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Anestesia regional:

Anestesia espinal y epidural


Camila Vera Seplveda
Interna de 6 Medicina Internado electivo de anestesiologa y reanimacin

Viernes 20 de Julio 2012

Introduccin
Anestesia regional
Abolicin de impulsos dolorosos desde cualquier regin del cuerpo por interrupcin temporal de la conduccin nerviosa sensitiva y/o motora, sin que el paciente pierda la conciencia.

Infiltracin local
Produccin de anestesia regional por infiltracin directa de la incisin, herida o lesin.

Bloqueo de campo
Produccin de anestesia regional al crear un muro de anestesia alrededor del campo operatorio.

Bloqueo nervioso
Produccin de anestesia regional creada por inyeccin directa en o alrededor del nervio(s) que inerva(n) el rea envuelta.

Clasificacin anestesia regional


Bloqueo nervioso perifrico Bloqueo nervioso central

Infiltracin

Percutnea
Intradrmica Subcutnea Intramuscular

Bloqueo menor
Nervios nicos

A. epidural A. espinal

Intravascular

Bloqueo mayor
Plexo(s) Mltiples

Clasificacin anestesia regional


PROCEDIMIENT O CONCENTRACI N VOLUMEN TIEMPO DE INICIO DURACIN

Infiltracin

Baja

Segn rea

Muy rpido

Moderada

Bloqueo menor
Bloqueo mayor A. epidural A. espinal

Bajaintermedia
Intermedia Alta

Pequeo
El ms grande Grande

Rpido
El ms lento Lento

Larga
La ms larga Moderada-

Tabla 1. Diferencias en los requerimientos de anestsico local, segn el tipo de anestesia larga regional

Ms alta

Muy pequeo

Rpido

Corta-larga

Captulo 1: Anestesia regional en GALLARDO, J. Manual de anestesia regional. Ed. Mediterraneo. 2006

Indicaciones a. regional central


Cirugas bajo el ombligo
Hernioplastas Ciruga gineco-obsttrica Ciruga traumatolgica Ciruga urolgica Ciruga perin y genitales Ciruga EEII

Contraindicacin a anestesia general Rechazo a anestesia general Analgesia post operatoria Tratamiento de dolor crnico

Ventajas v/s desventajas a. regional Ventajas


Buena relajacin muscular y prdida de respuestas reflejas Estabilidad hemodinmica y respiratoria Evita complicaciones del manejo de la va area Reduce estrs Qx al bloquear estmulos dolorosos aferentes Mejor recuperacin con menor dolor postoperatorio Disminuye la TVP y el sangrado intra-operatorio Menor tiempo de recuperacin

Desventajas
Mayor incidencia de falla de la tcnica Mayor tiempo en realizacin de la tcnica Preferencia del paciente de permanecer dormido

ANESTESIA ESPINAL

Anatoma
Columna vertebral:
33 vrtebras, forma de doble C Decbito dorsal: ms alto L4 y ms bajo T5

Canal raqudeo:
Mdula espinal: hasta L1-L2 (40-45 cm) Cauda equina y filum terminale LCR:
140 ml (35 ml E. subaracnoideo) Plexos coroideos senos venosos

Anatoma
Planos:
Piel Grasa subcutnea Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso L. amarillo Espacio epidural Duramadre Espacio subdural Aracnoides (virtual) Espacio Piamadre
subaracnoideo

Espacio epidural:

Agujero occipital al hiato sacro Ancho aumenta de ceflico a caudal (lumbar: 3-6 mm)

Espacio subaracnodeo:
Contiene el LCR Continuidad con ventrculos y cisternas cerebrales

Fisiologa: generalidades
fibras A gamma y B fibras A alfa y C
(propiocepcin y simpticas) (motoras y dolor)

Secuencia:
1) Bloqueo simptico (vasodilatacin perifrica y aumento T) 2) Prdida de la sensacin de dolor y T 3) Prdida de la propiocepcin 4) Prdida de la sensacin de tacto y presin 5) Bloqueo motor

Bloqueo diferencial:
Simptico > Sensitivo > Motor

Fisiologa: generalidades
Zonas a intervenir Nivel

Extremidades inferiores Cadera


Vagina/tero Vejiga/prstata Extremidades inferiores con torniquete Testculos/ovarios Intra-abdominal baja

T12 T10
T10 T10 T8 T8 T6

Otras intraabdominales

T4

Tabla 2. Niveles mnimos sugeridos para la anestesia espinal

Fisiologa: bloqueo visceral


Cardiovascular
Bloqueo simptico: vasodilatacin y 2 hipotensin (T5S1)
Mxima hipotensin: 25 minutos y persiste ms que anestesia Tto: expansin de volumen y vasopresores (efedrina, fenilefrina) Factores que influyen en hipotensin:
Nivel de bloqueo simptico Posicin del paciente (retorno venoso) Hipovolemia o deshidratacin previa Presencia de hipertensin y/o enfermedad coronaria Embarazo

