Insuficiencia renal aguda

Definicin

La IRA cursa con una rpida reduccin de la funcin

renal y el flujo de orina, con un descenso en 24 horas de < 400ml al da.

IRA

Elevacin brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl Duplicacin de la creatinina srica con respecto a los a los valores basales Incremento de creatinina srica superior a 50% de los valores iniciales

IRA

Incremento de la creatinina srica de 0,5 mg/dl

cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl

Incremento de la concentracin de la creatinina

srica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.

Insuficiencia renal aguda

Entre el 5 y 7% de las hospitalizaciones se

complican con IRA y esta cifra asciende a 30% de los internamientos en las unidades de cuidados intensivos.

La LRA es responsable del 50% de los casos de

IRA.

Insuficiencia renal aguda

Se puede deber a varios trastornos, como son:

Isquemia, debida a la reduccin o interrupcin del flujo sanguneo

Ejemplos: Afectacin difusa de los vasos sanguneos intrarrenales como: Poliangetis microscpica Hipertensin maligna Las microangiopatas

Procesos sistmicos asociados a trombosis (SHU, PPT, CID)

Insuficiencia renal aguda

Se puede deber a varios trastornos, como son:

Lesin txica directa de los tbulos

Frmacos, contrastes radiolgicos, mioglobina, hemoglobina, radiacin)

Nefritis tubulointersticial aguda

Por reaccin de hipersensibilidad a frmacos

Obstruccin urinaria

Por tumores, hipertrofia prosttica o cogulos de sangre

Insuficiencia renal aguda

LRA

Los episodios crticos de LRA tanto isqumica como nefrotxica parecen deberse a la lesin tubular y a trastornos persistentes y graves del flujo sanguneo.

Lesin de la clula tubular Trastornos del flujo sanguneo

Insuficiencia renal aguda

Evolucin clnica Se divide en:

Fase de inicio: dura 36h, est dominada por el episodio mdico, quirrgico u obsttrico desencadenante en la forma isqumica de la LRA. Descenso de diuresis y amento del BUN . Fase de mantenimiento: descenso mantenido de la diuresis entre 40 y 400ml/da, sobrecarga de agua y sal, aumento del BUN, hiperpotasemia, acidosis metablica. Fase de recuperacin: incremento paulatino de la diuresis (31/da). La hipopotasemia se convierte en un problema clnico.

Insuficiencia renal aguda: LRA

Evolucin clnica

Se restaura la funcin renal y mejora la capacidad de concentracin. Al mismo tiempo, los valores de BUN y creatinina comienzan a normalizarse. El deterioro funcional tubular persiste durante meses pero la mayora de los pacientes que llegan a esta fase se recuperarn por completo al final.

El pronstico de la LRA depende de la situacin clnica.

Insuficiencia renal aguda: LRA

Evolucin clnica

Hasta el 50% de los pacientes con LRA no tiene oliguria y, por el contrario, a menudo presentan aumento de la diuresis, por lo que se llamara LRA no oligrica, particularmente frecuente con nefrotoxinas y suele seguir un curso clnico benigno.

Insuficiencia renal aguda

Presentacin clnica

Se genera por un grupo heterogneo de trastornos, los cuales tienen en comn el rpido deterioro de la funcin renal, lo cual ocasiona acumulacin en la sangre de los desechos nitrogenados que normalmente podran excretarse en la orina. El paciente presenta incrementos rpidos en el BUN y en la creatinina srica. Oliguria

Insuficiencia renal aguda

Las causas de IRA se dividen en tres categoras: 1. Prerrenal o hiperazoemia. Enfermedades que generan deficiencia de perfusin del rin con lo cual disminuye la funcin de ese rgano sin dao franco del parnquima (55%). 2. Intrnseca. Enfermedades que daan el parnquima renal (40%). 3. Posrrenal. Enfermedades que se acompaan de la obstruccin urinaria (5%).

Insuficiencia renal aguda

La IRA suele ser reversible.

La IRA se acompaa de una gran morbilidad y

mortalidad intrahospitalarias (30 a 60%), segn la situacin clnica y la presencia o ausencia de insuficiencia de rganos extrarrenales.

