Ictericia Neonatal

Dra Rosetta Pallini A. Becada Pediatra 1 HCVB

Ictericia
Definicin: Coloracin amarilla de la piel y
escleras, por deposito de bilirrubina en los tejidos (Bb srica > 5mg/dl )
Indirecta (BNC) -Directa (BC)

Ictericia
El 50% de los RNT desarrollan ictericia clnica
80 % de los RNPT.

Mas frecuente en el sexo masculino.

En perodo neonatal precoz es la mayora fisiolgica.

La gran mayora es indirecta.

Patlogicas deben ser identificadas por el dao grave y
permanente en el SNC.

Metabolismo de la Bilirrubina
Hemlisis GR HTO 60% V/2 90 ds Hemoglobina
75%

Eritropoyesis Ineficaz Hemoprotenas Hem Libre

25%

HEME
Hemeoxigenasa

Biliverdina
Biliverdina Reductasa

CO2

Bilirrubina NO Conjugada + Albmina

Carboxihemoglobina
Oxigeno Oxihemoglobina

CO Exhalado

Bilirrubina NO Conjugada
Beta Glucoronidasa

Albmina

Circuito Enteroheptico

Bilirrubina NO Conjugada

Ligandina

Bilirrubina fecal

Bilirrubina
Etapas del metabolismo:produccin del adulto) (2.5 veces tasa de 1.Formacin 2.Transporte plasmtico 3.Captacin heptica 4.Conjugacin 5.Excrecin biliar

HIPERBILIRRUBINEMIA: Conceptos En el Recin Nacido se observa Ictericia

cuando la Bilirrubina es superior a 5 mg/dl

La ictericia tiene una aparicin progresiva

cfalo-caudal existiendo una relacin entre el segmento afectado y el nivel de bilirrubina

Examen fsico Distribucin (Cfalo-caudal)

Bilirrubinas de 3 a 5 mg. %
Zona Zona Zona Zona Zona 1: 2: 3: 4: 5: 4 a 7 mg % 5 a 8,5 mg % 6 a 11,5 mg % 9 a 17 mg % > a 15 mg %

Evaluacin poco confiable, depende de color de piel, tipo de luz, observador, etc Ante la sospecha de ictericia no quedarse con impresin visual y solicitar bilirrubinemia

Metabolismo de la Bilirrubina
Factores que disminuyen la unin a albmina:
hipoproteinemia Prematurez Acidosis ,asfixia Drogas

- Situaciones clnicas que disminuyen las capacidad de la albmina para unirse a bilirrubina.

- Compiten con la bilirrubina en los sitios de unin a la albmina

Hematina Acidos grasos insaturados (NPT) Esteroides Drogas (sulfas, sensoato de sodio,saliclicos, estreptomicina,CAF) Indometacina Medios de contraste radiolgico

HIPERBILIRRUBINEMIA: Conceptos
Hiperbilirrubinemia Fisiolgica Hasta 10 mg de bilirrubinemia en el RNT. En
ellos el peak ocurre entre las 72-120 horas y se resuelve entre los 7-10 das. En el RNPT la concentracin mxima puede ser de 10-12 mg/dl el quinto da de vida, aumentando posiblemente > 15 mg/dl sin ninguna anomala especfica del metabolismo. En RNT y RNPT hasta el mes de vida no se observan concentraciones de BT inferiores a 2 mg/dl.

