ANGELA MARISOL LEITON CHRISTIAN DANILO PERUGACHE LEIDY DIANA ROSERO DIEGO RUANO JATIVA SILVIA JOHANA TRUJILLO

ILLO DARIO FERNANDO YEPEZ

DEFINICION
El

SII se caracteriza por dolor abdominal crnico y recurrente o disconfort asociado a alteracin en el habito intestinal.

Emeran A., Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692-9

EPIDEMIOLOGIA
SII diarrea, SII constipacin o mixto. 36%, 34%, 31%.

Prevalencia USA 3-20% similar alrededor del mundo.

Proporcin 2: 1, igual en raza blanca o negra.

SII es comn en China, Japn, Amrica del Sur, india.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118.

EPIDEMIOLOGIA
La edad SII:16 a 89 aos, promedio de 42 aos SII refieren el ant. fliar. frecuencia del 20 al 32%

SII Brasil, Colombia, Mxico 9 y el 18%

31% de los ptes. SII consulta al gastroent.

Valenzuela J., Consenso Latinoamericano sobre El Sindrome de Intestino Irritable, Gastroenterol Hepatol 2004

FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo mas aceptado infeccin bacteriana. El riesgo de SII despus de la infeccin se con: La depresin Acontecimientos vitales adversos Hipocondra Sexo femenino Gastroenteritis prolongada

Uso de estrgenos post-menopusicas Uso reciente de antibiticos Intolerancia a los alimentos

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118.

De acuerdo a las guas clnicas actuales SII se puede diagnosticar sin pruebas adicionales ms all de una detallada historia clnica y adecuado examen fsico.

No requiere estudio endoscpico de rutina.

Evaluar si factores de riesgo

Evaluar si cumplen criterios de Roma.

Emeran A., Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692-9

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOS ROMA III

Dolor abdominal recurrente o disconfort al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses, asociado a 2 o mas de los siguientes:

Mejora con la defecacin Inicio asociado a con cambios en la frecuencia de las deposiciones Inicio asociado con cambio en la forma de las deposiciones
Emeran A., Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692-9

Sx caracterstico del SII y prcticamente constante 95%

DOLOR

ABDOMINAL

Puede ser difuso o localizado, ms frecuente en el hemiabdomen inf. e H.I

Caracterstica opresivo o punzante baja intensidad Respeta el sueo

Presente en el 90% de los pacientes. SII con predominio de estreimiento: + frecuente Dx , heces son caprinas con mucosidad y sin sangre SII con predominio de diarrea:diurna, semilquida, con gas abundante y urgencia rectal SII Mixto es el mas frecuente.

ALTERACION DEL HABITO INTESTINAL

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118

OTROS SINTOMAS
Distensin abdominal El meteorismo, distensin abdominal 7085% Otros sntomas digestivos Sensacin de evacuacin incompleta, disfagia dolor retroesternal de origen esofgico, saciedad postprandial precoz, nuseas, vmitos, reflujo gastroesofgico, pirosis y/o dispepsia no ulcerosa y halitosis.
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118

TRATAMIENTO
Motilidad Intestinal
Antimuscarinicos: Bloquean de forma competitiva los receptores muscarnicos impidiendo la accin de la acetilcolina sobre el msculo liso y las secreciones exocrinas.
Hioscina

Los antidepresivos tricclicos: comnmente utilizados a dosis bajas. ( 10-75mgr). Para manejo del dolor, mejora en el sueo, mejoria de transito G.I, Altas dosis manejo de depresin-ansiedad
Amitriptilina

Spiller R., Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management, GUT 2007

Diarrea anlogos de opioides: inhibidor de los receptores presinpticos en el sistema nervioso entrico inhibicin de la peristalsis y la secrecin
loperamida y difenoxilato

Estreimiento

Laxantes osmticos y fibra: tiles poca evidencia han cado en desuso.

Lactulosa y lactitiol ispaghula, psyllium

 La

enfermedad hemorroidal se define como la dilatacin de los paquetes hemorroidales localizados en la parte terminal del recto, conducto anal y ano.

 HEMORROIDES

EXTERNAS
HEMORROIDES

INTERNAS

50% de las personas mayores de 50 aos tienen algn grado de enfermedad hemorroidal. Son raras antes de los 20 aos de edad; su frecuencia aumenta con la edad.

Relacionada con las sociedades occidentales, por el bajo consumo de fibras.

