Choque Cardiognico

Curso de Mediciva da Fipa Medicina Intensiva

Dr. Jlio C. Fornazari

Choque Cardiognico
Definio:
O choque cardiognico uma estado de hipoperfuso tecidual sistmica devido incapacidade do msculo cardaco fornecer dbito adequado s necessidades do Organismo na presena de um volume intravascular adequado. O choque cardiognico quando a causa primria devida a uma disfuno cardaca.

Choque Cardiognico
Causas
INFARTO DO MIOCRDIO Perda de miocrdio do ventrculo esquerdo em nvel crtico Falncia de V.D. COMPICAES MECNICAS: 1) Insuficincia mitral aguda devido a ruptura ou ou disfunao de msculo papilar. 2) Ruptura do septo interventricular. 3) Ruptura da parede do ventrculo esquerdo. 4) Aneurisma do ventrculo esquerdo. OUTRAS CONDIES: 1) Miocardiopatia em fase final. 2) Contuso do miocrdio. 3) Miocardite aguda. 4) Obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo. 5) Estenose artica. 6) Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva. 7) Obstruo da via de entrada do ventrculo esquerdo. 8) Estenose mitral. 9) Mixoma ou trombose atrial. 10) Seqela de bypass cardiopulmonar.

CURVAS FUNO VENTRICULAR VE NORMAL E EM FALNCIA

Choque Cardiognico
Pathophysiology of Cardiogenic Shock

Choque Cardiognico
Quadro Clnico

Presso Arterial Sistlica < 90 mm hg

HIPOPERFUSO TECIDUAL: Oligria Cianose Extremidades Frias Alterao do nvel de conscincia

Choque Cardiognico
Classificao de

Killip- Kimbal, 1967.

Killip I Killip II
Sem dispnia, B3 ou estertorao Pulmonar. Dispnia e estertorao pulmonar nos 1/3 inferiores ou B3 Mortalidade 6%

Mortalidade 17%
Mortalidade 38%

Killip III Edema Agudo de Pulmo Killip IV

Choque cardiognico

PA sist. < 80mmHg Sem resposta a volume

Mortalidade 81%

A IMPORTNCIA PROGNSTICA DO EXAME FSICO DE INSUFICINCIA CARDIACA NAS SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRA DE ST.

Classes mais altas de Killip foram associadas a maior

mortalidade em 30 dias e em 6 meses.

Mortalidade em 30 dias

50
Todas Causas de Mortalidade, % Todas Causas de Mortalidade, %

50 40

Mortalidade em 6 meses

40 30 20 10
3 19,7 14,4 10,6 2,8 12,4 10 2,3

35 30

Killip I Killip II Killip III/IV

10,2 5,5 2,6

30 20
14,4 19,3 16,2 20,6 17,9 10,8

10 0

8,4

5,3

5,1

4,5

4,4

GUSTO IIB

PURSUIT

PARAGON A PARAGON B

GU ST O IIB PU R SU IT

Ensaio Clnico PA R A GON PA R A GON

A B

Ensaio Clnico

 Em

anlises multivariveis, Killip III/IV foi o mais poderoso preditor de mortalidade em ambos os tempos.

Todas causas de Mortalidade 30dias

Todas causas de Mortalidade 6 meses

PREDITOR

Taxa de risco

PREDITOR

Taxa de risco

1-Classe de Killip III/IV

2-Infra de ST (>0,5mm) 3-Classe de Killip II 4-CK-MB > LSN 5-Histria de Infarto 6-Histria de Diabetes 7-Histria de Angina

2.35 (1.69-3.26)

1-Classe de Killip III/IV

2-Infra de ST (>0.5mm) 3-Age (por 10 anos) 4-Histria de Angina 5-Classe de Killip II 6-IRC 7-Histria de diabetes

2.12 (1.63-2.75)
1.80 (1.59-2.04) 1.71 (1.61-1.82) 1.52 (1.29-1.79) 1.52 (1.31-1.76) 1.47 (1.02-2.11) 1.45 (1.28-1.65)

1.90 (1.60-2.25) 1.73 (1.44-2.09) 1.53 (1.31-1.88) 1.47 (1.26-1.73) 1.40 (1.19-1.66) 1.32 (1.07-1.63)

10-Histria de Hipertenso1.23 (1.05-1.44)

12-Freqncia Cardaca 1.15 (1.11-1.20) 15-TA sislica (p/10mmHg) 0.86 (0.83-0.89)

8-Histria de Infarto

1.42 (1.26-1.60)

16- Freqncia Cardaca 1.14 (1.10-1.17) 19- TA sistlica(p/10mmHg) 0.90 (0.87-0.92)

Monitorizao

Monitorizao Hemodinnica do Choque Cardignico

Forrester
IC/L/M2

l
2.2

ll

lll

lV
18 mm hg

PCP

Medidas Hemodinmicas

Presso Capilar Pulmonar > 18 mm Hg (5-12) ndice Cardaco < 1,8 l/min/m2 (2,5-4,0) ndice da RVS > 2000 dinas/seg/cm5/m2 (800-1200) Aumento da diferena arterio-venosa de O2 maior que 5,5 ml%

