HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION: NOMBRE: J. E. G. A . EDAD: 14 AOS PESO: 60KG SEXO: MASCULINO. ESCOLARIDAD: 2 DE SECUNDARIA ESTADO CIVIL: SOLTERO ORIGINARIO: SAN BARTOLO, NAUCALPAN, EDO DE MEXICO. LUGAR DE RESIDENCIA: NANCHITAL VER., DESDE HACE 13 AOS. GRUPO SANGUINEO: SE DESCONOCE

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE: HIPERTENSION ARTERIAL DE LARGA EVOLUCION SIN TRATAMIENTO. COLEDOCOLITIASIS. PADRE: APARENTEMENTE SANO. ABUELO PATERNO: FALLECIDO POR CIRROSIS HEPATICA SEC. ALCOHOLISMO. ABUELA PATERNA: DM 2, TIO PATERNO DM 2. PRIMO POR RAMA MATERNA. REFIERE SOPLO CARDIACO.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

CASA DE CONCRETO CON TECHO DE LAMINA DE ZINC, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS,CUENTA CON 2 RECAMARAS, HABITAN 2 PERSONAS. ALIMENTACION ADECUADA EN CANTIDAD, REGULAR EN CALIDAD. HIGIENE PERSONAL ADECUADA. TOXICOMANIAS NEGADAS. ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

ANTECEDENTES PRENATALES : PRODUCTO DE LA GESTA 5, NO LLEVO CONTROL PRENATAL, SIN APARENTES COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO, CON INGESTA DE HEMATINICOS. SE DESCONOCEN MAS ANTECEDENTES.
ANTECEDENTES NATALES: NACE EN MEDIO HOSPITALARIO, POR MEDIO DE PARTO EUTOCICO, PRODUCTO UNICO DE TERMINO QUE LLORO Y RESPIRO AL NACER, NO RECUERDA APGAR Y PESO. ANTECEDENTES POST-NATALES: DESARROLLO PSICOMOTRIZ ADECUADO, ENFERMEDADES EXANTEMATICAS DE LA INFANCIA (VARICELA , NO RECUERDA LA EDAD) SIN COMPLICACIONES. TRAUMATICOS: 8 DE JULIO, SUFRE CONTUSION SOBRE LA CADERA LADO DERECHO (SE IMPACTO CONTRA UN AUTOMOVIL FIJO). NIEGA GOLPE O CONTUSION SOBRE EL CRANEO. NIEGA MEDICOS, QUIRURGICOS, ALERGICOS, ANESTESICOS Y TRANSFUSIONALES.

Da 15 de Julio (1ro.)
Masculino 14 aos. Inicia de forma sbita con: Cefalea holocraneal intensa, punzante. Naseas y vmitos, visin borrosa. Sx vertiginoso, Incapacidad para la deambulacin. TA 190/100 (Cruz Roja) Trasladado de su domicilio al Hospital de Ixhuatln: Al llegar TA 215/113mmhg Nifedipino SL. Presenta vmito en proyectil y continua con cefalea intensa. Dexametasona 8mg IV y Captopril 50mg SL.

Da 15 de Julio (1ro.)
Exploracin Fsica: Neurolgicamente ntegro, hidratado, con leve palidez de tegumentos, no cianosis, ni diaforesis, trax con campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardacos rtmicos de buena intensidad, aunque se aprecia bradicardia, no soplos, resto de la exploracin normal.
Es enviado a este hospital por no contar con laboratorio ni

EKG.
Crisis hipertensiva, PB de origen central (TA de 140/90 mmHg)

Da 16 de Julio (2do.)
04:30am es valorado por mdico de urgencias.
TA 180/100. Exploracin Fsica: Sueo fisiolgico, sin rigidez de nuca, pupilas isocricas, sin aparentes alteraciones a nivel respiratorio. Precordio dinmico, refiere soplo sistlico y ruidos cardiacos disrtmicos. Abdomen asignolgico y asintomtico, extremidades con disminucin de la fuerza izquierda, babinski positivo bilateral, disminucin de reflejos, sin edema ni otras manifestaciones. Dexametasona, furosemide, fenitona, metamizol, captopril. Laboratorios y Rx de trax.