Bloqueo T1-T4: bradicardia y disminucin GC


Tto: vagolticos (atropina)

Bloqueo T8: simpatectoma parcial con vasodilatacin EEII Consumo de O2 miocrdico disminuye

Fisiologa: bloqueo visceral


Pulmonar
Prcticamente indemne Puede haber bloqueo m. intercostales y abdominales anteriores

Gastrointestinal
Predominio vagal: peristalsis activa Bloqueo superior T9: nuseas y vmitos

Tracto urinario
Se mantiene flujo renal y diuresis Abolicin tono muscular vesical pero tono esfnter conservado: retencin urinaria por bloqueo S2-S4

Metabolismo y endocrino
Inhibe secrecin catecolaminas por mdula suprarrenal al bloquear el dolor y disminuir el estrs quirrgico.

Contraindicaciones
Absolutas Rechazo de parte del paciente Incapacidad para quedarse quieto durante puncin Coagulopata clinica Colapso circulatorio de cualquier origen Infeccin del sitio de puncin Hipertensin intracraneal Relativas Coagulopata de laboratorio y/o ingesta de frmacos antiagregantes o anticoagulantes Hipovolemia Falta de experiencia del operador Enfermedad neurolgica preexistente Dolor lumbar crnico

Captulo 32: Anestesia regional, espinal-epidural en Herrera, O. ANESTESIOLOGA CLNICA. Ed. Mediterraneo. 2008

Tcnica Consentimiento informado


Evaluacin del pcte Preparacin y equipo Ex. fsico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulacin) Premedicacin (benzodiacepina) En pabelln quirrgico equipado Monitoreo: PA, oximetra y ECG Precauciones aspticas (riesgo absceso peridural) Trocares espinales: 22G a 27G con estilete interior y con introductor
Punta bisel (Quincke-Babcock-Greene) Punta cnica (Whitacre-Sprotte) menor cefalea

Trocares

Puncin e inyeccin anestsic a

Posicin: mxima flexin, sentado o decbito lateral Va medial o paramedial Reparo anatmico Ej. lnea Tuffier a nivel crestas iliacas L3L4 Aislamiento del campo e inyeccin de a. local Insertar introductor con leve inclinacin ceflica y esperar cambio de resistencia, retirar mandril y esperar salida LCR. Conectar jeringa con solucin anestsica previa aspiracin y retirar el trocar.

Tcnica

Segn baricidad

Hipobricos: inusual, zonas ms elevadas Hiperbricos: Ms usada, zonas ms declives, fijacin en 20 min Anestsico local + glucosa (no >8%) Isobricos: frmaco permanece en sitio de puncin
Corta: lidocana (60 a 90 minutos) Larga: tetracana, bupivacana, chirocana (25 hrs) Anestsicos locales Vasoconstrictores Opioides intratecales

Frmacos

Segn duracin

Tipos

Frmacos: anestsicos locales

Tabla 3. Dosis usadas en anestesia espinal hiperbrica

Tabla 4. Comparacin de los distintos analgsicos locales Captulo 8: Anestesia espinal en MANUAL DE ANESTESIA REGIONAL. Ed. Mediterraneo. 2006

Frmacos: adrenalina
Accin:
Anestsica local in vivo e in vitro Prolonga la anestesia espinal e incrementa la intensidad del bloqueo por estimulacin receptores alfa 2 pre-sinpticos Tiende a prevenir el incremento en el flujo sanguneo de la mdula espinal provocado por el anestsico local, manteniendo flujo constante

Dosis:
100-200 gammas adrenalina intratecal asociadas a lidocana 5% y/o bupivacana 0,5%
T10 (mg) T4 (mg) Duracin (min) S/ Epinefrina
60 90 - 120

Duracin (min) C/ Epinefrina


75 -100 100 - 150

Lidocana 5% Bupivacana 0,75%

50 60 8 -10

75 100 12 20

Tabla 5. Duracin efecto con o sin uso de epinefrina en anestesia espinal hiperbrica

Frmacos: opioides
Accin:
Sobre receptores mu, delta y kappa de la mdula, produciendo analgesia actuando en el asta doral e inhibiendo la transmisin del dolor en forma pre y post-sinptica Producen: mejora y aumento duracin del bloqueo, analgesia post-operatoria y sedacin.

