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DESIDRATAO AGUDA

ROTEIRO DA AULA

Conceito Etiologia Importncia Quadro clinico Conduta Classificao Preveno TRO Hidratao parenteral

Conceito Desidratao
Perda de fluido sem perda de tecidos

Etiologia Desidratao
Reduo da ingesto, Aumento de perdas: gastrintestinal, urinria, respiratria ou cutnea

Causa mais comum: diarria

Distribuio de 11.6 milhes de causas de morte em crianas menores de 5 anos em pases em desenvolvimento

19%

Diarria

IVAI

Perinatais

Outras

AMJ Public Heath 1993; 83: 1130-1133

CASUSTICA DA ENFERMARIA DE PEDIATRIA

HC / UNICAMP ( 08/ 1994 a 08/ 1995 )

Casos com desidratao ( motivo da internao)

50

bitos
% letalidade Etiologia da desidratao

10 20%

DIARRIA (5 0 / 50)

Conduta Desidratao

Conhecimento da composio do LEC

Fisiologia do trato gastrintestinal


Patognese da Sndrome diarrica Experincias clnicas

Composio do LEC
James

Gamble (1883-1959) Dan Darrow (1985 1965) Sperotto G & Carrazza FR Holliday

Mdicos devem usar os princpios fisiolgicos para guiar a teraputica

Fisiologia do trato gastrintestinal


10 8 6 4 2 0 Ingesto Aporte sucos TGI Abs. ID Abs IG Fezes Total

Patognese da Sndrome Diarrica


Diarria secretora Diarria osmtica Diminuio absortiva

Diarria secretora Patognese


Luz intestinal

Na Na
Cl-

H+
Canal HCO3 de Cl 2Na

Vilosidade - 20% AMPc

ATP

Sangue 3 Na 3 Na 2K 2K

ADP

K+ 2 CLNa+

Cl
H20 1GL

Cl AMPc, GMPc, Ca
gua

cripta

Ativadores da adenil ciclase: Toxina clera, E.coli enteropatognica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, cidos graxos hidroxilados

Diarria Osmtica Patognese


Solutos

no absorvidos

absoro de nutriente com carga osmtica hidratos de carbono

Diminuio absortiva Patognese


Rotavirus clulas da placa de Peyer e do topo das vilosidades (lactase) > velocidade de renovao Elimina o vrus mas o epitlio tem < capacidade absortiva

Desidratao X Diarria

Maior absoro de sdio, cloro e gua Maior secreo de cloro e secundariamente de sdio e gua Componente osmtico Mecanismos coexistentes

% mortalidade por 100.000 na cidade de So Paulo 50 40 % 30 20 10 0 1980 1986 ano 1992 1998

70%

diarria

aids

ivai

> cobertura rede sade ? > cobertura rede esgotos? > Nvel educacional ? Conduta na desidratao ?

Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002

Diarria X Desidratao
OMS / OPAS / UNICEF 1996 (AIDPI) Padronizar aes integradas de avaliao e condutas Abordagem dos fatores scioeconmicos determinantes Diagnstico e conduta rpidos e eficientes dos distrbios metablicos

Desidratao Quadro Clinico

Histria tempo de diarria e quantidade fatores associados Exame Fisico sinais depleo de volume

Desidratao sem diarria Perdas Pele Fibrose cstica Perdas Renais Hiperplasia Adrenal Congnita Tubulopatias

Classificao Desidratao
1o Perda de peso Turgor Mucosa Fontanela Olhos Pulso Diurese PAS Perfuso < 5% Normal Pouco mida Pouco funda Pouco encovados Normal < Normal Normal 2o 5 a <10% Sinal da prega Seca Deprimida Encovados Fino << Normal Normal 3o >10% Idem Ressecada Muito deprimida Idem Impalpvel Oligo/anria < >

1977 Sperotto G & Carrazza FR

Classificao Desidratao
Hidratado
Aspecto Circulao Pulso Elasticidade Olhos Fontanela Mucosas Sede Alerta <3s Cheio Normal Normais Normal midas Sem sede

Algum grau
Irritada, com sede 3 a 10 s Fino Diminuda Fundos Funda Secas vido

Grave
Deprimida, comatosa >10 s Impalpvel Idem Idem Idem Idem Aceita mal

Recomendaes da AIDPI, 2000

Classificao Desidratao
1 Grau: (Leve): perda de 5% do peso 2 Grau: (Moderada): perda de 5 10% do peso 3 Grau: (Grave): perda de mais de 10% do peso

