GOLPE DE CALOR

MARICARMEN RICO RODRIGUEZ

 Revista

peditrica electrnica
clnico de nios del Rio

Hospital

Roberto

Los nios pequeos, lactantes y recin nacidos, estn particularmente expuestos a enfermedades por calor.

Los nios no se adaptan a los extremos de temperatura con la misma eficacia que los adultos cuando estn expuestos a un estrs climtico. Presentan una mayor proporcin de la superficie corporal relativa a la masa corporal que los adultos, lo que significa una mayor ganancia de calor en un da caluroso y una mayor perdida en un da frio. Producen mas calor metablico por unidad de masa que los adultos en actividades como caminar o correr.

Presentan una capacidad de sudoracin menor, lo que reduce la posibilidad de disipar calor por evaporacin.

Dentro de las entidades relacionados con calor, se incluyen el sincope por calor, calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor, siendo esta ultima la mas grave.

Sincope por calor

Se presenta como sensacin de debilidad causada por vasodilatacin perifrica, secundaria a una alta temperatura ambiental.

Calambres por calor Se refiere a calambres musculares que ocurren durante el ejercicio en ambiente de alta temperatura, en relacin con el dficit de sal.

Agotamiento por calor

El individuo se encuentra deshidratado y dbil, frecuentemente con nauseas y vmitos secundarios a la excesiva sudoracin que lleva a perder agua y sal.

Golpe de calor Causado por una elevacin de la temperatura corporal asociada a una falla en el sistema de termorregulacin . Se define como enfermedad grave causada por temperatura elevada mayor a los 40.6 C

El golpe de calor se caracteriza por una alteracin en el estado mental asociada a una alta temperatura corporal, a lo que se agrega piel seca y ruborizada en el golpe de calor clsico.

Se reconoce en 2 formas golpe de calor clsico por exposicin a altas temperaturas y golpe de calor post ejercicio, como consecuencia de actividades fsicas en ambientes con temperatura elevada.

Incidencia
La mortalidad por golpe de calor varia entre 10 y 50 % en los ltimos 50 aos.

Patogenia
El golpe de calor resulta de una falla en la termorregulacin junto con una exagerada respuesta de fase aguda y probablemente una alteracin en la expresin de las protenas de shock de calor

Termorregulacin
El calor corporal total es producto del calor ambiental, un aumento de temperatura cercano a 1 C activa receptores de calor perifricos e hipotalmicos, que como respuesta aumentan la distribucin del flujo sanguneo hacia la superficie corporal y tambin inician la sudoracin.

Aclimatacin
El proceso de aclimatacin requiere varias semanas e involucra aumento del rendimiento cardiovascular, activacin del eje renina angiotensina aldosterona, conservacin de sal por parte de riones y glndulas sudorparas, aumento del volumen plasmtico y aumento de la filtracin glomerular

Respuesta de fase aguda

Reaccin coordinada que involucra clulas endoteliales, leucocitos y que promueve la reparacin y protege contra la injuria tisular. Variedad de citokinas son producidas en respuesta al calor corporal externo o endgeno. La interleukina 6 producida durante el estrs por calor modula la respuesta inflamatoria aguda local y sistmica, controlando los niveles de citokinas inflamatorias.

Progresin de estrs por GC

Fallas en la termorregulacin, exagerada respuesta de la fase aguda y alteracin en la expresin de protenas de shock por calor contribuyen en la progresin de estrs por calor.

Falla en la termorregulacin
Frente al estrs por calor, una falla en el incremento del gasto cardiaco relacionado a la deplecin de agua y sal, una enfermedad cardiovascular o medicamentos que interfieran en la funcin cardiaca, pueden intervenir con la tolerancia al calor y aumentar la susceptibilidad al golpe de calor.

Alteraciones en la respuesta al shock por calor

El estrs por calor induce acumulacin de protenas de estrs por calor, lo que lleva al aumento de tolerancia frente al calor .

Calor
Induce injuria tisular, va a depender del punto trmico ctrico mximo, que corresponde la valor de la temperatura y tiempo de exposicin a esta en lo que se inicia el agravio tisular. En los humanos este punto estara entre los 41.6 y 42 C.