HIPERBILIRRUBINEMIA: Conceptos
Hiperbilirrubinemia Fisiolgica : Causas
1. Aumento en la produccin de Bilirrubina: Aumento de la masa de GR, Disminucin de la Vida media del GR (90/120 das) 2. Inmadurez heptica: Captacin Heptica Defectuosa, Disminucin de la Conjugacin, Disminucin de la Excrecin heptica de Bilirrubina 3.Aumento de circulacin enteroheptica

HIPERBILIRRUBINEMIA: Conceptos
Hiperbilirrubinemia NO Fisiolgica:
Inicio de la Ictericia antes de las primeras 24 horas de Vida Cualquier aumento de la Bilirrubina srica que requiere Fototerapia Aumento de Bilirrubina plasmtica > 0.5 mg/dl/hra Signos de enfermedad subyacente (Vmitos, letargia, baja de peso excesiva, apnea, alteracin de la termoregulacin, succin dbil) Ictericia que persiste despus de la primera semana de Vida

HIPERBILIRRUBINEMIA NO Fisiolgica Antecedentes Importantes

Antecedentes de Hermano con Ictericia o
Anemia en el perodo de RN

Lactancia materna Trnsito intestinal

Hijo de madre Diabtica

Trabajo de parto y tipo de parto: Trauma

HIPERBILIRRUBINEMIA: Causas

Primera semana de Vida: Ictericia Idioptica Enfermedad Hemoltica por incompatibilidad Rh-ABO Hipoalimentacin Falla Enzimtica del GR Defecto Enzimtico de la Glucoroniltransferasa: Gilbert, Crigler-Najjar Poliglobulia Reabsorcin hematomas Segunda semana de Vida: Ictericia Idioptica prolongada Enfermedad Hemoltica por Rh-ABO Leche materna Sndromes Colestsicos del Primer Trimestre: Atresia de Va Biliar, Tirosinemia, galactosemia, Sd de Alagille, Infecciones

Conceptos relacionados con el nivel de bilirrubina

Niveles fisiolgicos:
RNT <15 MG % RNPT < 7 MG %

RIESGO : Kernicterus

Hiperbilirrubinemia :Factores de riesgo asociados

Asfixia Acidosis Infeccin RNMBP

Efectos txicos de la Bilirrubina Inhibe enzimas mitocondriales, interfiriendo

en la sntesis de DNA. Induce la Ruptura del DNA. Inhibe la sntesis proteica y la fosforilacin. Tiene afinidad por fosfolpidos de membrana. Inhibe el transporte de tirosina de importancia en la transmisin sinptica. Inhibe el intercambio inico y el transporte de agua en clulas renales lo que explicara el edema neuronal en la encefalopata por bilirrubina.

Efectos Txicos de la Bilirrubina

Bilirrubina ingresa al cerebro cuando:
- Aumenta su concentracin plasmtica - Se encuentra libre en el plasma - Se encuentra no conjugada - Existe dao de la barrera hematoenceflica - En presencia de acidosis Respiratoria La Encefalopata por Bilirrubina Aguda o crnica es la manifestacin clnica del efecto neurotxico y su traduccin anatomopatolgica es el Kernicterus

Por qu es importante?

Niveles toxicos bilirrubina

Encefalopatia prevenible
Encefalopatia bilirrubinica aguda

kernicterus

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA no conjugada

Regiones de Mayor Impregnacin
-Ganglios basales (Globus pallidus y putamen, ncleo caudado) - Hipocampo - Sustancia nigra - Ncleos pares craneanos.
-

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA no conjugada

Afeccin extraneuronal:
-necrosis tubular renal -mucosa intestinal -clulas pancreticas por depsito intracelular cristales Bb.

Clnica encefalopata Bilirrubnica

ENCEFALOPATA CRNICA -Fenmeno irreversible por hiperbilirrubinemia neonatal mantenida -Primer ao de vida: Alimentacin dbil Llanto de alta tonalidad, Hipotona. Deambulacin sin ayuda a los 5 aos -Despus del ao: -Movimientos extrapiramidales: Distonas y atetosis (evidentes solamente con movimientos dirigidos) que se desarrollan entre los 18 meses y los 8 aos. Casos severos con disartria y dificultad en masticacin y deglucin. -Neuropata auditiva aislada: central por alteracin sensorioneural y perifrico por dao coclear -Fijacin anormal mirada: mirada hacia arriba, ojos de mueca -Dficit intelectual: Por compromiso corteza cerebral.

