Traumatismo Encfalo Craneano

Sebastin Saavedra A.

Identificacin

Nombre: M.J.A.R Edad: 65 aos Fecha de nacimiento: 06/05/1947 Comuna: Huechuraba Previsin: Fonasa B Ocupacin: Duea de Casa

Anamnesis Prxima

Paciente que ingresa al S.U. el da 08 de abril del 2012, trada por S.A.M.U por atropello de alta energa (Atropellada por camin 3/4) en va publica, con compromiso de conciencia, poli traumatizada, con una evaluacin en la escala de Glasgow de 6 pts., (1+2+3) sin manejo de la va area segn SAMU por cercana del lugar.

 SIGNOS VITALES A SU INGRESO:

FC: 58 x min (bradicardia.) FR:11 x min (bradipnea ) T axilar : 37c ( afebril ) PA: 192/115mm/hg (crisis hipertensiva) PAM: 138 mm/hg Saturacin: 92 % EVA: N/E

15/08/12

Anamnesis remota. Antecedentes Mrbidos :

HTA En Tto con ENALAPRIL 10 mg v.o./ da Antecedentes Quirrgicos:

Histerectoma ms menos hace 25 aos

Alergias : negativo Hbitos :

alcohol: negativo drogas: negativo tabaquismo: negativo

Diagnostico
TEC complicado
hemorragia subaracnoidea.

Indicaciones no farmacolgicas.

Rgimen: cero, sng a cada libre. Reposo: absoluto Monitorizacin. Ventilacin mecnica, (fr 18x, fio2 100%), tubo O.T 7,5

Tratamiento farmacolgico.
Medicamento Suero fisiolgico 0.9 % Dosis 1500 cc /24hrs efecto Hidratacin, aumento de la volemia.

Ranitidina 50mg

50 mg /8hrs

Recubridor de la mucosa gstrica.

D- Manitol
Feinitoina Midazolam 50 mg (100mg +100 cc s.f)

100 cc / 6hrs
100 mg /8hrs 5ml /hrs por bic

Diurtico osmtico
Anticonvulsivante. Hipntico-sedante

Suxametonio cloruro (succinilcolina) 100 mg

75 mg

Agente bloqueador neuromuscular.

Exmenes
Exmenes Diagnostico.
TAC (cabeza, pelvis): hemorragia subaracnoidea, fuera del alcance quirrgico.

RADIOGRAFIA (cabeza, columna cervical, pelvis, fmur): Sin lesiones oseas. De igual forma se mantiene collar cervical.

Se le realiza un TAC lo que arroja una posible hemorragia subaracnoidea, adems de RX crneo y columna por lo que se decide enviar al hospital de neurociruga, para evaluacin. Se mantiene inmovilizacin.
Trasladada por unidad avanzada del SAMU al hospital de neurociruga. Vuelve al servicio de urgencia del hospital san Jos, con un diagnostico de parte del equipo del hospital de neurociruga de un Traumatismo encfalo craneano complicado, hemorragia subaracnoidea, fuera del alcance quirrgico. Evaluada por traumatologa, se decide mantener inmovilizacin cervical.

Evolucin clnica

Es trasladada a la Sala de Crticos de la urgencia para manejo, monitorizacin,

Necesidades alteradas.
seguridad fsica Actividad Eliminacin por piel Tec, riesgo de cadas mala perfusin cerebral. Paciente inconsciente y bajo sedacin, adems de politraumatizado Paciente sedada, sin movilidad, deshidratacin de la piel, riesgo de UPP

Agua, nutrientes y equilibrio hidroelectroltico.

No se puede alimentar por sus propios medios, ni recibir agua.

oxigenacin

Bradipnea, mala perfusin sangunea.

Marco teorico.

Traumatismo encfalo-craneano (tec)

Que es? Poblacin afectada.

Valoracion

A.V.D.I Escala de glasgow adulto Escala de glasgow peditrica.

Clasificacion del TEC

. Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (Glasgow 14 o 15 pts), moderados (Glasgow 9 a 13) y (glasgow 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica

Fisiopatologia

Tec abierto: el tec abierto es donde se produce una fractura del craneo, ruptura de las capas meningeas, y el encefalo queda expuesto al medio ambiente.

Fisiopatologia
Tec cerrado: son aquellos traumatismos, donde no hay fractura de la duramadre y el encefalo no queda expuesto al medio ambiente, se divide en complicado y no complicado. Complicado: se presentan daos en el cerebro (hematomas, hemorragias, laceraciones etc), puede haber una caida en la evalucion del glasgow. no complicado: no se presentan alteraciones en el glasgow, ni en los espacios cerebrales.

Mecanismos de produccion

Por atricion. Por golpe directo. Contra golpe. Aceleracion y desaceleracion. Proyectiles.