Da 16 de Julio (2do.)
Exmenes de laboratorio: BH:
Hb 11.9g/dl, Hto 33.5%, Plaquetas 294 mil, Leucocitos 15730,

Neutrofilos 95.6%, Linfocitos 3%, Bandas 2%.

QSC: Glucosa 148mg/dl, Urea 34mg/dl, Creatinina 0.5mg/dl, BUN 16 mg/dl TP 14 seg y TPTA 41seg. ES: Na 139 mmol/L, K 4.4 mmol/L, Cl 105 mmol/L.

Da 16 de Julio (2do.)

Da 16 de Julio (2do.)
10:30 hrs. Valoracin por pediatra. Cefalea intensa, tipo punzante, niega nuseas o vmitos.
Se encuentra hidratado, perodos de irritabilidad secundarios a la

cefalea, oftalmoscopia normal, no rigidez de nuca, extremidades con respuesta a estmulos, no paresias ni parestesias, no babinski.

Cardiovascular con precordio dinmico, con soplo holosistlico,

acentuado sobre 2 y 3 espacio intercostal izquierdo, ruidos cardacos de tono medio, ingurgitacin yugular 1/3 bilateral, pulsos palpables saltones con FC 76-80 lpm, resto de exploracin fsica normal.

Da 16 de Julio (2do.)
Inicia manejo con: Soluciones parenterales a 1500 M2SC 2:1/ K 30 meq. Furosemide (2mgkgda) 40 mg IV 8hrs, Hidralazina 20mg IV c 6hrs, Losartan 50mg VO c 12hrs, Omeprazol 40mg IV c 24hrs, Ketorolaco 30mg IV c 8hrs PRN. Monitorizacion de la TA cada 30 minutos. Solicita EGO, Enzimas cardiacas, Perfil de lpidos y triglicridos. USG abdominal, TAC de crneo. Valoracin por cardiologa.

Da 16 de Julio (2do.)
PFH: Colesterol 114mg/dl, FA 300U/L TGO 23U/L y TGP 18 U/L BT 1mg/dl, BI 0.6mg/dl. BD 0.4mg/dl, PT 7.4gr/dl Albumina 4.7g/dl Globulina 2.7g/dl, GGT 18UI/L, LDH 182 U/L CREATN FOSFOKINASA (CK) 65UI/l CK-MB 7UI/L PERFIL DE LIPIDOS: Colesterol 124 mg/dl, HDL 51mg/dl, VLDL 6mg/dl LDL 67, Triglicridos 32mg/dl. EGO Normal.

Crisis

hipertensiva encefalopata.

descontrolada

con

datos

de

Da 16 de Julio (2do.)
13:00hrs. Revaloracin por pediatra. Mejora de las cifras tensionales TA 140/90 mmhg, FC 75-78 lpm. Persiste con cefalea. Se revisa nuevamente y encuentra pulsos distales dbiles. Valoracin Cardiologa. Cefalea de menor intensidad. Monitor con FC de 70 lpm TA 140/70mmhg ambos brazos.

Da 16 de Julio (2do.)
Exploracin cardiovascular: No deformidad precordial.
pex en 5 EIC LMCI con ruidos cardiacos rtmicos con S2 acentuado,

con soplo en foco mitral, irradiado a axila. No S3, campos pulmonares bien ventilados.
Pulsos en extremidades superiores aumentados de intensidad

(humeral y radial), homcronos entre si, se palpa femoral, no se percibe poplteo ni pedio. Adems de soplo interescapulovertebral.

Da 16 de Julio (2do.)

Ritmo sinusal, AQRS + 60 grados. AP: + 30, AT: + 60 grados. PR: 0.08, R-R: 800 msg. QRS: 0.08, QT: 400msg. Sin transtornos de la repolarizacin.

