Arritmias

Gutierrez Gonzalo Hernn Escuela de medicina universidad nacional del comahue

Definicin:

bajo este nombre se engloban todos los trastornos del ritmo cardiaco.

estos trastornos van desde alteraciones benignas que no representan ningn riesgo para el paciente, hasta otros de extrema gravedad, que exigen una actuacin medica rpida para salvar la vida del paciente.

Sistema de conduccin del corazn

Este sistema esta constituido por: -El nodo sinoauricular (NS) que se sita en el endocardio de la aurcula derecha entre la unin de la vena cava superior y la orejuela de derecha. -Las vas de conduccin interauricular anterior de bachmann, media de Wenckebach, y posterior de Thorel. -El nodo A-V que se sita en el endocardio del lado derecho del tabique interauricular, por debajo del orificio del seno coronario. -El haz de His que se inicia desde la porcin inferior del NAV y recorre unos 20mm por el endocardio del borde derecho del tabique interauricular. -Las ramas derecha e izquierda con sus dos fascculos posterior y anterior. -Y el sistema distal de Purkinje que penetran en el miocardio.

Ndulo sinusal
Ndulo AV Haz de his

Rama derecha

Rama izquierda

Activacin cardiaca normal:

En condiciones normales la activacin cardiaca comienza en el NS al poseer este el mayor grado de automatismo, desde aqu la activacin se propaga desde la parte alta de la AD hacia el resto de las AD e AI.Esta situacin se expresa en el ECG como la onda p. ,la frecuencia a la cual se despolariza el NS depende del propio automatismo del NS y de la influencia del SNA. La onda de activacin llega al NAV donde hay un retraso fisiolgico de la conduccin ,lo que permite que la contraccin auricular este completa antes de que se inicie la contraccin ventricular. Y desde el NAV la activacin avanza hacia el has de His, donde la velocidad de conduccin es mxima, por lo que la onda de activacin avanza rpidamente por las ramas y el tejido de Purkinje hasta el tejido muscular del ventrculo, donde se produce la activacin ventricular. Todos esto se expresa en el ECG por el complejo QRS.

Para poder hablar de arritmias primero tenemos que saber como definimos ritmo sinusal y como es un ECG normal. Ritmo sinusal : se define como :

Onda p de morfologa normal positiva en D II, DIII y AVF y negativas en AVR.

La FC debe ser entre 60 y 100 lpm con frecuencias auriculares y ventriculares regulares.
Todo complejo QRS debe ser precedido de una onda P. Intervalo P-R normal.

Complejos

ECG normal

Onda P : expresa la despolarizacin auricular tiene que ser + en DII , DIII y AVF y en AVR. Onda T : no suele verse en las 12 derivaciones ya que esta incluida en el intervalo p-r , y expresa a repolarizacion auricular Complejo QRS: expresa despolarizacin ventricular , normal (0.06-0.10 seg.). -Onda Q es la primera onda antes de una +. -Onda R es toda onda + ,una 2 ser R. -Onda S toda onda despus de una +. Onda T: repolarizacion ventricular. Debe ser siempre + excepto en avr , es asimtrica Onda U: repolarizacion de la red de Purkinje.

Intervalos:
P-R: desde el comienzo de la onda p hasta el comienzo del QRS. Normal 0.12-0.20 seg. QRS: desde el comienzo de la onda Q al final de la s. normal menor a 0.10

Q-T: desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T. Hay que adecuarlo a la frecuencia cardiaca sacando el QTc o comparndolo con parmetros estandarizados para cada FC. QTc= QT medido r-r Normal : 0.42 en hombres y 0.43 en mujeres.

P-P: Sirve para calcular FC auricular en caso de frecuencias auriculares y ventriculares diferentes.

Segmentos

S-T: desde el final del QRS hasta el comienzo de la onda T. expresa junto con la onda T la repolarizacion ventricular. Tiene que ser isodifasico

P-R: desde el final de la onda p hasta el comienzo de la del QRS. Expresa la conduccin de estimulo desde la aurcula al ventrculo.

