TRASTORNOS DE LA VASOPRESINA

ENDOCRINOLOGA CLNICA DR. MARCO GAMARRA UNSAAC

CASO CLINICO
Varn 35 aos TEC moderado Glasgow 15 Diuresis de 10 litros al da

Diagnostico?

Qu tratamiento daras?

Cmo manejaras el medio interno si el paciente est comatoso?

Osmolaridad entre 282 y 298mOsm/Kg

Cromosoma 20

Subtipos de Receptor de Vasopresina Receptor de vasopresina V1 V2 V3

Expresin

Msculo liso vascular Hgado Plaquetas SNC

Contraccin muscular lisa vascular Glucogenlisis Adhesin plaquetaria Neuro modulacin

Membrana Basolateral de tbulo colector

Corticotropos

Efectos Fisiolgicos

Incrementa accin y produccin de Acuoporina - 2

Incrementa liberacin de ACTH

Control de secrecin de ADH

Osmolaridad plasmtica (1% de aumento) Infrallenado arterial

5 a 10% de reduccin de volumen Hasta 92pmol/L

No osmticos
Naseas
100 1000 veces

IL6

Drogas que modifican secrecin de ADH

Acetilcolina Anestsicos Angiotensina II Barbitricos Beta agonistas Carbamacepina Clofibrato Ciclofosfamida Alcohol Alfa agonistas Histamina Hipercapnea Hipoxia Metoclopramida Opiceos Nicotina PG E2 Vincristina PNA Fenitona

(+)

(-)

DIABETES INSIPIDA

Orina diluida
30ml/Kg en 24 horas Osmolaridad urinaria < 300mOsm/Kg. Densidad urinaria < 1.010 Densidad urinaria < 1.010 Osmolaridad plasmtica > 290mOsm/Kg
DM2?

DI Central
75% reduccin de capacidad secretora

Si el mecanismo de la sed est intacto:

Osmolaridad plasmtica normal.

Clasificacin de la Diabetes Inspida A. DI Hipotalmica o Central Primaria Gentica Autosmico dominante Recesivo ligado a X DIDMAOS (Sndrome de Wolfram) Displasia Septo ptica Sndrome de Lawrence-Moon-Biedel Injuria cerebral Post Ciruga (transcraneal o transesfenoidal) Craneofaringioma, pinealoma, germinoma, macroadenoma pituitario, metstasis. Granulomatosas, Sarcoidosis, Histiocitosis. Infecciones Meningitis, encefalitis. Neurohipofisitis. Sindrome de Guillan-Barr Sindromes Autoinmunes (anti-VP neuron anti-neuronales) Aneurismas Infartos Sindrome de Shehan Drepanocitosis

Asociado a sndromes genticos

Idioptica
Secundaria o Adquirida Trauma

Tumor Inflamatoria

Vascular

Gestacional (Asociada a vasopresinasa)

DI CENTRAL: CLINICA
Poliuria Polidipsia Hasta 20 litros por da Respuesta trifsica (lesin QX)

DI Transitoria SIHAD DI Transitoria?

24h 5 7 das

DIAGNSTICO DI CENTRAL

Descartar otras causas de poliuria polidipsia

Polidipsia, poliuria Osmolaridad plasmtica normal o algo alta Osmolaridad urinaria baja (<300mOsm/kg) Densidad urinaria baja (<1.010)

ADH baja > osmU (x2) al administrar AVP DDAVP

DI NEFROGNICA
Insensibilidad renal a la ADH Concentraciones de ADH normales o altas No respuesta a AVP Tipos

Completa Parcial

: No respuesta a AVP : Respuesta a AVP a dosis farmacolgicas

De las causas primarias, la forma gentica es la ms frecuente (recesiva ligada a X)

DI NEFROGNICA

Adquirida
Menor sntesis de AMPc Menor gradiente de concentracin en intersticio medular renal

Clasificacin de la Diabetes Inspida B. DI Nefrognica Primaria Secundaria Genetica Recesiva ligada a X (defecto V2-R) Autosomica recesiva (defecto AQP2) Autosmica dominante (defecto AQP2) Riones poliqusticos Uropata Obstructiva Hipercalcemia Hipokalemia Litio, Demeclociclina, colchicina Glucosa Manitol Amiloidosis Mielomatosis. S Sjgren

Idiopatica Enfermedad Renal crnica Enfermedad Metablica Drogas Diurticos osmticos Enfermedades Sistmicas Embarazo

C. DI Dipsognica Polidipsia primaria Desrdenes afectivos Inducida por drogas Enf. Hipotalmica Sarcoidosis, Tumores Hipotalmicas, Injuria cerebral

DESCARTAR ENFERMEDAD TIROIDEA Y SUPRARRENAL

Protocolo Test de Deprivacin de Agua y Desmopresina Preparacin Acceso libre a lquidos previo al test. Evitar consumo de caf o tabaco Pesar al paciente Medir osmolaridad plasmtica y urinaria volumen urinario cada 2 horas Restringir lquidos por 18 horas Pesar al paciente cada 2 horas Detener prueba si se perdi 5% del peso corporal o si la sed es intensa. Supervisar al paciente y evitar consumo de agua