Estreimiento

Mecnica postural

Embarazo

Dieta baja en fibra

Diarrea

Cirrosis heptica

Hereditario

Edad

Trombosis de la vena porta

Sangrado: asociado al acto terminal de la defecacin. Rojo e indoloro. Prolapso: con sensacin de cuerpo extrao anal. Secrecin: producto de la propia produccin mucosa en hemorroides internas. prurito: posterior a la evacuacin.

 Sistmico:

analgsico Tpico: Anestesicos y corticoides de forma aislada o combinada, antispticos, astringentes.

hidrocortisona, fluocinolona, triamcinolona, y betametasona. benzocana y lidocana hexetidina y clorhexidina. calamina y el agua de hamamelis.

 Ligadura

con banda elstica. Escleroterapia. Fotocoagulacin Infrarroja o laser. Electrocoagulacin. Criociruga. Hemorroidectoma.

EII

COLITIS ULCERATIVA

ENFERMEDAD DE CROHN

 Entre

los 15 y los 35 aos Se dan ms en mujeres que en hombres. Raza blanca es ms frecuente. La EC afecta principalmente a jvenes (2 y 3 dcada de la vida) Las EII aumento significativo en su incidencia y prevalencia en pases desarrollados y en vas de desarrollo

CU: incidencia entre 10-20 casos por 100.000 habitantes Prevalencia de 150 a 250 casos por 100.000 habitantes

EC: incidencia entre 5-6 casos nuevos por 100.000 habitantes Prevalencia de 150 a 200 casos por 100.000 habitantes.

En Asia y Sudamrica la incidencia de CU y EC es de 0.5 y 0.08 por 100 000, respectivamente.

FACTORES GENTICOS Entre el 10 y el 20% de los pacientes con EII refieren antecedentes familiares. (mayor para la EC que para la CU). Mayor concordancia para la EC en gemelos monocigotos (20-60%) que en dicigotos (5%), la elevada prevalencia en determinados grupos tnicos.

Agente patgeno de la propia flora intestinal. Alteracin entre la flora y el husped que condiciona una respuesta inflamatoria anmala. Otros factores actan como modificadores de la enfermedad:
Tabaco Antiinflamatorios no esteroideos Apendicectoma

Desordenes polignicos asociados a mutaciones de mltiples genes, (gen NOD2)

15% de los pacientes con EC poseen mutaciones en el gen NOD2.

Infiltracin de linfocitos, macrfagos y diversas clulas del sistema inmune a la lmina propia de la mucosa del tubo digestivo, un estmulo persistente de bacterias a la lmina propia, que asociada a una falla en la supresin de la respuesta inflamatoria provocaran la injuria al tejido del tracto gastrointestinal.

Esta respuesta inflamatoria se produce por activacin de las clulas T de la lmina propia,

producen liberacin de citoquinas proinflamatorias, (IL-1 y TNF alfa),

aumentan este infiltrado inmunolgico en la pared del intestino y adems de amplificar la respuesta inmune.

COLITIS ULCERATIVA (CU)

La CU afecta exclusivamente a la mucosa del colon en extensin variable, generalmente de predominio distal, de forma continua.

Diarrea sanguinolenta, con moco o pus. Prdida de peso, fiebre, dolor abdominal Hemorroides, alteraciones en sigma y colon. Anorexia, nauseas y vomito

ENFERMEDAD DE CROHN (EC)

Trastorno inflamatorio crnico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con carcter discontinuo.

Episodios de diarrea y fiebre. Anorexia, prdida de peso y malestar general. Hay dolor a la palpacin abdominal y alteraciones radiolgicas en leon terminal Fisura anal (complicacin)

Clnico Radiografa de abdomen baritada: EC: ulceras transmurales y fisuras Endoscopa: CU: Lesin que se extiende proximal desde el ano. Mucosa eritematosa, friable, superficie granular EC: Lesiones salteadas, asimtricas, heterogneas. Afeccin transmural, lcera en sacabocados Ecografa: CU: Engrosamiento de la muscular sin alteracin de las otras capas. EC: Engrosamiento de todas las capas intestinales

 Diferencias

entre CU y EC
Colitis Ulcerosa Continua Afectacin Rectal Mucosa Granular No fisuras ni fistulas Hasta Submucosa Serosa Normal

Enfermedad de Crohn Segmentaria Recto preservado Mucosa ulcerada Fisuras y Fstulas Transmural Serositis

Dieta completa y equilibrada.