1% peso = 10ml/kg dficit gua

Classificao Desidratao
Isonatrmica: Na+ 130-150 mEq/l Hipernatrmica: Na+ > 150 mEq/l Hiponatrmica: Na+ < 130 mEq/l

< 125 mEq/l ou > 160mEq/l

Paciente sem Desidratao Conduta


Maior

ingesto hdrica; Manuteno da dieta (LM); Orientao quanto aos sinais de desidratao; Oferecer SRO a cada evacuao

Paciente sem Desidratao Conduta


- Preferir OMS
SAL ACAR

1 COPO CHEIO DE GUA

Terapia Reidratao Oral (TRO)


SRO - OMS
Sdio Potssio Cloreto Citrato Glicose 90 mEq/l 20 mEq/l 80 mEq/l 30mEq/l 111mM/l

Preparo diluio de 1 pacote em 1L de gua previamente fervida

Volume ad libitum, com colher, copo ou seringa

2Na
1Glicose
Recomendaes da AIDPI, 2000

Terapia Reidratao Oral (TRO) Volume


Idade
Peso (Kg) SRO (ml) SRO Ml/Kg/h

At 4 m
<6 200-400 8 a 15

4 a 11 m
6 a < 10 400 700 15 a 30

12 a 23 m
10 a <12 700 900 15 a 25

2 a 4 anos
12 19 900 - 1400 20 a 30

20 30 ml/kg/h

Recomendaes da AIDPI, 2000

TRO

Sucesso pelo menos em 90% Insucesso


diarria grande quantidade

TRO Desidratao leve moderada


No suspender leite materno Outras ofertas suspensas durante a fase da reidratao Vmitos so freqentes na primeira hora Reavaliao, com peso, a cada 2 h Clculo da reteno de lquido = [(peso atual-peso inicial)/volume ingerido] x 100 > 0,2
(10-9) X 100 = 0,25 400

TRO Contra Indicaes


Situaes clinicas que a criana no beba SRO leo paraltico/ausncia de RHA Sinais de irritao peritoneal Processo infeccioso grave

TRO Indicaes Sonda Nasogstrica


Recusa persistente da soluo Vmitos persistentes > 4 Distenso com a ingesto da SRO Perda peso aps 2 h de tratamento

10 min Aps

30 ml/kg/h 60 ml/kg/h

TRO Vantagens SNG


Administrao forada Modo gradual e continua Favorece absoro e diminui a distenso

TRO Suspenso
Crise convulsiva Vmitos persistentes ps gastrclise Persistncia distenso Perda de peso ps 2h

TRO Termino
Desaparecimento completo dos sinais de desidratao Diurese abundante( duas mices com diurese clara)

TRO Conduta ps hidratao


Alta com SRO por dois dias Explicar sinais de desidratao Explicar evoluo diarria Retorno em 24 48h

OBRIGATRIO

Hidratao Parenteral Indicaes


Desidratao grave Contra-indicaes hidratao oral Insucesso hidratao oral

Hidratao Parenteral Histria


1650 injees endovenosas 1962 a 1967 soluo de Darrow crianas

1977 Sperotto G & Carrazza FR Am J Clin Nutr 30 Treatment of diarrheal dehydration

Hidratao Parenteral
Reparar o dficit de gua e eletrlitos Prevenir novo episdio de desidratao Possibilitar alimentao precoce

Hidratao Parenteral
Fase rpida restaurao da perfuso Fase de manuteno reposio das
perdas fisiolgicas

Fase de reposio reposio das


perdas anormais

Fase Rpida

Restaurar a perfuso normal dos rgos vitais Eliminar dficit de gua e sdio Maximo de 2 horas

Fase Rpida
Perdas Volume (ml/Kg) ml/Kg/h

1% peso = 10ml/kg dficit gua


15% 150 >50 SF / SG 5% - 1:1 concentrao Sdio 77 mEq/l glicose = 2,5% INDEPENDE tipo de desidratao, estado nutricional exames laboratoriais

5% 10%

50 100

25 50

Reavaliao clnica a cada hora !