P: despolarizacin auricular QRS: despolarizacin ventricular

T: repolarizacin ventricular
U: despolarizacin de fibras de Purkinje

Clasificacin
1)

taquiarritmias:

a) supraventriculares: Taquicardia sinusal Extrasistolia auricular Sme de wolff Parkinson White Taquicardia supraventricular 1) taquicardia auricular 2) taquicardia por reentrada intranodal 3)taquicardia por reentrada AV mediada por va accesoria aleteo auricular Fibrilacin auricular

b) ventriculares:

Extrasistolia ventricular Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia ventricular monomorfa Taquicardia ventricular polimorfa Fibrilacin ventricular
bradiarritmias: Bradicardia sinusal Disfuncin sinusal e hipersensibilidad del seno carotideo Bloqueos AV

2)

Taquiarritmias supraventriculares

Taquicardia sinusal

taquicardia que se inicia en el NS . Tiene una FC mayor a 100 lpm , y no sueles superar los 150 lpm en reposo. Diagnostico: por ECG , se ven onda p sinusales regulares con un FC mayor a 100 lpm con complejo QRS normal. Etiologa: en general es secundaria a ejercicio , emociones , fiebre , hipovolemia , hipertir.,anemia , consumo de caf , cocana , tabaco o frmacos como los - agonistas o vagolticos . Y raramente puede ser primaria. Clnica: en general es bien tolerada y se manifiesta con palpitacin de comienzo y final gradual , en ptes. con coronariopatia pueden causar angor. Tto: buscar la causa y tratarla en caso de ser primaria puedo usar - bloq.

Extrasistolia auricular

Son muy frecuentes , en el 60 % de adultos normales que se hacen holter. Se definen como latidos anticipados de origen ectopico, que pueden tener origen en la aurcula o en la unin AV. El origen del latido ectopico puede venir de un foco ectopico con un automatismo mayor al de NS o por reentrada (mas comn). Se pueden presentar de manera aislada o otras veces adquieren un ritmo ,este ultimo puede tener patrn de bigeminismo (una p sinusal y una extrasstole) , trigeminismo ( 2 sinusales y una extrasstole), y as sucesivamente,. Y si se presentan 2 extrasstole seguidas de una p sinusal se denomina dupla.

Diagnostico: por ECG: -se caracteriza por ondas p prematuras y de morfologa no habitual ,el intervalo p-r suele estar alargado( a mayor precocidad del + menor vel. de conduccin por el NAV). -a veces las extrasstoles se pueden bloquear debido a que encuentran el NAV en periodo refractario -despus de la extrasstole se observa una pausa compensatoria con un p-p pos extrasistolia mayor al sinusal. Etiologa: por lo general ocurren en personas sanas despus de consumo de tabaco , caf o alcohol, o pueden darse en casos de dilatacin auricular o estados hiperadrenergicos. Clnica: a menudo asintomticas, pueden presentarse como palpitaciones o pausas que generan ansiedad. El peor peligro es que pueden progresar a FA o aleteo auricular. Tto: eliminar el consumo de caf, tabaco o alcohol.

