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Introduccin
Anestesia regional
Abolicin de impulsos dolorosos desde cualquier regin del cuerpo por interrupcin temporal de la conduccin nerviosa sensitiva y/o motora, sin que el paciente pierda la conciencia.
Infiltracin local
Produccin de anestesia regional por infiltracin directa de la incisin, herida o lesin.
Bloqueo de campo
Produccin de anestesia regional al crear un muro de anestesia alrededor del campo operatorio.
Bloqueo nervioso
Produccin de anestesia regional creada por inyeccin directa en o alrededor del nervio(s) que inerva(n) el rea envuelta.
Infiltracin
Percutnea
Intradrmica Subcutnea Intramuscular
Bloqueo menor
Nervios nicos
A. epidural A. espinal
Intravascular
Bloqueo mayor
Plexo(s) Mltiples
Infiltracin
Baja
Segn rea
Muy rpido
Moderada
Bloqueo menor
Bloqueo mayor A. epidural A. espinal
Bajaintermedia
Intermedia Alta
Pequeo
El ms grande Grande
Rpido
El ms lento Lento
Larga
La ms larga Moderada-
Tabla 1. Diferencias en los requerimientos de anestsico local, segn el tipo de anestesia larga regional
Ms alta
Muy pequeo
Rpido
Corta-larga
Captulo 1: Anestesia regional en GALLARDO, J. Manual de anestesia regional. Ed. Mediterraneo. 2006
Contraindicacin a anestesia general Rechazo a anestesia general Analgesia post operatoria Tratamiento de dolor crnico
Desventajas
Mayor incidencia de falla de la tcnica Mayor tiempo en realizacin de la tcnica Preferencia del paciente de permanecer dormido
ANESTESIA ESPINAL
Anatoma
Columna vertebral:
33 vrtebras, forma de doble C Decbito dorsal: ms alto L4 y ms bajo T5
Canal raqudeo:
Mdula espinal: hasta L1-L2 (40-45 cm) Cauda equina y filum terminale LCR:
140 ml (35 ml E. subaracnoideo) Plexos coroideos senos venosos
Anatoma
Planos:
Piel Grasa subcutnea Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso L. amarillo Espacio epidural Duramadre Espacio subdural Aracnoides (virtual) Espacio Piamadre
subaracnoideo
Espacio epidural:
Agujero occipital al hiato sacro Ancho aumenta de ceflico a caudal (lumbar: 3-6 mm)
Espacio subaracnodeo:
Contiene el LCR Continuidad con ventrculos y cisternas cerebrales
Fisiologa: generalidades
fibras A gamma y B fibras A alfa y C
(propiocepcin y simpticas) (motoras y dolor)
Secuencia:
1) Bloqueo simptico (vasodilatacin perifrica y aumento T) 2) Prdida de la sensacin de dolor y T 3) Prdida de la propiocepcin 4) Prdida de la sensacin de tacto y presin 5) Bloqueo motor
Bloqueo diferencial:
Simptico > Sensitivo > Motor
Fisiologa: generalidades
Zonas a intervenir Nivel
T12 T10
T10 T10 T8 T8 T6
Otras intraabdominales
T4
Bloqueo T8: simpatectoma parcial con vasodilatacin EEII Consumo de O2 miocrdico disminuye
Gastrointestinal
Predominio vagal: peristalsis activa Bloqueo superior T9: nuseas y vmitos
Tracto urinario
Se mantiene flujo renal y diuresis Abolicin tono muscular vesical pero tono esfnter conservado: retencin urinaria por bloqueo S2-S4
Metabolismo y endocrino
Inhibe secrecin catecolaminas por mdula suprarrenal al bloquear el dolor y disminuir el estrs quirrgico.
Contraindicaciones
Absolutas Rechazo de parte del paciente Incapacidad para quedarse quieto durante puncin Coagulopata clinica Colapso circulatorio de cualquier origen Infeccin del sitio de puncin Hipertensin intracraneal Relativas Coagulopata de laboratorio y/o ingesta de frmacos antiagregantes o anticoagulantes Hipovolemia Falta de experiencia del operador Enfermedad neurolgica preexistente Dolor lumbar crnico
Captulo 32: Anestesia regional, espinal-epidural en Herrera, O. ANESTESIOLOGA CLNICA. Ed. Mediterraneo. 2008
Trocares
Posicin: mxima flexin, sentado o decbito lateral Va medial o paramedial Reparo anatmico Ej. lnea Tuffier a nivel crestas iliacas L3L4 Aislamiento del campo e inyeccin de a. local Insertar introductor con leve inclinacin ceflica y esperar cambio de resistencia, retirar mandril y esperar salida LCR. Conectar jeringa con solucin anestsica previa aspiracin y retirar el trocar.
