LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA Y DETECCION DE ESBLs POR DISCO DIFUSION

Mg. T.M. Robert Caballero Bardales Docente

ESTE PROCESO CONSISTE EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS FENOTIPOS DE RESISTENCIA Y PERMITE AL LABORATORIO

Detectar mecanismos de Resistencia. Modificacin de la interpretacin. Reduccin de valores de susceptibilidad a

antimicrobianos.

REQUISITOS NECESARIOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA.

Conocimiento previo de los mecanismos de

resistencia y una valoracin adecuada de su expresin fenotpica. Conocimiento previo de las resistencias naturales de los microorgansmos evaluados ( antibiotipo ). Empleo adecuado de criterios de seleccin de antibiticos para sensibilidad ( NCCLS ).

FENOTIPOS HABITUALES, RAROS E IMPOSIBLES

El fenotipo de sensibilidad o de resistencia esta definido por el conjunto de datos obtenidos en el Antibiograma.

Habituales: presencia epidemiologicamente normal. Raros: expresin de mecanismos de resistencia poco habituales. Imposibles: no responden a mecanismos de resistencia conocidos-falla tcnica o un error en la identificacin

RESISTENCIAS NATURALES TPICAS DE PATGENOS COMUNES

MICROORGANISMO Todas Enterobacteriacea Acinetobacter baumannii P aeruginosa Salmonella spp. Klebsiella spp. Citrobacter divresus Enterobacter spp. C. freundii Proteus vulgaris RESISTENCIA NATURAL Pen G, Gly, MLS Amp, Ax, C1G C2G, Ntr Amp, Ax, C1 Y 2G, Tr, Cam, Ctx, Ctr, Nal, Cxm, Amgl. Amp, Ax, Carb, Tic, C2G. Amp, Amx, Cam, C1G, Fox, C2G. Amp, AX, Cxm, Nt

DETECCIN FENOTIPICA DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA

Propuesto por Patrice Courvalin en

1992.

Caracterizacin del fenotipo de Resistencia. Deduccin a partir del Fenotipo de Resistencia. Inferencias.

EJEMPLOS DE ACTUACIN EN LA LECTURA INTERPRETADA

Microorganismo Fenotipo observado sinergia Cam + C3G Sionergia Imp + EDTA Nalidixico R Oxacilina R Van R Tei S/ I Oxacilina R Mecasnismo Deducido ESBL Metalo - Betalactamasa mutaciones en GyrA +/- parC PBP2a vanB PBP modificadas Cambios Interpretativos R a todas las Cefal..... R a Carbapenemos Perdida de S a Quinolonas R a Betalactamicos Evitar uso de Glicopeptidos Posible R a Pen y c1g c2g

Enterobacterias P. Aeruginosa H. Influenzae Staphylococcus Enterococcus S. Pneumoniae

FACTORES BIOLGICOS
QUE AFECTAN LA LECTURA INTERPRETADA

PERSISTENTES
Un pequeo numero de

bacterias son capaces de sobrevivir el efecto letal del antibitico.

EFECTO PARADJICO
Proporcin de clulas sobrevivientes se

incrementa significativamente con la concentracin del agente antimicrobiano que incrementa aun mas la CBM.

TOLERANCIA
Capaces de evadir la

accin letal del agente antimicrobiano

FENOTIPICA RESISTANCIA
Los microorganismos pueden

desarrollar resistencia durante la

ejecucin de una prueba de

susceptibilidad antimicrobiano

FACTORES TCNICOS

FASE de CRECIMIENTO
Peligro mas comn

encontrado: fijar la fase del cultivo.

TAMAO del INOCULO

Incremento del efecto de enzimas.
Surgimiento de la TOLERANCIA:

incremento del inoculo. Inculos bajos 104, las bacterias son eliminadas rpidamente.

Interpretacin del Antiobiograma: Categorizacin Clnica de los Resultados del estudio de Susceptibilidad
Microorganismo
Identificacin + antibiograma

Interpretacin de antibiograma

Deduccin del fenotipo de resistencia Inferencia del fenotipo de resistencia con las trascendencia clnicas

Deduccin de mecanismo de resistencia implicado

Redefinicion de la interpretacin clnica de los resultados Deduccin de la sensibilidad a antimicrobianos no estudiados

