Diagnostico y tratamiento pulpar C. D luz mara frank ruiz c.

D erika mendez aguilar

DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PULPA PRIMARIA

Examen clnico y radiogrfic o

Historia clnica

Caracterstic as del dolor

Historia clnica
Datos propios del paciente Edad Estado de salud general del paciente Motivo de la consulta

En la elaboracin de la historia clnica se consideran dos pasos:

ANAMNESIS EXAMEN CLINICO

ANAMNESIS

Conversacin del paciente y sus padres sobre la dolencia del nio El tiempo de duracin de la molestia La presencia o ausencia de dolor Cambio de volumen o fistula Podemos tener una percepcin diagnostica del problema que aqueja al nio Importante: antecedentes del dolor ( interrogacin a los padres)

HISTORIA DEL DOLOR

Determina si la pulpa esta en una Historia y situacin susceptible caractersticas de tratamiento

del dolor

El dolor

Respuesta a un estimulo: fisico, quimico, mecnico, biolgico

Tipos de dolor

Dolor provocado

Dolor espontneo

Irritantes trmicos, qumicos y mecnicos

Se reduce cuando el estimulo se retira El dao pulpar es mnimo y reversible

Constante y pulstil Puede mantener al paciente despierto por las noches El dao pulpar es avanzado por lo general irreversible (Pinkham, 1995)

Examen clnico
Comprende la inspeccin intraoral y extraoral

Patologa pulpar

Enrojecimiento Tumefaccin Dientes cariados con fistula Restauraciones fallidas

EXAMEN INTAORAL

inspecci n

Palpaci n Sensibilida d a la percusin

Movilidad dentaria

Inspeccin

Labios, mucosa,carillos,lengua,palada r y no solo el diente Inspeccin Podemos observar alteraciones en las estructuras Visual de soporte como fistulas o cambios de coloracin

Inspeccin digital

La movilidad dental puede indicar un compromiso periodontal

Palpacin

Detectar inflamacin alrededor de la raz del diente Si existe dolor Utilizamos el dedo ndice sobre el fondo del vestbulo

Si es duro, blando, fijo o mvil, crepitante, etc

Buscando si hay aumento de volumen

MOVILIDAD

Ocasional o transitoria
movilidad permanente

Traumatismos dentales recientes P. inflamatorio agudo De origen periodontal

La movilidad anormal es un signo clnico que puede indicar una pulpa daada

Sensibilidad a la percusin
Si es moderado a leve el origen es periodontal
Dolor dental en el que la inflamacin a afectar el ligamento peridodontal

Si es agudo, el origen es pulpar

Debe de realizarse con el dedo ndice en direccin apical

PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR

Nos indican sensibilidad ante diferentes estmulos Trmicos: hielo, cloruro de etilo Calor: gutapercha caliente Qumicos, mecnicos o elctricos (vitalometro) Son poco fiables para determinar el estado de salud de la pulpa de los dientes primarios debido a la falta de cooperacin de los nios

Las radiografas son valiosas como ayuda para visualizar la presencia o ausencia de lo siguientes

Caries profunda

Radiolucides periapical e iterradicular

Restauraciones profundas Examen radiogrfico

Reabsorcin patolgica ya sea interna o externa

Pulpotomias o pulpectomias

esta indicada la extraccin el diente

Cuando la zona de ostelisis abarca ms de la mitad de la raz o afecta la integridad del saco pericoronario Para evitar la lesin del germen permanente, que puede sufrir: hipoplasia desviacin de su posicin su perdida por foliculitis expulsativa

esta indicada la extraccin el diente

Cuando la zona de ostelisis abarca ms de la mitad de la raz o afecta la integridad del saco pericoronario Para evitar la lesin del germen permanente, que puede sufrir:

hipoplasia desviacin de su posicin su perdida por foliculitis expulsativa

Diagnostico pulpar
Proceso por el cual el clnico evala los signos y sntomas pulpares del diente para calificar su enfermedad o salud.
Tiene como finalidad

Determinar la presencia de enfermedad pulpar Establecer la opcin de tratamiento alternativo Vigilar el curso de la inflamacin Evaluar la efectividad del tratamiento (Silva 2001)

El diagnostico se alcanza mediante la evaluacin del tejido de la pulpa

Pulpotomia: la naturaleza del sangrado debe ser color rojo y hemostacia a los 5 minutos

VALORACIN PULPAR DIRECTA

Pulpectomia con formocresol: en un Plipo pulpar la hemorragia se detiene despus de amputar la pulpa coronaria