Sndrome de W-P-W

Se da por conexiones anatmicas anormales en la comunicacin A-V, el has de Kent. Las vas anmalas tienen capacidad de conduccin anterograda (preexitacion) , retrograda (taq. por reentrada) o ambas. Se caracteriza por la asociacin de preexitacion mas taquicardias. Diagnostico: en el ECG se observa un intervalo p-r corto y qrs alargado con la presencia de onda delta. Clnica: se puede presentar como preexitacion ,o como taquiarritmias, ( taquicardia paroxstica supreventricular por reentrada o menos frecuente como una FA) Tto : se debe evaluar el riesgo de muerte sbita con estudio electrofisiolgico y en caso de que esta sea alto realizar ablacin con radiofrecuencia.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Este sme. agrupa a taquicardias regulares que requieren para su mantenimiento alguna estructura por encima de la bifurcacin de el fascculo de his. Se clasifican segn su presentacin en ,paroxsticas (las mas comunes de todas) e incesantes (estn mas del 50% del da) y segn su duracin en sostenidas ( duran mas de 30 seg.) o no sostenidas. El diagnostico es con ECG y se basa en qrs estrecho cuando el ventrculo se despolariza por la va normal. Se producen por tres mecanismos que se diferencian entre si por la forma de la onda p y su relacin con el qrs. Clnica :cuando son paroxsticas suelen presentarse con crisis de palpitaciones , angor, sincope , disnea, ansiedad. En los pocos casos que son incesantes pueden llevar a miocardipatia dilatada.

Los tres mecanismos de produccin son los siguientes : 1)Taquicardia auricular: se pueden desencadenar por reentrada o foco ectopico. El diagnostico se confirma cuando el ECG se observa una taquicardia en la cual se objetivan mas ondas p que qrs por disociacin AV. 2)Taquicardia por reentrada intranodal. es el tipo mas frecuente de todas las TSV El diagnostico se objetiva cuando en el ECG se observa una taq. paroxstica regular con qrs estrecho a una frecuencia de 120-250 lpm y lo que es mas especifico ondas p fusionadas al final del qrs. Etiologa: el NAV tiene dos vas una rpida y una lenta , una extrasstole bloquea la va rpida y el estimulo se trasmite de manera anterograda por la va lenta y vuelve al ventrculos por la rpida volviendo a iniciar el ciclo. En la clnica adems de lo descrito para las TSV en general se suele observar palpitaciones en el cuello debido el reflujo que producen la aurcula y el ventrculo al contraerse al mismo tiempo..

3)taq. Mediada por va accesoria: la mas comn es la que usa el NAV como va anterograda y la accesoria como retrograda , se caracteriza por qrs estrecho y una p retrograda a unos 120 mseg. del final de qrs. Sea cual se el mecanismo el tto. Consiste en : agudo: maniobras vgales , o adenosina intravenosa o en su defecto verapamilo. Y en crnico : ablacin con radio frecuencia.

Aleteo auricular

Por lo general ocurre en ptes. con cardiopata estructural, HTA, o EPOC. Consiste en una actividad auricular rtmica estable y continua debido a una macro reentrada. El diagnostico es por ECG que se caracteriza por una FC auricular mayor a 300 lpm y por la presencia de ondas monomorfas tpicas en las derivaciones inferiores denominadas ondas en dientes de sierra. Como por lo general el NAV filtra uno de cada 2 estmulos auriculares la FC ventricular es de unos 150 lpm. Clnica: lo mas comn son crisis de palpitaciones regulares rpidas. Y tambin puede presentarse pero con menos frecuencia embolia arterial o insuficiencia cardiaca secundaria a taquicardiomiopatia.

 1. 2. 3.

4.

Tratamiento: Anticoagulacion Reversin a ritmo sinusal: cv elctrica es lo mas eficaz. Prevencin de recurrencia: si es un solo episodio y sin cardiopata, conducta expectante. Si son mas episodios y el paciente no presenta cardiopata estructural, se le da flecainida o propafenona, asociada a un bloqueante de nodo AV; y en pacientes con cardiopata, amiodarona. El tratamiento curativo consiste en ablacin con radiofrecuencia

Fibrilacin auricular

Es la arritmia sostenida mas frecuente. Fisiopatologa: consiste en perdida de la contraccin auricular y respuesta ventricular anormal, que da lugar a disminucin del llenado auricular y a zonas estancas en sta, favoreciendo la formacin de trombos. Causas: o Cardiacas: HTA (la mas frecuente), IC, EC, FR, valvulopatia. o No cardiacas: hipertiroidismo, abuso de alcohol, secundario a neumona, etc. o La diabetes no es una causa , pero es un factor asociado muy frecuente. o FA solitaria idiopatica: se caracteriza por ausencia de causa o factor asociado demostrable, el diagnostico se da por exclusin, el riesgo de embolia es muy bajo y suele revertir espontneamente.

