Disfuncin Muscular Ventilatoria

Lic. Prof. Klga Bisio, Ma. Fernanda Lic. Prof. Klga Garca, Gustavo

La capacidad ventilatoria del aparato respiratorio depende de la integridad del SNC, normalidad de la bomba formada por los msculos respiratorios, que constituyen la parte motora activa, y por las estructuras pasivas del trax y abdomen, que constituyen el soporte mecnico para la accin muscular.

Histologa de la Musculatura Ventilatoria

Histologa de la Musculatura Ventilatoria

Al ser comparado con msculos perifricos muestra:

Mayor tolerancia a la fatiga Mayor flujo sanguneo Mayor densidad capilar Mayor capacidad oxidativa
El diafragma de un adulto sano tiene un 80% de fibras resistentes a la fatiga (55% de tipo I, 25% de tipo IIa) comparado con el 40% de un msculo perifrico. Esto capacita al msculo para realizar trabajos de baja intensidad pero de larga duracin. Adems posee un 20% de fibras anaerbicas (tipo IIb), verdadera fibra rpida.

Histologa de la musculatura Ventilatoria

Todos los msculos esquelticos estn conformados por tres tipos de fibras musculares:
Se caracterizan por tener gran capacidad para el metabolismo aerbico, alta densidad capilar y mitocondrial, y tener tolerancia a contracciones repetidas durante perodos prolongados de tiempo, contraccin lenta. Es por lo anterior que se les define como resistentes a la fatiga.

Fibras tipo I

Fibras tipo IIa

Metabolismo aerbico ms rpido. Tienen menor densidad capilar y mitocondrial pero son igualmente resistentes a la fatiga, contraccin rpida.

Fibras tipo IIb

Son de gluclisis rpida, con fatigabilidad rpida, pero capaces de generar alta tensin.

Fisiologa de la Musculatura Ventilatoria La principal funcin de los msculos ventilatorios es intervenir en

el trabajo respiratorio.

El diafragma, el msculo inspiratorio ms importante, es el

responsable de la ejecucin del 30 -90 % del trabajo respiratorio.

Los msculos accesorios, son usados cuando se requiere un

aumento del volumen/minuto o cuando el diafragma se encuentra dbil o fatigado.

Los msculos espiratorios no son usados usualmente durante la

respiracin espontnea, dado que la espiracin usualmente es un fenmeno pasivo. aumentado.

Se activan en los casos en que el trabajo respiratorio se encuentra

Guillermo Ortiz - Mdico Neumlogo. Jefe UCI. Hospital Santa Clara. Bogot

Anomalias de la Funcin Muscular Respiratoria

Respiracin normal de reposo

Se usa una parte muy reducida de la capacidad total de los msculos respiratorios Existe una considerable RESERVA para enfrentar aumentos considerables de la exigencia respiratoria. Disminuir y agotarse si se altera la funcin muscular en s misma

Forma primaria

Forma secundaria Por debilidad y fatiga muscular debidas a un aumento del trabajo respiratorio en enfermedades toracopulmonares.

Por dao muscular o neurolgico

Hasta hace aproximadamente tres dcadas, el estudio clnico de la funcin muscular respiratoria se reduca a las enfermedades neuromusculares, en las cuales el trastorno muscular era evidente. Si bien se supona que estos msculos tambin podan alterarse en enfermedades respiratorias, este aspecto no era evaluado sistemticamente.

Debilidad y Fatiga Muscular Inspiratoria

Fatiga muscular
Fatiga muscular se define como la incapacidad de un msculo para continuar desarrollando la fuerza y velocidad de contraccin demandadas, que revierte con el reposo.

Debilidad muscular
Debilidad muscular se define como la reduccin fija de la capacidad para generar fuerza de un msculo que no es reversible con el reposo.

La fatiga de los msculos respiratorios puede ser dividida en:

Etiologa
En patologa respiratoria existen numerosas condiciones que facilitan la aparicin de fatiga muscular

Aumento de los requerimientos Disminucin de los aportes de energa

En la mayora de los casos la etiologa es MULTIFACTORIAL, observndose una combinacin de ambos mecanismos.

