POSTOPERATORIO

La recuperacin luego de una operacin puede dividirse en 3 fases: 1) Fase inmediata o postanestsica 2) Fase intermedia (perodo de hospitalizacin), y 3) Fase de convalecencia Durante las dos primeras fases lo importante es el mantenimiento de la homeostasis, tratamiento del dolor y prevencin oportuna de complicaciones. La fase de convalecencia va desde el alta hasta la recuperacin completa. Las principales causas de complicaciones temprana y muerte del paciente despus de una intervencin quirrgica (IQ) son: trastornos pulmonares, cardiovasculares e hdricos agudos. El paciente egresa de la sala de recuperacin cuando las funciones cardiovascular, respiratoria y neurolgica vuelven al estado basal, lo cual ocurre de 1 a 3 h despus de la operacin. Si no ocurre as y la disfuncin persiste la vigilancia deber hacerse en cuidados intensivos (UCI). A. VIGILANCIA ORDENES POSTOPERATORIAS 1. Control de signos vitales; 2) Medir la PVC; 3) Control y equilibrio hidroelectroltico y 4) otros tipos de vigilancia tales como medir la presin intracraneal, el nivel de conciencia y la determinacin del pulso.

B. Cuidados respiratorios.- Puede ser necesaria la administracin de oxgeno adicional con mascarilla o sonda nasal. En casos especiales se emplea la respiracin mecnica. Debe cuidarse que el paciente respire adecuadamente para evitar atelectasias.
C. Posicin en la cama y movilizacin.- Debe cambiarse la posicin del operado cada treinta minutos durante las primeras 8-12 horas para evitar la atelectasia. La deambulacin temprana para reducir la estasia venosa. D. Dieta.- No debe el paciente recibir alimentos hasta que se normalice el trnsito gastrointestinal. Hay pacientes que los toleran apenas recuperada la conciencia. E. Administracin de lquidos y electrolitos.- Su administracin es necesaria para reemplazar las prdidas por las sondas (nasogstrica, vesical), por drenes (Penrose, Pezzer, hemovac etc.). Control efectivo con la hoja de balance. F. Tubos para drenaje.- Puede el drenaje ser pasivo, por gravedad o bien por aspiracin contnua (hemovac, tubos para drenaje torcico.). Se deber revisar el material drenado (lquido sanguinolento, sangre, pus, heces etc, y tomar las medidas que sean necesarias. G. Frmacos.- Los frmacos ms utilizados son los analgsicos, sedantes, antibiticos, antipirticos, ranitidina, omeprazol y antiemticos.

H. Exmenes de laboratorio e imagenologa.- Son necesarios los controles de hematcrito, glicemia, urea, creatinina y electrolitos, segn cada caso. Los estudios de imgenes ms frecuentes son la torcica y la simple de abdomen. POSTOPERATORIO INTERMEDIO En este tiempo el enfermo se recupera en sus funciones bsicas, se puede valer por s mismo y puede continuar su convalecencia en casa. Cuidado de la herida quirrgica.- Los tejidos se mantienen separados durante las primeras 24-48 horas. La herida est protegida por apsitos estriles que pueden cambiarse a los 4 das varias veces al da si la herida se humedece. Por lo general si la herida se mantiene limpia no deber tocarse ni trapearla con alcohol o algn antisptico. Esto podra abrir una ventana de entrada para las infecciones. Si la herida, por la naturaleza de la enfermedad, est infectada o contaminada, se la deja abierta y las curaciones se practicarn una o varias veces al da de ser necesario. Todo punto infectado deber retirarse. Los puntos se retiran a los 8 das, pero deber considerarse el estado nutricional, edema local, ingesta de ciertos frmacos (esteroides), enfermedades concomitantes (neoplasias, diabetes) por lo que podra posponerse.

