEREBRAL
05. INFARTO DE ETIOLOGIA INDETERMINADA

- Infarto cerebral de tamao medio o grande - Habitualmente, cortical o subcortical, tanto de territorio carotdeo como vertebrobasilar - No se logra encontrar etiologia, o hay limitaciones en los examenes diagnstico quedando incompleto evaluacin

CLINICA
ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR. Hemiparesia contralateral (pierna > brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral. Bradicinesia. Mutismo acintico, abulia. ARTERIA CEREBRAL MEDIA. Hemiparesia contralateral (cara, brazo > pierna). Dficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Apraxia (hemisferio izquierdo).

CLINICA
ISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR Vrtigo, Nistagmus. Diplopia, Parlisis mirada horizontal o vertical Hemiplejia alterna Parestesias. Disfagia, Disartra. Hemianopsia. Ataxia de la marcha, Dismetra

DIAGNSTICO
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE ENCFALO Examen de eleccin en el Ictus agudo
ICTUS ISQUEMICO Aguda : lesin hipodensa. Subaguda (2 semana) Hipodensidad se intensifica La deteccin precoz de imgenes hipodensas (menor a 24 h) tienen pronstico ominoso, SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUMICO AGUDO 1. Hipoatenuacin de cinta insular 2. Oscurecimiento del ncleo lenticular 3. Hipodensidad / borramiento cortical 4. Hiperdensidad de la ACM

TC Encfalo, Infarto cerebral, territorio A. Cerebral Media Izquierda

SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUMICO

01. Hipodensidad de la corteza insular con disminucin de la densidad de la sustancia gris

SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUMICO

02. Disminucin de la densidad del ncleo lenticular derecha. Infarto en putamen y brazo posterior de la cpsula interna

SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUMICO

03. Disminucin de la densidad de la sustancia gris cortical

SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUMICO

04. Hiperdensidad del cogulo M1 de la ACM Infarto masivo de la ACM

DIAGNSTICO
RESONANCIA MAGNETICA til en Ictus Isqumico Agudo, menor de 6h, con mejor sensibilidad que TC RMN secuencia de Difusin y Perfusin, para menores de 3 horas No til en Ictus hemorrgico agudo ARTERIOGRAFA DE CAROTIDAS Tcnica invasiva, con uso de contraste Detecta obstruccin de vasos sanguneos (Ictus isqumico)

PENUMBRA ISQUEMICA

Core and penumbra in acute stroke imaging. The infarct core, presumptively identified by an abnormality in a DWI image, represents tissue that cannot be salvaged. The ischemic penumbra represents tissue that is threatened by ischemia, but may still be saved by timely therapy. The penumbra is presumptively identified as that tissue that is normal in early DWI images, but abnormal in maps of CBF.

INFARTO CEREBRAL
ISQUEMIA NO CARDIOEMBOLICO

TRATAMIENTO

Se recomienda la antiagregacin oral en la prevencin secundaria de la isquemia cerebral usando AAS 100-300 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d Ticlopidina 250 mg 01 tab VO c/12h AAS, se recomienda 300 mg/d, si bien el margen establecido vara entre 30 y 1300 mg/d No hay datos para recomendar la anticoagulacin oral en la prevencin secundaria de los pacientes con IC de origen aterotrombtico.

INFARTO CEREBRAL
ISQUEMIA CARDIOEMBOLICO

TRATAMIENTO

Si FA: tratamiento anticoagulante, INR 23,

Se recomienda AAS 300 mg/d. en aquellos en los que est contraindicada la anticoagulacin
En pacientes con valvulopata reumtica y embolismos recurrentes se aconseja mantener INR en el lmite superior (2,5-3) ,o bien asociar AAS 100 mg/da.