Pulpectomia o extraccin: si el sangrado no se controla

ENFERMEDADES DE LA PULPA
Lasala 1992 las clasificaciones histopatolgicas no son practicas para la aplicacin clnica y el establecimiento de una teraputica racional Cohen y Burns ( Cohen 1999) la clasifica como pulpa enferma y sana Pumarola y Canalda basada en Walton y Torabinejad la diferencian entre: pulpitis,necrosis y procesos degenerativos pulpares (lpez, 2004)

Pulpa vital

Estado reversible Estado irreversible

Pulpitis reversible

Clasificacin

Pulpitis aguda Pulpitis crnica Pulpitis crnica hiperplasia Necrosis septica Necrosis aseptica Degeneracin clcica Reabsorcin dentinaria interna

Necrosis pulpar

Estados degenerativos

PULPA VITAL
Asintomtica

Produce una respuesta dbil a moderada ante estmulos termico y electricos

La radiografia revela un canal radicular delineado, que se afina suavemente hacia le pice (Cohen 1999)

Pulpa vital

Asintomtica Produce una respuesta dbil a moderada ante estmulos termico y electricos La radiografia revela un canal radicular delineado, que se afina suavemente hacia le pice (Cohen 1999)

Estado reversible-pulpitis irreversible

La pulpa se encuentra vital pero inflamada Con capacidad de repararse una ves que se elimina el factor irritante heridas iatrogenicas, micro filtracin de material de obturacin, caries poco profunda

Estados irreversibles
Pulpitis irreversible

La pulpa se encuentra vital pero inflamada Sin capacidad de recuperacin, aun cuando se hayan eliminado los estmulos externos

Pulpitis aguda

Dolor espontaneo, intermitente o continuo de tipo agudo, pulsatil Puede aumentar al inclinar la cabeza El nio no puede dormir debido al dolor

Pulpitis crnica

Se caracteriza por presentar sntomas de larga duracin Es imposible recuperar la pulpa a su estado normal Seguir su evolucin degenerativa y morir Se presenta en pulpas jvenes Cmara pulpar con abundante irrigacin Caries extensas Masa de aspecto pliposo que emerge hacia oclusal , de superficie granulosa enrojecida, sanguinolenta Dolor leve al comprimirla

Pulpitis crnica hiperplasica ( plipo pulpar)

Necrosis pulpar

asptica

sptica

Muerte pulpar sin la participacin de microorganismos Originada por traumatismo

Se origina por invasin bacteriana debido a caries (Villena, 2005)

Estados degenerativos pulpares

Degeneracin clcica Reabsorcin dentinaria interna Producida pro los odontoclasto van reabsorbiendo la dentina que rodea la pulpa inflamada Afecta tanto la cmara pulpar como las races Rx : imagen radiolucida Se puede detectar como una mancha rosa Sin dolor

Se produce por depsitos de sales clcicas Debido a traumatismos La corona de los dientes muestra una coloracin amarillenta

TRATAMIENTO PULPAR EN DENTICIN PRIMARIA

CONSERVADORES

RADICALES

Bases protectoras
Una base es un material colocado en el piso pulpar de una cavidad, acta como barrera protectora entre el material de restauracin y el diente Ayuda a la preservacin de la vitalidad Promueve la cicatrizacin dentina terciaria

En cavidades profundas, la dentina es delgada y los tbulos son de gran tamao muy permeable
Deber cubrirse con un material que selle bien Ionmero de vidrio

La Academy of Pediatric Dentistry recomienda el uso de bases protectoras en las paredes axiales o pulpares de la cavidad con el fin de cubrir los tbulos dentinarios expuestos y actuar como barrera entre el material de restauracin y la pulpa. Usar un material radiopaco y biocompatible con el rgano dentario

Terapia pulpar directa

Su principal indicacin es en dientes permanentes con pulpa sana que ha quedado expuesta accidentalmente durante el procedimiento operatorio El diente debe estar asintomtico Lugar de exposicin debe ser de un diametro puntiforme Libre de contaminantes

Objetivo Mantener la vitalidad pulpar mediante la colocacin directa de un material en contacto con la cmara pulpar Contraindicacin: No recomendado en dientes primarios

TERAPIA PULPAR INDIRECTA

Terapia pulpar indirecta

Consiste en la remocin incompleta de la dentina cariada a fin de evitar la exposicin del tejido pulpar mediante la colocacin de un material biocompatible