Manejo de los drenajes.- Los drenajes se usan para evitar la acumulacin de lquidos como pus, sangre o suero. Tambin para evacuar el aire de la cavidad pleural y se reexpanda el pulmn. El dren ms usado es el de Penrose, hecho de ltex, pero tambin hay el dren corrugado, el tipo sumidero, en cigarrillo y otros ms. Se pueden emplear drenajes cerrados (colectores) para casos especiales para que sea ms efectivo y evitar contaminaciones. Nunca debe dejarse un dren por mucho tiempo y en especial si ste ya cumpli su cometido. Son muy tiles los drenes colectores o en sumidero sump-drain que tienen un conducto de aire que evita su obstruccin.

Penrose

Pezzer

Sumidero

Corrugado

Kehr

Colector

Antes de realizar las maniobras para canular o colocar sondas en la va digestiva Ud. debe recordar las distancias medias que existen entre un punto fijo externo y la vscera a la cual Ud. quiere llegar. En el esquema se presenta un cuadro de distancias. As, por ejemplo, para colocar una sonda gstrica Ud. Deber introducir ms o menos 60 cm. la sonda, para estar seguro que lleg al estmago.

COMENTARIO: El postoperatorio inmediato de una ciruga y anestesia no complicadas es a menudo un perodo tranquilo, sin incidentes mayores y que, incluso, puede parecer rutinario; sin embargo, existe un nmero importante de pacientes que presentan, a veces en forma brusca e inesperada, problemas ventilatorios o circulatorios que pueden poner en riesgo la vida. Hoy da, puede decirse categricamente que un adecuado servicio de Recuperacin postoperatorio es una necesidad en cualquier hospital que realice ciruga moderna; slo la celosa vigilancia del paciente y la intervencin oportuna de personal calificado lograr evitar la mortalidad durante este perodo que, por ser secundaria a problemas respiratorios y circulatorios principalmente, debe ser considerada de origen anestsico.

La recuperacin postoperatoria se inicia al trmino de la ciruga, en la extubacin o transporte del paciente, y contina en la sala de Recuperacin propiamente tal, finalizando en el traslado del paciente a su habitacin de origen. El mdico a cargo del servicio de Recuperacin debe estar familiarizado con el uso de drogas que modifiquen la funcin hemodinmica as como en el manejo de la va area, ya que son estas dos funciones vitales las que con mayor frecuencia y urgencia se ven comprometidas en este perodo.

Manejo de la fiebre posoperatoria

Una evaluacin completa del paciente, incluyendo una breve historia y examen fsico,es necesario. SI la fuente es identificada, si toma una muestra prrafo identificar el organismo causante (ej. hisopos en la herida por una infeccin de la herida). Si el paciente no est enfermo y la causa es una infeccin leve, puede ser adecuado para retener los antibiticos hasta que la causa es desconocida. Si el paciente est enfermo o la causa se considera potencialmente grave, los antibiticos (oral o intravenosa) se deben comenzar con mejor estimacin a cual es el organismo causante probable(ej. Un antibiotico antiestafiloccico para una sepsis importante relacionada con una cnula).

Cuidado pulmonar postoperatorio (PO).Los cambios respiratorios que ms frecuentemente se encuentran son: disminucin de la capacidad funcional residual (CFR) y edema pulmonar. La capacidad vital disminuye en un 40% en las primeras 4 horas despus de una ciruga intraabdominal mayor. Se mantiene por unas 14 horas y despus aumenta de 60 a 70% por unos 7 das antes de volver a valores basales. Hay reduccin de VEF1 y se altera la capacidad de eliminar secreciones, lo cual favorece la posibilidad de infecciones en el postoperatorio. El dolor es la principal causa de respiracin artificial en el PO, tambin influyen la distensin abdominal y la obesidad. La expansin peridica es muy til en ancianos, dbiles y obesos. El edema pulmonar aumenta el riesgo de infeccin pulmonar. Por otra parte la sepsis da lugar al edema pulmonar.

