Secretaria de Graduados en Ciencias de la Salud Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Crdoba

Organizado por el Servicio de Nefrologa del Hospital Nacional de Clnicas Unidad Hospitalaria de Medicina Interna , HNC. Modulo 7
28 De Octubre, 2012

Lic. Estela G Fekete estela3841@yahoo.com.ar

CONTENIDOS:
Bioseguridad, revisin de conceptos.

Control de infecciones en dilisis peritoneal: Vas de infeccin.

Guias Clnicas ISPD , actualizaciones 2010 , recomendaciones relacionadas a las infecciones. Medidas de Prevencin / Gestin Enfermero en el mbito institucional y domiciliario. .

CONJUNTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

BIOSEGURIDAD
PROTECCION DEL PACIENTE FAMILIA PERSONAL INSTITUCIN COMUNIDAD MEDIO AMBIENTE

FINALIDAD
Proteger a los trabajadores de la exposicin a
riesgos biolgicos. Disminuir la incidencia de las complicaciones Intrahospitalarias. Contribuir a disminuir la incidencia de infecciones intrahospitalarias e infecciones de origen ocupacional, en los centros

asistenciales.

REQUERIMIENTOS
Indetificacin del riesgo Medidas de aislamiento. Controles de Ingenieria Equipamiento de Proteccion personal (EPP) Disponibilidad de elementos de higiene Recipientes de elementos cortantes Provisin de entrenamiento Vacunacin contra Hepatitis B y A Evaluacin y seguimiento luego de un contacto Comunicacin del Riesgo Mantencin de registros.

CONTROL DE INGENIERIA

Es una accin o medio mecnico para aislar o remover patgenos sanguineos del lugar del trabajo. Estos medios deben estar mantenidos correctamente para asegurar su funcionamiento eficiente:
Gabinetes de Seguridad para Residuos Patognicos.

Disponibilidad de elementos de higiene.

Accesos restringidos con llave a Gabinetes de Seguridad. Contenedores de residuos cortantes.

PRINCIPIOS

UNIVERSALIDAD

USO DE BARRERAS
MEDIOS DE ELIMINACIN Y RECIPIENTES CORTOPUNZANTES

La Bioseguridad es un aspecto importante de la Calidad de la Atencin Sanitaria :

DEBE SER CONCEBIDA COMO UN DERECHO:

de los pacientes de la poblacin en general de quienes trabajan en salud

Infecciones en dilisis peritoneal.

GESTION ENFERMERO

Riesgos de los pacientes en dilisis

La dilisis pone en riesgo a los pacientes por: comorbilidades factores asociados a los procedimientos medio ambiente ,institucional y domiciliario.

Las infecciones son la principal causa de fracaso de la tcnica y la morbilidad y mortalidad en pacientes . 18% de las infecciones estn relacionadas con la mortalidad en dilisis peritoneal.
Perit Dial Int. 2010; 30:393 - 423 http://www.ispd.org/guidelines/articles/update/ispdperitonitis.pdfhttp://www.pdiconnect.com/cgi/reprint/30/4/393

La infeccin es el taln de Aquiles de este tratamiento

Lic.Estela Fekete

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Dilisis Peritoneal
CONTINUA

DPCA
cambios manuales del dializado cada 46 hs durante el da. 4 cambios diarios (1460 probabilidades de infeccin por ao)

DPCC
una mquina cicla el dializado 3-4 veces por noche. 1
cambio diario (365 probabilidades de infeccin por ao)

INTERMITENTE

DPCI
una mquina cicla el dializado cada 20 minutos, durante 12 h, 3 veces por semana. 3 cambios semanales (144 probabilidades de infeccin por ao)

VAS DE INGRESOS DE MICROORGANISMOS

puerta de salida

transmisin puerta de entrada

Reservorio

Agente patgeno

susceptibilidad del husped

Cadena de Transmisin

Vas de infeccin
HEMATGENA 5 10%

PERILUMINAL20-30% ASCENDENTE 2- 5% TRANSMURAL 25-30%

INTRALUMINAL 30-40%

GRMENES MS FRECUENTES.
S.epidermidis S.aureus. Acinetobacter S.ep.S.aureus.,Pseudomonas, Proteus y Levaduras