Mecanismos de produccion

SIGNOS

Signos y Sintomas

Apnea Disnea Hipoxia Hipercapnia Hepertencion o hipotencion Bradicardia Vomitos Triada de cushing Compromiso de conciencia

Postura de decorticacion
Postura de descerebracion

SIGNOS Convulciones Otorragia Otorraquia Rinorragia Ojos de mapaches Signo de battle o hematoma retroauricular Pupilas areactivas Pupilas anisocoricas Pupilas mioticas o midriaticas

Signos y Sintomas

Signos

signos

EXAMENES DE DIAGNOSTICO
1. TAC
La tomografa axial computarizada (TAC), o tomografa computarizada (TC), tambin denominada escner, es una tcnica de imagen mdica que

utiliza radiacin X para obtener

cortes o secciones de objetos anatmicos con fines diagnsticos.

EXAMENES DE DIAGNOSTICO
2. Radiografi
Una radiografa, consiste en la obtencin de una imagen de la zona anatmica que se radiografa, y de los rganos internos de la misma. Al mirar la radiografa, y conociendo la imagen que debe de tener en una radiografa normal, se pueden identificar imgenes que ayuden al diagnstico.

Exmenes complementarios
Electroencefalograma
La electroencefalografa (EEG) es
una exploracin neurofisiolgica que

se basa en el registro de la
actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en

vigilia o sueo

Exmenes complementarios
1.Ph y Gases arteriales.
Fio2 Ph Presin de CO2 Presin de O2 Bicarbonato CO2 total exceso de base Bicarbonato standard Saturacion de O2 AaDO2 0.21 7.234 (7.34-7.45) 61,4 mm/Hg (35-46) 22,2 mm/Hg (71-104) 25,4 mmol/l (21-28) 61,1 mmol/l ( -3,6 mmol/l (-2 -3) 20,9mmol/l (21-26 26,6% (94-98) 48,5 mmHg

Exmenes de rutina
Qumica Sangunea.

Resultados
116 mg/dl (60 -100)* 12.5 mg/dl ( 6-20) 26.8 mg/dl (10 -50) 0.65 mg/dl (0.5- 1.2) 1840 UI/l (0- 190) 37 UI/l ( 0 -24) 143 mEq/l (136 146) 3.8 mEq/l (3.5 5.1) 114 mEq/l (98 - 108)

Glicemia Basal Nitrogeno Ureico Urea Creatinina Ck total Ck- MB Sodio Potasio cloro

Exmenes de rutina
Pruebas hematologicas Resultados
Hematocrito Hemoglobina Eritrocitos VCM CHCM HCM Leucocitos Recuento plaquetario 36,3 % (42-52) 12.3 g/dl (14.0 18.0) 3.85 x 10 ^6 mm3 (4.6 5.80) 94.3 fl (84 96) 33.9% (32 36) 31.9 pg (27.0 32.0) 11.2 x10^3 mm 3 (4.0 9.0) 118 x10^3 mm 3 (140 - 440)

Exmenes de rutina
Pruebas de coagulacin Resultados.
INR Protrombinemia. Tiempo de protrombina. Tiempo de tromboplastina parcial 1.49 (0.5 1.5) 66 % (70 120) 18.9 segundos (12.7 18.6) 40 segundos (23 - 33)

Tratamiento

Gran parte de los casos de traumatismos encfalo craneanos se producen en la atencin pre hospitalario, adems muchos se encuentran politrumatizados, donde puede haber lesiones que

afecten la ventilacin, la circulacin entre otras cosas. Se debe

tener presente que la hipotensin y la hopoxemia agravan el pronostico de pacientes con TEC.

Tratamiento

Tratamiento
El primer manejo que se debe tener de un paciente traumatizado debe ser bajo los estndares del ABC del TRAUMA.

A
va area permeable con control de la columna cervical.
Medidas generales.

Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible. Mantener va area permeable. No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin. Se debe inmovilizar la columna cervical en pacientes traumatizados para evitar agravar posibles lesiones, en primer momento se debe inmovilizar de forma manual, para luego inmovilizar con collar cervical ajustado a la medida necesaria del paciente y sobre una tabla espinal larga.

 Indicaciones de intubacin:

Es indispensable la intubacin oro traqueal de todos los pacientes con glasgow 8 La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con Glasgow mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto Prdida de reflejos protectores de la va area. Insuficiencia respiratoria en evolucin. Agitacin que precise sedacin. Compromiso circulatorio.

 Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC:

- Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin. Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana

(PIC) generado por la laringoscopia y la intubacin: a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (Vasoconstriccin) b. Sedacin: Etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin) midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente Inestables) c. Bloqueo neuromuscular: Suxametonio cloruro (succinilcolina) 1-1,5 mg/kg bolo - Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin continua de la trquea Sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin.

 Recordar que un episodio de hipoxemia en un paciente con TEC grave, aumente en un 50% la mortalidad.
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:

ventilacin

Neumotrax a tensin abierto o cerrado Hemotrax masivo Trax inestable

 Mantener satO2 > 95%

normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del Flujo Sanguneo Cerebral, especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate pre hospitalario, y es recomendable adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado.