Clasificacion
a) Primer episodio detectado: tiene que revertir espontneamente o con tratamiento antes del da 7 desde la deteccin. Crnica:

b)

1) paroxstica: episodios repetidos que duran mas de 2 minutos y menos de 7 das. 2) intermitente: duran mas de 7 das pero revierten con o sin tratamiento. 3) permanente: cuando persiste a pesar del tratamiento o cuando se decide no recuperar el ritmo sinusal.

Diagnostico

Clnica : Varia segn el estado previo del corazn y de la Rta ventricular. En muchos casos es asintomticas , si tiene sntomas los mas frecuentes son disnea , mala tolerancia al ej. ,angor , sincope. Otros sntomas menos frecuentes pero mas graves son ACV ,AIT, descompensacin hemodinmica ,IC aguda, shock cardiogenico.
El pulso es siempre irregular.

ECG: hace el Dx. Definitivo. Se pueden ver:

Ausencias de ondas p en todas las derivaciones , presencia de ondas f , intervalo r-r irregular, qrs angosto. La FC depende la conduccin AV si la frec. Vent. es mayor a 200 indica haz anmalo.

Diagnostico diferencial

Con ritmo regular: la taq. TSV y aleteo. Con ritmo irregular: la extrasstole ventricular.

Evaluacion inicial del paciente

Se realiza en ptes. que no estn descompensados. Se basa en conocer la causa o el factor asociado y el patrn temporal. Con el interrogatorio y el examen fsico se buscaran signos y sntomas que orienten hacia una determinada patologa como causante de la FA Exmenes comp. bsicos: ECG, Rx, hemograma , glucemia , iono, TSH (solo ante sospecha de hipert.), y urea , creatinina y tiempo de quick , estas tres ultimas principalmente por el eventual tto. ECO: es el mas importante porque informa sobre la presencia de cardiopata estructural. Y tambin se puede evaluar la presencia de trombos auriculares , aunque para esto ultimo es mejor la ECOTE.

Herramientas para el control de la FA

1.

Cardioversion (CV) Drogas de mantenimiento de ritmo sinusal (DMRS) Drogas para mantener la respuesta ventricular. Tto. Antitrombotico.

2.

3.

4.

Cardioversion

Se debe indicar en casi todos los pacientes. No CV si no va a tolerar las DMRS. & CVE: indicaciones: FA persistente cuando existe riesgo de pro arritmia y no puede utilizar amiodarona. Cuando esta recibiendo antiarrtmico. & CVF: en FA menor de 7 das. si es de reciente comienzo se usa flecainida sino amiodarona. Porque es importante CV temprana: mejora los sntomas hemodinmicas , previene el tromboembolismo y previene recurrencias,

Indicaciones de CV de urgencia: 1)Descompensacin hemodinmica 2)FV mayor a 170 3)Desarrollo de evento coronario agudo.

Contraindicaciones de CV: 1- Ptes. con baja respuesta ventricular .(menor de 85 lpm) 2- pacientes con intoxicacin digitalica 3- ptes que seguramente requerirn DMRS y no las van a tolerar. Condiciones que aumentan el riesgo de fracaso de la CV: -2 aos de evolucin -AI mayor de 65 mm -DSVI clase III IV - estenosis mitral.

Conducta para CV
Menor de 48 hs FA Mayor de 48 hs

ACO por 3 sem.

ECOTE

Heparina

CV CV sin ACO

Sin trombo

trombo

ACO 5-17 sem Repetir ECOTE resuelto CV +ACO por 4 sem.