Factores que aumentan las demandas de energa

1. Aumento del Trabajo Respiratorio Aumento marcado del volumen minuto Cambios en el patrn respiratorio que, por alterar la relacin ptima entre frecuencia y volumen corriente, disminuyen la duracin del reposo espiratorio Aumento de la resistencia de la va area Disminucin de la distensibilidad pulmonar Disminucin de la distensibilidad del trax, como ocurre en la cifoescoliosis, obesidad, toracoplastas, etc. Disminucin de la Fuerza Muscular Inspiratoria Atrofia muscular por desnutricin e inactividad o efectos sistemicos de la inflamacin pulmonar: se observa con frecuencia en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas y en enfermos en ventilacin mecnica prolongada.

2.

Aumento de la CRF que pone a los msculos en posicin de semiinspiracin por lo que quedan en desventaja mecnica. Igualmente, en casos con gran aumento del VR, el diafragma se aplana. El nico efecto de la contraccin diafragmtica en estas condiciones es traccionar centrpetamente sus inserciones perifricas, con lo que deprime el reborde costal inferior (Signo de Hoover).

Signo de Hoover

Efecto de la hiperinsuflacin pulmonar sobre la funcin diafragmtica.

Situaciones en que disminuyen el aporte de energa a los msculos ventilatorios

1. Disminucin del flujo sanguneo a los msculos inspiratorios Cada del gasto cardaco: en shock cardiognico se asocia a fatiga de los msculos inspiratorios, disociacin electromecnica y paro respiratorio, lo que conduce al paro cardaco por hipoxia. Redistribucin de la perfusin: durante el ejercicio intenso el flujo se deriva hacia los msculos en actividad, con dficit relativo de la perfusin del diafragma. Aumento de la intensidad y de la duracin de la contraccin del diafragma: para vencer una resistencia ventilatoria aumentada, lo que interfiere en la perfusin adecuada del msculo.

2. Alteracin cualitativa de la sangre arterial Disminucin del contenido de O2 por hipoxemia o anemia. Disminucin del aporte nutricional (glucosa, fosfatos, cidos grasos, etc.).

3. Cada de los depsitos de energa intramuscular Desnutricin Tiempo insuficiente para la recuperacin por acortamiento del tiempo de reposo espiratorio.

Eficiencia Diafragmtica

Relacin Longitud Tensin Zonas de aposicin Perfusin diafragmtica Requerimientos Nutricionales

Adems de las condiciones mencionadas, la funcin muscular inspiratoria se puede alterar por:

Alteraciones Electrolticas

La hipofosfemia y la hipomagnesemia disminuyen la

contractibilidad del diafragma, por lo que pueden convertirse en factores importantes en el fracaso de la desconexin de la ventilacin mecnica en pacientes con alteraciones nutricionales.

La hipocalcemia tambin disminuye la contractibilidad

diafragmtica, a travs de una alteracin del acoplamiento excitacinconduccin.

La hipokalemia grave produce una importante debilidad muscular

generalizada, que tambin compromete la musculatura respiratoria.

Drogas
Algunas drogas son capaces de modificar la contractilidad del diafragma.

Los aminoglicsidos pueden producir bloqueo neuromuscular, habindose

observado parlisis muscular aguda especialmente con la administracin de neomicina y, con menos frecuencia, con la de gentamicina y amikacina. En consecuencia, estos antibiticos deben utilizarse con cautela en los enfermos respiratorios crnicos.

Los corticoides, de uso frecuente en pacientes respiratorios, pueden producir una

miopata generalizada, que tambin afecta a la musculatura respiratoria.

La cafena y la teofilina aumentan la contractilidad de los msculos respiratorios. La administracin de una dosis de carga de aminofilina es capaz de aumentar la
presin transdiafragmtica mxima, especialmente si este msculo se encuentra fatigado. La utilidad clnica de este efecto ha sido puesta en duda porque la magnitud del aumento es de slo 10-20%.