En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lcteos y pobre en residuos. La dieta rica en fibra puede prevenir la aparicin de brotes de colitis ulcerosa.

Los dficits nutricionales, provocados por las diarreas frecuentes, la malabsorcin de nutrientes, etc. Hacen disear un programa diettico personal. Antidiarreicos. Evitar el estrs y el exceso de trabajo. No automedicarse

Sulfasalazina Alcanza intacta el colon, donde se metaboliza a 5-ASA. Dosis Inicial: 0,5 g cada 12 Hs VO. Glucocorticoides Dosis de inicio: Prednisona 40-60 mg/da VO por la maana (reducir 10 mg cada 5-10 das y suspender en 3 a 6 semanas En enfermedad grave: Metilprednisona 20-40 mg/da IV No se recomiendan estos medicamentos para mantenimiento Azatioprina: Causa supresin de Linfocitos T y de reconocimiento del AG Dosis: 1 a 1,5 mg/kg/da VO Metotrexato Alternativa a los Glucocorticoides en EC Dosis: 15 a 25 mg semanales IM o VO

 Fstulas
Obstruccin Abscesos Perforacin Hemorragia

Refractaria al tto mdico (raro) Transformacin neoplsica

 Lesiones

Perianales: Fisuras anales, abscesos Perianales. Hemorragia masiva: Asociada con episodios agudos severos. Perforacin Dilatacin aguda Estrecheces Pseudoplipos Cncer de Colon

Factor de riesgo importante para desarrollar cncer colorectal. Buen Pronostico Cifras de sobrevida de 5 aos de un 80% Gran importancia en el diagnostico y la extraccin temprana

Plipo deriva del griego poli (muchos) y pous (pies).

Se aplica para cualquier tumor o tumefaccin que surge de la mucosa del intestino, ya sea pedunculado o ssil.

Este trmino no da indicacin sobre su estructura ni riesgo de malignizacin.

Frecuencia de entre 30 a 50% en la poblacin general El 90% es menor a 1 cm El 66% corresponden a adenoma El 11% a plipos hiperplsicos El 24% al resto Slo el 1 al 4% correspondieron a cncer.

Neoplsicos:
Adenoma tubular Tbulo velloso Velloso

Inflamatorios:
Plipo inflamatorio o pseudo plipos Plipo benigno linfodeo

Hamartomatosos:
Plipo juveniles Peutz- Jeghers Cronkhite-canada Enfermedad de Cowden

Hiperplasicos

Son crecimientos epiteliales compuestos por glndulas anormales de la mucosa del colon. Se clasifican dependiendo de su componente velloso

Adenomas tubulares: 025% de componente velloso. Corresponden al 75% de los plipos. Slo el 5% son malignos al momento del diagnstico.

Adenoma tbulo velloso: 25 a 75% de componente velloso. Corresponden al 15%. El 20% son malignos al momento de diagnstico.

Adenoma velloso: 75 a 100% de componente velloso. Corresponden al 10% de los plipos. Entre el 35 y el 40% son malignos.

Clinica: La rectorragia, en la gran mayora de los casos son asintomticos (diagnostico incidental durante la realizacin de un enema baritado o de una colonoscopa) Otros sntomas asociados son la diarrea, dolor abdominal intermitente y anemia leve a moderada.

La remocin de los plipos colnicos en forma rutinaria permite una reduccin estadsticamente significativa en la incidencia de CCR. Resecables con colonoscopia la cual tiene una menor mortalidad.

Una vez que se ha logrado limpiar de plipos el colon se debe indicar un control colonoscpico dentro de 3 a 5 aos.

Se considera cncer invasor a aquel que compromete ms all de la muscular de la mucosa, y que por lo tanto tiene riesgo de metstasis linfticas y por lo tanto requiere en la mayora de los casos de una reseccin colorectal formal.

Clasificacin de Haggit en 1985

Nivel 0: Cncer in situ o intramucoso (no invasor). Nivel 1: Cncer que invade a travs de la muscular de la mucosa pero que no sobrepasa la cabeza del plipo (sobre la unin del plipo con su pedculo). Nivel 2: Cncer que invade el cuello del plipo (unin entre la cabeza y el pedculo).

Nivel 3:
Cncer que invade cualquier porcin del pedculo. Nivel 4: Cncer que invade hasta la submucosa de la pared intestinal pero sin infiltrar la muscular propia.