Persiste
reevaluar

DMRS

Las DMRS que mas se usan son la amiodarona (200 mg/da) y el sotalol (160 mg 2/da. Las dos tambin tienen efecto en la rta ventricular Amiodarona : -esta especialmente indicada en pacientes con ECO anormal -contraindicada en BAV 2 y 3 grado , bradicardia severa , embarazo y lactancia. -el efecto adverso mas frecuente es el hipotiroidismo, pero el mas temido y no tan frecuente es la fibrosis pulmonar. Sotalol: Esta indicada como DMRS en pacientes con HTA e isquemia y ECO normal.

Drogas para mejorar la respuesta ventricular

Objetivos: FC de reposo menor a 85 lpm. FC pos ej. Menor a 110 lpm FC menor del 80 % de la mxima prevista por PEG. Promedio de Holter menor a 90 lpm. drogas de eleccin: bloq. (atenolol 25-100 mg/da) , estn indicados en FA por hipertiroidismo, isquemia, estrs y en DSVI. Como 2 opcin estn los bloq. Calcicos (no usar en DSVI) Y como 3 la digoxina : que esta indicada en IC clase 3 y 4 y cuando no hay respuesta o estn contraindicadas las otras drogas.

Tratamiento antitrombotico
Factores de riesgo de desarrollar ACV
Antecedente de AIT o ACV. Valvulopatia reumtica Valvulopatia protsica. Trombo persistente por ECOTE. - Edad mayor de 60 aos. - IC de comienzo agudo. - HTA - EC - DBT - DSVI - Aumento de AI
-

Drogas que para el TAT

Las mas usadas son warfarina y acenocumarol , en argentina se cuenta con este ultimo solamente . Empiezo el tto con 4 a 6 mg de acenocumarol por da haciendo controles del RIN todos los das , hasta llegar a rango teraputico (RIN 2-3) disminuyendo o aumentando la dosis si es necesario , un ves alcanzado el rango teraputico controlo el RIN cada 2 o 3 dias los primeros 15 das y despus una ves por mes.

Manejo del paciente con FA

Objetivos:

1.prevenir ACV 2.Controlar sntomas si es sintomtica. 3. mejorar la funcin cardiaca y la tolerancia al ejercicio.
1. 2. 3.

Criterios de interaccin :

Alteracin del estado hemodinmica. Trombo embolismo Frecuencia ventricular mayor a 150 lpm.

Manejo de la FA segn distintas situaciones clnicas.

Paciente con FA que nunca se ha intentado una CV

1. 2.

Lo mejor es volverlo a RS Siempre antes de CV corregir medio interno y respuesta ventricular. Con que CV? si comenz hace menos de 24 hs se intenta la CVF con flecainida. La CVE esta indicada si tiene mas de un mes de evolucin , descompensacin hemodinmica, , aumento de AI mayor a 6 mm o ptes. que estn recibiendo anti arrtmicos.

Paciente con FA y que ha revertido ha RS

1) Primer episodio de FA sintomtico en pacientes sin cardiopata: no se hace nada ( no cv, no DMRS ni TAT) 2) Ptes. con FA paroxstica crnica en RS sin cardiopata. - El uso de DMRS es indicado segn la frecuencia de los eventos y de la intensidad de los sntomas , se indica si tiene mas de un evento cada 3 meses o sntomas graves como isquemia. - TAT : deben recibirlo todos los ptes que tengan factores de riesgo para ACV, excepto aquellos que tengan FA paroxstica crnica solitaria menores de 60 aos.

3) Pacientes con primer episodio de FA , o FA paroxstica

crnica con cardiopata o FA persistente. -siempre dar DMRS, salvo cuando haya una causa como hipertiroidismo.

-si el paciente es HTA sin HVI, o tiene EC con ECO normal la droga de eleccin es sotalol ,para pacientes con cardiopata estructural la de eleccin es amiodarona. Y para paciente con FA solitaria sotalol o flecainida.
-todos los que tengan risgo de ACV deben recibir TAT.