Informe de resultados

Microorganismos pertenecientes a especies e igual genero con mecanismos que afectan la Lectura Interpretada del Antibiograma
microorganismo Proteus mirabilis Porteus vulgaris Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Enterobacter gergoviae Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Citrobacter diversus Betalactamasa cromosomica CumA inducible SHV - 1 K1 Fenotipo salvaje salvaje Desreprimido salvaje Hiperproduccion salvaje Hiperproduccion AMP S R R R R R R S salvaje R Desreprimido R salvaje R Desreprimido R salvaje R Desreprimido R AMC S S S S r/R S R S R R R R S S TIC S R R R R R R S S R S R R R KZ S R R S R S R S R R R R R R CXM S R R S S S R S S/r R S/r R R R FOX CTX CAZ S S S S S S S R S S S S S S S/r S S S S S S/r S S S R S S R R R R S S R R R S S S S R S CEP S S S S S S S S S S S S S S IMP S S S S S S S S S S S S S S

AmpC inducible AmpC inducible CdiA

LECTURA INTERPRETADA EN BGN No Fermentadores

LECTURA INTERPRETADA EN COCOS GRAM POSITIVOS

SCNSM con fenotipo MLS inducible

SARM con fenotipo MLS inducible

OX

inducible

STAFILOCOCOCON FENOTIPO ( b2 ) DE MLSB INDUCIBLE.

Fenotipos: A, B, C, D.

No inducible

STAFILOCOCO CON FENOTIPO MLSB INDUCIBLE ( GRUPO B1 )

Anlisis del conjunto de los resultados de sensibilidad

los resultados deben considerarse siempre

en conjunto, analizando grupos de antibiticos pertenecientes a una familia Macrolidos - lincosamidas: estudiar por diferentes familias pero relacionados entre si por presentar Dianas de actuacin comunes.

USO DE ANTIBITICOS MARCADORES O INDICADORES DE LA PRESENCIA DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA

Acido Nalidixico: resistencia a Quinolonas en

enterobacteriaceae - por mutacin de DNA gyrasa. Kanamicina: resistente en Staphylococcus por APH(3) ANT(4). Eritromocina, Oleandomicina: induccin de la resistencia a lincosamidas, ketolidos y streptograminas por gener ERM.

ESTUDIO DE COMBINACIONES ENTRE ANTIMICROBIANOS E INHIBIDORES DE MECANISMOS DE RESISTENCIA

Acido Clavulnico asociado con C3G.

Detectan ESBL en E. Coli y Klebsiella spp. EDTA asociado con Imp. Facilita el reconocimiento de Carbapenemasas. Sulbactam + C3G + C4G : detecta ESBLs en Enterobacter ( dism a 20mm ).

Beneficio de la Lectura Interpretada

Deteccin de nuevos Mecanismos.
Anlisis de la Epidemiologa de la

resistencia.
Adecuacin de los tratamientos y

control de polticas antimicrobianas.

MEJORA DE LA CALIDAD

La Lectura Interpretada del antibiograma

puede servir como control de la validacin de los resultados

Aumento de la informacin generada en el

antibiograma.

DETECCION DE ESBLs POR DISCO DIFUSION

Permite la deteccion de ESBLs en diversos

aislamientos microbianos ( enterobacterias: E.coli, K. pneumoniae ). No estandarizado para microorganismos de difcil desarrollo. Requiere un contnuo control de calidad. Muy til y de fcil implementacin en laboratorios bsicos de bacteriologa. Se pueden emplear dos metodologas : epsilomtricas y disco difusin de rutina.

LIMITACIONES
Hiperproduccin de B lactam. cromosmica

( k1 ) en P.vulgaris, K.oxytoca y la de SHV 1 en E.coli y K.pneumoniae producen falsa sinergia. Codificacin simultnea de BLEA y B lactam. Plasmdica ( TEM, SHV ) anula efecto sinrgico ( usar C4G ). Hiperproduccin constitutiva de AmpC en E.coli aumenta la MIC a Ceftazidima. Baja capacidad hidroltica de la BLEA a la C3G no revela sinergia ( usar C2G ).

imp

amc ak

cip
Ctx +clv

nit

E.Coli productora de ESBL

E. Aglomerans productor de ESBL

imp

amc
fox fox

Amp+sulb

Enterobacter sp. Prod. ampC Desreprimida total

E.Coli con ESBL de tipo CEFAMICINASA

. .

AMC
30mm

AMC
20mm

INDUCCION DE BETALACTAMASA CROMOSOMICA POR IMIPENEM EN ENTEROBACTER CLOACAE

Test screning ESBL Etest

negativa

Caz + Clavulanico

Caz

E Test. MBL

EDTA + Imp

Imp

Cepa Serratia marcescens con una MIC

de 16 mg/ml

METALO TEST

Nuestro mejor amigo: un libro. Nuestros mejores maestros: nuestros pacientes..