Volmenes pulmonares: Volumen tidal VT: Aire movilizado en cada respiracin normal (500ml). Volumen residual VR: aire que queda en el pulmn despus de una espiracin mxima (1500ml). Volumen de reserva inspiratoria VRI (2500ml). Volumen de reserva espiratoria VRE (1500ml). Capacidades pulmonares: Capacidad inspiratoria CI:VT + VRI (3000ml). Capacidad residual funcional CRF: VR +VRE (3000ml). Capacidad vital CV: VRE+VT+VRI (4500ml). Capacidad pulmonar total CPT: VR+VRE+VT+VRI(6000ml).

VRI

CV CPT

VT

VRE
VR

Hipoxemia postoperatoria precoz:

La hipoxemia postoperatoria es bueno definirla en relacin al tiempo. As, tenemos una hipoxemia precoz que se ve habitualmente dentro de la primeras 2 a 6 horas y tiene relacin con el efecto residual de las drogas anestsicas usadas en el intraoperatorio. Existen 2 sndromes clsicos en este perodo que son la depresin respiratoria, la ms frecuente, y la aspiracin pulmonar, favorecida por el compromiso de los reflejos de proteccin de la va area. La depresin respiratoria se caracteriza clnicamente por un compromiso de conciencia variable y depresin del centro respiratorio con hipoventilacin alveolar asociadas a alteraciones en la mecnica y frecuencia respiratorias (bradipnea o apnea) o incapacidad de mantener su va area permeable (cada hacia atrs de la lengua, secreciones e hipotona de la musculatura farngea).

La cianosis y taquicardia son signos tardos de hipoxemia, por lo que la observacin atenta del estado de conciencia y de la ventilacin del paciente son mucho ms importantes en la deteccin precoz de la hipoxemia.

1) Conciencia: Vigil y obedeciendo rdenes. 2) Hemodinamia: FC y PA estables. 3) Oxigenacin: PaO2 >60 o SatO2>90. Pa/FiO2 >300.

4) Ventilacin: Volumen minuto <12 litros. Frecuencia Respiratoria >10 y <35 por minuto VC >5 ml/Kg. CV >12 ml/Kg. PIM <-25 cmH2O.

Oxmetro

Hipoxemia tarda. Causales: Despus de ciruga torcica o abdominal alta, la incisin quirrgica, el dolor, las drogas anestsicas, el leo postoperatorio y otros factores no del todo claros condicionan una disminucin de la Capacidad Vital (CV) y la Capacidad Residual Funcional (CRF), que es mxima a las 12-24 horas, persiste ms all de los 7-10 das y es responsable de las principales complicaciones pulmonares postoperatorias: atelectasias, retencin de secreciones e infeccin respiratoria.
1. Patologa respiratoria previa 2. Ciruga torcica o de abdomen alto 3. Tabaquismo 4. Edad avanzada 5. Patologa neuromuscular y neurociruga 6. Obesidad 7. Ciruga de urgencia 8. Deambulacin esperada despus de 36 horas 9. Malas condiciones generales

Qu es el Capnograma? El capnograma es la representacin grfica de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio . Al aparato que despliega grficamente la onda de la CO2 as como su representacin numrica se le denomina capngrafo. La figura ilustra la estructura completa de una onda de capnografa normal, pero para una correcta interpretacin, tenemos antes que describir una serie de conceptos fisiolgicos claves que nos ayudarn a la correcta interpretacin

A-B = Lnea de base, fase inspiratoria; B-C = Comienzo de la espiracin; C-D = Meseta o plateau espiratorio; D = Concentracin final espiratoria, ETCO2; D-E = Comienzo de la fase inspiratoria.

El capnograma solo se refiere al CO2 del aire espirado que viene del alveolo, por tanto, la onda del capnograma se inicia al comienzo de la espiracin.

El edema pulmonar comienza con un incremento de la filtracin a travs de los capilares pulmonares. Al incrementarse la presin las uniones celulares, normalmente impermeables, se abren permitiendo que se llenen los alvolos de lquido.