Tcnica
Segn baricidad
Hipobricos: inusual, zonas ms elevadas Hiperbricos: Ms usada, zonas ms declives, fijacin en 20 min Anestsico local + glucosa (no >8%) Isobricos: frmaco permanece en sitio de puncin
Corta: lidocana (60 a 90 minutos) Larga: tetracana, bupivacana, chirocana (25 hrs) Anestsicos locales Vasoconstrictores Opioides intratecales
Frmacos
Segn duracin
Tipos
Tabla 4. Comparacin de los distintos analgsicos locales Captulo 8: Anestesia espinal en MANUAL DE ANESTESIA REGIONAL. Ed. Mediterraneo. 2006
Frmacos: adrenalina
Accin:
Anestsica local in vivo e in vitro Prolonga la anestesia espinal e incrementa la intensidad del bloqueo por estimulacin receptores alfa 2 pre-sinpticos Tiende a prevenir el incremento en el flujo sanguneo de la mdula espinal provocado por el anestsico local, manteniendo flujo constante
Dosis:
100-200 gammas adrenalina intratecal asociadas a lidocana 5% y/o bupivacana 0,5%
T10 (mg) T4 (mg) Duracin (min) S/ Epinefrina
60 90 - 120
50 60 8 -10
75 100 12 20
Tabla 5. Duracin efecto con o sin uso de epinefrina en anestesia espinal hiperbrica
Frmacos: opioides
Accin:
Sobre receptores mu, delta y kappa de la mdula, produciendo analgesia actuando en el asta doral e inhibiendo la transmisin del dolor en forma pre y post-sinptica Producen: mejora y aumento duracin del bloqueo, analgesia post-operatoria y sedacin.
Dosis:
Dosis Morfina Fentanilo 0,1-0,2 mg 20-40 g Duracin (hrs) 12-24 2-5
Consideraciones clnicas
Distribucin del anestsico local en LCR
Nivel de inyeccin Volumen de la solucin Baricidad de la solucin Posicin del paciente Volumen del espacio subaracnodeo (obesos, embarazadas, tumores intra-abdominales) Produccin de turbulencias en el LCR
Duracin de la anestesia
Anestsico usado Concentracin inicial de la droga Vasoconstrictores
Complicaciones
Generalidades
Bloqueo regional ms peligroso: 85% PCR, 50% muertes y 50% lesiones neurolgicas
Complicaciones
Bloqueo alto inapropiado Neumoencfalo Neuropatas Sntomas neurolgicos transitorios Hematoma Infeccin Retencin urinaria Nauseas y vmitos
ANESTESIA EPIDURAL
Introduccin
Anestesia regional en el espacio epidural. Tipos:
Simple Continua: se instala un catter flexible que se avanza al menos 3-4 cm en el espacio epidural
Caractersticas:
Anestesia se distribuye tanto en las races que pasan por el espacio epidural como tambin difunde a travs de las meninges hacia el LCR, actuando sobre las races y mdula espinal (cuff dural) Se utilizan volmenes mayores de anestsicos (hasta 20-30 ml) Bloqueo sensitivo/motor: Mayor latencia Bloqueo menos predecible en altura
Introduccin
Anestesia espinal
Tcnica ms sencilla Tasa de punciones fallidas menor Mejor bloqueo motor Inicio de accin ms rpido (5-10 min) Requiere menor dosis de anestsicos locales
Anestesia epidural
Posible analgesia sin bloqueo motor Cualquier nivel de la columna Posibilidad de infusin continua para analgesia postoperatoria
Anatoma
Desde agujero magno a hiato sacro Delimitacin:
Anterior : cara posterior de cuerpos vertebrales y discos + lig. vertebral long. Post. Posterior : lig. amarillo Lateral : pedculos vertebrales y agujeros de conjuncin
Contenido:
Estructuras vasculares y tejido adiposo
Trocares
Posicin: mxima flexin, sentado o decbito lateral Va medial o paramedial Reparo anatmico Ej. lnea Tuffier a nivel crestas iliacas L3L4 Aislamiento del campo e inyeccin de a. local Introduccin del trocar hasta anclarlo en los ligamentos supra e interespinoso, se retira estilete y se conecta jeringa de baja resistencia. Tcnica de la prdida de resistencia: avanzar trocar a intervalos hasta sentir cambio de resistencia a la inyeccin de NaCl 0,9% o aire. Retirar jeringa aspiracin negativa inyeccin anestsico local/colocacin catter
Tcnica
Tabla 7. Latencia y duracin del anestsico local por va epidural con volmenes de 20-30 ml
Consideraciones clnicas
Factores que afectan el bloqueo epidural
Nivel de inyeccin y tamao de las races nerviosas Edad: jvenes requieren volmenes mayores Peso Talla: slo tallas extremas Volumen, concentracin y dosis del anestsico local Presin del espacio ED (embarazo, ascitis, tumores intraabdominales) Posicin: efecto mnimo Velocidad de inyeccin: no vara significativamente
Duracin de la anestesia
Anestsico usado Concentracin inicial de la droga Vasoconstrictores
Complicaciones
Derivadas de la tcnica
Fracaso completo Fracaso parcial o anestesia unilateral Puncin dural (0,16-1,3%)
Ventajas
Asociacin de tcnicas, 1 slo procedimiento Permite suplementar dosis Manejo postoperatorio Se recomienda en pctes. de alto riesgo CV y de hipotensin y en pctes. obsttricas crticas Tcnicas: aguja a travs de aguja y doble puncin
Anestesia regional:
Anestesia espinal y epidural
Camila Vera Seplveda
Interna de 6 Medicina Internado electivo de anestesiologa y reanimacin