Esq AM

Esquizofrenia en el adulto mayor
Dr. Aguilar y Mndez Eder Emilio. Mdico Residente 2 - Geriatra.
Envejecimiento
El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno que afecta a todo el mundo lo que influye en las condiciones de vida, de composicin familiar, vivienda, migracin, epidemiologa y servicios de salud.
ref1
Censo de Poblacin 2010
10,055,379
> 60 a
Clculos propios a partir de la informacin del Censo de Poblacin y Vivienda 2010 (INEGI)
Efectos del envejecimiento

No son homogneos y tanto la salud fsica y mental de un adulto mayor varan notablemente dependiendo de numerosos factores, dentro de los cuales se incluyen a los genticos y ambientales.
ref1
Esquizofrenia.
Una de las enfermedades mentales ms importantes como causa de incapacidad crnica.
Gua e Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el trastorno Psictico Incipiente, Guas de Prctica Clnica en el SNS, Ministerio de Sanidad y Consumo; Barcelona Espaa, 2009.
Esquizofrenia.
Demanda una cantidad desproporcionada de recursos de salud.

Ezquizofrenia.
Demenicia precoz.
Siglo XIX
Moret (Francia) Caractersticas clnicas. Hecker (Alemania)Heberfrenia.

Estado demencial de la gente joven.
Kalhabum
Catatonia.
Simple o heberfrnica.
Kraepelin
Demencia precoz
Catatnica. Paranoide.
Ezquizofrenia.
Bleuer 1911 Ezquizofrenia.
Se caracteriza por ser un sndrome deficitario de disociacin

y
Sndrome secundario de produccin de ideas, sentimientos y actividades delirantes.

Esquizofrenia.
Se han producido avances considerables en el tratamiento y en la actualidad muchos enfermos pueden llevar una vida razonablemente normal.
OMS
7 a 14 por cada 100 000 habitantes. Frecuencia comparable. Ms frecuente en:
Varones. Zonas urbanas. Pases industrializados.
OMS
Muerte:
2 a 3 veces ms
que en el resto de la poblacin
Suicidios. Muertes violentas. Mortalidad natural no cardiaca. Enfermedad cardiovascular. Uso de antipisctico. Polifarmacia.
Epidemiologa
La incidencia anual
0.2 a 0.4 por 1 000

semejante en ambos sexos Vara de un pas a otro y entre diversos grupos culturales.
Etiologa
Factores genticos Se han identificado al menos
7 genes asociados con

esquizofrenia.
Diagnstico.
Sntomas esenciales: Dificultad para un pensamiento ordenado. Disminucin del afecto. Prdida del comportamiento dirigido o ambivalencia por impulsos conflictivos, y autismo.
PERCEPCIN
Alucinaciones
SENTIMIENTOS IDEACIN
Comprobacin de la realidad Delirios
Comprobacin de la realidad Delirios
MOTIVACIN Y JUICIO
COGNICIN
Procesos del pensamiento Alucinaciones laxas.
Atencin Concentracin
CONDUCTA
Catatonia Desorganizacin
Inicio en la adolescencia y/o infancia

Sntomas psicticos graves (delirios o alucinacione, pensamiento grave, desorganizado) no son capaces de cuidar de s mismos. Los sntomas pueden haber desaparecido o ser relativamente estables. Asintomticos o con signos no tpicos (tensin, ansiedad, depresin o insomnio) Psictico menos o menos intenso.
Reduce la intensidad de los sntomas psicticos. Duracin: 6 meses.
Aguda De estabilizacin Estable (postcrisis)

Fases
Inicio en la adolescencia y/o infancia
No es frecuente la remisin con la edad.
Tx
Respuesta
Sntomas negativos
Sin Tx
Empeoramiento progresivo.
Nuevos frmacos. Estudios genticos
Diagnstico.
Historia clnica psiquitrica y mdica general. Historia clnica psicosocial e historia psiquitrica familiar. Examen del estado mental. Exploracin fsica con exploracin neurolgica. Exploraciones complementarias.
Diagnstico. DSM IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
ICU C16
Classification of mental and behavioral disorders.
Criterios DSM - IV
A. Sntomas caractersticos.
B. Disfuncin social/laboral. C. Duracin de al menos 6 meses. D. Exclusin de los estados esquizoafectivos y del estado de nimo. E. Exclusin del consumo de sustancias y de enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo.
Clasificacin del curso longitudinal segn DSM-IV TR