Hidroxido de calcio, oxido de zinc y eugenol , inomero de vidrio

Objetivo mantener la vitalidad de la pulpa mediante

Detencin del proceso infeccioso Promocin de la esclerosis de la dentina Estimulacin de formacin de dentina terciaria Remineralizacin de dentina cariada

Indicaciones

Piezas cariadas con lesiones de caries profunda cercana a la pulpa Ausencia de signos o sntomas indicativos de enfermedad pulpar

Contraindicacione s

Presencia de signos y sntomas indicativos de enfermedad pulpar

1. anestesiar

5.Restauraci n definitiva Procedimient o

2. Colocar dique de goma

4.Colocacin del material sobre la dentina afectada

3. Remocin de dentina cariada

Resultados clnicos

% de xito clnico

90% en 3 aos de seguimi ento

El xito depend e del sellado coronal

Se recomie nda el uso de resinas o coronas preform adas

Pinkham, 1996 Fuks, 2000 Farooq et al, 2000 Falster, 2002 Al-Zayer et al, 2003 Villena, 2005 Rood et al., 2006

 Consiste en la amputacin de la porcin coronal de la pulpa dental afectada o infectada y el tratamiento de los muones radiculares con un medicamento que estimule la cicatrizacin pulpar y permitan el desarrollo fisiolgico del diente Pulpotomia hasta su exfoliacin La finalidad es preservar su vitalidad y funcin Es muy eficaz en dientes primarios que presentan exposicin pulpar debido a caries o por traumatismo

indicaciones

Exposicin pulpar por caries o mecnica Inflamacin limitada de la pulpa cameral Dolor provocado y no persistente Cuando el diente se puede restaurar Dientes con mas de 2/3 de la longitud radicular No hay evidencia de reabsorcin interna Ausencia de abscesos Ausencia de zonas radiolcidas en furca y pices La hemorragia en el sitio de la amputacin es fcil de controlar Cuando el diente no se puede restaurar Presencia de inflamacin ms all de la pulpa coronal Dientes prximos a exfoliar Reabsorcin radicular interna Dolor espontaneo Presencia de edema o fistula Evidencia de patologa apical y furcal Calcificaciones pulpares Movilidad patolgica Hemorragias pulpares imposibles de controlar

contraindicacione s

PROCEDIMIENTO
Anestesia. Dique de goma. Retiro de caries.

Hemostasia con algodn humedecido (4 min).

Amputacin de la pulpa coronal.

Retiro del techo pulpar, uniendo los cuernos pulpares.

Verificacin de la amputacin total de la pulpa coronal.

Fijacin.

Base de xido de zinc y eugenol y restauracin de preferencia corona preformada.

Eliminar caries

Apertura de cmara

Eliminacin de techo

Hemostasia

Formocresol

ZOE

Restauracin

Medicamento para fijacin

Sulfato frrico al 15.5%, por 10 a 15 seg

Formocresol al 20% por 5 min

MTA

FAROOQ, 2000
Formocresol?
Exfoliacin temprana del diente

Seguimiento, cada ao, Rx

Restauracin final

EXITO

Ranly, clasificacin de terapia pulpar

Desvitalizacin: su intensin es destruir tejido pulpar, dos tcnicas: formocresol y electrociruga. Preservacin: pretende preservar la vitalidad pulpar sin inducir la reparacin dentinaria, glutaraldehdo, sulfato frrico, MTA, lser. Remineralizacin: persigue estimular la funcin pulpar para propiciar un puente dentinario, hidrxido de calcio, colgeno enriquecido, protenas morfogenticas.

FORMOCRESOL
Interacta con las protenas produciendo fijacin Provoca isquemia Es bactericida Es caustico Disuelve la membrana celular Antisptico Atena la irritacin del formol

Formaldehdo 19%

Cresol 35%

Agua
Vehculo

Glicerina 2%
Vehculo

USO CUESTIONADO POR:

La momificacin trata sntomas, no existe cicatrizacin. Su uso es estrictamente clnico, para mantener el diente hasta su exfoliacin. Altamente txico, capaz de difundirse desde el diente tratado. Le atribuyen problemas de toxicidad sistmica, mutagnico y carcinognico.

MAROTO, 2003
Considera que la distribucin sistmica del formocresol es de corta duracin y que la concentracin producida por las pequeas cantidades de esta sustancia que se emplea en la pulpotoma no daos.

RANLY, 1994
Concluyo que con mltiples pulpotomas con concentraciones elevadas y tiempos de aplicacin largos, se podra producir un dao sistmico pero aun as no cabria esperar cambio mutagnicos y carcinognicos.