Polipos con cncer invasor nivel 0,1,2y 3 basta la polipectoma completa; deben ser sometidos a seguimiento colonoscpico cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el 2 y 3 ao y anual hasta completar los 5 aos de seguimiento. Para aquellos que presenten compromiso hasta el nivel 4 (los plipos ssiles incluidos), y para los que presente factores de riesgo como indiferenciacin, compromiso vascular y/o linftico, debieran ser sometidos a una reseccin quirrgica formal.

Un hamartoma es una malformacin o error neonatal caracterizado por la mezcla de tejidos en un sitio que no le corresponde.

Edad peditrica, sin exclusin de los adultos. Este tipo de plipos son hamartomas y por lo tanto no son premalignos. Generalmente son de gran tamao y la sintomatologia mas frecuente es el sangrado Son los nicos plipos que pueden sufrir una autoamputacin.

Ocasionalmente pueden producir una intosucepcin.

Entidad poco frecuente que se caracteriza por la presencia de cientos de plipos en todo el colon comprometiendo a veces el estmago y el intestino delgado. Malformaciones asociadas en el 20% de los casos. Ej: macrocefalia, labio leporino, paladar hendido, porfiria, malf.arteriovenosas, malf. cardiacas, malrrotacin gstrica, etc. Ploiposis juvenil: Presencia de tres o ms plipos, a diferencia de los plipos juveniles, la poliposis tiene potencial de malignizacin. Relizar enfrentamiento quirrgico: Colectoma subtotal con ileo- recto anastomosis o una proctocolectoma con reservorio ileal en J. Los familiares de primer grado deben ser seguidos colonoscopicamente desde la 2 dcada an si son asintomticos.

Entidad hereditaria: Presencia de plipos hamartomatosos en el tubo digestivo, asociado a la presencia de manchas melanocticas en la mucosa bucal y labial, a veces compromiso facial y extremidades Compromiso del intestino delgado, sin embargo el compromiso del estmago, colon y recto son variables. Histologicamente esto plipos presentan una distribucin de la muscular de la mucosa dentro de la lmina propia, , tienen mayor riesgo de malignidad El CCR en los plipos de Peutz-Jegherz se puede presentar ya sea por malignizacin hamartomatosa, o por la malignizacin de plipos adenomatosos concomitantes. Los sntomas son el dolor abdominal, el sangrado digestivo, y la obstruccin intestinal.

Todos los plipos > a 5mm deben ser removidos endoscpicamente (tanto gstricos como colo-rectales).

Todo plipo mayor de 15 mm en el intestino delgado debe ser removido quirrgicamente.

Control anual con hemograma, examen ginecolgico y mamario, papanicolao, ecografa plvica, testicular y abdominal. Endoscopa alta y baja cada dos aos.

Poliposis difusa del tubo digestivo asociado a alopecia, pigmentaciones cutneas y atrofia de las uas de los pies y manos. Se presenta en las dcada de los 70, no es hereditario y los plipos son hamartomatosos. Sintomas diarrea intensa con enteropata perdedora de protenas, vmitos, baja de peso y desnutricin. Histologicamente los plipos contienen dilataciones qusticas similares a los de los plipos juveniles, pero los plipos son ms pequeos y carecen del exceso de lmina propia.
El desarrollo de cncer es raro La reseccin intestinal esta reservada solo para casos con complicaciones como la obstruccin intestinal.

Raro sndrome familiar con hamartomas endo, ecto y mesodrmicos. Los plipos son pequeos (<5mm). Asociacin con otras lesiones: Carcinoma mamario, tiroideo, quistes ovricos, y otros plipos gastrointestinales. Riesgo de malignizacin es nulo, no es necesario su remocin, solo se recomienda el control colonoscpico cada 3 a 5 aos.

Microscpicamente son muy semejantes a lo plipos adenomatosos, se observan islotes de mucosa normal junto con mucosa con proceso inflamatorio. Producidos por procesos inflamatorios: Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis amebiana, o isqumica Carecen de potencial maligno.

Constituyen crecimientos de folculos linfticos, se presentan con mayor frecuencia en el recto. Pueden ser solitarios o mltiples. Su causa es an desconocida. Histologicamnete para establecer el diagnstico fueron establecidos unos criterios por Dawson y Morson
El tejido linftico debe estar completamente dentro de la mucosa y submucosa y sin existir invasin a la capa muscular.

