Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
.Md. Lourdes Lombardi Bacigalupo Pediatra
La Historia Clnica Peditrica tiene aplicacin en el

cuidado del nio enfermo y en la atencin del nio sano. Debe ser completa para permitir un diagnstico correcto. Ofrece oportunidad de usar conocimientos de Medicina y sus peculiaridades en el campo Peditrico, creando la necesidad de un interrogatorio dirigido. Crear, con habilidad, niveles de comunicacin con el informante y el paciente, obteniendo su confianza y determinando el lenguaje a usar.

La exploracin fsica no est condicionada a la
colaboracin del nio. La anamnesis debe realizarse en forma sistematizada.

I-DATOS DE FILIACION
*Nombres y Apellidos *Edad *Sexo *Raza *Lugar y Fecha de nacimiento *Lugar de procedencia *Domicilio *N telefnico *Fecha y hora de ingreso

DATOS DE FILIACION
*Transferencia *Informante Parentesco *Nombre del Padre *Nombre de la madre *Nombre de la persona que elabora la HCl. *Fecha y hora de la elaboracin de la HCl.

II-ENFERMEDAD ACTUAL
*Tiempo de enfermedad *Forma de inicio *Curso *Qu problemas tiene el nio? *Desde cundo nota enfermo al nio? *Antes estuvo perfectamente bien? *Qu fue lo primero que notaron? *Cmo se inici el proceso?

Sntomas principales: verificar signos de peligro en general: *Puede el nio beber o tomar el pecho? *Vomita? *Convulsiona? *Est letrgico o comatoso? *Tiene tos o dificultad para respirar? *Cules son las caractersticas de las deposiciones?

Sntomas principales: *Tiene fiebre? (enfermedad febril eruptiva?) *Tiene problemas de odo? *Tiene problemas de garganta? *Desnutricin y/o anemia?

Revisin por sistemas: *Cabeza: lesiones. Cefalea. *Ojos: alteraciones visuales. Estrabismo. Secreciones. Enrojecimiento. Tumefaccin. Uso de anteojos. *Nariz: secrecin acuosa o purulenta. Dificultad para respirar a travs de la nariz. Epstaxis. *Cuello: tumefaccin. Masas. Rigidez. Simetra.

Revisin por sistemas: *Mamas: ndulos. Dolor. Simetra. Secrecin por pezn. *Corazn: dolor en rea cardaca. Palpitaciones. Deformacin de trax. Edema. Cianosis. *Gastrointestinal: apetito. Dolor y distensin abdominal. Estreimiento. Acolia. Ictericia. Circulacin colateral.

Revisin por sistemas: *Gnito-urinario: disuria. Descarga uretral o vaginal. Hernias. Dolor o masas testiculares. Historia menstrual. *Extremidades: debilidad. Deformidades. Dificultad para mover extremidades o deambular. Artralgias. Mialgias.

Revisin por sistemas: *Neurolgico: sensorio. Cefalea. Desmayos. Incoordinacin. Convulsiones o equivalentes. Temblores. Hiper/hipotona. Paresias. Parestesias. Sueo. *Piel: palidez. Erupciones. Prurito. Alteraciones del color. Crecimiento de pelo y uas. Facilidad para equmosis o hemorragias.

Revisin por sistemas: *Psiquitrico: nerviosismo. Tensin. Cambios en el comportamiento. Uso/abuso de drogas. *Exmenes mdicos previos. *Teraputica empleada. *Para el nio sano: sin sntomas o sin enfermedad.
III-ANTECEDENTES PERSONALES:
Abortos. Evolucin del embarazo. Rx. Tto. recibido. Edad gestacional. Tipo de parto. *Natales: lugar de atencin del parto. Persona que atendi. Peso al nacer. Test de Apgar. Ictericia. Cianosis. Palidez. Convulsiones. Malformaciones.
*Pre natales: edad materna. N de embarazos.

III-ANTECEDENTES PERSONALES
*Alimentacin: -< de 6 meses: LME Lactancia mixta ->de 6 meses: Alimentacin complementaria Dieta actual: tipo, consistencia, frecuencia Aportes de Fe, Flor, Vitaminas. *Inmunizaciones: dosis, fecha, carn. Refuerzos. Reacciones adversas
*Inmunizaciones:
BCG, HvB -2,4,6 m: OPV. DPT + Hib + HvB -2, 4 m: Rotavirus -3,5, 12 m: Neumococo -7, 8 m: Influenza -12 m :SPR -15 m: Antiamarlica -18 m :1er refuerzo DPT+Hib -4 a: 2do refuerzo DaPT y de SPR -10a:PVH (nias)
-RN:

*Historia de Crecimiento y Desarrollo:
-Peso y talla al nacer -Velocidad de crecimiento -Incrementos o prdidas bruscas de peso -Pautas de desarrollo sicomotor -Escolaridad -Edad de control de esfnteres -Denticin -Adolescencia: sexualidad, drogas

*Antecedentes Patolgicos: eruptivas. TBC. Hepatitis. DM. Amigdalitis recurrente. OMA. Neumona. MEC. Enfermedades del SNC/Gastrointestinales. Parasitosis. Alergias. Accidentes. Intoxicaciones. Quemaduras. Cirugas/ Hospitalizaciones previas.