INFARTO CEREBRAL
ISQUEMIA CARDIOEMBOLICO
CONTRAINDICACIN: ECV hemorrg parenq menor 02 sem ECV HSA previo Incumplimiento de tratamiento Hemorragia activa <2 sem Ulcera pptica activa Embarazo uso de Estrgenos Defecto de coagulacin Trombocitopenia

TRATAMIENTO

. Sepsis . Insuficiencia Heptica . Insuficiencia Renal . HTA no controlad: > 200/120 . Demencia, deterioro cognitivo . Ingesta de alcohol excesivo . Hist de cadas 3 o ms /ao . Ingesta frecuente de AINEs

INFARTO CEREBRAL
ANTICOAGULACION

TRATAMIENTO

a. HEPARINA SODICA Iniciar con bolo de 80 UI/Kg EV Continuar con infusin 18 UI/Kg.h EV Infusin : 500cc Dextrosa 5% + 5cc Heparina Sd. 5 000/cc (1cc=50UI) Controlar TPTa c/6h y modificar infusin segn resultados b. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Segura y eficaz como Heparina no fraccionada Administracin Subcutnea y Vida media mas larga Dalteparina (Fragmin) 100 UI/Kg.do c/12h SC 5000 UI/12 h SC Enoxaparina(Clexane) 1 mg/Kg.do c/12h SC 40, 60 mg/12 h SC

INFARTO CEREBRAL
ANTICOAGULACION
c. WARFARINA Verificar Funcin Heptica adecuada

TRATAMIENTO

HOSPITALIZADO: Warfarina 5mg 01 tab VO c/24h x 2 das, luego 1/2 tab VO c/24h AMBULATORIO : Warfarina 5mg 1/2 tab VO c/24h Monitoreo de INR (Razn Normalizada Internacional) llegar a Rango Teraput : 2,0 - 3,0. En ancianos INR mximo 2,5.

INFARTO CEREBRAL
ANTICOAGULACION

TRATAMIENTO

c. WARFARINA Esquema: Iniciar administracin de warfarina junto con la primera dosis de Heparina Mantener por 4 a 5 das administracin conjunta Retirar Heparina cuando INR sea mayor de 2,0 por 2 das consecutivos.

INFARTO CEREBRAL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ESPECIFICO

TROMBOLISIS

TROMBOLISIS ENDOVENOSO Criterios de Inclusin y Exclusin

TROMBOLISIS ENDOVENOSO Protocolo de Infusin de rt-PA

TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Urokinasa

TROMBECTOMIA MECANICA STENT

MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)

TROMBECTOMIA MECANICA

ECV HEMORRAGICO

Ruptura de vasos sanguneos

ECV HEMORRAGICO
01. Hemorragia cerebral 01.01. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA A. Hemisfrica cerebral a. Lobar b. Profunda Ganglios basales Capsular B. Troncoenceflica a. Mesenceflica b. Protuberancial c. Bulbar C. Cerebelosa 01.02. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 02. Hemorragia subaracnoidea

Localizacin A Lobar B-C Profundos D Tronco E. E Cerebelo

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA Localizacin de Hemorragia Cerebral Supratentorial Profundas Lobares Infratentoriales Cerebelo Troncoencfalo 85

53 32

11 4

15

01.

HEMORRAGIA CEREBRAL

Extravasacin hemtica secundaria a una rotura vascular intracerebral.

Segn la localizacin puede ser: parenquimatosa

ventricular

A. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

Extravasacin hemtica en el interior del parnquima enceflico.

Presenta disminucin de la conciencia y cefalea grave. Inicio brusco. Acm 02 10 minutos Intensidad mx desde el comienzo estabilizndose en min. No presentan mejora en las primeras 24 a 48 horas Hipertensin Endocraneana

CAUSAS DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL

Hipertension Arterial Angiopata cerebral amiloidea Malformaciones vasculares Tumores intracraneanos Anticoagulantes Agentes trombolticos Drogas simpatomimticas Vasculitis

DIAGNSTICO
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE ENCFALO Examen de eleccin en el Ictus agudo
ICTUS HEMORRGICO Lesin Hiperdensa que ocupa espacio y desplaza en diverso grado el parnquima cerebral. En HSA puede ser poco hiperdensa, de ubicacin extraparenquimal, e invadir ventrculos cerebrales.

Las Neuroimgenes informan sobre el tipo de lesin, su tamao, localizacin, distribucin vascular; la presencia de complicaciones, y tambin sobre la necesidad de manejo quirrgico.

A. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

Causas:
Hipertensin arterial Malformacin Arteriovenosa Angiopata Amiloidea Infartos Hemorrgicos Anticoagulantes Hemorragia Tumor Primario o Metastsico

B.

HEMORRAGIA VENTRICULAR

Coleccin de sangre en el interior de los ventrculos cerebrales.

Primaria. Sangrado se localiza de forma exclusiva en el sistema ventricular. Secundaria . Originada en el espacio subaracnoideo o en el parnquima y que se ha extendido al sistema ventricular.

VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .

Diametro 01 = 4.5cm Diametro 02 = 4.0cm

N de Cortes

= 05

Altura de cortes = 1cm (0.8cm)

VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .

N de Cortes = 05
Altura cortes = 0.8cm

Volumen = 36cc

VOLUM =

Diam 01 x Diam 02 x NCort

x Alt. Corte

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL INDICACION QUIRURGICA

- Hemorragia Lobar con Volumen de 30 60 cc - Hemorragia Cerebelosa con diametro mayor a 03 cm

- Deterioro Progresivo de Glasgow

- Dentro de primeras 24 Horas (Ideal primeras 12 H) - Hemisferio No Dominante

- Fcilmente accesible Quirurgicamente

- Contraindicados en ECG menor igual que 4 ptos

Recomendaciones para el Tratamiento de las Diferentes Formas de HIC* Localizacin de la HIC Putmen Aspectos Clnicos/TAC
Alerta, HIC pequea (< 30 cm3) En coma, HIC grande (> 60 cm3) Somnoliento, HIC intermedia (30-60 cm3)

Tratamiento
No-quirrgico No-quirrgico Considerar ciruga Considerar drenaje ventricular Considerar drenaje ventricular Considerar ciruga No-quirrgico Drenaje quirrgico, precedido por ventriculostoma si hay deterior progres de conciencia

Caudado Tlamo Sustancia Blanca Lobar Mesencfalo, Protuberancia, Bulbo Cerebelo

Alerta o somnoliento, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia Somnoliento o letrgico, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia Somnoliento - sopor, con HIC intermedia (20-60 cm3), y deterioro de conciencia
_____

No-comatoso, con HIC > 3 cm, hidrocefalia

*Modificado de Minematsu K, Yamaguchi T: Management of intracerebral hemorrhage, en: Stroke Therapy, Fisher M (Editor), pp. 351-372. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.

02.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA

Extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo enceflico.

Primaria. Sangrado directo al espacio subaracnoideo Secundaria. Sangrado inicialmente en el parnquima cerebral.

Principalmente debida a la rotura de aneurismas arteriales,

SNTOMAS Y SIGNOS DE HAS.

SNTOMAS SIGNOS

Cefalea sbita y severa

Nauseas y vmitos Vertigos Fatiga

Rigidez nucal
Kerning y Brudsinky Anomalas del campo visual Hemorragias subhialoideas

Diplopia
Fotofobia Dolor en el cuello y espalda

Parlisis oculomotoras
Hemiparesias Confusin, agitacin y Coma

Rigidez de Nuca

SIGNOS

MENINGEOS

02.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA

Comienzo sbito. Acm < 02 minutos cefalea muy intensa, Disminucin de la conciencia y los vmitos. rigidez de nuca en la exploracin. (06 horas despus) En el examen de fondo de ojo se pueden encontrar hemorragias retinianas subhialoideas.

DIAGNSTICO
TC ENCFALO : Hemorragia en Espacio Subaracnoideo.

Sensibilidad

95% 1da;
50% 7da

Si TC Encfalo es negativo: Puncin Lumbar LCR CENTRIFUGADO : Xantocroma de sobrenadante, Crenocitos, Prueba de tres vasos positivo.