Paciente con FA permanente

Lo ideal es mantener una frecuencia ventricular menor a 85 lpm en reposo y menor a 110 lpm pos ejercicio. Esto se logra con la administracin de - bloq., bloq. Calcicos o digoxina.
El TAT es ineludible.

Algoritmo de FA
Sospecha de FA ECG

FA

Criterios de interaccin

si

no

CV de urgencia

CV sin urgencia

Evaluacin inicial y riesgo De ACV

1 Episodio de FA sin cardiop.

FA paroxstica Crnica sin Cardiop.

FA paroxstica Con Cardiop.

FA persistente

FA permanente

nada

Sint. Severos o mas de 1 por trimestre SI Sin tto. TAT si RACV

DMRS+TAT

Drogas Para rta Vent + TAT

NO

DMRS + TAT Segn RACV

Taquiarritmias ventriculares

Extrasstole ventricular

Se denomina a la presencia de un latido prematuro con respecto a latido normal que se origina por debajo del haz de his. Clnica: se puede presentar de forma aislada , en formas repetitivas o de manera regular intercalada entre latidos sinusales. Generalmente el pte. refiere un latido vigoroso en epigastrio, tambin se puede presentar como un sincope y en forma asintomtico ( mas frecuente en ptes con cardiopata estructural). En el ECG se observa complejos QRS prematuros, anchos , abigarrados y que no estn precedido de onda P, y por lo general producen pausas compensadoras (distancia entra las dos ondas p que engloban la extrasstole es igual a la que existe a la de 2 ciclos normales). Tto : generalmente no requiere ,cuando son muy molestos o si existe cardiopata estructural se pueden emplear bloq.

Ritmo idioventricular acelerado

Es un ritmo cardiaco entre 60-100 lpm originado en alguna estructura situada por debajo del haz de his. Puede ocurrir en la fase aguda del IAM y coincide con la reperfusin de la arteria ocluida ECG: se ven varios latidos sucesivos de ritmo ventricular (complejos QRS ancho sin onda P), si se acelera la frecuencia cardaca reaparece el RS debido a que este vuelve a dominar el ritmo cardiaco. No requiere tto.

Taquicardia ventricular

Es la presencia de 3 o mas latidos consecutivos precedentes del ventrculo a una frec. mayor a 100 lpm. ECG: generalmente aparece una QRS con disociacin AV que se suele iniciar con una extrasstole ventricular. Se dice que es sostenida si dura mas de 30 seg.(mas fc. en pacientes con cardiopatas) y no sostenida si dura menos de 30 seg. La TV no sostenida suele ser asintomtica en cambio la sostenida suele presentar alteraciones hemodinmicas , como sincope , isquemia miocrdica, etc Segn la morfologa del QRS se clasifica en monomorfa y polimorfa. Se suelen presentar como secuela de IAM. Hay que hacer el dx diferencial con TSV con bloqueo de rama , para esto se emplean maniobras vgales o adenosina que no alteran la TV y si a la TSV.

TTO:

Con compromiso hemodinmico: CVE Sin compromiso hemodinmico : CVE o CVF con procainamida o amiodarona IV. Prevencin de recurrencias: de los frmacos antiarrtmicos solo se pueden usar los - bloq. o amiodarona, los dems estn contraindicados, en algunos casos se pueden utilizar la ablacin con radiofrecuencia , o el implante de un desfibrilador automtico.
el pronostico depende de si tiene cardiopata de base , va desde exelente hasta con alto riesgo de muerte sbita .

Fibrilacion ventricular

Producen perdida de conciencia y si no se trata rpidamente la muerte. La causa mas frecuente es la isquemia cardiaca, otras mas rara son el SQTL, la hipoxia , la FA preexcitada, etc. La FV pos IAM no tiene riesgo de recurrencia por lo cual hay en estos casos que tratar evento que la desencadeno

y si no es posible considerar el implante de desfibrilador.