Choque Cardiognico

Choque Cardiognico

No Infarto do Miocrdio

Choque Cardiognico

Choque Cardiognico
Acute myocardial infarction
Pump failure Large infarction Smaller infarction with preexisting left ventricular dysfunction Infarction extension Reinfarction Infarction expansion

Mechanical complications
Acute mitral regurgitation caused by papillary muscle rupture Ventricular septal defect Free-wall rupture Pericardial tamponade Outros Right ventricular infarction Other conditions End-stage cardiomyopathy

Choque Cardiognico
Choque cardiognico ocorre em cerca de 6-7% dos IAM a principal causa de bito em todos os tipos de Sndromes Coronarianas Agudas A ocorrncia de Choque Cardiognico permanece estvel nos ltimos 30 anos A mortalidade intra-hospitalar era maior que 70% at final da dcada 1980 vem declinando nos ltimos 10 anos, apesar de pacientes mais graves e mais idosos. Duas vezes mais comum em IAMCSST podendo ocorrer em SCASSST (Angina instvel e IAMSSST)

Choque Cardiognico
TEMPO DE INCIO DO CHOQUE 10% choque na admisso, 60% choque at 48 horas, 30% at 7 dias

GUSTO I 41000 pacientes com IAMCSST (tromblise) 0,8% CC na admisso e 5,3% desenvolveram aps admisso (50% nas primeiras 24 horas)
SHOCK trial 1400 pacientes com IAMCSST e CC (~ 300 pacientes foram randomizados) Tempo mdio de incio de CC foi 5,5 horas e 75% desenvolveu CC em 24 horas GUSTO IIb e PURSUIT 4,2% pacientes com IAMCSST e 2,5% pacientes com SCASSST desenvolvem CC CC desenvolve-se tardiamente na SCASSST (76 a 94 horas x 9,6 horas no IAMCSST )

Choque Cardiognico

Choque cardiognico agudo

IAM extenso com disfuno de VE Complicaes mecnicas do IAM IAM de Ventrculo Direito
IAM de VE 74,5% Insuficincia Mitral Aguda 8,3% CIV agudo 4,6% IAM de VD 3,4%

IAM- choque cardiognico

Choque Cardiognico

Patognese: Choque Cardiognico Agudo

IAM extenso com acometimento > 40% do VE

IAM com CC: rea infartada 51% (35-68%)* IAM sem CC: rea infartada 23% (14-31%)*

Insulto nico ou mltiplos, extenso do IAM ou reinfarto pode ser mecanismo do choque Insuficincia mitral aguda, CIV agudo e ruptura livre de VE 15-25%

*Alonso DR, Circulation 1973

IAM- choque cardiognico

Ruptura de parede livre de VE

10% de todas mortes no IAM IAMCSSST parede anterior Choque abrupto e morte

CIV
IAMCSSST parede anterior nica ou vrias perfuraes do septo IV

IAM- choque cardiognico

Insuficincia Mitral Aguda Ruptura completa ou parcial de um dos msculo papilares + comum msculo papilar psteromedial (irrigao exclusiva artria coronria direita)

IAM de Ventrculo Direito

Isquemia ou Infarto de VD ocorre em at 50% dos casos de IAM nfero-posterior e menos 10% dos casos de IAM anterior Ocluso proximal da artria coronria direita (~96% dos casos) Gnese da hipotenso arterial na disfuno de VD:

Disfuno de VD diminuio da pr-carga de VE choque Movimentao paradoxal do SIV (efeito Bernheim reverso) Presena de bradiarritmia

IAM- choque cardiognico

Choque Cardiognico IAM de VD

SHOCK trial registry

Choque secundrio a IAM de VD em 5% dos casos (49 em 993 pacientes) Diagnstico por critrios clnicos, eletrocardiogrficos, hemodinmicos e ecocardiogrficos Pacientes com CC por IAM de VD x VE

Mais jovens Menor prevalncia de IAM prvio (26% x 40%, p<0,05) Menor prevalncia de IAM anterior (11% x 59%%, p<0,0001) Menor prevalncia de doena multiarterial (35% x 78%, p<0,001) Menor tempo para diagnstico do choque (2,9 x 6,2 h, p<0,005) MORTALIDADE sem diferena significativa (53% x 61%, p=0.30)

Avaliao diagnstica no choque cardiognico

Ecocardiografia

Essencial na avaliao de qualquer SCA Avaliao da funo de VE e VD; detecta tamponamento, IM aguda, CIV agudo, disseco artica proximal ECO Transesofgico pacientes crticos em VM.

Monitorizao Hemodinmica
Cateter de Swan-Ganz
Confirma critrios hemodinmicos e guia intervenes teraputicas Avaliao pacientes com choque com vasodilatao (inflamatrio) 02 subgrupos

1. POAP

> 15 mmHg, PAS > 100 mmHg e IC < 2,2 l/min/m2 (pr-choque) 2. POAP > 15 mmHg, PAS < 90 mmHg e IC < 2,2 l/min/m2 (choque cardiognico clssico)

abordagem

Medidas Gerais:

Oxigenao
Uso

ventilao mecnica invasiva ou noinvasiva no deve ser postergado.