Fase de Deshidratacin

Si luego que tres osmolaridades varan en menos de 30mOsm/kg o existe reduccin del peso en 5% y la Osm. Urinaria no es mayor que la plasmtica, entonces . Fase DDAVP AVP 5U o DDAVP 1mcg SC y medir Osm. Urinaria a los 30, 60, 120. Medir Osm. Plasmtica antes y despus.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD PLASMTICA URINARIA
DI CENTRAL DI NEFROG. POLIDIPSIA PRIMARIA (+) (+) (-) (-) (-) (-)

ADH
(-) (+) N (-) N

TRATAMIENTO
AGUA A DISPOSICION

SI ESTA DESPIERTO

TRATAMIENTO
Agonistas ADH
L - AVP. Subcutnea. Inicio de accin 1 2h. EV produce vasopresin DDAVP Desmopresina ([1-(3cido mercaptopropinico)8-D-AVP]
Sinttico. Vida media prolongada Menor efecto vasopresor Resistencia a vasopresinasa. VO, Nasal, parenteral.
Efecto por 6 - 24 horas Preparado 0.1mg/ml. Dosis de 0.1ml (10mcg). 1 a 4 veces/da.

OTROS FARMACOS

Clorpropamida

Carbamacepina

100 500mg/da VO. Efecto mximo en 4 das Efecto hipoglicmico 200 600mg VO. Da 500 mg c/6h. VO.

Clofibrato

Diurticos Tiazdicos.

Indometacina

Natriurticos Reducen ultrafiltrado glomerular DI Nefrognica 50 100gm/da

(Restriccin de sal)

DIN

Reduce PG E Medular.

SITUACIONES ESPECIALES
Trastorno del estado de conciencia No disponibilidad del frmaco

UCI Estabilizacin de signos vitales Monitoreo horario de Osmolaridad Plasmtica y Urinaria Monitoreo horario de sodio BH cero. Monitoreo neurolgico

SIADH

Hiponatremia euvolmica con orinas concentradas ADH no regulada Por ADH o anlogos (tejidos tumorales o inflamados) Excluir presencia de estmulos no osmticos de liberacin de ADH Excluir situaciones que limitan clearance de agua

Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal.

Hiponatremia con natriuresis (PNA) Hipouricemia

ETIOLOGIA
ENFERMEDADES SCN
TEC DCV NM SNC Epilepsia Hidrocefalia Esclerosis Mltiple Infecciones Trombosis SC S. Guillain-Barr Porfiria S. Shy-Drager Delirium Tremens

NEUMOPATIAS
Infecciones Asma Neumotrax Cavitacin Ventilacin a presin positiva Fibrosis Qustica

IL6

NEOPLASIAS
Carcinoma pulmonar (Clulas pequeas) CA Pancretico CA Duodeno CA Vejiga CA Prstata Leucemia Linfoma Sarcoma de Ewing Mesotelioma Timoma Carcinoide

FRMACOS
Carbamacepina Clorpropamida Clofibrato Ciclofosfamida Desmopresina Haloperidol Inhibidores MAO Nicotina Fenotiacinas D. Tiacdicos Antidepresivos tricclicos Inhibidores de recaptacin de serotonina

CLINICA

Edema cerebral

Velocidad del cuadro Na+ plasmtico >110 mEq/L: anorexia, nuseas, vmitos, irritabilidad. Na+ plasmtico <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscular, convulsiones, estupor

Ausencia de hipotiroidismo o insuficiencia suprerrenal. Enf. Renal, heptica o cardaca. ADH anormalmente alta o normal para osmolaridad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
SIADH PERDIDA DE SAL -RENAL
-EXTRARRENAL

Volumen
Normovolmico Hipovolmico Hipovolmico Hipovolmico

Natriuria (mEq/L)
>20 >20 <10 <10

Excrecin fracc. de sodio

>1 >1 <1 <1

HIPONATREMIA POR DILUCION

DIAGNOSTICO

Hiponatremia (Na <130 mEq/l)

Hipoosmolar (Osm plasma <275 mOsm/Kg) Normovolemia (ausencia de edemas o datos de deshidratacin).
(>100 mOsm/kg y >20 mmol/l) Ingesta normal de sodio y agua

Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados

Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. La determinacin de los niveles de ADH es de poca utilidad. El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en presencia de

Estrs importante Dolor Hipovolemia Hipotensin Otros estmulos capaces de inducir una liberacin de ADH.

Si hay duda diagnstica TEST DE SOBRECARGA HIDRICA

Siempre con Na>125 mEq/L Se administran 20 mL de agua por kg peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5 horas: Individuos sanos

Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas. Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las muestras. Eliminan <40% del agua ingerida. Orina no hipotnica.

SIADH

TRATAMIENTO

Tratamiento de la enfermedad de base. Restriccin de lquidos (800-1000 mL/da), pudiendo asociar con diurticos de asa (furosemida). Frmacos que bloqueen la accin de la ADH, indicados en SIADH paraneoplsico:

Demeclociclina. Litio (nefrotxico).

Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero salino 0,9% o hipertnico 3% + diurtico de asa como furosemida.

TRATAMIENTO II

Hiponatremia Sintomtica Aguda

Elevar natremia velocidad < 0.5mEq/L/h hasta 125 mEq/L Correccin menor de 15 mEq/L/da Con ClNa 3% a 1 a 2 ml/Kg/h Diurtico de asa (natriuresis)

Hiponatremia crnica Asintomtica

Restriccin de agua 800 1000ml/da

Alguna pregunta?