02.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA

Most common sites of intracranial aneurysms

(1) anterior communicating artery (ACA) (2) posterior communicating artery (PCA) (3) bifurcation of the middle cerebral artery (MCA) (4) internal carotid artery (ICA) (5) artery basilar artery (6) posterior inferior cerebellar

30% 25% 20% 07.5% 07% 03%

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNOSTICO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLASIFICACION DE HUNT Y HESS
GRADO I Asintomtica, cefalea mnima, discreta rigidez de nuca GRADO II Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, mnimo dficit neurolgico. GRADO III Somnolencia, confusin, dficit neurolgico focal leve GRADO IV Estupor, hemiparesia moderada a grave, postura de descerebracin precoz. GRADO V Coma, postura de decorticacin o de descerebracin, aspecto moribundo

CLASIFICACIN SEGN LA TC DE HAS O CLASIFICACIN DE FISHER

GRADO I II III IV DISPOSICIN DE LA SANGRE
No HAS HAS en capa difusa, menor de 1 mm (de 01 corte) HAS en capas mayores de 1 mm (ms de 01 corte) Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

FALLA EN RECONOCIMIENTO DE HSA

01. CLNICA Falla en evaluar el paciente con cefalea (intensa, brusca,inusual) Falla en reconocer que puede ser espontnea Comparte datos clinicos con: Encefalitis viral, meningitis viral, Migraa, cefalea tensional, cefalea por senos paranasales, Desordenes psiquiatricos 02. TOMOGRAFA Falla en interpretacin por mdicos Disminucin de sensibilidad con los das (>7d) Falsos negativos ante pequeos volumenes Falsos negativos por Hto menor a 30% 03. PUNCION LUMBAR Falla para reconocer Xantocroma Xantocroma negativa despues de la hemorragia si muy prematuro (<12horas), o muy tardo (>2sem)

COMPLICACIONES EN HSA
INTERVALO DESP DE HSA
COMPLICACIONES Resangrado Hidrocefalia aguda Edema cerebral Vasoespasmo Resangramiento Hipovolemia Disritmias cardiacas Disfuncin respiratoria Hiponatremia Hidrocefalia subaguda Neumona

0-3 das

4-14 das

Hidrocefalia crnica Mas de 15 das Neumona Embolismo pulmonar

Resangramiento Vasoespasmo Disbalance Hidroelect

COMPLICACIONES

VASOESPASMO

COMPLICACIONES

RESANGRADO

COMPLICACIONES

HERNIAS CEREBRALES

COMPLICACIONES

HIDROCEFALIA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
01. Nimodipino 02. Corticoterapia 03. Evitar hipotensin

MANEJO QUIRURGICO
Neurocirujano es parte del equipo multidisciplianrio Indicado en: Hematoma en progresin, efecto de masa. Hidrocefalia: drenaje ventricular Tratamiento de aneurisma o MAV

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL

ANEURISMA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DEL ANEURISMA

MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUS

EL MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUS ES REALIZADO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, DONDE PARTICIPA MEDICO EMERGENCISTA MEDICO NEUROLOGO MEDICO INTERNISTA NEUROCIRUJANO ENFERMERA REHABILITADOR TECNICO DE ENFRMERIA

CENTROS ESPECIALIZADOS REALIZAN EL DENOMINADO :

CODIGO ICTUS

EXAMENES DE LABORATORIO
De rutina Recuento celular y de plaquetas Funcin renal y heptica Radiografia de trax Electrocardiograma Glucemia INR, TTPA Electrolitos sricos

A. MEDIDAS GENERALES

Elevacin de la Cabecera 30 45 Hidratacin Oxigenacin Control de la Hipertensin Arterial Control Metablico : Glicemia, electrolitos Control de la Temperatura Control del Dolor

A. MEDIDAS GENERALES

Control de Agitacin Psicomotriz Nutricin Prevencin de TVP y Embolia Pulmonar Prevencin de Ulceras de Decbito Cuidados de Vas Urinarias Rehabilitacin Fsica Neuroprotectores

B. CONTROL COMPLICACION NEUROLOGICAS

Hipertensin Endocraneana Convulsiones

CAUSAS DE DETERIORO POSTERIOR A ICTUS

NEUROLGICO Progresin del Ictus Recurrencia de Ictus Trasformacin Hemorrgica despus de un Infarto Desarrollo de edema cerebral Hidrocefalia obstructiva Crisis Epilptica Diagnstico incorrecto NO NEUROLGICO Infeccin Desquilibrio Hidroelectroltico Alteracin de niveles de glicemia Drogas Hipoxia