Diagnstico Clnico
En la prctica, la deteccin de debilidad y fatiga muscular respiratoria debe ser apoyada en datos clnicos. Disnea: que traduce la percepcin subjetiva de la necesidad de utilizar una parte notable de la Pimax en introducir el volumen corriente. Alivio de la disnea al adoptar la posicin supina. Taquipnea: El centro respiratorio responde reduciendo el volumen tidal (Vt) y aumentando la frecuencia, con el objeto de descender la Ptidal y prevenir la fatiga. De aqu que el signo ms valioso para detectar su presencia desde el punto de vista clnico sea la taquipnea progresiva. Respiracin con los labios fruncidos: asociada a contraccin de los msculos abdominales durante la espiracin, en un intento de aumentar la presin alveolar (provocar cierto grado de PEEP).

 Tirajes: utilizacin de musculatura auxiliar inspiratoria. Dilatacin de las alas nasales durante le inspiracin y otros signos faciales. Adopcin de posiciones corporales especiales: Apoyo de los brazos sobre un punto estable, en el intento de reclutar un mayor nmero de msculos accesorios. Asincrona entre los movimientos del abdomen y la pared torcica: contraccin diafragmtica ineficaz, que obliga a que la presin negativa se obtenga por la accin de los msculos accesorios, que protuyen el diafragma hacia la cavidad torcica e invierte el movimiento abdominal durante la inspiracin (inversin abdominal paradjica). Tos dbil e ineficaz: como consecuencia de dificultad para realizar una inspiracin profunda y debilidad de los msculos espiratorios.

Disminucin de la presin inspiratoria y transdiafragmtica mximas: la fatiga diafragmtica aparece cuando se utiliza un 40 - 50% o ms de la presin transdiafragmtica mxima, ya sea porque se debe emplear una presin transdiafragmtica muy alta o porque la presin transdiafragmtica mxima est disminuida. Existe riesgo de fatiga muscular respiratoria cuando la presin inspiratoria mxima, medida en la boca, es inferior a -50 cm H2O.

Cuando el cuadro desemboca en el fracaso del intercambio gaseoso, se asocia

cianosis y alteraciones mentales secundarias a la hipoxia / hipercapnia. Alteracin V/Q Insuficiencia Muscular

Por ello, no hay que esperar a la presencia de grave hipxia/hipercapnia para iniciar las medidas de tratamiento.

Secuencia de los Signos de Fatiga

1. Aumento de la frecuencia respiratoria con conservacin del VC y, por lo tanto, aumento del volumen minuto y de la ventilacin alveolar. 2. Movimientos respiratorios irregulares, con perodos de respiracin diafragmtica alternados con perodos de respiracin costal; movimientos paradjicos del abdomen. Todo esto permite que un grupo muscular descanse mientras el otro se contrae. 3. Aumento de la PaCO2 y acidosis respiratoria aguda, que traducen la cada de la ventilacin alveolar por disminucin del VC. 4. Cada de la frecuencia respiratoria, que indica que el paro respiratorio es inminente.

Prevencin de la Disfuncin Muscular Respiratoria

Ante un paciente con disfuncin o fatiga muscular respiratoria, lo lgico es tomar medidas que reduzcan la carga respiratoria, aumenten los aportes de energa, mejoren la contractibilidad muscular y, si lo anterior resulta insuficiente, reposar los msculos mediante ventilacin mecnica.

Evaluacin de la Funcin de los Msculos Respiratorios en la Unidad de Cuidados Intensivos

Capacidad Vital
La medicin de la capacidad vital ha sido utilizada como una tcnica de evaluacin
standard.

Se requieren grandes prdidas de la fuerza muscular antes que la capacidad vital se

encuentre disminuida, no es una prueba til para detectar disfunciones musculares menores o incipientes, sino que sus disminuciones reflejan una disfuncin neuromuscular importante.