Manejo postoperatorio de agua y electrolitos. Monitoreo del medio interno. Todo acto quirrgico origina un stress de importancia variable. En el postoperatorio mediato no complicado, se deben considerar: 1. Prdidas basales: - Agua: hay que considerar siempre las prdidas obligatorias sensibles e insensibles y la diuresis. - Electrolitos: sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio. 2. Gases en sangre arteriaI: pH, PC02, P02, bicarbonato, sat. de 02 (SaO2), exceso de bases. 3. Prdidas por drenajes: hay que tener en cuenta qu tipo de ciruga se ha realizado, si el paciente presenta sondas y drenajes. 4. Aumento de requerimientos debido a factores generales, por ej.: fiebre, quemaduras, restriccin de ingesta e hiperventilacin. 5. Secuestro de lquido en el sitio operatorio y en el tercer espacio (pancreatitis grave, gran diseccin retroperitoneal).

INGRESOS
Lquidos 1350 ml Agua de alimentos 1000 ml Agua de oxidacin 300 ml TOTAL 2650 ml

EGRESOS
SENSIBLES Orina Materia fecal Sudoracin INSENSIBLES Piel
Respiracin

1400 ml 250 ml 300 ml 1950 ml

350 ml
350 ml 700 ml

TOTAL

2650 ml

Los ingresos y egresos en 24 horas de un adulto normal y a temperatura ambiente estable

Neumotrax izquierdo.

Atelectasia pulmonar derecha.

Edema agudo de pulmn con cardiomegalia global y derrame pleural bilateral.

El edema consiste en la extravasacin y acmulo de lquido en el intersticio. En el caso del pulmn, el edema suele ser consecuencia de una insuficiencia del corazn izquierdo para bombear correctamente la sangre, lo que produce un remanso retrgrado de la sangre en las venas pulmonares.

EMBOLIA PULMONAR

Como factores de riesgo estn, fundamentalmente, la insuficiencia cardaca, la inmovilizacin y reposo prolongado, las vrices de extremidades inferiores, una intervencin quirrgica reciente, etc. Se suele acompaar de disnea, esputo hemoptoico, taquicardia, taquipnea y tos. En la radiografa de trax no son raros los infiltrados triangulares en la base, la atelectasia o el derrame pleural. El ECG puede mostrar una negativizacin de las ondas T en las derivaciones precordiales derechas (V1- V2 - V3) o el patrn de McGim White (S1 Q3 T3), as como signos de hipertrofia de las cavidades derechas y/o bloqueo de la rama derecha

Las embolias tienen dos consecuencias fisiopatolgicas principales:

1) la respiracin se ve comprometida porque hay un segmento pulmonar privado de riego sanguneo. 2) Las resistencias pulmonares al paso de la sangre aumentan a causa de la obstruccin emblica. Esto produce hipertensin pulmonar y puede dar lugar a insuficiencia aguda del ventrculo derecho.

La medicin de la Hipertensin Arterial Pulmonar se expresa en milmetros de mercurio o mmHg y se define como una presin media mayor de 25 mmHg en reposo o ms de 30 mmHg en ejercicio con una presin capilar pulmonar normal (estos dos valores slo pueden ser medidos por medio de un cateterismo), cuando se han descartado causas conocidas. La clasificacin de la HAP en leve moderada y severa no tiene ninguna utilidad clnica ya que hay pacientes que se pueden encontrar bien y otros pueden estar muy deteriorados teniendo el mismo nivel de presin.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

Cuidado postoperatorio del tubo digestivo.Despus de la laparotoma, la peristalsis gastrointestinal disminuye en forma temporal. Por unas 24 h a nivel gstrico, 48 horas en el colon ascendente y por 72 h en el colon descendente. Ya no se emplea la SNG en forma sistemtica en todos los pacientes operados por aumentar el riesgo de atelectasias y aspiracin. La mejor indicacin para instalar una SNG son el leo intenso y las intervenciones con resecciones de intestino o estmago. La sonda puede permanecer de 1 a 3 das hasta la reaparicin de los ruidos intestinales y la eliminacin de flatos. Adminis tramos ranitidina u omeprazol iv. Cuidados de las ostomas.- Es realizado por enfermera para el control de su vaciado efectivo, consistencia, presencia o no de sangre, infeccin, etc.