Factores de riesgo
Edad Nios menores de 15 aos que no tienen suficiente superficie corporal para disipar el calor, y personas mayores de 65 aos que presentan alteraciones en el centro de regulacin trmica. La disipacin de calor depende de la temperatura y humedad ambiental El ejercicio intenso es un factor de riesgo para desarrollar GC; tambin incluye ocupaciones en ambientes a altas temp como mineros y bomberos. El sexo femenino esta esta protegido, debido a que la temperatura corporal a la cual el reflejo de termorregulaciones menor que en los hombres. Medicamentos involucrados incluyen los que alteran la termorregulacin como diurticos, beta bloqueadores, anticolinrgicos, butirofeninas y alcohol; las que aumentan la taza de produccin de calor como benzodiazepinicos, anfetaminas y cocana.

Ambiente Actividad

Sexo

Medicamentos

Cuadro clnico

Disfuncin neurolgica
Para el dx de GC deben estar presentes hipertermia y disfuncin del SNC siendo la ultima la caracterstica mas principal del cuadro. Las alteraciones mas frecuentes son el delirio o coma y convulsiones, que ocurren principalmente durante el enfriamiento. La disfuncin neurolgica es atribuida a trastornos metablicos, encefalopata metablica, edema cerebral, isquemia y dao cerebral por hipernatremia.

Compromiso cardiovascular
La respuesta inicial al calor es hiperdinamica, con aumento de del gasto cardiaca, disminucin de la resistencia vascular sistmica y aumento de la presin venosa central. Si el estrs por calor progresa ocurre tambin deshidratacin y vasoconstriccin.

Alteraciones cido base

En el GC clsico usualmente desarrollan una alcalosis respiratoria que predomina sobre la acidosis lctica. La acidosis lctica puede ocurrir como respuesta normal frente a ejercicio intenso; lo cual en el GC el paciente puede adquirir un estado de shock.

Alteraciones gastrointestinales
El dao heptico es frecuente, secundario a injuria trmica directa e hipoxia.

Alteraciones hematolgicas
El GC post ejercicio se asocia con complicaciones hemorrgicas. Pueden presentarse como petequias o equimosis, y son causadas por dao trmico directo o relacionadas a coagulacin intravascular diseminada.

Alteraciones inmunolgicas
En el GC existe el riesgo de isquemia intestinal, esto facilita la absorcin de endotoxinas bacterianas. En respuesta a la absorcin de endotoxinas aparecen mediadores de inflamacin como el factor de necrosis tumoral, interleukina 1, 2, 6 y 8, factor activador de plaquetas y animas vasoactivas, los que difunden por todo el organismo.

Falla renal aguda

La incidencia de la falla renal aguda en GC es mayor al 50 %; la falla renal aguda puede afectar el parnquima o los tbulos renales. Factores que la favorecen son la presencia de rabdomiolisis, aumento en la produccin de citokinas, dao endotelial, hipokalemia, deshidratacin , liberacin de endotoxinas a circulacin sistmica y el desarrollo de la coagulacin intravascular diseminada.

Rabdomiolisis
Complicacin seria causada por la ruptura del musculo esqueltico. Se libera mioglobina, creatinkinasa y mediadores de la inflamacin a la circulacin.

Entre sus signos y sntomas cabe destacar la presencia de coluria, fiebre, nauseas, vmitos, confusin, agitacin y delirio y anuria

Diagnstico diferencial
El dx diferencial en pacientes con hipertermia y manifestaciones neurolgicas es complejo y extenso.

Manejo clnico
Los principales objetivos teraputicos son enfriamiento inmediato y soporte de la funcin sistmica. Se debe aplicar hielo o agua fra sobre la piel en un ambiente bien ventilado El enfriamiento debe ser contralado con termmetro, la temperatura debe reducirse 0,2 C x min.

Prevencin
La mayora de los casos son evitables. Se le debe prestar mayor atencin a nios menores de 15 aos y adultos mayores de 65. La Academia Americana de Pediatra ha publicado las siguientes recomendaciones: si se encuentra en actividades expuestas a radiacin solar durante mas de 15 min tomar descansos, antes de iniciar una actividad fsica el nio debe de estar hidratado, la ropa debe ser de color claro, ligera y limitada.

Pronstico
Pacientes que han sobrevivido a un GC cursaron con una disfuncin inicial del SNC, hipotensin persistente y descenso en su tasa cardiovascular. En los pacientes con GC post ejercicio, la mayora se recupera adecuadamente.