Circulacin

El traumatismo encfalo craneano por si solo no es causa de hipotensin. Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en un 100%. Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin cerebral, especialmente si existe

hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC), generando un compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al stres del trauma. Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock

 Restitucin de la Volemia Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr).

Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral. La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y P/A aceptable de 90/60 mmHG y tratar de recuperar pulsos de caractersticas normales. Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia Adecuada de heridas que sangren activamente

Dficit neurolgico.

Se debe evaluar mediante la escala de Glasgow.

Evaluacin La presencia depupilar Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar

la puntuacin de la Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla. Evaluacin pupilar.
Segn tamao Mioticas Medias Midriticas Segn tamao Isocricas Dimetro < 2mm Dimetro 2 5 mm Dimetro > 5 mm Iguales

Anisocoricas
Segn respuesta a la luz Reactivas Arreactivas

Diferencia > 2 mm
Se contraen a la luz No se contraen a la luz

Exposicion

Se debe tratar de exponer lo mayor posible el cuerpo en busca de heridas y lesiones que no sean visibles, para el manejo de estas. As tambin en caso de los motoristas se debe retirar el casco manteniendo la inmovilizacin de la cabeza de este.

Sedacin y analgesia
Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar

hipertensin intracraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. medicamentos. Morfina 2 a 4 mg iv. Midazolam 2 a 5 mg iv.

Hipertensin intracraneana
Soluciones Hiperosmolares.
a) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%) Dosis: 1 2

cc/kg peso en bolo. b) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc).

Tratamiento quirrgico Craniectoma

Catter ventricular para manejo de la pic.

Complicaciones

Primarias
Las complicaciones primarias las podemos encontrar desde el momento que se produce el intercambio de energa mecnica que produce el traumatismo

Secundarias
las complicaciones secundarias las podemos encontrar minutos, horas, das, meses hasta aos despus de producido el traumatismo.

15/08/12

Rol del TENS

Nivel Primario Control de signos vitales con nfasis en presin arterial, frecuencia

cardiaca y respiratoria. Valoracin de Glasgow. Asistir en colocacin de tubo orotraqueal (sapu) Administracin de medicamentos. Colocacin de collar cervical y tabla espinal para traslado. Preparacin de fleboclisis. Manejo de va area simple. Asistir en curaciones y suturas. Manejo de ficha del paciente Educacin y prevencin sobre riesgos, y signos y sntomas posteriores.

Rol del tens

Nivel Secundario Valoracin

control de signos vitales con nfasis en presin arterial.

Educar al paciente sobre prevencin de accidentes, signos y sntomas.

Posibles complicaciones secundarias. Cooperar en la realizacin de tac Manejo de ficha del paciente Apoyar en la realizacin de electroencefalograma.

Nivel Terciario Administracin de medicamentos

segn indicacin medica. Control de signos vitales asistir en tomas de exmenes manejo de drenajes. Manejo de paciente inmovilizado. Ingreso y alta de paciente Verificar y cumplir con el tipo de rgimen indicado. .Realizar aseo y confort. (bao en cama, lavado de cabello, aseo de cavidades,etc) Respetar el tipo de reposo. Educar al paciente Mantener va venosa permeable. Preparacin de la unidad del paciente

Aseo concurrente y terminal de la unidad Colaborar en toma de muestras (exmenes de sangre y orina) Cuidados de fleboclisis Manejos de registros. Asistir a enfermera en curaciones complejas. Cambiar de posicin cada dos horas

 Cuidados pre y post operatorios

Medidas neuroprotectoras:

NIVEL TERCIARIO URGENCIA.

Administracin de oxigeno. Colocar cnula orofaringea segn corresponda Control signos vitales con nfasis en manejo de bombas de infusin contina. Cooperacin en instalacin de ventilacin mecnica.

respiracin, frecuencia cardiaca y presin arterial. Colocacin de collar cervical y tabla espinal en caso de politrumatizados. Preparacin, administracin de sedacin para instalacin de TOT. Instalacin de bolsa de resucitacin, conectada a oxigeno. Control de saturacin de O2 o analgesia segn indicacin. Guardar valores en custodia, o entregar a familia.

Acompaar al paciente a rayos o tac.

Cooperar en toma de muestras sanguneas u otras Aseo y confort Aseo genital para instalacin de sonda Foley. Manejo de ficha clnica, y registro de procedimientos y administracin de medicamentos.

 Administracin y preparacin de suero fisiolgico o segn indicacin. Control de hemorragias mediante compresin y colocacin de apsitos. Contener si se encuentra desorientado y eufrico. Preparacin y administracin de sedacin Instalacin de soluciones Hiperosmolares. Cortar ropa y exposicin de cuerpo.

FIN