Continua o episdica y por la presencia de sntomas psicticos.
Episdico con sntomas residuales interepisdicos. Continuo (sntomas negativos). Episodio nico en remisin parcial (sntomas
negativos).
Episodio nico en remisin total. Otro patrn no especificado. Menos de un ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.
Diagnstico.
Las diferencias principales : en que el DSM-IV requiere disfuncin social u ocupacional (criterio no incluido en el sistema ICD-10) y duracin de la patologa de 6 meses (versus 1 mes en el ICD-10).
Diagnstico.
Del 21% al 30% de los enfermos tratados por el primer episodio no tienen recidiva de los sntomas al cabo de los 5 aos posteriores. La esquizofrenia se caracteriza por tres tipos esenciales de manifestaciones clnicas: sntomas psicticos, sntomas negativos y alteracin cognitiva.
Sntomas psicticos.
Comprenden la prdida de contacto con la realidad.
Incluidos falsos pensamientos (delirios) y alucinaciones, entre otros.

Los sntomas psicticos tienden a aparecer episdicamente.
Sntomas negativos.
Son estados de dficit en los cuales los procesos de comportamiento y emocionales bsicos estn muy disminuidos o ausentes.
Tienden a fluctuar menos que las manifestaciones psicticas en el transcurso de la patologa.
Sntomas negativos.
Las alteraciones cognitivas incluyen problemas en la atencin, concentracin y memoria, en el aprendizaje y en las funciones operativas.
Es comn la declinacin cognitiva respecto del estado anterior a la enfermedad; el funcionamiento posterior suele mantenerse relativamente estable al cabo del tiempo.
Sntomas negativos.
Propensos a alcoholismo, abuso de sustancias, a adquirir enfermedades infecciosas, a cometer actos violentos y a sufrir trastorno de estrs postraumtico.
Fisiopatologa y tratamiento.
El trastorno neurobiolgico ms caracterstico Dilatacin del sistema ventricular, acompaado de reducciones del volumen cerebral y de la sustancia gris en lbulo frontal, amgdala, hipocampo, parahipocampo, tlamo y lbulo medio temporal, entre otras regiones cerebrales.
(PET) El menor flujo en el rea prefrontal se asoci con reduccin de la actividad dopaminrgica,
involucrada en la patologa de la enfermedad.
(fMRI) alteraciones en las regiones temporal y frontal de los

pacientes con esquizofrenia, fenmeno que sugiere una
alteracin en los circuitos funcionales ms

que anormalidades localizadas en regiones nicas.
La deficiencia en la funcionalidad social
Se relaciona con anomalas en la corteza prefrontal izquierda.
La psicosis y la alteracin cognitiva

Presentes en otros trastornos desmielinizantes como leucodistrofia metacromtica (LM) y esclerosis mltiple.
Es una patologa del neurodesarrollo.
Inicio y evolucin de la patologa.

Los sntomas negativos y depresivos tienden a estabilizarse a lo largo del tiempo pero contribuyen considerablemente con el deterioro funcional.
Modelo de estrs vulnerabilidad.

Segn este modelo, la esquizofrenia es
causada por una vulnerabilidad psicobiolgica subyacente,