Control del dolor postoperatorio.- Es una secuela de las IQ a nivel de abdomen, trax y seo y estn relacionados con la naturaleza de la IQ. Mucha causa del dolor se debe a la ansiedad, pero tambin a la manipulacin y al empleo de separadores. Es preferible dar tratamiento preventivo. No deben olvidarse los dolores generados por isquemia, infarto cardaco o pulmonar. Los pacientes afectos de neoplasias suelen presentar intenso dolor. Para ello: a) Empleo de opioides parenterales e hipnoanalgsicos: Morfina, fentanilo etc. b) Empleo de analgsicos no opiodes: Ketorolaco, klosidol, tramadol c) Otros agentes: Hidroxicina (Atarax). d) Analgsicos orales: codeina, ketorolaco e) Analgesia epidural contnua f) Bloqueo intercostal con Lidocana

No olvidar..
Signos fsicos importantes a investigar Piel y mucosas Facies Control de Diuresis Control del sensorio Control del dolor
Experiencia sensorial y emocional desagradable producida en respuesta a un dao real o potencial de los tejidos

Control de otros eventos que pueden ocasionar descompensacin Vmito Hipo

Control de deambulacin Cuidado de la sonda nasogstrica Control de los drenajes Cuidados de las heridas Cuidados de los catteres venosos centrales Los mayores cuidados se hacen para la prevencin de: Embolias hematomas colecciones - hemotrax - neumotrax Infeccin escaras de decbito.

Estamos aprendiendo bastante

Complicaciones Cardiovasculares: Hipotensin

La hipotensin es una de las complicaciones ms frecuentes del postoperatorio. El diagnstico precoz y tratamiento oportuno es lo ms importante en el pronstico, ya que la hipotensin prolongada puede conducir a hipoperfusin de rganos vitales y dao isqumico posterior. Las etiologas ms frecuentes de hipotensin en la sala de Recuperacin son secundarias a disminucin de la precarga y de la resistencia vascular sistmica (RVS), y en menor grado, de la contractilidad. La hemorragia es una complicacin inherente a la ciruga, La anestesia regional se asocia frecuentemente a hipotensin. Las distintas drogas anestsicas usadas en el intraoperatorio. Cuando la hipotensin es mantenida, con compromiso de conciencia, disminucin de diuresis y evidencia de metabolismo anaerbico y acidosis se debe revertir rpida y agresivamente el estado de shock, pues su persistencia llevar a la disfuncin de rganos vitales. En el manejo de todo paciente en shock, la primera medida es optimizar la volemia, hasta llegar a una PVC de 8-12 o PCP de 12-18 mmHg; slo entonces, se debe recurrir al uso de drogas vasoactivas.

Hipertensin
Cuando se desarrolla un alza en la presin arterial en la sala de Recuperacin, las causas ms probables y que debe descartarse son: dolor, hipoxemia, hipercarbia, sobrecarga de volumen, globo vesical o un despertar brusco. Con excepcin de la sobrecarga hdrica, en todas ellas existe una liberacin excesiva de catecolaminas y el mejor tratamiento de la hipertensin es el manejo de la causa inicial.

Arritmias:
Existe factores claramente predisponentes a las arritmias, como alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipokalemia), hipoxia, hipercapnia, acidosis y alcalosis y pacientes con patologa cardiovascular previa; sin embargo, an en pacientes sanos, una liberacin excesiva de catecolaminas por dolor o stress puede ocasionar arritmias en el postoperatorio.

Bradicardia:
Frente a una bradicardia, es necesario inmediatamente comprobar si existe compromiso hemodinmico y si estaba presente en el pre o intraoperatorio. Cuando el paciente estaba previamente bradicrdico por la presencia de un vagotonismo o estaba recibiendo -bloqueadores, habitualmente no requiere tratamiento, a menos que se asocie compromiso hemodinmico

Taquicardia: La taquicardia deber ser mencionada por su frecuencia y por ser la que ms se relaciona a eventos isqumicos en el perioperatorio, por lo que su presencia debe ser manejada con agresividad en pacientes con patologa coronaria o fuerte sospecha de ella. La hipovolemia, el dolor y el stress son causa frecuente de taquicardia, y responden al uso de volumen y opioides, respectivamente. La hipoxemia e hipercarbia tambin producen liberacin de catecolaminas con taquicardia y arritmias diversas.