Una reduccin de la CV a un 30% o menos del predicho, se requiere, antes que los
pacientes desarrollen aumentos en los niveles de PaCO2.

Uno de los principales inconvenientes de esta medicin es que depende del esfuerzo
y la cooperacin de un paciente que se encuentre en un estado de alerta.

ndice fcilmente realizable pero tiene una pobre sensibilidad y especificidad para la
evaluacin de los msculos respiratorios de los pacientes en cuidado intensivo.

Presiones Musculares Mximas

Presin Inspiratoria Mxima (PIMax) Presin Espiratoria Mxima (PEMax)
Los registros de presiones, reflejan la accin de los msculos respiratorios en
conjunto y no nos permite evaluar la accin de cada msculo por separado.

Durante la ventilacin, el trabajo ocurre durante la inspiracin. La Pimax representa la fuerza generada por todos los msculos inspiratorios.
Para estimar especficamente la fuerza diafragmtica se puede utilizar la medida de la Presin transdiafragmtica (Pdi): diferencia entre la presin esofgica (reflejo de la pleural) y la gstrica. Pero exige la introduccin de una sonda de doble baln y su utilidad desde el punto de vista prctico es limitada.

Presin Transdiafragmtica
Se define como la diferencia de presiones arriba y abajo del diafragma contrado, representando el resultado neto de la contraccin muscular.

A partir de su medicin se puede obtener el ndice tensin-tiempo (ITT), el cual pretende evaluar dos componentes que estn involucrados en la generacin de fatiga:

Tiempo durante el cual se ejerce la contraccin Nivel de presin alcanzado por los msculos

ITT: Ti / Ttot x Pitidal / Pimax

 Un ndice tensin-tiempo mayor de 0.15 indica que los msculos respiratorios pronto entrarn en fatiga.

Cuando el Tiempo inspiratorio llega al 40% del Tiempo total sobreviene la fatiga.

Cuando la Presin supera el 50% representa una escasa reserva frente a la fatiga. En sujetos normales, Pi/Pimax es inferior a 0.1 (es decir, se emplea en movilizar el volumen corriente el 10% de la presin mxima que puede ser generada)

P 0.1
Permite sospechar la fatiga de la musculatura inspiratoria. Mide la presin bucal tras 100 milisegundos de realizar la oclusin (pO.1). Aunque este parmetro fue propuesto para medir el impulso ventilatorio central, cuando supera el valor de 6-8 cm de H2O, traduce que el centro respiratorio est aumentando la intensidad de su impulso, en msculos al lmite de la fatiga.

Condiciones Especiales

Msculos Respiratorios en al paciente Sptico

Sepsis
Flujo Sanguneo Sistmico normal o aumentado

Alteracin en la extraccin de oxgeno

Hipoperfusin regional e Hipoxia tisular Msculos ventilatorios: hipxicos por la combinacin entre la disminucin del aporte de sangre y un aumento del trabajo respiratorio. Falta de capacidad de los msculos para extraer oxgeno, asociado a la alteracin microvascular del flujo sanguneo, a pesar de un aumento en el flujo sanguneo dirigido a los msculos respiratorios.

Efectos de la Ventilacin Mecnica en los Msculos Ventilatorios

El descanso de los msculos respiratorios es la mejor forma de revertir la fatiga, pero no hay que olvidar que el descanso excesivo genera atrofia/debilidad. La inmovilizacin es una causa importante de disminucin de su fuerza y resistencia. El efecto del desuso tiene consecuencias en la sntesis proteica muscular, disminucin del nmero de fibras, de su dimetro y en la capacidad de generar fuerza. Efectos adversos en relacin con los sistemas musculares enzimticos que tienen que ver con la produccin de energa, de la va glicoltica y la actividad oxidativa mitocondrial.

La relacin entre el trabajo respiratorio y el entrenamiento de la musculatura es importante en el paciente en ARM. Los modos asistidos, con soporte de presin se prefieren a los controlados.