Recomendaciones del a academia americana de odontopediatra

Eliminar el formocresol de cualquier tipo de pasta que este en contacto directo con la pulpa. Diluir el formocresol. Investigar sustituto para el formocresol.

EL TIEMPO DE APLICACIN DE 5 MINUTOS SE DETERMINARON DE FORMA ARBITRARIA, NO ESTA JUSTIFICADA

ROLLING Y THYSTRUP

Fracaso Tiempo (controles)

La Agencia Internacional para Investigacin sobre Cncer declar al formaldehdo como cancergenno en humanos en junio del 2004.

glutaraldehdo
Sustituto del formocresol, es fijador suave y potencialmente menos txico. Potente antisptico y bactericida. Molculas ms grandes.

Se elimina el 90% del frmaco en 3 das. (orina y espiracin)

Concentracin al 2%.

No se ha establecido de forma congruente de la concentracin, ni la duracin exacta del periodo de duracin (Cohen, 1999) Glutaraldehdo al 3.125% y durante 5 minutos= bactericida y no afecta la morfologa celular y estructura de los tejidos. (Hill y cols. 2000)

Una tasa de xito del 94%, despus de 6 meses decreci a 82%, despus de 25 meses. Significativamente menor que el formocresol.

La mayora de estudios realizados son a corto plazo. Al tener efectos txicos similares al formocresol, y al no mejorar la tasa de xito, no ha sido aceptado como sustituto del formocresol. (Srinivasan, 2006)

Sulfato frrico
Concentracin al 15.5%. Agente hemosttico en pulpotomas.

Reduce las posibilidades de inflamacin y reabsorcin interna.

Previene cogulos.

Sulfato frrico

Sangre

In frrico protena

La membrana de este complejo sella el corte de los vasos mecnicamente, previniendo la formacin de cogulos.

CONCLUSIONES:
xito clnico similar entre formocresol y sulfato frrico.(Loh y cols, 2004 y Srinivasan y cols , 2006).

La mayora de autores consideran que son necesarios estudios a largo plazo.

Agregado trixido minera (Mta)

La mayora de investigaciones han sido realizadas en dientes permanentes. Su aplicacin se puede clasificar de la siguiente forma: Aplicacin en dientes permanentes con pulpa vital. Aplicacin en dientes permanentes con pulpa necrtica. Aplicacin en dientes primarios. Costoso. El calcio es uno de sus principales iones. Es un polvo que fragua en presencia de humedad.

La hidratacin del polvo da lugar a un gel coloidal con un pH medio de 12.5 que se solidifica formando una estructura dura.

INDICACIONES DEL USO DE MTA:

Recubrimiento pulpar. Pulpitis reversible en dientes permanentes. Pulpotomas en dientes primarios y permanentes. Reparo de perforaciones de races o de furcacin. Reabsorcin interna y externa.

MTA Porcentaje de xito: 97% Obliteracin del canal pulpar : 58% Holan y cols, 2005.

Formocresol Porcentaje de xito: 83% Obliteracin del canal radicular:52%

Peng y cols, 2006. Sugiriendo que el MTA induce respuestas menos indeseables podra ser un reemplazo al formocresol.

Hidrxido de calcio
Utilizado en odontologa por sus propiedades bacterianas, su biocompatibilidad y la capacidad de formar un puente dentinario . Desventaja: reabsorcin interna, ya que se forma un cogulo entre el material y la pulpa. Se ha intentado solucionar el problema con agentes hemostticos y amputacin de la pulpa con electrocoagulacin. Ms til en pulpectomas que en pulpotomas.

Uno de sus principales problemas es su reabsorcin rpida, que no representa problemas en pulpectomas pero si en pulpotomas. (Mani y cols, 2000)

Su fracaso en pulpotomas se debe a que estimula las clulas mesenquimatosas a diferenciarse a odontoclastos.

colgeno
Estudios en pulpotomas de animales demuestran la regeneracin total del tejido pulpar y la formacin de puente dentinario. (Srinivasan y cols, 2006). Estos experimentos se realizaron en tejido pulpar no inflamado.

Necesario estudios a largo plazo.

Fuks y cols, obtuvieron resultados inaceptables, se observo necrosis total e inflamacin severa.