INTRALUMINAL

PERILUMINAL
TRANSMURAL

Anaerobios y hongos

ASCENDENTE HEMATGENA

Pseudomonas y Levaduras

Streptococcus y Mycobacterium

Lic. Estela Fekete

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Guas y Recomendaciones del ISPD

Infecciones relacionadas con la Dilisis Peritoneal: Recomendaciones Actualizacin Ao 2010

Autores: Philip Kam-Tao Li,1 Cheuk Chun Szeto,1 Beth Piraino,2 Judith Bernardini,2 Ana E. Figueiredo,3, et.al

Introduccin a la Gua
La peritonitis continua siendo una de las principales complicaciones
dilisis peritoneal (DP) . Alrededor del 18% de las infecciones estn relacionadas con la mortalidad en pacientes, por lo tanto la comunidad de DP continua poniendo su foco de atencin en la prevencin y tratamiento de las infecciones.

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010 : CARACTRISTICAS

. Estas guas estn basadas en la evidencia, cuando la evidencia

existe En la bibliografa existen cerca de 9000 referencias de peritonitis en DP desde 1966. La Gua no est basada solamente en estudios randomizados y controlados, ya que en DP tales estudios son limitados. Cada centro deber examinar sus propios patrones de infeccin,

organismos causales y sensibilidades, y adaptar los protocolos de

acuerdo a las necesidades de las condiciones locales.

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010 estn organizadas en cinco secciones:
SECCIONES:

1.- Prevencin de infecciones peritoneales. 2.- Infecciones del sitio de salida y tunel. 3.- Presentacin inicial y manejo de la peritonitis 4.- Manejo subsecuente de la peritonitis. 5.- Futuras investigaciones.

GUA ISPD: Principios del Entrenamiento de DP Dnde debe realizarse el entrenamiento?

El lugar de entrenamiento debe ser tranquilo y privado. Necesita buena iluminacin con superficies de trabajo adecuadas y un lavatorio de manos. El entrenamiento puede realizarse en una clnica, en el hospital, en la casa del paciente o en otro lugar alternativo adecuado.

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010 :

Los programas deben monitorear cuidadosamente todo lo relacionado con la DP: infecciones, tanto del sitio de salida y las infecciones de peritonitis, incluyendo la supuesta causa y los organismos cultivados, como parte de una mejora continua de la calidad del programa. Los microorganismos causales su sensibilidad a los antibiticos, y supuesta etiologa deben ser revisados de manera regular por el equipo de la DP, incluyendo a las enfermeras y el mdico. La tasa de peritonitis del centro no debe ser mayor que 1 episodio cada 18 meses (0.67/dias en riesgo), aunque la tasa alcanzada depender en cierta medida de la poblacin.

PREVENCIN DE INFECCIONES PERITONEALES

Todos los programas deben

monitorearse regularmente al menos una vez al ao, para prevenir las peritonitis y optimizar los resultados de la DP. (Opinin)

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010: PREVENCION DE LAS INFECCIONES PERITONEALES

Principales aspectos a considerar:

IMPLANTE DEL CATTER CUIDADOS DEL SITIO DE SALIDA MTODOS DE CONECTOLOGA MTODOS DE ENTRENAMIENTO PROFILAXIS ANTIBITICA PARA PROCEDIMIENTOS PREVENCIN DE LA FUENTE INTESTINAL DE INFECCIONES PREVENCIN DE LAS PERITONITIS FNGICAS

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Implante del Catter

Ningn catter en especial, ha demostrado ser mejor que el catter standard de silicona Tenckhoff, para la prevencin de peritonitis. (Evidencia)

La profilaxis antibitica administrada al

momento del implante disminuye el riesgo de infecciones. (Evidencia)

Los mas utilizados

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

CUIDADOS DEL SITIO DE SALIDA

La prevencin de las infecciones del catter (y por lo tanto las peritonitis) es la meta primordial del cuidado del sitio de salida. Los protocolos de antibiticos contra el S.aureus son efectivos para reducir el riesgo de infecciones. (Evidencia)

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Mtodos de Entrenamiento

Los mtodos de entrenamiento influyen sobre el riesgo de la infecciones de Dilisis Peritoneal. (Evidencia).