Bradiarritmias

Disfuncin del NS

Es un ritmo sinusal en el que NS descarga a menos de 60 lpm, aunque esto puede ser normal en deportistas o durante el sueo. La etiologa en la mayora de los casos es desconocidas , esta asociada a cambio degenerativos en ancianos, y tambin puede deberse a sobreestimulacion vagal, uso de calcio antag. , - bloq., toxicidad digitalica ,IAM agudo, enf. Sist. Asociadas a bradicardia sinusal como el hipotiroidismo,procesos infiltrativos del miocardio,etc. Es la causa mas frecuente de implante de marcapaso definitivo en nuestro medio. Clnica: suelen ser asintomtico , y cuando dan sntomas lo mas comunes son presincopes , sincopes asociados a bradicardia extrema e intolerancia al ejercicio. Tambin puede dar sme de bradicardia taquicardia.

No requiere tto, salvo si es muy sintomtica con deterioro del estado hemodinmico. Diagnostico: ECG se pueden observar bradicardia sinusales o bloqueo sinoauricular de 2 grado, pausas o paradas sinusales, el sme de bradicardia-taquicardia. Tto: en los casos asintomticos no es necesario tratar , y en los casos muy sintomticos o con incompetencia cronotrpica sintomtica esta indicada la implantacin de marcapaso definitivo.

Sme de hipersensibilidad del seno carotideo

Se da cuando el seno carotideo presenta una respuesta desmesurada ante estmulos normales , como pueden ser afeitarse , mover el cuello ajustarse la corbata , etc. Clnica : presincope y sincope. Diagnostico: se mediante la maniobra de compresin del seno carotideo , la que puede dar dos tipos de respuestas una cardioinhibitoria (en la que predomina la disminucin de la frecuencia cardiaca con pausas mayores de tres seg.) o vasopresora ( un descenso de la TA menor de 30 mmhg) Tto: evitar eventos que desencadenan los sntomas y en los casos muy sintomticos con rta. cardioinhibitoria positiva la implantacin de marcapaso.

Bloqueo AV

Etiologa: aumento de tono vagal, isquemia, frmacos , infecciones del corazn , infiltraciones miocrdicas , congnito, asociado a enfermedad degenerativas del corazn( HTA con HV y fibrosis),etc. Se dividen en : del tiempo de conduccin AV pero todas las ondas P se conducen. ECG: P-R : mayor a 0.20 seg.

1. De 1 grado: aumento

2. 2 grado:
-tipo mobitz I: el P-R se va alargando hasta que hay una onda P que no se conduce, generamente se producen en el NAV y raramente progresan a BAV completo. - tipo mobitz II: antes de la onda P que no conduce ,no existe alargamiento del P-R. Estos habitualmente se localizan en el sistema His.Purkinje, por ende evolucionan con mas frecuencia a BAV completo. -llamamos bloqueo AV de alto grado cuando existen periodos de 2 o mas ondas P que no conducen.

3.

3 grado: no existe onda P que conduzca al ventrculo, hay disociacin AV. -Estos se clasifican en dos: -suprahisiano o nodal: que se caracteriza por FC 4060 lpm , rta a atropina +, QRS normal , y es de buen pronostico -infrahisiano o infranodal: se caracteriza por una FC de 20-40 lpm, rta a la atropina, QRS alargado, y es de mal pronostico.

Algoritmo para tto de bradicardia

Signos o sntomas graves Atropina IV 0.5 mg En bolo, repetir Cada 3 o 5 min.
no

no
Observacin Y control

si no si Es BAV grado 2 mobitz II O BAV completo

mejora

Marcapaso Transcutaneo transitorio

no mejora

si si Observacin Y control

dopamina 2-10 g/Kg/min

no mejora

si

Marcapaso Transcutneo Transitorio

adrenalina 2-10 g/min.

mejora

no

Marcapaso definitivo

Muchas gracias