en la que estn determinados por la interaccin dinmica entre factores biolgicos y psicosociales.
Entre los elementos psicosociales, el estrs, la capacidad para manejar situaciones y el sostn social son los ms importantes.
Tratamiento.
Tratamiento farmacolgico Antipsicticos
Pilar esencial de la terapia Los antipsicticos convencionales, eran muy eficaces en el tratamiento de los sntomas psicticos
Numerosos efectos adversos, entre ellos parkinsonismo, sntomas extrapiramidales y discinesia tarda.
Tratamiento.
Tratamiento farmacolgico Antipsicticos
Antipsicticos atpicos.
Perfil de tolerancia mucho ms favorable y posiblemente con mayor eficacia que los frmacos tradicionales.
Tratamiento.
Tratamiento farmacolgico Antipsicticos.
Tambin ejercen efectos benficos sobre el funcionamiento cognitivo. Otros medicamentos empleados: antidepresivos, estabilizantes del humor y las benzodiazepinas.
Tratamiento psicosocial
Tiene por objetivo mejorar el manejo global del paciente con esquizofrenia (en trminos de sntomas y prevencin de las recidivas) y el funcionamiento para la vida independiente y las relaciones interpersonales y laborales.
Tratamiento comunitario dogmtico: No pueden seguir una terapia ambulatoria con lo cual se incrementa notablemente el riesgo de recurrencia y la necesidad de internacin.
Tratamiento comunitario dogmtico: Asistencia en el mbito habitual del enfermo. Varios estudios realizados en los Estados Unidos y Australia mostraron que en comparacin con los abordajes tradicionales, esta alternativa reduce los sntomas y la necesidad de reinternacin, estabiliza la permanencia del enfermo en la comunidad y mejora la calidad de vida.
Psicoeducacin familiar.
El cuidado de un paciente se asocia con consecuencias familiares sustanciales. El estrs familiar puede afectar en forma adversa la evolucin del enfermo.
Psicoeducacin familiar.
Los programas de educacin familiar tienden a abordar estos problemas particulares y reducir el efecto negativo de la enfermedad
Parecen disminuir el ndice de reinternacin.

El ndice de ocupacin laboral es tpicamente bajo en pacientes con esquizofrenia.
Antipsicticos tpicos.
Agente Posologa de inicio
Iniciar 1.5 a 3 mg/da.
Aumento gradual
Ajustar la dosis tan baja como 5 a 10 mg/da segn respuesta. IM o IV continuar cada 4 a 8 horas segn respuesta.
Aumentar segn la necesidad. En pacientes encamados aumentar si procede hasta 1 g/da
Intervalo posolgico habitual
Dosis mxima
Haloperidol
---
IV empezar 2 a 10 mg.
18 mg/da IM IV.
Levopromazina
Iniciar 25 a 50 mg/da en varias tomas. Encamados iniciar con 100 a 200 mg/da
---
---
Clorppromazina hidrocloruro de
25 mg 3 veces al da 75 mg por la noche.
Ajustar hasta una dosis habitual de mantenimiento de 75 a 300 mg/da segn la respuesta (no obstante, en la psicosis se precisa hasta 1gr/da).
Dosis habitual de mantenimiento de 75 a 399 g/da segn respuesta.
1 gr/da-
Antipsicticos atpicos.
Agente
Posologa de inicio
Va oral 10 mg/da IM 5 a 10 mg seguidos de 5 a 10 mg a las 2 horas si procede.
Aumento gradual
Va oral ajustado hasta intervalo habitual.
Segundo da 50 mg dos veces al da. Tercer da 100 mg 2 veces al da. Cuarto da 150 mg 2 veces al da.
Intervalo posolgico habitual

Va oral 5 a 20 mg/da IM 10 mg
Dosis mxima
Va oral > 10 mg solo tras una revisin (mx. 20 mg/da)
Olanzapina
Quetiapina
Primer da 25 mg dos veces al da.
300 a 450 mg/da en 2 tomas.
750 mg/da
Risperidona
Primer da 2 mg un 1 a 2 tomas Seundo da 4 mg en 1 a 3 tomas
----
4 a 6 mg/da
>10 mg solo si el beneficio excede el riesgo (16 mg/da mx)
Introduccin
95 a.
Sntomas psicticos.
7.1 % Alucinaciones. 6.7 % Ideas delirantes. 10.4 % Ideaciones paranoides. 0.6 %
85 a.
10.1 % 6.9 % 5.5 % 6.9 %
Ostling and Skong 2002; Osling et. El 2007
Esquizofrenia
Presentacin temprana
2a a 3a dcada de vida.
tasa de mortalidad (suicidio y homicidio). 0.6 % llega entre los 45 a 64 aos. 0.1 a 0.5 % llega a ancianos. 10 % remisin de sntomas positivos y negativos.
Castle and Murray 1993; Coplerland et. al. 1998; Keith et. al. 1991, American Psychiatric Association, 2000.
Patrn de dficit cognitivo.