Si la muestra no incluye la muscular se considera que el diagnstico no puede ser concluyente.

No tienen potencial de malignizacin.

Se encuentran con frecuencia en la mucosa del colon como pequeos ndulos de la mucosa de entre 3 a 5 mm de

La gran mayora se encuentra en el recto o en el sigmoides. Existen reportes de plipos mixtos (hiperplsicos y adenomatosos), deben ser considerados como plipos neoplsicos, considerando su potencial de malignizacin, y por tanto se da el mismo tratamiento de los adenomatosos

CHRISTIAN DANILO PERUGACHE

NOVENO SEMESTRE

Entendemos por cncer colorrectal la formacin maligna que se inicia en la mucosa del recto o del colon y que tiene una histologa tpica que corresponde a un adenocarcinoma.

Segundo en frecuencia y mortalidad, despus de CA de pulmn. En mujeres, segundo lugar despus del CA de mama En varones, tercer lugar, precedido por los CA pulmonar y de prstata. 156.000 casos nuevos en EEUU.

Carcinoma de hemicolon derecho : > mujeres Carcinoma rectal: > hombres.

 La

metstasis a distancia se encuentra en el 25-30% de los casos y ocurren al hgado, cavidad peritoneal y pulmones. La sobrevida por estado es: 92% para la enfermedad localizada. 64% para cncer con metstasis regionales. 7% para los casos con metstasis a distancia en el momento del diagnstico.

 COLITIS

ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN INTESTINO IRRADIADO TUMOR GINECOLOGICO PREVIO. COLECISTECTOMIA.

Las caractersticas del adenoma que se asocian con el desarrollo futuro de tumor incluyen: plipo mayor de 1cm, histologa vellosa y multiplicidad.

EDAD Slo el 3% de los CCR ocurre en personas menores de 40 aos. El mayor aumento se produce durante la quinta dcada. La incidencia de plipos adenomatosos > con la edad, se estima 30% a los 50 aos, 40-50% a los 60 aos y 50-65% a los 70 aos.

 Riesgo

aumentado de 3 a 6 veces para neoplasia metacrnica.

Los

pacientes con antecedentes de reseccin quirrgica de CCR tienen > probabilidad de desarrollar cnceres primarios recurrentes, un segundo cncer primario y plipos adenomatosos.

 En

el 15% de los CCR se observa una agrupacin familiar que incluye los sndromes de cncer hereditario. un incremento de riesgo estimado de CCR de 1,5 a 2 veces en las personas con una historia familiar de CCR.

Existiendo

 La

colitis ulcerativa crnica se asocia con un > substancial del riesgo de CCR en el tiempo. incidencia acumulada va de 1,8% despus de 20 aos a 43% despus de 43 aos de enfermedad. riesgo con la enfermedad de Crohn

La

Igual

Grasas en la dieta

Calcio y antioxidantes

Carne roja

La fibra

Vegetales y frutas

Alcohol: induce proliferacin celular bloqueando la donacin de grupos metil e inhibe el reparo del DNA. El tabaco fumado: Contiene un nmero de carcingenos putativos es un factor de riesgo para CCR despus de un perodo de latencia de > 20 aos. La actividad fsica: ha sido asociada con una < del riesgo de CCR (40- 50%), particularmente en el colon distal, a travs de la estimulacin del trnsito intestinal, reduccin de los niveles de prostaglandina E2.

Sntomas de hemorragia
RECTORRAGIA MELENAS HEMATOQUESIA

Otros:
CAMBIOS HABITO INTESTINAL DOLOR PERDIDA DE PESO

SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVA

MASA ABDOMINAL

 Historia

Clinica.

 Colon

por enema. Rectosigmoidoscopia Ecografa abdominal. TAC abdomen. Ultrasonografia endoscopica. Resonancia magntica. ACE

COLON POR ENEMA

RECTOSIGMOIDOSCOPIA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL

 Ciruga:

La reseccin quirrgica oncolgica es la nica opcin potencialmente curativa.

Quimioterapia.
Radioterapia. Reseccin

metstasis

 Ciego

y colon ascendente: Hemicolectoma derecha. Colon transverso: Reseccin colon transverso. Colon descendente: Hemicolectoma izquierda.

 Grado

penetracin pared colon. Ganglios comprometidos. Grado de diferenciacin histolgica. Mrgenes de reseccin. Extensin diseccin ganglionar.