SF 20 ml/kg - 20/20 minutos PALS

Fase Rpida
Clculo: Peso 10 Kg Dficit 5% Volume = 50ml/Kg/h x 10Kg Volume = 500ml em 1h Composio da volume: SG 5% + SF (1:1) SG5% SF 250ml 250ml

Fase Rpida Termino


Desaparecimento completo dos sinais de desidratao Diurese abundante( duas mices com diurese clara)

Fase Manuteno
Repor perdas normais devidas ao funcionamento normal do organismo Perdas insensveis pulmes gua pura pele perspirao sudorese quantidade considera eletrlitos Diurese

Perdas normais de gua so proporcionais a atividade metablica

Fase Manuteno
HOLLIDAY & SEGAR, 1957
PESO
AT 10 kg ........... 10 - 20 kg ........... > 20 kg ...........

ATIVIDADE METABLICA
100 cal/kg/ dia 1000 cal + 50 cal/kg/dia ( > 10 kg) 1500 cal + 20 cal/kg/dia ( > 20 kg)

Perdas insensveis 50ml/100cal/dia Perdas urinrias 60ml/100cal/dia gua endgena 10ml/100cal/dia

50 + 60 = 110 110-10 = 100 ml/100cal/dia

Fase Manuteno
Glicose Sdio Potssio

8 10 g/100ml/dia 3 mEq/100ml/dia 2,5mEq/100ml/dia

Desnecessrio suplementao de clcio, magnsio e fsforo

Fase Manuteno
:

Necessidade de volume:
AT 10Kg DE 10Kg a 20Kg ACIMA DE 20Kg 100ml/kg/dia 1000ml + 50ml/Kg/dia 1500ml + 20ml/Kg/dia

Composio do volume: SF + SG 5% (1:4) SG10%

Fase Manuteno

Criana de 14Kg Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia 4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia 1200ml/dia

SF

80 ml

SG10%

400 ml 8/8h

SG5% 320ml 8/8h

Fase Manuteno
Peso 14kg 1200ml/dia

Na 3mEq/100ml
NaCl10% 1 ml = 1,7 mEq/Na NaCl20% 1 ml = 3,4 mEq/Na SF 20 ml = 3mEq/Na

36mEq/dia
NaCl10% NaCl20% 20 ml 10 ml

Fase Manuteno
Peso 14kg 1200ml/dia

K 2,5 mEq/100ml
KCl19,1% 1 ml = 2,5 mEq/l

30mEq/dia
KCl19,1% 12 ml

Fase Manuteno
14 kg 1200 ml gua 96 120 g/glicose 36 mEq/Na 30 mEq/K SG10% 1200ml NaCl10% 20ml KCl19,1% 12 ml
6/6h

SG10% 300 ml NaCl10% 5 ml KCl19,1% 3 ml

SG5% 960 ml 6/6h SF 240 ml KCl19,1% 12 ml Glicose 50% 96 ml

SG5% 240 ml SF 60 ml KCl19,1% 3 ml Glicose 50% 24 ml

Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais

Fase de Reposio
Cobrir perdas anormais Estimativa difcil peso Diarria leve 20ml/kg/dia Diarria moderada 40 ml/kg/dia Diarria intensa 60 ml/kg/dia SF:SG5% 1:1

Perdas fecais > 75g/kg/dia Na 100mEq/l

Fase de Reposio
Peso 12 kg 50 ml/kg/dia 600 ml SF:SG5 1:1 SF 300 ml SG5% 300 ml 24 horas
6/6h

SF SG5%

75 ml 75 ml

Fase de Reposio Fase Manuteno


TIG = 0,3 g/kg/h SG5% 240 ml SF 60 ml KCl19,1% 3 ml Glicose 50% 24 ml SG5% 315 ml SF 135 ml KCl 19,1% 3 ml Glicose 50% 16 ml SF SG5% 75 ml 75 ml

SG10% 300 ml NaCl10% 5 ml KCl19,1% 3 ml

SF SG5%

75 ml 75 ml

SG10% 300 ml NaCl10% 5 ml KCl19,1% 3 ml SF 75 ml SG5% 75 ml TIG = 0,46 g/kg/h

Mximo de infuso de glicose TIG 0,5 g/kg/hora

O QUE GUARDAR DA AULA


Diarria principal causa desidratao Ainda altas taxas de mortalidade Conhecer LEC/fisiologia intestinal/patognese diarria Quadro Clinico turgor/aspecto geral/perfuso/circulao Classificao 1% = 10 ml/kg/h

O QUE GUARDAR DA AULA


Preveno TRO/dieta TRO 20-30ml/kg/h/ desaparecimento sinais/cuidados na alta Hidratao parenteral fase

rpida/manuteno/reposio/exames laboratoriais