Los riones presentan una gran cantidad de funciones. Entre ellas destacan las siguientes: Filtrar la sangre consiguiendo la eliminacin de los productos txicos y de desecho. As, elimina las sustancias nocivas producidas por el propio cuerpo (urea, creatinina, etc.) como algunos frmacos una vez metabolizados (es decir, que han dejado realizar su funcin o se han transformado en sustancias nocivas) Mantenimiento de la presin arterial mediante la eliminacin de agua y la secrecin de hormonas Retener nutrientes (protenas, glucosa y vitaminas) y hormonas. Por ello debe vigilarse la funcin renal.

La oximetra de pulso es un mtodo para medir continuamente la saturacin de oxgeno. Un pequeo dispositivo colocado en una estimacin dgitos saturacin arterial de oxgeno (SaO 2) mediante el clculo de la absorcin relativa de la luz a partir de dos diodos emisores de luz en diferentes longitudes de onda. El proceso se repite muchas veces por segundo, y se restar la no pulstil (no-arterial) de los componentes. La SaO2 se muestra en una pantalla. La oximetra de pulso es muy til en la deteccin de episodios de hipoxia durante la intubacin y la extubacin, durante el perodo de recuperacin despus de la ciruga, especialmente en pacientes ancianos y obesos propensos a la hipoxemia. Oxmetro de pulso: (a) un pequeo dispositivo colocado en un dgito detecta el flujo . de sangre por la transiluminacin y la pletismografa, (b) la saturacin de oxgeno y el pulso se muestran continuamente en una pantalla pequea.

Las causas ms comunes de la hipoxia hipoxia aguda Deterioro de nivel de conciencia Aspiracin Causas postoperatorias Depresin del SNC, por ejemplo, despus de la anestesia Obstruccin de vas respiratorias, por ejemplo, la aspiracin de sangre o vmito La mala ventilacin, por ejemplo, dolor abdominal, alteracin de la ventilacin mecnica Prdida de pulmn funcionamiento, por ejemplo, ventilacin-perfusin desajuste (embolia pulmonar, neumotrax, colapso / consolidacin)

Causas generales Depresin del SNC, por ejemplo, los opiceos, accidente cerebrovascular, lesin en la cabeza Obstruccin de vas respiratorias, por ejemplo, fracturas faciales, la aspiracin desangre o vmito, la enfermedad tiroidea o cncer cervical La mala ventilacin, por ejemplo, derrame pleural, insuficiencia neuromuscular Prdida de pulmn funcionamiento, por ejemplo, ventilacin-perfusin (embolia pulmonar, neumotrax, colapso / consolidacin), de derecha a izquierda shunt pulmonar, lesiones traumticas en el pecho. Un punto clave es que durante las primeras 48 h despus de la ciruga abdominal superior al 80% de los pacientes estn en hipoxia.

Manejo esencial y control de las vas respiratorias succin de las secreciones , la orofaringe clara Considere la posibilidad de intubacin endotraqueal en depresin del SNC /pacientes agotados (el aumento de la PCO2), insuficiencia neuromuscular Considere la posibilidad de la va area quirrgica permeable (cricotiroidotoma /minitracheostomy) en trauma facial, por obstruccin de las vas respiratorias superiores Respiracin Posicin del paciente en posicin vertical analgesia adecuada Oxgeno suplementario: mscara / bolsa / ventilacin Apoyo a la fisiologa respiratoria: fisioterapia, gases humedecidos, estimular la tos, broncodilatadores Soporte circulatorio Mantener el gasto cardaco Asegrese de que la reanimacin con lquidos adecuados