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Prevencin de la Fuente Intestinal de Infecciones

Hay una asociacin entre constipacin severa y enteritis con peritonitis debida a grmenes entricos. ( Evidencia).

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

PROFILAXIS ANTIBITICA PARA PROCEDIMIENTOS

Los procedimientos invasivos pueden

infrecuentemente causar peritonitis en los pacientes de Dilisis Peritoneal (Evidencia).

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

PREVENCIN DE LAS PERITONITIS FNGICAS

La mayora de las infecciones fngicas son precedidas por una carga de antibiticos. (Evidencia).

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Infeccin del Sitio de Salida y Tnel

DEFINICIN:

Drenaje purulento desde el Sitio de Salida indica la presencia de infeccin. El eritema puede o no representar infeccin. (Evidencia)

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Infeccin del Sitio de Salida y Tnel

La ms grave y frecuente patgenos que pueden producir ISS son Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa. Estos organismos con frecuencia conducen a peritonitis (Evidencia) estas infecciones deben ser tratadas agresivamente. La terapia con antibiticos va oral, es recomendable, con la excepcin de Staphylococcus aureus resistente . (MRSA). Tratamiento emprico siempre debe cubrir S. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones por P. aeruginosa, el tratamiento emprico debe ser con un antibitico que cubra este organismo.

Signos de infeccin en el tnel

Tunelitis

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Presentacin inicial y Manejo de la Peritonitis

Presentacin clnica de la peritonitis

Pacientes en Dilisis Peritoneal que presenten

lquido drenado turbio, deben ser asumidos como que tienen peritonitis. Se confirma mediante la obtencin del recuento celular diferencial y el cultivo (Evidencia).

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Presentacin inicial y Manejo de la Peritonitis

Procesamiento del espcimen

Los cultivos negativos no deberan ser mayor

a un 20 % de los episodios. La tcnica de cultivo utiliza frascos de hemocultivo, cultivando el sedimento de centrifugar 50 ml de lquido drenado, es lo ideal para disminuir los resultados de cultivos negativos. (Evidencia).

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Manejo Subsecuente de la Peritonitis

Duracin de la Terapia para Peritonitis. El comit considera que la terapia mnima para la peritonitis son 2 semanas, de cualquier manera para infecciones ms severas, se recomienda 3 semanas (Opinin)

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Manejo Subsecuente de la Peritonitis

Remocin del catter y re-insercin por infeccin peritoneal.

El comit recomienda remover el catter por peritonitis

recidivante, peritonitis refractaria, peritonitis fngica e infecciones refractarias del catter. El enfoque debe ser siempre la preservacin del peritoneo ms que salvar el catter peritoneal. (Opinin)

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

EDUCACION AL PACIENTE

Informe de inmediato a la unidad de DP si hay lquido de drenaje turbio, dolor abdominal y / o fiebre. Guardar drenado turbio y llevar a la clnica . El tratamiento antibitico se debe realizar un mximo de 3 semanas Si no mejoran en 72 hs los sntomas concurrir a la unidad de PD. Programar el reentrenamiento de los problemas de la tcnica Evaluacin de resultados

Las indicaciones para la extraccin del catter peritoneal relacionadas a infecciones

Peritonitis refractarias Peritonitis recurrente Refractaria del sitio de salida y la infeccin del tnel La peritonitis fngica La eliminacin del catter tambin puede ser considerado para peritonitis por micobacterias Mltiples organismos entricos

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010

Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010

Ana Figueiredo,1 Bak-Leong Goh,2 Sarah Jenkins,3 David W. Johnson,4 Robert Mactier,5 Santhanam Ramalakshmi,6 Badri Shrestha,3 Dirk Struijk,7 and Martin Wilkie3

Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010 Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010
Estas guas se dividen en 7 secciones: DIRECTRIZ 1: El equipo de Acceso DIRECTRIZ 2: calendario y la coordinacin de referencia y ciruga DIRECTRIZ 3: Protocolo de implantacin DIRECTRICES 4: La tcnica de implantacin DIRECTRIZ 5: acceso para insercin del catter PD DIRECTRIZ 6: formacin para la insercin del catter de DP

DIRECTRIZ 7: Auditoria de insercin del catter PD

Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010

DIRECTRIZ 1: El equipo de Acceso:

Que cada centro debe tener un equipo dedicado en la implantacin y cuidado de peritoneal catteres. Justificacin: El equipo debe incluir el personal de enfermera, nefrlogos y cirujanos que tienen experiencia en dilisis peritoneal (DP). Cada miembro del equipo debe comprender la importancia del xito del acceso y la necesidad de atencin a los detalles en la reduccin de las complicaciones .

DIRECTRIZ 2: calendario y la coordinacin de referencia y ciruga:

Se sugiere que, siempre que sea posible, el catter insercin se debe realizar por lo menos 2 semanas antes de a partir PD. Pequeos volmenes de lquido de dilisis en la posicin supina se puede utilizar si se requiere de dilisis antes.

Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010

DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIN

Protocolo de Implantacin : Recomendamos que las unidades renales deben tener protocolos claros para el cuidado del catter perioperatorio, incluyendo el uso de antibiticos de profilaxis. Justificacin: Los siguientes puntos deben ser incluidos en el protocolo de atencin : Preoperatorio: la comprobacin de las hernias y la deteccin de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) y la portacin nasal de S. aureus,la identificacin de un catter de una longitud adecuada, que marca el sitio de salida con el paciente sentado o de pie. Pre-implantacin: la preparacin de los intestinos con laxantes; asegurar la evacuacin de la vejiga, la administracin antibiticos profilcticos, la preparacin del sitio quirrgico

PRE-IMPLANTE

INTRA IMPLANTE

DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIN

Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010

DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIN

Despus de la ciruga: el lavado del catter con lquido de dilisis adecuada, se cubre el sitio de salida con un apsito adecuado no oclusiva, si es posible curarlo dentro de 5 a 10 das. Una vez que el catter se coloca y hasta la curacin sea completa, el cambio de apsitos debe ser realizado por una enfermera de dilisis utilizando una tcnica estril. Se recomienda la administracin de antibiticos profilcticos para reducir el riesgo de infeccin del catter in situ, peritonitis y sepsis de la herida.

DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIN

Despus de la ciruga

Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010

DIRECTRICES 4: La tcnica de implantacin

Pauta 4.1: la tcnica de implantacin: Nosotros Recomendamos que los conocimientos locales en los distintos centros deben regir la eleccin del mtodo de insercin del catter de DP. Pautas 4.2: la tcnica de implantacin: Nosotros Recomendamos que cada unidad de PD deben tener la capacidad de manipular o reimplantar catteres PD cuando sea necesario.

DIRECTRIZ 5: Acceso para insercin del catter PD

Instalaciones para la insercin del catter de DP, bien equipada. Le sugerimos que ningn tipo de catter en particular ha sido demostrado ser mejor que otro.

IMPLANTACIN DEL CATTER

TIPOS DE TECNICAS

Manual percutnea

Manual con trcar

Quirrgica

Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010

DIRECTRIZ 6: formacin para la insercin del catter de DP

Formacin para la insercin del catter PD :
Le recomendamos de capacitacin para la insercin del catter deben estar disponibles para todos los profesionales en formacin renal que tengan inters. Le recomendamos que la insercin del catter PD no se debe delegar a los operadores sin experiencia y sin supervisin.

DIRECTRIZ 7: Auditoria de insercin del catter DP

Recomendamos que no se debe regular de auditora a no menos de 12 meses de los resultados de la insercin del catter, como parte de las reuniones multidisciplinarias de los equipo y los operadores del acceso. El principal marcador de resultado exitoso es la permeabilidad del catter primaria. Aunque no tenemos un estndar de auditora especfica en este rea, se ha recomendado que > 80% de los catteres deben estar en uso en un ao.

Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010

Las siguientes son las normas de auditora de complicaciones relacionadas con el catter: - Perforacin intestinal: <1% - hemorragia significativa: <1% - Salga de infeccin en el sitio dentro de 2 semanas de la insercin del catter: <5% Peritonitis 2 semanas despus de la insercin del catter: <5% Los problemas que requieren la manipulacin del catter funcional o la sustitucin o conduce a la insuficiencia tcnica: <20%

RESUMIENDO Y CONCLUSIONES

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 La prevencin y manejo de los episodios de peritonitis, representa uno de los elementos clnicos claves para asegurar la calidad de un programa de dilisis peritoneal y su control o mejora, se traduce en mejores resultados clnicos para los pacientes.

PROWANT ,B. Quality in peritoneal dialysis:achiving improving outcomes in Quality Assurance in Dialysis.
2Edition.

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HUSPED HUSPED ENTORNO MICROBIOLOGICO

ENTORNO SOCIAL

12/08/2012 ENTORNO FSICO

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
RECOLECTO
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA DESCRIBO FACTORES DE RIESGO VALORO EFECTIVIDAD DE LAS MEDIDAS. COSTOS

OBSERVO

DIAGNOSTICO

NORMATIZAR

CAPACITAR

INVESTIGAR

COMUNICAR

INDICADORES DE ESTRUCTURA

INDICADORES DE PROCESO

INDICADORES DE RESULTADOS

ADEHERENCIA Y CUMPLIMIENTO

Gestin de Enfermera en el Implante del Catter Peritoneal

Implante

Preparacion del Paciente 1

Acto Quirurgico 2

Cuidado post-implante 3

Estudios Preliminares 1.1

Pre-cirugia 2.1

Inmediatos 3.1

Evaluacion del paciente 1.2

Intra-cirugia 2.2

Mediatos 3.2

Indicaciones 1.3

Postcirugia 2.3

EN EL DOMICILIO
Evaluar el medio ambiente.
Evaluar la vivienda del usuario. Determinar la viabilidad del procedimiento dialtico y si es necesario orientar sobre posibles modificaciones en la vivienda. Seleccionar junto con el paciente y familia el lugar de la casa dnde realizar la dilisis.
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EN EL DOMICILIO Realizar entrenamientos y re-entrenamientos programados en el hogar.

Evaluar cumplimiento de las prescripciones. Diagnosticar grado de adherencia al tratamiento. Y cumplimiento de la

tcnica.

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Gestin de las Visitas Domiciliarias * Recomendacin

PRIMER VISITA Durante Etapa Pre-dialtica o previa al implante del catter. Objetivo: evaluacin de la vivienda y medio ambiente. De ser necesario, recomendaciones para su acondicionamiento. SEGUNDA VISITA Al iniciar el paciente Dilisis Peritoneal en su hogar. Objetivo: evaluacin de adaptacin del usuario para realizar el tratamiento en domicilio. TERCER VISITA Al mes de iniciar el tratamiento. Objetivo: Re-entrenamiento.
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Gestin de las Visitas Domiciliarias * Recomendacin

VISITAS POSTERIORES
A los 6 meses de iniciar el tratamiento. Objetivo: diagnstico enfermero de Adherencia del usuario al tratamiento. Re-entrenamiento.

VISITAS NO
PLANIFICADAS

De acuerdo a necesidad, en respuesta a un

diagnstico enfermero o a requerimiento de otro

miembro del Equipo de Salud. Objetivo : realizar una Intervencin Enfermero. Recoleccin de Datos para evaluacin de otros miembros del Equipo Profesional .

Lic. Lourdes Fabre Visita Domiciliaria como elemento de Diagnstico y Tratamiento de Enfermera CASMU (Centro de Asistencia del Sindicato Mdico del Uruguay) - Montevideo * Uruguay ( Nov. 2004) 63

VIGILANCIA PERMANENTE de Enfermera......es muy importante.... reduce complicaciones.... morbilidad y costos institucionales.
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"La inteligencia consiste no solo en el

conocimiento,sino tambin en la destreza de aplicar los conocimientos en la prctica".

Aristteles
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