Da 16 de Julio (2do.)
Solicita TC Toracoabdominal contrastada y Ecocardiograma.
TA ms estable 140/70mmhg. Ajusta antihipertensivo ARA II, resto de manejo sin cambios.

15:30hrs. Valoracin Neurologa Peditrica. Encuentra al paciente, neurolgicamente ntegro, pares craneales normales, asintomtico, con disminucin de la cefalea, FO normal, cuello sin rigidez, cardiopulmonar sin compromiso, extremidades sin paresias o parestesias, ROTs normales. nico antecedente de importancia vmito en proyectil.

Da 16 de Julio (2do.)

Da 16 de Julio (2do.)

Da 16 de Julio (2do.)
Hemorragia parenquimatosa hacia la lnea media frontal

basal de predominio izquierdo, discreto edema perilesional.

Sin deterioro neurolgico. Inicia manejo: DFH 125mg IV c 8hrs, Dexametasona 8mg IV c 8hrs, Furosemide 20mg IV c 8hrs, Citicolina 250mg IV c 12hrs. Considerar MAV y aneurisma. Ms adelante toma de IRM.

Da 17 de Julio (3ro.)
Revaloracin por pediatra. Se encuentra con mejora de la TA 145-90, 150-100mmhg, Disminucin de la cefalea, y cambios del estado de despierto, irritabilidad y somnolencia, responde al estmulo verbal, disminucin de la fuerza del hemicuerpo izquierdo de predominio en extremidad inferior izquierda, a nivel cardiopulmonar sin cambios, pulso femoral no palpable muy tenue y dbil, distales no se logran palpar, pulsos superiores palpables saltones y simtricos. Se ingresa a sala de pediatra para continuar con protocolo de estudio. Revaloracin por cardiologa. Aun sin realizarse TAC toracoabdominal, ECG y USG abdominal. Contina con misma dosis de ARA II, 100mg VO por las maanas y noche 50mg VO.

Da 18 de Julio (4to.)
Cardiologa: TA 160/80mmhg. Inicia la dieta blanda, hiposdica. Extremidades inferiores: Sistlica 100mmhg Se ajusta dosis de ARA II 100mg VO cada 12hrs. Se agrega Amlodipino 5mg VO c/24 hrs An sin realizarse TC toracoabdominal y ECO.

Neurologa. Contina con citicolina.

dexametasona,

furosemide,

fenitona,

Da 19 de Julio (5to.)
Acude a realizar TC.

Revaloracin Cardiologa. An en descontrol en las cifras tensionales (170/70mmhg). Se suspende losartn y amlopidino. Se inicia manejo con Irbesartam 150mg VO cada 12hrs, Diltiazem 30mg VO cada 24hrs.

Neuropediatria Se suspende dexametasona, continua con DFH, Citicolina y furosemide, este ultimo esta como manejo de la TA.

Da 20 de Julio (6to.)

Contina con cifras tensionales altas 170/80, FC 78 x. Refiere

nauseas y presenta vmitos por la maana. Neurolgicamente integro, contina con el soplo de las mismas caractersticas.

Ya con resultados de TC

Da 20 de Julio (6to.)

Da 20 de Julio (6to.)

Da 20 de Julio (6to.)

Se confirma por medio de TC: Coartacin de la Aorta, con una estenosis artica de tipo post-ductal, siendo nica lesin. Con presencia de colaterales. Es valorado por cardiologa peditrica Suspende, irbesartan, furosemide e hidralazina e inicia manejo con propanolol a dosis de 40mg VO cada 8hrs y continua con diltiazen 30mg vo c 24hrs.

Da 20 de Julio (6to.)
ECO Situs abdominal, situs solitus, levocardia, conexin AV y VA concordantes, conexin sistmica y pulmonar normal, hipertrofia ventricular izquierda, concntrica, fraccin de eyeccin del 60%, FA 30%, no rela AO AI 1:1, con datos de obatricion, AI dilatada, no se aprecia defecto interatrial, se aprecia aorta bivalva, el arco artico es izquierdo con ao asc 7mm, arco artico 6mm, zona preductal 6mm, aorta descendente de 5mm, con gradiente mximo de 150mmHg, se aprecia por doppler color obstruccin post-ductal.