Atribuyen el fracaso a que posiblemente no permite un correcto sellado del rea tratada, permitiendo el paso de sustancias txicas hacia el tejido pulpar y perirradicular (Maroto, 2003)

Protenas morfogenticas seas (bmp)

Se a demostrado que produce la formacin de dentina reparativa, induciendo a los odontoblastos.

pulpectoma

Permite el retiro total de la pulpa vital o necrtica, preparando la cavidad para su obturacin con un material reabsorbible y fisiolgicamente tolerable. (Pinkham, 1996)

OBJETIVO

Mantener el diente primario que de otro modo se perdera.

INDICACIONES

Pulpitis irreversible, conclusiones clnicas, hemorragia profunda. Dientes con inflamacin crnica o necrosis en la pulpa radicular. Dolor espontneo. Dolor a la percusin. Presencia de fistula.

Hemorragia espesa y no controlada. Evidencia de patologa en la furca. Pulpa necrtica en la cmara. Cooperacin del paciente.

CONTRAINDICACIONES
Reabsorcin radicular avanzada Dientes no susceptibles a restauraciones. Cuando existen reas radiolcidas que podran. comprometer al germen. Evidencia de reabsorcin interna y externa. Perdida patolgica del hueso de soporte.

Infeccin periapical que afecte la cripta del diente sucesor.

PROCEDIMIENTO

Apertura, eliminacin del techo y ampliacin que permita la entrada a los conductos

Exresis de la pulpa cameral con curetas y pulpa radicular con limas.

Preparacin de conductos radiculares, restando 1 a 2 mm. Rx

Se lava con hipoclorito de sodio.

Obturacin del conducto.

Secar con puntas de papel.

Irrigacin constante.

Limas tipo K o hedstrom. Traccin y movimiento rotatorios. Ensancharse 4 veces su tamao.

Rellenar cmara pulpar. IRM o IV

Corona preformada.

Resultados clnicos

86% de xito para la pulpectoma en molares primarios en 36 meses de seguimiento. (Casas y cols, 2004)

MATERIAL IDEAL
Deber reabsorberse a un ritmo similar a como lo hace la raz. Inocuo para los tejidos periapicales y para el brote del diente permanente. Reabsorberse con rapidez si se extravasa. Ser antisptico. Llenar el conducto con facilidad y adherirse a sus paredes. No contraerse con facilidad. Ser radiopaco. No pigmentar el diente.

xido de zinc y eugenol

Este material es irritante para los tejidos periapicales, no se reabsorbe al mismo tiempo que el diente, puede producir necrosis del hueso y del cemento, y puede alterar la erupcin del diente permanente. (Fuks, 2002)

Hidrxido de calcio
No es usado en terapia pulpar de dientes primarios. Sin embargo mezclada con yodoformo es un material de fcil aplicacin y su reabsorcin es un poco mas rpida que la del diente, no tiene efecto toxico para su sucesor permanente. Machida considera que es el material casi ideal para la obturacin de dientes primarios.

PASTAS YODOFORMADAS
Son antimicrobianas. Poseen rpida reabsorcin cuando es extravasada. (Boj, 2005) No fragua de forma consistente, lo que facilita su retiro en casos de retratamiento. (Villena, 2005)

VITAPEX

Caractersticas
Fcil aplicacin (sinuosidades).

Su fraguado no es compacto.
Radiopaco. No presenta efectos txicos en los sucesores permanentes. Se reabsorbe un poco mas rpido que los dientes primarios.

PASTA GUEDES-PINTO

Yodoformo

Paramonoclorofenol alcanforado

Rifocort

Pasta Guedes-Pinto

Caractersticas (villena y cols, 2005)

Optima propiedad antisptica. Control de la reaccin inflamatoria moderada postendodntica. Es reabsorbible al contacto con el tejido conectivo. Radiopaca. Fcil remocin.

Antisptico caracterizado por una lenta liberacin de yodo, y un ungento de rifocort-t compuesto por antibitico de amplio espectro, rifampicina y un potente corticoide prednisona que garantiza el requisito antiinflamatorio y bactericida necesario para el xito de la terapia pulpar. (Pupin, 1998)

EFECTO ANTIMICROBIANO (GUEDES, 2006)

1. Pasta Masto 2. ZOE

3. KRI
4. Vitapex

CONCLUSIONES
Un correcto diagnstico del estado pulpar el diente afectado y de esa manera, poder elegir la opcin de tratamiento ms adecuado. Mayor ndice de xito, buena instrumentacin, irrigacin con soluciones eficientes y correcta obturacin. Formocresol, ms usado. MTA, buena alternativa, pero requiere mayor investigacin.

ZOE no cuenta con las caractersticas ideales.

Gracias!