Manuteno de normovolemia
Tratar

hipovolemia. Guiar reposio volmica pela POAP, dbito cardaco, SaO2 e SvO2 central. POAP ~ 15-20 mmHg.

Tratamento arritmias

Suporte circulatrio

Tratamento da hipotenso e hipoperfuso essencial para estabilizao do quadro Mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos Terapia vasopressora Riscos: arritmias e MVO2 Efetividade dos inotrpicos diminui com o tempo. NO so terapia definitiva

Drogas vasoativas

Dopamina
Dose alfa agonista (> 15 g/kg/min.) PA e DC

Dobutamina
DC Produz vasodilatao e no pode ser utilizado isoladamente em pacientes com hipotenso arterial

Drogas vasoativas

Norepinefrina Potente vasoconstrictor PA Utilizado em associao com dobutamina Levosimendan Sensibilizador de Clcio Vasodilatao Mais favorvel que dobutamina

Suporte mecnico do VE

Contrapulsao intra-artica BIA Rpida estabilizao hemodinmica e serve de ponte para implementao de medidas de revascularizao definitiva Melhora sobrevida em 30 dias e 1 ano

BALO INTRA ARTICO (de contrapulso)

EFEITOS HEMODINMICOS
PAD em 30% da perfuso coronariano PAS em 20% ps-carga do VE FC em 20% POAP mdio em 20% DC em 20% MVO2

Reperfuso Coronariana

Mortalidade do IAM com choque cardiognico diminui no paciente com artria aberta. Mortalidade hospitalar da pacientes com artria aberta x fechada (33% x 75%)* Reperfuso coronariana pode ser alcanada por tromblise ou preferencialmente com revascularizao mecnica (CRM e/ou ICP)
*Bengston, JR et al. JACC 1992 Duke University

Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock Overall 30-Day Survival in the Study
1.0 0.8

Proportion Alive

Revascularization (n =152)
Survival = 53% 0.6 0.4

Medical therapy (n =150)

Survival = 44%

0.2
p = 0.11 0.0 0 5 10 15 20 25 30

Days after Randomization

Hochman JS, et al. N Engl J Med. 1999;341:625-34.

Sobrevida no choque cardiognico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III
GUSTO I & GUSTO III N= 56,080

Pases > 1000 pacientes N= 48,536 Australia, Belgica, Canada, Frana, Alemanha, Holanda, Nova Zelndia, UK, EUA

Choque cardiognico [7%] BIA [26%] N= 877

N= 3,396 S/ BIA [74%] N= 2,496

Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, No

Sobrevida no choque cardiognico e uso de CBIA:

Resultados dos estudos Gusto I & III

Percentual

60
50 40 30 20 10 0

59%
45%

Mortalidade a 30 dias

BIA S/ BIA

Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, Nove

Tromblise

Resultado desapontadores no Choque Cardiognico Velocidade de dissoluo do trombo coronariano diminui com hipotenso. Uso de medidas PA (vasopressores e BIA) Uso de BIA foi associado a menor mortalidade em pacientes com choque cardiognico que utilizaram tromboltico (49% x 67%)* Escolha do agente no interfere no resultado

*National Registry of Myocardial Infarction 2 Am Heart J 2001

Revascularizao mecnica

Estratgia agressiva-melhor prognstico Gusto I 2200 pacientes com choque cardiognico psIAM Menor mortalidade dos pacientes que realizaram CAT precoce 406 pct - (38% x 62%) Menor mortalidade dos pacientes que realizaram angioplastia precoce com sucesso 148 pct (35%x 55%)

Interveno percutnea

Interveno percutnea aguda diminui a mortalidade do choque cardiognico, Uso de stent coronariano aumentou o sucesso da interveno percutnea e est associado a melhor prognstico em 30 dias Deve ser combinado com outras teraputicas adjuvantes (BIA, antitrombticos)

Cirurgia de emergncia

Eficiente e melhora prognstico Indicada em casos selecionados IM aguda e CIV agudo Leso TCE e trivascular Estabilizao pr-operatria BIA

SHOCK trial

302 pacientes com choque cardiognico ps-IAM Revascularizao de emergncia x tromblise CRM-40% e IPC-60% (at 06 horas aps randomizao) Tromblise + tto clnico por, pelo menos, 54 horas (25% revasc. tardia) Mostrou benefcio da IPC ou CRM x tromblise, aps 06 meses, em pacientes com menos de 75 anos

Prognstico

Choque cardiognico responsvel maior parcela de bitos relacionados ao IAM Antes da era da reperfuso: 80% de bito Grandes ensaios clnicos de tromblise: 51 70% bito Sries selecionadas de teraputica agressiva (BIA + revascularizao): 30 40% bito em 30 dias.

Deus, dai-me a serenidade para aceitar as coisas que eu no posso mudar, coragem para mudar as coisas que eu possa, e sabedoria para que eu saiba a diferena.