Actualmente
Comunicacin va telefnica 26/07/12 al HRV : 1.- Dieta normal. 2.- Sin soluciones. 3.- Medicamentos:
a) b) c) d)

Propanolol 1mg/kgda, 20mg cada 8hrs Furosemide 1mgkgdosis cada 12hrs Espironolactona 0.5mgkgdosis cada 8hrs captopril 0.5mgkgdosis cada 8hrs.

TA 130/70 mmHg. En espera de realizarse angioresonancia de crneo y angioplastia,

no se ha realizado por falta de insumos del hospital y de cuestiones econmicas de los familares.

HOSPITAL REGIONAL DE COATZACOALCOS Valentin Gomez Farias

Servicio de pediatra
Dra. Rosa Amelia Lozano Zarate. Cardiologa Dr. Vctor Javier Rebolledo Pineda. Cardiologa peditrica. Dra. Marcela Muoz Delgado. Pediatria medica. Dr. Enrique Rodrguez Lara. Pediatra Medica. Dra. Mara Teresa Gargantua Domnguez. Coord. Del servicio.

Es una estrechez congnita de la luz de la arteria aorta que causa una obstruccin al flujo sanguneo.

Forma parte de las cardiopatas aciangena con flujo pulmonar normal .

Malformacin congnita de las grandes arterias.

Representa 5-8% de los defectos congnitos del corazn.

Prevalencia: 3 por cada 10 000 nacidos vivos.

Relacin

Hombre

mujer.

LOCALIZACION
Es mas frecuentemente en la arteria aorta torcica descendente, distal al origen de la arteria subclavia izquierda, cerca de la insercin del ligamento arterioso.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES
o

ALTERACIONES GENTICAS
Arteritis de Takayasu. Sndrome de turner.

vlvula aortica bicspide (50-80%)

o o

Hipoplasia de la aorta. Aneurisma intracraneales (3-10%)

o

Estenosis subaortica. Comunicacin intraventricular (50%).

o

Hipoplasia del ventrculo izquierdo.

o

Yuxtaductal La coartacin se localiza en la zona de la pared posterior de la aorta opuesta a la inserccion del conducto arterioso. Preductal o infantil. Se localiza por arriba del conducto arterioso. Posductal o del adulto. Se localiza por abajo del conducto arterioso. Elongada: Es un segmento largo de estrechez en la aorta. Circunscrita: Es un segmento muy corto de estrechez.

TEORIAS
Hemodinmica
Zona del istmo artico que recibe menos flujo sanguneo en la etapa fetal.

Embriognesis

Alteracin en los arcos articos IV y VI que dan origen al arco artico y el conducto arterioso.

Skodaika

Crecimiento excesivo del tejido ductal que envuelve la aorta a manera de anillo en la proximidad del ductus arterioso.

FISIOPATOLOGIA
TIPO INFANTIL

FISIOPATOLOGIA
TIPO ADULTO
Obstruccin de la zona coartada Mecanismos compensatorios

Sobrecarga de presin del VI

Aumento de la resistencia vascular sistmica Aumento del volumen sistlico del VI

Dilatacin e hipertrofia ventricular izquierda concntrica Disfuncin diastlica ventricular izquierda

Incremento de la presin arterial en miembros superiores.

Baja tensin arterial y disminucin del flujo en miembros inferiores

Hipertensin arterial

ndice del rendimiento miocrdico del VI

alteracin del sistema renina angiotensina, desencadenada por la hipotensin e hipoflujo crnico de los riones

EN

NEONATOS

DEPENDE DE LA SEVERIDAD DE LA COARTACION.

Primer mes de vida Insuficiencia cardiaca severa. Irritabilidad, diaforesis al llanto, disnea a la alimentacin, no hay incremento de peso y talla , palidez de tegumentos, cianosis distal, dificultad respiratoria ,acidosis respiratoria. Asintomticos con soplo, diferencia de pulsos, hipertensin arterial.