TOXICIDAD BILIRRUBINA conjugada

Bb no excretada ms otras sustancias eliminadas por bilis es
retenida en hgado

< liberacin cidos biliares determina digestin y absorcin

inadecuada triglicridos cadena larga y vit liposolubles

Dao heptico progresivo con:

-Cirrosis biliar -HT portal -Insuficiencia heptica

CONDICIONES QUE RIESGO DE TOXICIDAD

- Hemlisis - Asfixia y acidosis - Sepsis

- Hipoalbuminemia
- Sustancia que compita con la unin de la bilirrubina con la albminas

- Drogas: sulfonamidas, saliclicos

-

Indometacina

Ictericia fisiolgica
Valores de bilirrubina no conjugada que no excedan los 12,9mg% en el R.N.T o de 15 mg% en el R.N.Premat., durante la primera semana de vida y en ausencia de enfermedad hemoltica.

Ictericia fisiolgica
Factores que determinan un aumento de Bb en el RN
-Aumento de la produccin: Hematocrito mayor Vida media GR menor ( 90 das )

-Menor captacin y conjugacin: Inmadurez heptica Menor accin glucoroniltransferasa Condiciones clnicas asociadas que disminuyen afinidad BbNC con albmina(libre ms fcil paso a SNC)
-Aumento recirculacin enteroheptica: -Mayor accin betaglucoronidasa -Menor motilidad intestinal -Menor cantidad bacterias intestino

Ictericia fisiolgica
Inicio 2 a 3 da de vida

Mximo 4to y 6to da

No hay CEG ni otras manifestaciones Intensidad leve a moderada. Duracin 6 - 7 das, Hasta 10 das.
patolgicas Ausencia de signos que sugieran hemlisis.

Criterios que descartan Ictericia Fisiolgica

Clnicos:
-Ictericia clinica evidente que aparece las primeras 24hrs. -Ictericia persistente >1 sem en el RNT y > 2 sems en el RNPT

Niveles Bb:
-Aumento BbT > 5 mg/dl/da -BbT >14 RNT y > 10 RNPT -BbD>2mg/dl

Causas Ictericia
Hiperbilirrubinemias de predominio Indirecto:
Aparicin Primera semana de vida: -Mayor frecuencia hemolticas Incompatibilidad de grupo Rh, ABO o subgrupos Defectos intrnsecos GR (morfolgicos y enzimticos) -Policitemia -Reabsorcin sangre extravascular (cefalohematomas, sangramientos intracraneanos, hematomas subcapsulares) -sepsis -Infecciones TORCH, sfilis, protozoos, bacterias

Causas Ictericia
Hiperbilirrubinemias de predominio Indirecto:
Aparicin Segunda semana de vida No hemolticas -Alteraciones conjugacin: Crigler Najar tipo 1 y 2 Gilbert Lucey Driscol -Ictericia por lactancia materna -Hipotirodismo -Obstruccin intestinal -Ictericia Fisiolgica prolongada en el RN muy bajo peso

Causas Ictericia
Hiperbilirrubinemia de predominio Directo
SIEMPRE PATOLGICA
-Infecciosas
Bacterias (listeria, sfilis, e.coli) Virus (CMV, rubeola, hepatitis B, herpes simple, coxsackie, echovirus, varicela zoster, adenovirus) Parsitos: toxoplasma sepsis

-Metablicas

Galactosemia-fructosinemia-tirosinemia hereditaria Dficit 1antitripsina-fibrosis qustica Enf. De Niemann Pick, Gaucher, Wolman Sd.Dubin Johnson

Causas Ictericia
Hiperbilirrubinemia de predominio Directo
-Cromosmicos: trisomias 13-18-21 -Estructurales:
Colestasis obstructiva

Atresia biliar Anormalidades congnitas de conductos biliares (Quiste de coledoco) Coletiasis Colangitis

Colestasis con escasez de conductos Sndrome de Alagille Escasez no sindromica de conductos Rechazo ductopnico de aloinjero

Causas Ictericia
Hiperbilirrubinemia de predominio Directo
-Txicas:ITU -Otras: Drogas Alimentacin parenteral

Causas Ictericia
Hiperbilirrubinemia de predominio Directo

Hiperbilirrubinemia de predominio Indirecto Hemolticas

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RN

Corresponde a la destruccin del GR que se
produce en el feto y/o en el Recin Nacido, debido al paso transplacentario de anticuerpos de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguneo ABO (Clsico) o Rh (Rhesus)

Hemlisis por subgrupo: anti KELL, Duffi,Kid,MNSs.

Mecanismos de sensibilizacin
Incompatibilidad RH Incompatibilidad
Antgeno D Embarazo feto RH(+) Aborto Procedimientos ABO Antgeno A-B Embarazo feto A/B Vacuna triple

IgG anti RH

IgG anti A o B

ENFERMEDAD HEMOLTICA por incompatibilidad ABO

MADRE GRUPO O FETO GRUPO A o B

Paso Transplacentario AC 50% 1er Hijo

IgG A o B

ANTGENOS A B

Aloinmunizacin Transplacentaria

HEMOLISIS

Ictericia por Incompatibilidad de grupo

-2/3 por incompatibilidad ABO. Madre OIV traspasa a nio anticuerpos contra antgenos presentes en sus gl. Rojos A, B o AB. 20% embarazos Generalmente leve Buen control con fototerapia, pocas veces EST
-1/3 casos por incompatibilidad Rh Madre Rh(-) y RN Rh(+) AgD Forma grave

ENFERMEDAD HEMOLTICA por Incompatibilidad RH

Manejo de Madres Rh(-):

Identificar a madres sensibilizadas con Test de Coombs Indirecto Causas de Isoinmunizacin: Transfusin Feto-materna en Embarazo y/o Parto Aborto espontneo Embarazo Ectpico Amniocentesis Transfusiones sanguneas (Asociadas a otros antgenos KELL y Duffy)

ENFERMEDAD HEMOLTICA por Incompatibilidad RH

Factores que afectan la Isoinmunizacin
materna: Incompatibilidad ABO: Disminuye la incidencia de isoinmunizacin Rh, al reducir la carga de sitios donde se aloja Ag-AC Inmunoglobulina Rho: RHOGAM ha disminuido la frecuencia de enfermedad hemoltica al ser administrada a: Embarazadas Rh- no sensibilizadas a las 28 sem y despus de 72 hrs post parto. Profilaxis post aborto, amniocentesis, etc

ENFERMEDAD HEMOLTICA por Incompatibilidad RH

Manejo del FETO con madre Rh (-)
Sensibilizada: Induccin del parto en Feto con madurez pulmonar Transfusin Intrauterina con Hb fetal menor de 10 g/dl, intravascular o Intraperitoneal (Sangre fresca O Rh (-) irradiada) Ecografas Obsttricas seriadas: doppler Inmunoglobulina previo al parto

ENFERMEDAD HEMOLTICA por Incompatibilidad RH

HEMOLISIS
ANEMIA
Palidez Taquicardia Hepatomegalia Taquipnea Asfixia Insuficiencia Cardaca Insuficiencia Heptica Hipoalbuminemia HIDROPS FETAL ERITROPOYESIS EXTRAMEDULAR Aumento de Bilirrubina Indirecta Encefalopata por Bilirrubina Indirecta

KERNICTERUS

Ictericia por Incompatibilidad de grupo

Ictericia por Incompatibilidad de grupo Rh
-Sistema Rh: Genotipo con 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios o loci en cada cromosoma Cc Dd Ee 6 semana el antgeno es expresado en la membrana del GR 45% homocigoto al factor D(DD) 55% heterocigoto

Ictericia por Incompatibilidad de grupo

Rh(-) sensibilizada: Mujer que tiene en su sangre
anticuerpos contra el factor Rh recibida

Si recibe sangre Rh(+) se destruirn los GR de la sangre Basta 0.05 a 0.1 ml de sangre Rh incompatible para que
ocurra la iso-inmunizacin de la madre.

Sensibilizacin variable: aborto espontneo 2% post

1-10% post 1embarazo 30% post 2 embarazo 50% post 3 embarazo

4-5% post aborto provocado

Ictericia por Incompatibilidad de grupo

Consecuencias:
-Aborto -Muerte fetal -RN con las diferentes formas clnicas Hidrops fetal Anemia congnita Sd ictrico 20% evoluciona a kernicterus. 80%fallece 20% secuelados

Ictericia por Incompatibilidad de grupo

Manejo prenatal de la madre Rh (-):
Ecografa y espectrofotometra de L.A.

determinacin seriada de aglutininas anti Rh durante todo el embarazo. (Test Coombs Indirecto)

In tero: antes de las 34 semanas de E.G transfusiones

intrauterinas intravasculares (por vena umbilical).

Al nacer el R.N; EST. + fototerapia. Prevencin: vacuna anti-D a la madre Rh (-) a las 72
horas de haber tenido un R.N Rh (+).

Defectos Intrnsecos GR
De membrana o morfologa
-esferocitosis -eliptocitosis -acantocitosis -estomatocitosis

De enzimas

-piruvato kinasa (gliclisis) - G6PD (Mtb pentosas y glutation) -glutatin sintetasa -glutatin reductasa

De hemoglobina

-hemoglobinas inestables -drepanocitosis -talasemia mayor -hemoglobina H

Hiperbilirrubinemia de predominio Indirecto

No hemolticas

Ictericia por Leche Materna

Rn sano alimentado con LME Aparicin 4 a 7 da vida
Examen fsico normal, buen estado general
1 cada 200 nios RNT

Se alimenta bien, sube de peso adecuadamente.

Exmenes:

-Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto -Hb, rcto reticulocitos normales -Frotis sangre perifrica normal

Puede sobreponerse a ictericia fisiolgica resolucin lenta , puede durar sems a meses.
No requiere tratamiento.

Hipotiroidismo
30% evoluciona con Ictericia. Disminucin de la actividad de la

glucoronil transferasa Ictericia prolongada > 3 das -Hiperbilirrubinemia no conjugada en hipotiroidismo primario -Hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada en hipotiroidismo 2rio o 3rio

Ictericias por obstruccin del tracto gastrointestinal

estenosis hipertrfica del ploro leo meconial enfermedad de Hirschsprung se pueden manifestar como ictericia junto
con sntomas de obstrucin. Se produce por el aumento de la circulacin enteroheptica.

Diagnostico clinico

Historia clinica
Materna: grupo sanguneo y Rh, serologa, antec de otros hijos,
uso de drogas durante el embarazo, DM , antec de enf hereditarias que producen hiperbilirrubinemia, infecciones prenatales. Antecedentes de partos (trauma).

RN: edad gestacional,grupo sanguineo y RH, alimentacin, color de

orina y heces, eliminacin tarda de meconio, fiebre, anomalas congnitas
- < a 24 h patologico/ > a 24 h (1 o 2 sem)

Edad de Aparicin Aspecto

BNC: tono amarillo BC (> 3 a 4 mg %) tono amarillo verdoso

Examen fsico

Signos Especficos
- Actividad hemoltica: ictericia precoz, palidez, hepatoesplenomegalia, fracaso fototerapia con valores bajos Bb. - Otras enfermedades (sepsis, galactosemia): hematomas, equimosis, vmitos, letargia, alimentacin deficiente, hepatoesplenomegalia, inestabilidad trmica, taquipnea

Examenes complementarios
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA Exmenes a solicitar en ictericia de inicio precoz o que no cede

rpido a terapia Bbtotal, directa e indirecta solo cuando se requiere clinicamente o riesgo de recambio. Protenas totales Albmina Hemograma con frotis(microesferocitosmximo 5%) Recuento reticulocitos(mximo 6%) Grupo y RH (materno y RN) TestCoombsindirecto y directo Sedimento Orina URC: ITU puede cursar con colestasia VDRL madre y recin nacido PCR Hemocultivo

Examenes complementarios
Bilirrubina serica Bilirrubina transcutanea No invasivo Buena correlacion con
niveles sanguineos Costos

Ictericia del RN - Tratamiento:

Fototerapia Exanguineotransfusin

Farmacolgico

Fototerapia
Infusin de fotones de energa es absorbida por la Bb

presente en capilares superficiales y espacio intersticial. La Bb sufre reacciones fotoqumicas de isomerizacin estructural: - ismero natal (menos polar) - fotoisomeros hidrosolubles (luminirrubina y fotobilirrubina) excretados del hgado en la bilis sin conjugacin o transporte especial. - La eliminacin urinaria y gastrointestinal importantes en reducir la carga de Bb.

Fototerapia

Luz Intensidad: 450nm

Luz blanca , que no distorsiona color del nio

Idealmente luz azul, ya que penetra mejor en la piel

6-10 tubos fluorescentes de 20 Watts cu a 30-40cms

Rotar cada 4-6 hrs

 Fototerapia Intensiva:
-Acercar FT a 15-20 cms.
-Elementos que reflejen luz en la cuna. -Mantillo fibraptica -Mxima exposicin superficie corporal.

Fototerapia: Nivel de bilirrubina

RECIEN NACIDO DE TERMINO: < 48 hrs : > 12 mg %

> 48 hrs : > 15 mg %

Estratificacion del riesgo

Factores de riesgo mayor
-Niveles de BbT y D .
-Bb observada las primeras 24 hrs. -Incompatibilidad de grupo con Test de Coombs directo(+) u otras enferdades hemolticas conocidas. -Edad gestaciones 35 a 36 sems. -Antecedente fototerapia en hermanos previos -Cefalohematoma o hematomas significativos. -LME en los que no se ven bien o tienen prdida excesiva de peso. -Raza Asitica.

RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA EN EL MANEJO DE LA ICTERICIA NO HEMOLTICA DEL NIO A TRMINO SANO.

 COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA:
-Prdida aumentada de deposiciones verdosas. -Alergias a la piel. -La ictericia clnica se emmascara por la luz. -Sobrecalentamiento o enfriamiento. -Aumento de las prdidas insensibles. -S. del RN bronceado en presencia de una enfermedad heptica. -Alteracin del ciclo circadiano (terico). -Dao potencial de los ojos si no se protegen. -Hipocalcemia por alteracin de la PTH.

Exanguineotransfusin: Objetivos
Corregir anemia Disminuir bilirrubina

Remover anticuerpos

TRATAMIENTO de la ENFERMEDAD HEMOLTICA

Tcnica:
Va: vena umbilical Volumen: 2 volemias = 160 cc/kg Alcuotas (5-15 cc ) Duracin: 1-2 hrs. Tipo de sangre: O - RH (-)

TRATAMIENTO de la ENFERMEDAD HEMOLTICA

COMPLICACIONES EXANGUINEOTRANSFUSIN: - Hipocalcemia - Hipoglicemia - Trombocitopenia - Trombosis portal - Arritmias - Paro C-R - ECN - Infecciones

TRATAMIENTO de la ENFERMEDAD HEMOLTICA

EXANGUINEOTRANSFUSIN: - Enf. Hem ABO o RH (-) : indicada cuando la Bilirrubina srica es 20 mg% estando en fototerapia. - Ascenso es mayor de 0,5 mg/hr .**** - En Prematuro extremo: Bili entre 10-15 mg %

TRATAMIENTO de la ENFERMEDAD HEMOLTICA

INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
Bloquea receptor Fc del GR impidiendo la unin de la IgG. Evita exanguineotransfusiones. Es efectiva y no se asocia a toxicidad. Dosis: 0,5-1 gr/kg en 2 horas lo ms precoz posible ( antes de las 12 horas de vida).

FIN