IV-ANTECEDENTES FAMILIARES:
*Padre (edad, hbitos, salud) *Madre *Hermanos *Antecedentes familiares: TBC. DM. Cardiovasculares. Obesidad. Discrasias sanguneas. Enfermedades mentales. Alergias. Neoplasias. Consaguinidad de padres. Malformaciones congnitas.

V-ESTADO SOCIOECONOMICO:
*Vivienda: tipo de construccin, condiciones sanitarias, N de personas por habitacin. *Crianza de animales. *Constitucin del ncleo familiar. *Ocupacin del padre y/o madre. *Nivel de ingreso econmico. *Instruccin del padre/madre. *Estabilidad familiar.
EXAMEN FISICO PEDIATRICO
La exploracin fsica peditrica ofrece cierta dificultad

segn la edad y la naturaleza del cuadro. Iniciar con observacin, simpata y confianza. Inspeccin sin interferir con cuantificacin de signos vitales. Aprovechar circunstancias favorables segn variabilidad de comportamiento. Abordaje suave, pero expeditivo y completo. Al final examen de rea dolorosa y ORL.
Compatibilizar T agradable con examen de nio

desnudo. Pudor. Nio grave. Examen preferencial. Se puede variar mtodo de examen, pero el registro debe ser igual para todos. Se puede completar historia durante el examen. Se facilita la exploracin con:
elogio en nios pequeos explicacin en nios grandes seguridad en adolescentes.

Temperatura (T):
- axilar o rectal en nios pequeos.
Frecuencia cardaca (FC): pulso perifrico o palpacin o
- oral en > de 6 aos.
auscultacin del corazn. -RN: 140x -1er ao: 115-130 x -1-2 aos: 110 x -2-4 aos: 100 x -4 aos: 80-90 x -En > de 2 aos FC durante el sueo: 20 latidos x < que en vigilia -Por cada grado que sube la T, la FC se acelera 10 latidos x

FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) : observando
< 2 meses: 2-11 meses: 1-4 aos: >4 aos: <60 x <50 x <40 x <20 x
movimientos de trax o abdomen o auscultacin.
PRESION ARTERIAL (PA) tamao de manguito, varias

determinaciones
TALLA PESO IMC PERIMETROS
(ceflico, torxico, abdominal)

Fecha y hora: Nombre del examinador: Edad Sexo Peso
Talla
FR
FC
PA
VALORACION NUTRICIONAL
A) P/E x 100= Dx B) T/E x 100= Dx C) P/T x 100= Dx

ASPECTO GENERAL
Estado de conciencia. Estado nutricional. Estado de hidratacin. Fascies. Actitud. PIEL: Color, turgencia. Edema. Ictericia. Cianosis. Nevus. Manchas. Cicatrices. Erupciones. Equmosis. Petequias. Hemangiomas. Cabello y uas. CABEZA Y CARA. Simetra. Fontanelas. Suturas. Tumoraciones.

OJOS:
Agudeza visual. Estrabismo. Nistagmus. Apertura palpebral. Fotofobia. Epicanto. Exoftalmos. Conjuntiva. Esclera. Pupilas. Reflejo corneal y fotomotor. OIDOS: Pabelln auricular. CAE. Audicin. Otoscopia. NARIZ: Fosas nasales. Epstaxis. Deformidad de tabique nasal. Mucosa nasal.

BOCA Y GARGANTA:

Labios. Mucosa oral. Lengua y encas. Paladar. Faringe. Dientes. Voz. CUELLO: Ganglios. Tiroides. Trquea. Ingurgitacin venosa. TRAX: Forma. Simetra. Retracciones. MAMAS: Simetra. Ndulos.

PULMONES:
Observar: tipo respiratorio. Disnea Palpacin: masas. Dolor. Frmitos. Percusin: Auscultacin: estertores bronquiales, parenquimales. CORAZN: Palpacin;: choque de punta, frmitos. Auscultacin: frecuencia, ritmo, intensidad de RC. Ruidos agregados.
ABDOMEN:
Forma. Observar: ombligo, movimientos peristlticos, cicatrices. Auscultacin: RHA, soplos. Percusin: Palpacin: dolor, resistencia, contracturas. Ascitis. Tumoraciones. Hgado. Bazo. Riones.

GENITALES:
Conformacin. Secreciones anormales. Hidrocele. Hernias. Testculos. Hiperestesia testicular. Sinequia vulvar. RECTO: Fisuras. Prolapso. Inflamacin. Tono esfinteriano. EXTREMIDADES, ESPALDA: Simetra. Tamao. Deformidades. Atrofia o hipertrofia. Espasmos. Dolor. Claudicacin. Debilidad. Paresias. Columna. Caderas.

SISTEMA NERVIOSO:
Orientacin. Posicin. Movimientos anormales. Motilidad activa y pasiva. Convulsiones. Tono muscular. Reflejos. Sensibilidad. Marcha. Pares craneales.

DIAGNOSTICO
-Dx de cuadro agudo -Dx de cuadro crnico -Dx diferencial -Dx nutricional
PLAN DE TRABAJO TRATAMIENTO
EL NIO ES UNA PERSONA
DERECHOS DEL NIO

*Escchame *Quireme *Hblame *Comprndeme *Resptame SOMOS PERSONAS

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