Dosis:
Dosis Morfina Fentanilo 0,1-0,2 mg 20-40 g Duracin (hrs) 12-24 2-5

Tabla 6. Dosis usadas de opioides en anestesia espinal Sulfentanil 10 g 1,5-2

Consideraciones clnicas
Distribucin del anestsico local en LCR
Nivel de inyeccin Volumen de la solucin Baricidad de la solucin Posicin del paciente Volumen del espacio subaracnodeo (obesos, embarazadas, tumores intra-abdominales) Produccin de turbulencias en el LCR

Duracin de la anestesia
Anestsico usado Concentracin inicial de la droga Vasoconstrictores

Complicaciones
Generalidades
Bloqueo regional ms peligroso: 85% PCR, 50% muertes y 50% lesiones neurolgicas

Complicaciones

Hipotensin (mayor 30%) Cefalea post puncin:


12-48 hrs, postural, fronto-occipital, mujeres jvenes y pctes obsttricas

Bloqueo alto inapropiado Neumoencfalo Neuropatas Sntomas neurolgicos transitorios Hematoma Infeccin Retencin urinaria Nauseas y vmitos

ANESTESIA EPIDURAL

Introduccin
Anestesia regional en el espacio epidural. Tipos:
Simple Continua: se instala un catter flexible que se avanza al menos 3-4 cm en el espacio epidural

Caractersticas:
Anestesia se distribuye tanto en las races que pasan por el espacio epidural como tambin difunde a travs de las meninges hacia el LCR, actuando sobre las races y mdula espinal (cuff dural) Se utilizan volmenes mayores de anestsicos (hasta 20-30 ml) Bloqueo sensitivo/motor: Mayor latencia Bloqueo menos predecible en altura

Introduccin
Anestesia espinal
Tcnica ms sencilla Tasa de punciones fallidas menor Mejor bloqueo motor Inicio de accin ms rpido (5-10 min) Requiere menor dosis de anestsicos locales

Anestesia epidural
Posible analgesia sin bloqueo motor Cualquier nivel de la columna Posibilidad de infusin continua para analgesia postoperatoria

Indicaciones anestesia epidural


Combinada con anestesia general Cx cervical, torcica y lumbar Intervenciones quirrgicas prolongadas Analgesia obsttrica (trabajo parto y cesrea) Tto crnico o postoperatorio del dolor

Anatoma
Desde agujero magno a hiato sacro Delimitacin:
Anterior : cara posterior de cuerpos vertebrales y discos + lig. vertebral long. Post. Posterior : lig. amarillo Lateral : pedculos vertebrales y agujeros de conjuncin

Contenido:
Estructuras vasculares y tejido adiposo

Tcnica Consentimiento informado


Evaluacin del pcte Preparacin y equipo Ex. fsico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulacin) Premedicacin (benzodiacepina) En pabelln quirrgico equipado Monitoreo: PA, oximetra y ECG Precauciones aspticas (riesgo absceso peridural) Trocares Tuohy: 18 G o 16 G con estilete interior y con introductor, de 8-9 cm, con marcas cm a cm Punta roma con curvatura de Huber Jeringas de baja resistencia: vidrio o plstico

Trocares

Puncin e inyeccin anestsic a

Posicin: mxima flexin, sentado o decbito lateral Va medial o paramedial Reparo anatmico Ej. lnea Tuffier a nivel crestas iliacas L3L4 Aislamiento del campo e inyeccin de a. local Introduccin del trocar hasta anclarlo en los ligamentos supra e interespinoso, se retira estilete y se conecta jeringa de baja resistencia. Tcnica de la prdida de resistencia: avanzar trocar a intervalos hasta sentir cambio de resistencia a la inyeccin de NaCl 0,9% o aire. Retirar jeringa aspiracin negativa inyeccin anestsico local/colocacin catter

Tcnica

Frmacos: anestsicos locales


Latencia (min) Lidocaina 2% Bupivacana 0,5-0,75% Ropivacana 0,75-1% Levobupivacana 0,75% 0,515 20 15 20 15 20 S/ Epinefrina 80 120 165 225 140 180 150 225 C/ Epinefrina 120 180 180 240 150 200 150 240

Tabla 7. Latencia y duracin del anestsico local por va epidural con volmenes de 20-30 ml

Consideraciones clnicas
Factores que afectan el bloqueo epidural
Nivel de inyeccin y tamao de las races nerviosas Edad: jvenes requieren volmenes mayores Peso Talla: slo tallas extremas Volumen, concentracin y dosis del anestsico local Presin del espacio ED (embarazo, ascitis, tumores intraabdominales) Posicin: efecto mnimo Velocidad de inyeccin: no vara significativamente

Duracin de la anestesia
Anestsico usado Concentracin inicial de la droga Vasoconstrictores

Complicaciones
Derivadas de la tcnica
Fracaso completo Fracaso parcial o anestesia unilateral Puncin dural (0,16-1,3%)

Derivadas del bloqueo


Hipotensin Bloqueo alto inapropiado (alta dosis, SD) Neuropatas Hematoma Infeccin

ANESTESIA COMBINADA ESPINAL Y EPIDURAL

Ventajas
Asociacin de tcnicas, 1 slo procedimiento Permite suplementar dosis Manejo postoperatorio Se recomienda en pctes. de alto riesgo CV y de hipotensin y en pctes. obsttricas crticas Tcnicas: aguja a travs de aguja y doble puncin

Anestesia regional:
Anestesia espinal y epidural
Camila Vera Seplveda
Interna de 6 Medicina Internado electivo de anestesiologa y reanimacin

Viernes 20 de Julio 2012

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