Complicaciones renales de la diabetes mellitus

NEFROPATIA
Complicacin

vascular crnica, exclusiva de la diabetes mellitus, en la que se afecta la microcirculacin renal originando una serie de alteraciones funcionales y estructurales principalmente a nivel glomerular.

EPIDEMIOLOGA
La

enfermedad renal es la primera causa de muerte en la diabetes mellitus. En el Instituto Mexicano del Seguro Social la nefropata est dentro de las cinco primeras causas de atencin mdica en hospitales generales de zona y en los de alta especialidad.

 La

incidencia acumulativa de nefropata diabtica a los 40 aos de edad en la diabetes tipo 1 es del 45 al 50% con un pico mximo a los 15 aos. La mortalidad en pacientes tipo 1 con nefropata se produce en dos tercios por insuficiencia renal o sus consecuencias, en un 25% por causas cardiovasculares y el resto (5-15%) por otras causas.

 En

los diabticos tipo 2 la prevalencia de nefropata diabtica vara de un 39 a 50%. La nefropata diabtica es la primera causa de insuficiencia renal en etapa terminal, tanto en Mxico como en Estados Unidos.

La proteinuria en sujetos con DM se acompaa de notable decremento de la supervivencia y de un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Los individuos con nefropata diabtica casi siempre tienen tambin retinopata.

PATOGENIA
la

patogenia de la nefropata diabtica est relacionada con la hiperglucemia crnica. Aunque no se conocen por completo los mecanismos a travs de los cuales la hiperglucemia crnica conduce a la nefropata en la etapa terminal comprenden los siguientes:

 interaccin

de factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina, AGE). alteraciones hemodinmicas en la microcirculacin renal (hiperfiltracin glomerular, aumento de la presin capilar glomerular). alteraciones estructurales en el glomrulo (aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansin mesangial, fibrosis)

FISIOPATOLOGA DE LA NEFROPATA EN LA DM 1

Hipoperfusin glomerular e hipertrofia renal

Hipertrofia glomerular

Albumina en orina

de la tasa de filtracin glomerular

tasa de filtracin glomerular

Engrosamiento de la membrana basal glomerular

oligoalbuminuria

Proteinuria franca

FISIOPATOLOGA DE LA NEFROPATA EN LA DM 2
nefropata en la DM de tipo 2 difiere de tipo 1 en los siguientes aspectos: -1) puede haber oligoalbuminuria en el momento en que se diagnostica la DM de tipo 2, lo que refleja su largo perodo asintomtico. -2) es ms frecuente que la oligoalbuminuria vaya acompaada de hipertensin en la DM 2
La

-3) la oligoalbuminuria predice menos la progresin a nefropata manifiesta en la DM de tipo 2.

debe

sealarse que en la DM 2 la albuminuria puede ser secundaria a factores no relacionados con la DM, como hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva, afeccin prosttica o infeccin.

DIAGNOSTICO
EGO

con el cual se busca albmina. Hipertensin arterial Qumica sangunea buscando niveles sanguneos de fsforo, calcio, bicarbonato y potasio, hemoglobina, creatinina en suero. Una biopsia de rion confirma el diagnstico.

tratamiento
El

tratamiento ptimo de la nefropata diabtica es la prevencin. Las intervenciones eficaces para aminorar el avance desde oligoalbuminuria hasta nefropata franca son:

 Casi

normalizacin de la glucemia:La meta es mantener al paciente con cifras entre 70 y 110mg/dL. Control estricto de la presin arterial. tratamiento de la dislipidemia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). tratamiento de la insuficiencia renal establecida y en etapa terminal.

Neuropata y diabetes mellitus

Presencia

de sntomas y/o signos de disfuncin de las partes somticas o autonmicas del sistema nervioso perifrico en personas con diabetes

 Alrededor

de 50% de los sujetos con DM de tipos 1 y 2 de larga evolucin presentan neuropata diabtica. Puede manifestarse en forma de polineuropata, mononeuropata, neuropata vegetativa (autnoma) o combinaciones de ellas.

