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Caso Clnico

Peyro Arenas Laura Helena R1AP

Masculino escolar de 10 aos de edad con diagnostico de Malformacin de Chiari tipo II/ Vejiga neurognica/Microcistos. Cx: ampliacin vesical.

Diagnsticos
Mielomeningocele con cubierta membranosa L4-L5

Malformacin Chiari tipo II

Pie equino varo

Vejiga neurognica/ Microcistos

Quirrgicos
Plastia de mielomeningocele 30/04/2012 Colocacin vlvula DVP 7/05/2001

Correccin de pie equino varo julio 2005


Retiro y recolocacin de DVP 12/12/2008

Mitrofanoff y cierre uretral por laparoscopia 17/05/2010

PADECIMIENTO ACTUAL
Programado de manera electiva para ampliacin vesical

Exploracin fsica
Va area: MI, DII I, PA I, BHD I Glasgow 15

Cicatrices de cx previas
Defecto tipo mielomeningocele con correccin qx, L4-L5

Extremidades inferiores hipotrficas, sensibilidad hasta la rodilla.


Fuerza Muscular 4/5

Exploracin fisica
Peso: 40 kg (p 71) Talla: 139 cm (p 26) SC: 1.23 IMC 14.6 FC: 80x' FR: 20 x' TA: 100/60 T: 36.5 C
10-20 kg (Pesox4+7)/Peso+90

<10 kg [(pesox4)+9]/100

>20Kg [(Pesox2)+40]/100

Laboratorios
10/04/12 Hb13.6, Hto 39.7, plaq 296,000. TP 15.2/12.5, TTP 25.1/30.90, INR1.23.

Na 148, K3.1, Cl 109, Gluc 87, BUN 6, Urea 13, creat 0.50

TAMAO SONDA OROTRAQUEAL


2-10 aos sin baln DI= (Edad en aos /4)+4 2-10 aos con baln DI= (Edad en aos /4.5)+3.5

Frmula de Penlington: < 6 aos (Edad en aos/3)+3.5

> 6 aos (Edad en aos/4)+4.5

TRANSANESTSICO
Sedacin Midazolam 2 mg IV

Hipnosis: Propofol 80 mg IV

Narcosis: Fentanil 250 mcg IV

RNM: Vecuronio 4 mg IV

IOT previa LD hoja Mac 3. Cormack I TET Murphy 6.5 con globo

VMC VC 400 cc, FR 12-24 RIE 1:2.


Mantenimiento con infusin de propofol 8 mg/kg/h, dexmedetomidina 40 mcg IV en infusin para 30 min.

Adyuvantes: ranitidina 40 mg IV, cefuroxima 1 gr IV, atropina 400 mcg IV, dexametasona 8 mg IV, ondasentrn 4 mg IV, furosemide 10 mg IV, ketorolaco 30 mg IV.

TRANSANESTSICO

Elevacin de Ppico

Desaturacin 88%

Hidrocortisona, difenhidramina, aminofilina

Cambio a AGB

Hipotensin Taquicardia

TRANSANESTESICO
Dopamina 5-15 mcg/kg/min Adrrenalina 0.05-0.05 mcg/kg/min

Mejora hemodinmica.

Aumento saturacin O2

PASA A UTIP OROINTUBADO CON APOYO INFUSIN DE ADRENALINA CHOQUE ANAFILACTICO

Evolucin favorable, se retira infusin de adrenalina a las 6 horas, manteniendo estabilidad hemodinmica

Extubacin a las 8 horas, manteniendo saturaciones adecuadas


Egreso a piso al dia siguiente. Acidosis metablica persistente, descartndose origen tubular de la acidosis metablica. Se egresa a su domicilio el da 20/04/12, con cita a la consulta externa de ciruga pediatrica.