Esquizofrenia Alzheimer
Funciones cognitivas relativamente estables

Poca a la esperada por la edad.
aprendizaje efectivo Olvidos ms rpidos.
Textbook of Geriatric Psychiatry, Chapter 17. Schizophrenia and Paranoid Disorders, Schizophrenia and Paranoid , isorders, Dilip V. Jeste, M.D., Nicole M. Lanouette, M.D., Ipsit V. Vahia, M.D.
Depresin con esquizofrenia.

Comorbilidad comn.
Mayor predictor de suicidio.
Sntomas depresivos son distintos a los negativos.

Asociada a sntomas positivos. Predice un peor desenlace funcional.
Depresin en esquizofrenia
Rol de la depresin subsindromtica en el incremento de la morbilidad
Capacidad funcional.
Variable. 30 % trabajando desde el inicio del tratamiento.
43 % conduce.
73 % vive independiente.
Pobre capacidad funcional.

Peores resultados en pruebas neuropsicolgicas.
nivel educativo. Sntomas negativos.
NO SNTOMAS POSITIVOS
Calidad de vida
Se ha despertado un gran inters por mejorar la calidad de vida de los individuos
a partir del aumento en la esperanza de vida,

sin embargo, la preocupacin por su evaluacin sistemtica de manera cientfica es relativamente reciente.
Situacin Demogrfica de Mxico 2006. GmezVela M; Sabeh E.N.; Calidad de vida. Evolucin del concepto y su influencia en la investigacin y la prctica; Instituto Universitario de Integracin en la Comunidad, Facultad de Psicologa, Universidad de Salamanca, 2000.
Calidad de vida.
El inters por la Calidad de Vida ha existido desde tiempos inmemorables. Sin embargo, la aparicin del concepto como tal y la preocupacin por la evaluacin sistemtica y cientfica del mismo es relativamente reciente.
GmezVela M; Sabeh E.N.; Calidad de vida. Evolucin del concepto y su influencia en la investigacin y la prctica; Instituto Universitario de Integracin en la Comunidad, Facultad de Psicologa, Universidad de Salamanca, 2000.
Calidad de vida.
La expresin aparece por primera vez en los debates pblicos en torno al medio ambiente y al deterioro de las condiciones de vida urbana
durante la dcada de los 50s y a comienzos de los 60s,

por el creciente inters por conocer el bienestar humano y la preocupacin por las consecuencias de la industrializacin de la sociedad.
GmezVela M; Sabeh E.N.; Calidad de vida. Evolucin del concepto y su influencia en la investigacin y la prctica; Instituto Universitario de Integracin en la Comunidad, Facultad de Psicologa, Universidad de Salamanca, 2000.
Calidad de vida.
Self appraisal
Esencial en estudios de CV con esquizofrenia.
Pobres habilidades sociales Self assesse d QoL
Depresin
Pobre apoyo social

Financial strain
Sntomas positivos y negativos
Dficit cognitivo
Presentacin tarda
Kraepelin 1971
Reconoce las presentaciones tardas de la
dementia praecox
> 40 a. = Presentacin tarda
Considrese un subtipo de esquizofrenia , no un trastorno relacionado.
Presentacin clnica y factores de riesgo asociados.

10 a 15 % historia familiar
Edad e inicio
Similares
Sin relacin gentica consistente.
Temprana
Inadaptados en la niez
Presentacin
Tarda
Jeste et. al. 1997
Presentacin clnica y factores de riesgo asociados.

Ms altos que en la poblacin en general Aumento de anomalas fsicas mnimas
Similares
vs
Resto de la poblacin
Ms similares a quienes tuvieron un inicio temprano.
Jeste et. al. 1997 Lohr et. al. 1997
Presentacin tarda
Ventriculomegalia. Hiperintensidades de la sustancia blanca. > volumen talmico RMN Descartar strokes y tumores.
Sachdev et. al. 1997. Corey-Bloom et. al. 1995. Rivkin et. al. 2000.
< anomalas estructurales inespecfcicas
Por gnero.
Estrgenos
antipsictico endgeno?
>
Mujeres vulnerables.
Sin resultados promisorios de la terapia sustitutiva.
Hafner et. al. 1998. Kulkarni et. al. 1996, 2001.
Prevalencia del subtipo paranico.
Presentacin tarda
> 75 %
50 %
Sntomas
Sntomas negativos Sujetos sanos Lectura Abstraccin Pensamiento flexible
Alteraciones
Historial ocupacional y marital exitoso
vs
Aparicin temprana
Palmer et. al. 2001. Jeste et. al. 2005.
Pronstico
Historial ocupacional y marital exitoso Vs Aquellos con aparicin temprana.
No se consideran factores de riesgo las deficiencias visuales ni auditivas.

VLOSLP
Psicosis tipo esquizofrenia de aparicin muy tarda
International Late Onset Group

Very Late Onset Squizofrenia Like Psicosis
> 60 a
Difcil de diagnosticar.
Se suele confundir.
Delirium
Psicosis debida a enfermedad mdica
Se ha diagnosticado como psicosis primaria en pacientes de 100 aos.
Factores de riesgo.
Son de menor intensidad. Ms comn en inmigrantes. Rol de los factores psicosociales?
Mitter et. Al. 2005.
Ms estables. Cognitiva y funcionalmente en la vida diaria
Gracias por su atencin.

Dudas y comentarios.
dr.aguilarymendez@gmail.com
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Esquizofrenia en el adulto mayor

Dr. Aguilar y Mndez Eder Emilio. Mdico Residente 2 - Geriatra.

Censo de Poblacin 2010

Efectos del envejecimiento

Demanda una cantidad desproporcionada de recursos de salud.

Moret (Francia) Caractersticas clnicas. Hecker (Alemania)Heberfrenia.

Se caracteriza por ser un sndrome deficitario de disociacin

Sndrome secundario de produccin de ideas, sentimientos y actividades delirantes.

0.2 a 0.4 por 1 000

7 genes asociados con

Comprobacin de la realidad Delirios

Comprobacin de la realidad Delirios

Procesos del pensamiento Alucinaciones laxas.

Inicio en la adolescencia y/o infancia

Reduce la intensidad de los sntomas psicticos. Duracin: 6 meses.

Aguda De estabilizacin Estable (postcrisis)

Inicio en la adolescencia y/o infancia

No es frecuente la remisin con la edad.

F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo.

Clasificacin del curso longitudinal segn DSM-IV TR

Incluidos falsos pensamientos (delirios) y alucinaciones, entre otros.

(fMRI) alteraciones en las regiones temporal y frontal de los

alteracin en los circuitos funcionales ms

La psicosis y la alteracin cognitiva

Es una patologa del neurodesarrollo.

Inicio y evolucin de la patologa.

Modelo de estrs vulnerabilidad.

causada por una vulnerabilidad psicobiolgica subyacente,

Parecen disminuir el ndice de reinternacin.

Intervalo posolgico habitual

25 mg 3 veces al da 75 mg por la noche.

Dosis habitual de mantenimiento de 75 a 399 g/da segn respuesta.

Intervalo posolgico habitual

Primer da 25 mg dos veces al da.

300 a 450 mg/da en 2 tomas.

Primer da 2 mg un 1 a 2 tomas Seundo da 4 mg en 1 a 3 tomas

>10 mg solo si el beneficio excede el riesgo (16 mg/da mx)

Patrn de dficit cognitivo.

Funciones cognitivas relativamente estables

aprendizaje efectivo Olvidos ms rpidos.

Depresin con esquizofrenia.

Mayor predictor de suicidio.

Sntomas depresivos son distintos a los negativos.

Rol de la depresin subsindromtica en el incremento de la morbilidad

Pobre capacidad funcional.

a partir del aumento en la esperanza de vida,

durante la dcada de los 50s y a comienzos de los 60s,

Pobre apoyo social

Sntomas positivos y negativos

Presentacin clnica y factores de riesgo asociados.

Sin relacin gentica consistente.

Jeste et. al. 1997

Presentacin clnica y factores de riesgo asociados.

Ms similares a quienes tuvieron un inicio temprano.

Jeste et. al. 1997 Lohr et. al. 1997

< anomalas estructurales inespecfcicas

Hafner et. al. 1998. Kulkarni et. al. 1996, 2001.

Prevalencia del subtipo paranico.

Historial ocupacional y marital exitoso

Palmer et. al. 2001. Jeste et. al. 2005.

No se consideran factores de riesgo las deficiencias visuales ni auditivas.

International Late Onset Group

Se ha diagnosticado como psicosis primaria en pacientes de 100 aos.