FISIOPATOLOGA
El dolor neuroptico se genera como resultado de cambios que ocurren en la transmisin normal del impulso doloroso a consecuencia de un incremento en la glucosa y una disminucin de la insulina.

 Estas

alteraciones se detectan en las terminaciones nerviosas perifricas, en el ganglio de la raz dorsal , en el asta posterior de la espina dorsal y en la corteza somatosensorial (S1). Adems de cambios en las neuronas afectadas, se observan modificaciones en las propiedades elctricas de las neuronas normales remanentes.

Polineuropata
La

forma ms frecuente de neuropata diabtica es la polineuropata simtrica distal. Se presenta con frecuencia mxima como prdida de la sensibilidad distal. Tambin ocurren hiperestesias, parestesias y disestesias.

Los sntomas consisten: en sensacin de adormecimiento. Hormigueo. pinchazos o ardor quemante que se inicia en los pies y se extiende en sentido proximal. En algunos de estos individuos sobreviene dolor neuroptico precedido, ocasionalmente, por mejora de su control de la glucemia.

 La

exploracin fsica descubre prdida de la sensibilidad. prdida del reflejo del tobillo y sentido de la posicin anormal.

La polirradiculopata diabtica

Es un sndrome caracterizado por dolor incapacitante situado en el territorio de distribucin de una o ms races nerviosas. La radiculopata intercostal o de tronco provoca dolor en el trax o abdomen. La afeccin del plexo lumbar o el nervio femoral puede causar dolor en el muslo o la cadera y acompaarse de debilidad motora en los flexores o extensores de la cadera (amiotrofia diabtica).

La mononeuropata
Disfuncin

de nervios craneales o perifricos aislados. Es menos frecuente. Se presenta en forma de dolor o debilidad motora en el territorio de un solo nervio. Lo ms frecuente es la afeccin del tercer par craneal, y la diplopa anuncia su presencia.

 La

exploracin fsica revela: ptosis y oftalmopleja, con miosis normal a la luz. A veces se afectan los pares craneales IV, VI o VII (parlisis de Bell). mononeuropatas perifricas o afeccin simultnea de ms de un nervio (mononeuropata mltiple).

Neuropata vegetativa (autnoma)

Los

pacientes con DM de tipo 1 o 2 de larga evolucin pueden presentar signos de disfuncin vegetativa que afectan los sistemas colinrgico, noradrenrgico y peptidrgico (pptidos como polipptido pancretico, sustancia P, etc.).

 Es

posible que la neuropata vegetativa relacionada con la DM afecte numerosos aparatos y sistemas, como el cardiovascular, el digestivo, el genitourinario, el seudomotor y el metablico.

 Las

neuropatas vegetativas que afectan al aparato cardiovascular tienen el potencial de provocar taquicardia de reposo e hipotensin ortosttica. Tambin se han atribuido a la neuropata autnoma casos de muerte repentina.

 Es

probable que la gastroparesia y las dificultades de vaciamiento de la vejiga estn relacionadas con la neuropata vegetativa de la DM.

 La

disfuncin del sistema nervioso simptico puede producir hiperhidrosis (mucho sudor) de las extremidades superiores y anhidrosis (falta de sudoracin) de las inferiores. En este ltimo caso es posible que ocurran sequedad de piel y grietas, de modo que aumenta el riesgo de lceras en los pies.

Tratamiento

control de la glucemia, que mejorar la velocidad de conduccin nerviosa. administrar suplementos vitamnicos contra posibles deficiencias (B12, B6, folato). Dolor agudo analgsicos. Dolor crnico antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desipramina, nortriptilina), gabapentina, antiinflamatorios no esteroideos y otros agentes (mexilitina, fenitona, carbamazepina, crema de capsaicina) .