ALERGIA AL LATEX

Que es el ltex??
Producto natural que se obtiene de la sabia del rbol del caucho (Hevea brasiliensis) y otras plantas tropicales. Es una emulsin acuosa coloidal

La forma comercializada sufre diferentes procesos en su manufactura


Rev. md. Hosp. Nac. Nios (Costa Rica) v.39 n.1 San Jos 200

Los casos de sensibilizacin y alergia al ltex han aumentado en todo el mundo 1979 Se ha convertido en un problema importante de salud en los trabajadores de la salud y pacientes con espina bfida e intervenciones qx mltiples El producto de hule que mas se asocia con sensibilizacin guantes
Inmunol Allergy Clin N Am 25(2005) 389-405

Primer uso guantes de hule 1810-1910 1879 1eros guantes uso qx

1927 1era reaccin documentada


1979 primer dx de alergia al ltex por prueba cutnea

Inmunol Allergy Clin N Am 25(2005) 389-405

BIOQUMICA
Cis-1,4polisiopropeno fluido lechoso H. Brasilensis. Contenido proteco 1-1.8%

Protenas (200) hevena y hevamina


Alrgeno: factor de elongacin del hule (Hev B)

11 protenas Hev B
Hev b5 (profilina) y Hevb6.02 (hevena)
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BIOQUMICA
Almidn de maz (lubricar) transportador de alrgenos Partculas aerolizadas exposicin al aire Exposicin contacto directo

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Definicin
Sensibilizacin al ltex

Presencia de Ac IgE contra las protenas LHN y NO tiene manifestaciones clnicas

Cualquier rx al ltex mediada por mecanismo inmunolgicos que SI se acompaa de CC

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Alergia al ltex

Reacciones asociadas

H. TIPO I

H. TIPO IV Y DERMATITIS DE CONTACTO

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Reacciones asociadas
Reacciones irritantes de contacto
Dermatitis de contacto alrgica (IV)

Reaccin hipersensibilidad tipo I (IgE)


Sndrome frutas-Ltex (epitopo 30kd) 11% - 35%
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CUADRO CLNICO
Exposicin va area 30 min despus
Urticaria, rinitis, conjuntivitis (contacto directo) Sensibilizacin y sntomas respiratorios concentraciones 0.6 ng/m3 Reacciones graves poco tiempo despus del contacto: enrojecimiento, vasodilatacin, broncoespasmo, aumento de la permeabilidad vascular con edema, colapso cardiovascular.

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CUADRO CLNICO
Sntomas inmediatos, desde escasos minutos hasta una hora tras la exposicin al producto de ltex, pudiendo estar localizados en la zona de contacto o ser generalizados. Las manifestaciones varan desde local hasta generalizada: angioedema, rinoconjuntivitis, y/o asma bronquial, hasta shock anafilctico, que puede ser mortal.

Anestesilogos 12.5% sensibilizados, 2.4 sntomas de alergia, , 10.1% asintomticos


Inmunol Allergy Clin N Am 25(2005) 389-405

CUADRO CLNICO

Inmunol Allergy Clin N Am 25(2005) 389-405

DIAGNSTICO
Historia, examen fsico Dx durante la reaccin aguda triptasas en suero Triptasa > 13 nd/dl b-triptasa > 1 ng/dl (pico a los 30 min, vide media de 2 hr) RAST (RadioAllergoSorbent test) especificidad del 80-70% y sensibilidad 50-90% (IgE especficos contra ltex) Pruebas cutneas 4-6 sem despus del episodio

Prueba de parche tipo True-test/E (LT)


Prueba de Princk Test (IgE)

Rev. md. Hosp. Nac. Nios (Costa Rica) v.39 n.1 San Jos 2004

Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529

Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529

Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529

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TRATAMIENTO
Se basa en la prevencin y el manejo. Evitar la exposicin y no la desensibilizacin

Eventos qx a 1era hora


Identificacin de AL Inmunoterapia Desensibilizacin Anticuepos monoclonales humanizados anti-IgE
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MANEJO INTRAOPERATORIO

Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529

MANEJO INTRAOPERATORIO

Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529

MANEJO INTRAOPERATORIO

Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529

Med Clin N Am (2010) 761-789

1 en cada 5000 a 10,000 procedimientos anestsicos. Pulso dbil, broncoespasmo, desaturacin, aumento del CO2. Taquicardia, hipotensin, aumento de las presiones de la va area. La ausencia de manifestaciones cutneas no excluye el diagnstico

GERAP

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO