ATENCIN PRE NATAL

CONTROL PRE NATAL

1.

Evaluacin antenatal Funciones Vitales/peso/anlisis prenatal. Ecografa precoz Crecimiento tero segn edad gestacional Examen plvico Evaluacin prenatal/ postnatal

2.

3.

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7.

Vacunacin esquema MINSA

Eval. Bienestar fetal, desarrollo, crecimiento fetal Movimientos fetales, respiratorios y tono fetal Preguntas sobre el embarazo: trabajo, ejercicio, natacin, ganancia de peso, tabaco, RS, viajes cefalea, nuseas, vmitos, reflujo GE, constipacin, fatiga, calambres, dolor lumbar, vrices y hemorroides, flujo vaginal, medicinas en el embarazo (categoras), psicoprofilaxis.

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9.

10. 11. 12.

CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, . destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal

RIESGO PRECONCEPCIONAL .LA PAREJA

Corregir conductas- hbitos Detectar factores de riesgo reproductivo: infecciones, medicamentos, anemia, etc. Detectar patologas de tero y mamas Educar a la pareja: anotar FUR, peso, controlar patologas.(anemia, diabetes, etc). Suplemento de cido flico. Inmunizaciones. ( HB, rubola, ttanos) Citologa cervical (Papanicolaou). Edad / intervalo intergensico Posponer el embarazo. Mtodo anticonceptivo

REQUISITOS BASICOS DEL CPN

Precoz: Debe ser efectuado en el primer trimestre de la gestacin. Esto posibilita la ejecucin oportuna de acciones de promocin, proteccin, y recuperacin de la salud. Adems permite la deteccin temprana de embarazos de riesgo. Peridico: La frecuencia depender del nivel de riesgo. ptimamente, mensual hasta 32 semanas, quincenal hasta 33-36 semanas, semanal desde 37 semanas. Mnimamente se requieren seis atenciones prenatales 2 atenciones < 22 sem 322-24 sem 4 27-29 sem 533-35 sem 6 37-40 sem Completo: Los contenidos y el cumplimiento del control prenatal garantizan su . eficacia. Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de poblacin bajo control es ms alto. Se espera que aumente su contribucin a la reduccin de la morbimortalidad perinatal y materna.

OBJETIVOS GENERALES APN

Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. Detectar enfermedades maternas subclnicas. Aliviar molestias y sntomas menores asociados al embarazo. Preparar a la embarazada fsica y squicamente para el parto y nacimiento.

OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES 1

Fijar un cronograma para las visitas prenatales. Agendar las visitas prenatales de acuerdo a la edad gestacional en la primera consulta.
Administracin de cido flico en periodo periconcepcional. Reducir la frecuencia de defectos del tubo neural, y de malformaciones cardiovasculares y renales. Categorizar a la embarazada segn riesgo, examen fsico, y llenado de HCPB. Clasificar a las embarazadas de acuerdo a las necesidades especificas, registro de la informacin. Evaluacin en cada consulta de factores de riesgo. Detectar embarazadas con necesidad de cuidados especiales y prevenir complicaciones.

OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES 2

Determinar Grupo sanguneo y factor Rh. Prevenir y tratar la enfermedad hemoltica perinatal.
Evaluar el estado nutricional materno. Medir el peso pregestacional, la talla, la ganancia de peso durante la gestacin y el nivel de hemoglobina. Preparar a la mujer para la maternidad. Informar y lograr la participacin de la embarazada y su familia en la identificacin de signos de alerta, protagonismo en el parto, cuidados del puerperio, recin nacido. Detectar tabaquismo y otras adicciones. Intervencin educativa para reducir el bajo peso y el parto de pretrmino. Detectar tempranamente todo tipo de hipertensin durante el embarazo, reduccin de pre-eclampsia, eclampsia. Medir la presin arterial

OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES 3

Detectar anemia y necesidad de dosis ms altas de hierro, mejorar la salud materno y oxigenacin fetal. Determinar el nivel de hemoglobina.

Evitar la anemia. Suplemento con hierro y cido flico.

Identificar los fetos con crecimiento normal, embarazos mltiples y RCIU. Medida seriada de la altura uterina Detectar diabetes gestacional. Glucemia Diagnstico de enfermedades infecciosas: (sfilis, VIH, Chagas, Hepatitis B, Toxoplasmosis). Identificar estas infecciones para su tratamiento y/o control. Urocultivo. Diagnosticar y tratar la bacteriuria asintomtica, para reducir pielonefritis y parto de pretrmino. Prevenir el ttanos materno y neonatal. Vacunar contra el ttanos Detectar presentacin pelviana. A trmino intentar versin externa, para evitar la cesrea por presentacin pelviana y en caso de ser irreversible programar la operacin cesrea al trmino.

OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES 4

Comunicar e instruir sobre las principales situaciones de riesgo materno-perinatal. Participacin de las embarazadas para el auto cuidado e identificacin precoz de sintomatologas de riesgo. Contribuir al crecimiento y desarrollo del nio y reducir la morbimortalidad infantil. Recomendar la lactancia natural y preparar a la madre para la lactancia exclusiva. Prevenir el embarazo no deseado, el aborto provocado y la mortalidad materna. Informar sobre mtodos anticonceptivos Detectar malformaciones fetales, localizar la placenta, vigilar el crecimiento fetal, anticipar l diagnostico y confirmar el embarazo mltiple, ajustar la edad gestacional cuando la amenorrea es desconocida. Estudio Ecogrfico Brindar una atencin del parto y del recin nacido en el nivel de complejidad que corresponda al riesgo materno perinatal. Plan de parto

FACTORES DE RIESGO

1- Caractersticas individuales o condiciones socio demogrficas desfavorables.

Edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos. Ocupacin : esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs. Desocupacin personal y/o familiar Situacin inestable de la pareja. Baja escolaridad. Talla baja Peso menor de 45 Kg. Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.

FACTORES DE RIESGO
2- Historia reproductiva anterior

Muerte perinatal en gestacin anterior. Recin Nacido con peso al nacer menor de 2500 grs. o igual o mayor de 4000 grs. Aborto habitual Ciruga uterina anterior Hipertensin arterial Nuliparidad o multiparidad Intervalo nter gensico menor de 2 aos

FACTORES DE RIESGO
3-Desviaciones obsttricas en el embarazo actual.

Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico. Ganancia de peso inadecuado. Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada Pre-eclampsia, eclampsia. Hemorragias durante la gestacin Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilizacin bito fetal

FACTORES DE RIESGO
4-Enfermedades clnicas

Cardiopatas Neuropatas Nefropatas Endocrinopatas Hemopatas Hipertensin arterial Epilepsia Enfermedades infecciosas Enfermedades autoinmunes Ginecopatas

EDAD GESTACIONAL

Fecha de ltima menstruacin (FUM). Tamao uterino ( trim 1). Ecografa antropomtrica. Mejor utilidad en el primer trimestre.

FECHA PROBABLE DEL PARTO

Gestograma clap Sumar los das a partir de la FUR / 7

Reglas:

Pinard das +10 meses menos 3 Naegelle das + 7 meses menos 3

Ejemplo: FUR: 18 -11 - 11 FPP: 25 -08 - 12

DIAGNSTICO- SIGNOS:

Probables del embarazo:

Amenorrea, modificaciones uterinas, deteccin de beta HCG .

De certeza:
radiografa, LCF, movimientos fetales (percibidos por el examinador), visualizacin por ecografa.

EXAMEN PLVICO
Examen bimanual (tero).

Gran valor antes de las 16 semanas. Forma ms globulosa. Fondos de saco vaginales se tornan convexos

Descartar:

Miomas Mola hidatiformae Embarazo mltiple Polihidramnios RCIU Malformaciones fetales Macrofsoma fetal

DETERMINACIN DE LA EDAD DEL EMBARAZO SEGN LA ALTURA UTERINA

Edad gestacional (semanas)

Altura uterina (cm)

16 20 24 28 32 36 40

12 17 15 21 19 24 22 27 25 30 28 33 31 35

GANANCIA DE PESO MATERNO EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL.

Tomado de: Fescina R H y col. 1983, 1984.

CURVA DE ALTURA UTERINA SEGN EDAD GESTACIONAL

PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD

palpando el fondo uterino, se puede identificar el polo fetal que lo ocupa. Habitualmente, se encuentran las nalgas. El peloteo ceflico a ese nivel, indica presentacin podlica.

SEGUNDA MANIOBRA DE LEOPOLD

palpando los flancos, se determina situacin y ubicacin del dorso fetal. En situacin transversa, se palpan los polos fetales

TERCERA MANIOBRA DE LEOPOLD

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permite palpar el polo presentado, habitualmente es el ceflico. Esto se confirma con la maniobra de peloteo

CUARTA MANIOBRA DE LEOPOLD

permite evaluar encajamiento de la presentacin de la presentacin en la pelvis. Si los dedos se introducen en una excavacin vaca, debe sospecharse de una situacin transversa.

ENFOQUE DE RIESGO

El control prenatal es la evaluacin que efecta el Mdico Gineclogo-Obstetra en la mujer embarazada, con enfoque de riesgo, lo cual significa que se toma en consideracin la presencia de ciertos factores los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermar o morir de dicha mujer. A travs de l se puede vigilar el bienestar tanto de la mujer como del producto de la gestacin, de tal manera que se puede establecer y predecir el curso normal del embarazo, parto y puerperio.

Un control prenatal de calidad debe ser precoz, efectivo y humanitario, orientado a la educacin de la mujer, su pareja y la familia. El apoyo emocional brindado elimina la ansiedad que suele existir en esta etapa tan importante en la vida de la mujer.

Para el control prenatal con enfoque de riesgo se utiliza la historia clnica del CLAP ( Centro latinoamericano de Perinatologa, con sede en Montevideo ), la cual debe ser llenada correctamente y sin omisiones desde la primera consulta. Figuran en ella datos, tales como antecedentes familiares en relacin a enfermedades del tipo de la diabetes mellitus, la hipertensin arterial, la tuberculosis, embarazos mltiples, fetos con malformaciones.

Dentro de los antecedentes personales se debe averiguar acerca de diabetes mellitus, hipertensin arterial , tuberculosis; ciruga plvicouterina, o infertilidad. En lo concerniente a antecedentes obsttricos, si hubo embarazos previos, partos previos, Cesrea o parto prematuro, natimuertos o restriccin del crecimiento intrauterino.

Con relacin al embarazo actual es de singular importancia el conocer el da del inicio de la ltima menstruacin, ya que puede permitir precisar la edad gestacional y calcular la fecha probable del parto. Al efectuar el examen clnico, se evala el estado nutricional, el peso, la talla, la presin arterial y la frecuencia cardiaca.

Este examen debe ser minucioso e incluir evaluacin mamaria, abdominal, plvica ( permite tener una idea de las dimensiones de la pelvis ). De no haber tenido nunca un examen por tcnica de Papanicolaou para despistaje de cncer de cuello del tero o haber transcurrido ms de un ao desde la ltima prueba se proceder a tomar la muestra. Se buscar apoyo en anlisis de laboratorio como dosaje de hemoglobina, grupo sanguneo y Rh, glicemia, VDRL, examen completo de orina, subunidad beta. Si se dispusiera , se har uso de la ecografa .

Concluda la primera consulta, se comunicar a la paciente sobre su situacin y nivel de riesgo y se programar la periodicidad del control, el cual ser una vez por mes hasta el sptimo mes, luego cada 15 das y luego semanalmente hasta el da del parto. Se dar informacin acerca de la alimentacin, actividad fsica, actividad sexual, viajes. Es importante que se conozca los signos de peligro durante la gestacin como sangrado vaginal, dolor abdominal o lumbar intenso, irritabilidad uterina, prdida de lquido amnitico, escalofros, fiebre, edema generalizado.

Dentro de los factores de tipo mdico se debe considerar malnutricin , anemia, hipertensin arterial, tuberculosis, enfermedad cardiovascular y renal, diabetes mellitus, procesos convulsivos, enfermedad tiroidea, asma, obesidad, peso inferior a 35 kg., Sfilis, enfermedades inmunolgicas, trastornos siquitricos. Dentro de los factores de tipo obsttrico cabe mencionar el aborto habitual, la incompetencia cervical, edad mayor a 35 aos o menor a 17 aos, talla inferior a 1.45 m., gran multiparidad, cesrea previa, embarazos mltiples, historia de preeclampsia o eclampsia, natimuertos, RCIU, prematuridad, anormalidad uterina, estrechez plvica, isoinmunizacin Rh. Factores sociales como pobreza, analfabetismo, inestabilidad conyugal, drogadiccin, promiscuidad.

El Gineclogo sugerir el uso de sales ferrosas, cido flico, vitaminas y minerales . Cualquier otra medicacin se utilizar bajo el concepto de riesgobeneficio. Se resaltar la importancia del espaciamiento entre los embarazos, las opciones anticonceptivas a disposicin desde el postparto. Un adecuado control prenatal puede asegurar una feliz culminacin del embarazo.

ATENCION PRENATAL REENFOCADA

Atencin prenatal reenfocada con sentido humanstico, respetando los derechos ciudadanos y priorizando la informacin, educacin y comunicacin de la gestante y su familia.
Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos ante las urgencias y emergencias obsttricas y neonatales

Planificacin individualizada del parto institucional con adecuacin cultural Fortalecimiento del ejercicio del derecho de hombres y mujeres para alcanzar sus ideales reproductivos

Deteccin y manejo humanizado de los casos de violencia basada en gnero Prevencin del embarazo no deseado, del cncer crvico-uterino y mamario, de las ITS/HIV/SIDA y de la transmisin vertical. Implementacin de la atencin diferenciada al adolescentes en donde puedan disfrutar de actividades educativas y de servicios acorde a sus necesidades.

MEF: incluye adolescentes y adultas. En la comunidad: identificacin e inscripcin de gestantes a la APN reenfocada. La bsqueda activa nos va a permitir: la deteccin y captacin temprana de gestantes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana 14, para detectar, educar, prevenir, intervenir y controlar oportunamente sus condicionantes de riesgo biosicosocial

(*) los temas deben incluir: Cmo reconocer signos de alarma?; Qu hacer y donde conseguir ayuda?; Buena nutricin y la importancia del descanso; Estilos de vida, higiene, nutricin, ejercicios, sexualidad y prcticas de prevencin de infecciones; Riesgos del tabaco, alcohol, uso de coca y brebajes tradicionales; Preparacin de los pezones y lactancia materna exitosa; Planificacin familiar post parto y espaciamiento de los nacimientos; Prevencin de la transmisin vertical de las ITS/VIH SIDA/SFILIS (pretest VIH); Orientacin sobre prevencin de violencia domstica, violencia basada en gnero; Tamizaje de violencia familiar; Calendario de vacunaciones del bebe; Pruebas de tamizaje neonatal (Hipotiroidismo y otras enfermedades metablicas).

Plan de parto:

Se aplicar a las gestantes que viven en zona urbana, rural, indgena y urbano marginal.

Anamnesis: considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y precisar la edad gestacional. Indagar sobre violencia y salud mental. Si en los establecimientos FONP se identifican signos de alarma referir a establecimientos FONB o FONE.

Examen clnico general, que incluye funciones vitales, y el examen mdico de los diferentes aparatos y sistemas (corazn, pulmones, abdomen, mamas, etc.), debe hacerse cfalo caudal, incluida la cavidad bucal.

. Se debe realizar desde el FONP siempre y cuando cuente con profesional competente. Tomar signos vitales: pulso (tcnica de los 3 dedos), respiracin, temperatura (el termmetro guardar en su envase protector, no en soluciones con desinfectantes) y presin arterial (brazo derecho, reposo de 5 minutos, sentada). Tomar medidas antropomtricas: peso, talla y valorar el estado nutricional. Las balanzas deben ser calibradas diariamente con un peso estndar. Graficar en las tablas de ganancia de peso CLAP/OPS del carn y la Historia clnica Materno Perinatal, aplicar las tablas CLAP/OPS/OMS de peso, talla para la edad gestacional.

VALORAR LOS EDEMAS POR NIVELES

(+) miembros inferiores, por el tobillo, (++) abdomen y manos, (+++) cara, (++++) anasarca. Evaluar reflejos osteotendinosos: Arreflexia (0), Hiporeflexia (+), Normal (++), Aumentados (+++) no se agotan, Excitados (++++) presentan clonus.

Exmen obsttrico completo:

Valoracin obsttrica, segn edad gestacional: determinar altura uterina (con cinta mtrica CLAP) y correlacionar con la tabla CLAP/OPS correspondiente, nmero de fetos, latidos cardacos fetales y movimientos fetales.
-

Tabla de incremento de la altura uterina en la gestacin, graficar en tabla CLAP/OPS. La altura uterina tomarla en decbito dorsar con semiflexin y apertura de miembros inferiores, juntando los talones.
-

Valoracin ginecolgica: realizar examen en el momento oportuno previa preparacin de la gestante y explicacin del procedimiento a realizar: exmen de mamas y genitales, que incluye toma de citologa cervix uterino (PAP), si es que no tiene prueba en los tres ltimos aos.

MEDICAMENTOAS SEGN RIESGO EMBARAZO CLASIFICACIN FDA

A Sin riesgos aparentes No hay evidencia de riesgo fetal

Pueden emplearse.

B Sin riesgos aparentes No existen pruebas de riesgo en especie humana

Probablemente seguro

C Riesgo no detectable No se puede descartar la existencia de riesgo. No existen

estudios en el ser humano. En animales indican riesgo o no se ha demostrado inocuidad. Solo deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales. Evitarlos si existe otra alternativa

D Riesgo demostrado Existen pruebas de riesgo. Los beneficios potenciales en la

mujer embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones que amenacen la vida de la mujer o enfermedad grave. Evitarlos si existe otra alternativa

X contraindicados Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo

sobrepasa cualquier beneficio del empleo del frmaco. Contraindicados

2. ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS, ANTIINFLAMATORIOS

AAS (C/D) a altas dosis y en el tercer trimestre Paracetamol (B) es el de eleccin, Diclofenaco (B/D) en el tercer trimestre Peroxicam (B/D) en el tercer trimestre Ibuprofeno (B/D) si uso ms de 48 horas, Napoxeno (B/D) si uso ms de 48 horas, Metamizol (C/D) si uso ms de 48 horas, Tramadol (C/D) si uso ms de 48 horas, Nabumetona (C/D) si uso ms de 48 horas, Indometacina (C/D) si uso ms de 48 horas, Ketorolaco (C/D) si uso ms de 48 horas, Diflunisal (C/D) , Buprenorfina (C), Morfina(C), Fenilbutazona (C), Metadona (C), Pentazocina (C), Pirazolona (C/D)

3. APARATO RESPIRATORIO

ANTIHISTAMINICOS: Dexclorfenamina (B), Difenhidramina (B), Ciproheptadina(B) , Cetirizina (C), Terfenadina(C), Astemizol(C), Hidroxizina(C), Loratadina (B), Bromfeniramina (C) cimetidina(B) DESCONGESTIONANTES: Fenilefrina (C), Efedrina(C), pseudoefedrina(B) ANTITUTSIGENOS: Codena dextrometorfano (C/D) EXPECTORANTES: Yoduro (D) BRONCODILATADORES: Teofilina(C), Salbutamol(C), Adrenalina(C), Bromuro deipratropio(C)

7. ANTIBIOTICOS

PENICILINAS Y DERIVADOS (A/B), cefalosporinas (B) Amikacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, kanamicina, tobramicina(C/D) Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, norfloxacino (C), Tetraciclinas, estreptomicina (D), Eritromicina, azitromicina, lincomicina, claritromicina, roxitromicina (B/C), Clindamicina y espectinomicina (B), polimixina B (B), Cloranfenicol (C/X) en el tercer trimestre Sind. gris del recin nacido, Vancomicina y teicoplanina (C), Sulfamidas (B/D) D: inmediatamente antes del parto, Metronidazol (B/D) D: en el primer trimestre totalmente contraindicada, Cotrimoxazol (TMP-SMX) (C), Aztreonam (B), Imipenem (C), cido nalidxico (B), Novobiocina (C), Nitrofurantona (B), Isoniazida, rifampicina, etambutol (B)

12. VACUNAS

SEGURAS: gripe, clera, tos ferina, neumococo, meningococo, haemofilus, estreptococo,difteria, ttanos, hepatitis B, rabia, polio Salk PELIGROSAS: sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amarilla, varicela, polio Sabin, fiebre, tifoidea, TBC

RECUERDA

Durante el embarazo la paciente debe huir de la automedicacin y el tabaco, y el mdico restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos. En el primer trimestre evitar, si es posible, cualquier tipo de medicacin. Debemos preferir los frmacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los de reciente aparicin. Hemos de considerar si es mejor o peor, informar a la paciente de los posibles efectos teratognicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir durante la gestacin para el tratamiento de una enfermedad

llanto vigoroso

Contacto piel a piel inmediato

El mejor alimento la leche materna

Alumnos de medicina