Causas y fisiopatologa

Causas y fisiopatologa: IRA

Prerrenal (hiperazoemia prerrenal)

La forma mas comn. Suele ser reversible cuando se restaura la presin de perfusin. Por definicin no hay dao del parnquima.

Necrosis tubular aguda.

Causas y fisiopatologa: IRA

Prerrenal 1. Hipovolemia
A. B.

C.
D.

A mayores prdidas de lquido extracelular; hemorragia. Prdida de lquidos, por vas gastrointestinales: vmito, diarrea, fstula, enterocutnea. Prdida de lquidos por riones: diurticos, diuresis osmtica, hipoadrenalismo, diabetes inspida nefrgena. Secuestro extravascular: quemaduras, pancreatitis, hipoalbuminemia grave (hipoproteinemia)

Causas y fisiopatologa: IRA

Prerrenal
2.

Alteracin de la hemodinmica renal que ocasiona deficiencia de perfusin sangunea.

A.

B. C. D. E.

Gasto cardiaco: enfermedades del miocardio, vlvulas y pericardio (incluido el taponamiento); hipertensin de la pulmonar o embolia pulmonar masiva que culmina en insuficiencia de las dos mitades del corazn; disminucin del retorno venoso. Vasodilatacin generalizada: sepsis, antihipertensivos, disminucin de la poscarga, anafilaxia. Vasoconstriccin renal: hipercalciemia, catecolaminas , inhibidores de calcineuria, anfotericina B. Deterioro de las respuestas autorreguladoras renales: Inhibidores de la ciclooxigenasa; IECA Sndrome hepatorrenal.

Causas y fisiopatologa: IRA

Sndrome hepatorrenal:

Es una forma peculiar de IRA prerrenal que suele complicar la cirrosis avanzada y la insuficiencia heptica aguda. En el HRS los riones poseen estructura normal, pero entran en insuficiencia por la vasodilatacin visceral y los cortocircuitos arteriovenosos, con lo cual aparece una vasoconstriccin profunda renal.

Causas y fisiopatologa: IRA

Intrnseca I. Obstruccin renovascular
A.

Obstruccin de arteria renal Placa ateroesclertica Trombosis Embolia Aneurisma disecante Vasculitis de vasos grandes Obstruccin de vena renal: Trombosis o compresin

B.

Causas y fisiopatologa: IRA

Intrnseca II. Enfermedades de glomrulos o vasos
A.

Glomerulonefritis o vasculitis

B.

Otras: Microangiopata trombtica Hipertensin maligna Enfermedad de tejido conjuntivo (LES, esclerodermia) CID Preeclampsia

Causas y fisiopatologa: IRA

Intrnseca III. Necrosis tubular aguda
A.

Isquemia

B.

Infeccin con sndrome de sepsis o sin l

Toxinas 1. Exgenas: material de contraste radiogrfico, inhibidores de calcineuria, antibiticos, quimioterpicos. 2. Endgenos: rabdomilisis y hemolisis.

C.

Causas y fisiopatologa: IRA

Intrnseca
IV.

Nefritis intersticial
A.

B.
C.

D.

Alrgica Antibiticos Antiinflamatorios no esteroideos Diurticos y otros frmacos Infecciones Pielonefritis (si es bilateral) Infiltracin Linfoma Leucemia Sarcoidosis Inflamatorias, no vasculares Sndrome de sjgren Nefritis tubulointersticial con uvetis

Causas y fisiopatologa: IRA

Intrnseca
V.

Obstruccin intratubular
A.

Endgena: protenas del mieloma, cido rico (sndrome de lisis tumoral), oxalosis generalizada. Exgena: aciclovir, ganciclovir, metotrexato e indinavir

B.

Causas y fisiopatologa: IRA

Posrrenal
I.

II.

III.

Ureterales Clculos Cogulos de sangre Papilas esfaceladas Cncer Compresin externa (fibrosis retroperitoneal) Cuello de vejiga Vejiga neurgena Hipertrofia prosttica, clculos Cogulos de sangre Cncer Uretra Estenosis o vlvulas congnitas.

Cuatros fases de la necrosis tubular aguda

Comienzo de la disminucin de la GFR.

Extensin, disminucin/decremento de la GFR. Fase de mantenimiento GFR estable/baja

Recuperacin incremento de GFR.