En coartaciones aorticas severas, el flujo sanguneo a aorta descendente en estos casos proviene del ventrculos derecho atreves del ductos permaneciendo abierto varias semanas ,su cierre produce un fallo ventricular izquierdo con congestion severa, corto circuito izquierda derecha por foramen oval.

La prevalencia de la Hipertensin arterial secundaria es de entre un 1 y un 15%. La coartacin de aorta, es responsable de un 0.1 a 1% de las mismas.

La presencia de una hipertensin en un adolescente o adulto joven siempre tiene que hacernos sospechar coartacin

EN ADULTOS 15-30 AOS

Hipertensin en mienbros toracicos con diferencias de presion superior de 20 mm de Hg. Cefalea,tinnitus,vertigo,epistaxis,disnea Aumento pulsos intercostales anteriores. Soplo sistlico en el rea precordial. Soplos continuo en regin interescapulo-vertebral izquierda. Disminucin o ausencia de pulsos ,claudicacion, parestesias e hipotermia de miembros plvicos .

 Soplo

sistolico eyectivo grado II-III /VI en 2 EII, irradiado a aortico accesorio y regin supraesternal.
en la regin interescapular por presencia de venas colaterales toracicas y abdominales.

Soplo

 Radiografa de trax.
Ecocardiograma.

Cateterismo cardiaco.
angiografa.

Angiotac.
Resonancia magnetica.

Cardiomegalia con hipertrofia ventricular izquierda. Congestin venosa pulm0nar. Signos del 3 invertido de la E.

Colaterales Mamarias internas venas epigastricas- iliacas externas. Tirocervicales arterias intercostales aorta descendente

No es tpico de la entidad en RN y lactantes Ritmo sinusal, onda P normal, 20% crecimiento atrial izquierdo. Eje QRS esta desviado hacia la derecha, crecimiento ventricular derecho y sobrecarga de presin y mixta, 30% de los casos Bloqueo de rama en grado variable de rama derecha del Haz de His .

Con el ecocardiograma bidimensional doppler color se puede hacer el diagnstico y evala el gradiente de presiones.

Coartacion de aorta yuxtaductal

ANGIOTAC CARDIACO
COARTACION DE AORTA

VASOS COLATERALES

Betabloqueadores. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Antagonistas del receptor de angiotensina. Anticoagulantes orales en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Diurticos. Restriccin hdrica.

Cuando angioplastia?
Angioplastia con Baln Nios mayores de 1 ao con un peso menor de 45 Kg con CoA nativa localizada, membranosa (grupo de controversia).

Pacientes con localizada.

reCoA

posquirrgica

sin

parche,

Neonatos y lactantes gravemente enfermos (Insuficiencia cardaca descompensada, bajo gasto. insuficiencia heptica, hemorragia intracraneal) que de otra forma aumentara la mortalidad operatoria.

Angioplastia con Stent

l Nios con peso mayor a 45 Kg y adultos con CoA nativa localizada, con o sin hipoplasia leve a moderada del arco artico. l Pacientes con reCoA posquirrgica extensa y/o con parche de dacron. l Pacientes con reCoA pos dilatacin con baln

La edad temprana (<1 ao), la hipoplasia stmica, y un dimetro del segmento coartado < 3,5 mm antes o, < 6mm despus de la angioplastia, fueron confirmados como factores de riesgo para reCoA

COLATERALES S

Cuando angioplastia?
Angioplastia con Baln l Nios mayores de 1 ao con un peso menor de 45 Kg con CoA nativa localizada, membranosa (grupo

de controversia).
l Pacientes con reCoA posquirrgica sin parche, localizada.

l Neonatos y lactantes gravemente enfermos (Insuficiencia cardaca descompensada, bajo gasto,

insuficiencia heptica, hemorragia intracraneal) que de otra forma aumentara la mortalidad operatoria.